Limfaticele rectului

Limfaticele rectului au fost descrise pentru prima data de D. Gerota. Pentru studierea limfaticelor rectale s-au folosit pana acum cinci metode: injectarea de coloranti la cadavru, disectia si examenul anatomo-patologic al pieselor chirurgicale, studiile necroptice, injectarea preoperatorie de coloranti in submucoasa rectului si limfoscintigrafia.

Clasic se descriu trei curente limfatice (41, 49-50 ). Curentul limfatic principal parcurge ascendent colectoarele si ganglionii limfatici situati de-a lungul ramurilor si trunchiului arterei rectale superioare; de la nivelul bifurcatiei arterei rectale superioare (hilul limfatic Mondor) limfa este drenata spre ganglionii arterei mezenterice inferioare. Aceasta cale limfatica este inglobata in mezorect, iar excizia totala a mezorectului asigura indepartarea in totalitate a diseminarilor tumorale la acest nivel. Curentul limfatic mijlociu dreneaza de-a lungul arterei rectale mijlocii spre ganglionii laterali ai pelvisului. Curentul limfatic inferior dreneaza limfa de la nivelul canalului anal anatomic spre ganglionii inghinali. Calea limfatica inferioara are importanta minora pentru diseminarea cancerului rectal propriu-zis - doar in tumori joase, care depasesc inferior linia pectineata, la care exista deja o metastazare masiva in ganglionii caii limfatice principale, ascendente (51).

Importanta caii limfatice mijlocii este subiect de dezbatere. Autorii japonezi definesc patru grupuri (arii) limfatice rectale: grupul mezorectal (ganglionii limfatici perirectali), grupul (aria) arterei rectale superioare, grupul (aria) arterei mezenterice inferioare si aria laterala (46). Aria mezorectala se imparte in doua regiuni: mezorectul adiacent tumorii (distal de nivelul tumorii si proximal pana la 5 cm de marginea superioara a tumorii) si mezorectul situat la distanta (la peste 5 cm de marginea superioara a tumorii). Aria arterei mezenterice inferioare cuprinde ganglionii cuprinsi intre originea arterei mezenterice inferioare si originea arterei colice stangi; distal, de-a lungul traiectului arterial, se afla ganglionii ariei rectale superioare. Aria laterala cuprinde sase grupuri ganglionare: grupul arterei rusinoase interne (lateral de plexul pelvin), grupul arterei iliace interne (proximal de artera vezicala superioara), grupul arterei iliace comune, grupul arterei iliace externe, grupul obturator si grupul presacrat.

Diseminarea limfatica laterala este considerata minora de catre autorii europeni si americani. Primele studii efectuate prin injectarea de coloranti la cadavre au evidentiat aceasta cale, fara a-i putea aprecia importanta. In urma unui studiu al pieselor de rezectie, Gilchrist (52) descrie un caz de cancer rectal subperitoneal la care erau prezente 2 metastaze ganglionare laterale si doar una la nivelul ganglionilor curentului ascendent. Acest tip de diseminare a fost gasit de Grinnell la doar 1 caz din 118 studiate, din care 63 cu metastaze ganglionare (51); alti autori constata de asemenea o proportie foarte mica a metastazarii pe aceasta cale.Observatiile autorilor japonezi sugereaza insa ca diseminarea laterala poate fi insa importanta in cancerele rectului subperitoneal. Ueno si colab. (46) au gasit metastaze ganglionare la 41 de pacienti din 455 (16,8%) la care s-au practicat diferite tipuri de rezectie a tumorii primare impreuna cu

mezorectul (amputatie rectala, rezectie anterioara, rezectie Hartmann sau exenteratie pelvina) si disectia ganglionilor din aria laterala; dintre acesti 41 de pacienti 10 aveau metastaze numai in ganglionii laterali, nu si la nivelul mezorectului. Dupa frecventa metastazelor Ueno considera ca regiunea arterei rusinoase interne, regiunea arterei iliace interne si regiunea obturatoare contituie “campul vulnerabil†pentru acest tip de metastazare (88% din metastazele ariei laterale �aveau una din aceste localizari); diseminarea limfatica laterala pare sa depinda de localizarea joasa a tumorii, profunzimea invaziei parietale, diseminarea in celelalte arii limfatice si gradul scazut de diferentiere. Maeda si colab. (53) au injectat la 19 pacienti cu cancer de rect (8 la nivelul rectului supraperitoneal si 11 la nivelul retului subperitoneal) in submucoasa rectului cu 2 zile inaintea operatiei un colorant cu particule de carbon (CH40); dupa rezectia/amputatia rectala cu excizia mezorectului si limfadenectomia laterala, s-a cautat prezenta particulelor de carbon la nivelul ganglionilor limfatici indepartati. La cei 8 pacienti cu tumora supraperitoneala colorantul a fost gasit in majoritatea ganglionilor axiali (75-87% dintre ganglionii acestei arii) si nu a fost prezent in nici un ganglion lateral; din cei 11 pacienti cu neoplasm subperitoneal colorantul a fost gasit preponderent in ganglionii axiali (18-73% dintre ganglionii acestei arii), dar si in ganglionii ariei laterale (9-27% dintre ganglionii ariei). Kawahara si colab (54) au folosit o tehnica asemanatoare, injectand submucos verde de indocianina la 14 pacienti cu 30 de minute inainte de interventia chirurgicala pentru cancer de rect. La 6 pacienti colorantul a fost gasit in ganglioni din ariile iliace interne; 4 din acesti pacienti aveau metastaze in acesti ganglioni; ganglionii obturatori nu au captat colorantul. Concluzia autorilor este ca metastazarea limfatica laterala are ca prima statie ganglionii din aria iliaca interna.Studiile limfoscintigrafice pledeaza pentru o importanta minora a drenajului limfatic lateral in cancerul rectal. Sterk si colab. (55) au efectuat limfoscintigrafii in preziua interventiei chirurgicale la 16 pacienti operati pentru cancer rectal; la 12 s-a evidentiat fixarea trasorului exclusiv in ganglionii mezorectali; la 4 s-au evidentiat ganglioni fixanti extramezorectali (laterali), care au fost indepartati in cadrul procedurii chirurgicale dar erau liberi de metasaze. Quadros si colab. (56) au evidentiat limfoscintigrafic ganglioni laterali fixanti la 20% dintre pacientii cu cancer rectal, dar numai la 6,7% dintre pacienti existau metastaze in acesti ganglioni.