Lichidul pleural

Cantitatea, in mod normal redusa, de lichid continut in spatiul dintre suprafata parietala si viscerala a seroaselor cavitatii pleurale, peritoneale, pericardice si articulare poate creste in cursul diverselor procese patologice locale sau de vecinatate, formand adevarate revarsate. Dupa mecanismele de producere si proprietatile fizico-chimice, revarsatele seroase se impart in transudate si exsudate. Transudatele se produc datorita unui obstacol mecanic circulator, pe cand exsudatele sunt consecinta diverselor procese inflamatorii sau neoplazice. Mecanismele patogene implicate in dezvoltarea transudatelor sunt reprezentate de perturbarea echilibrului dintre presiunea hidrostatica si presiunea coloidosmotica. Exsudatele inflamatorii, fata de care trebuie luat in considerare diagnosticul diferential cu procesele maligne, survin in contextul unei infectii tuberculoase, bacteriene sau in legatura cu o embolie pulmonara.Pentru diagnosticul diferential intre exsudat si transudat, in practica se utilizeaza determinarea cantitatii de proteine din lichid, considerand ca o valoare a proteinelor totale sub 3 g/dL indica un transudat, iar peste 3 g/dL indica un exsudat. Clasificarea revarsatului ca exsudat sau transudat este primul pas in stabilirea etiologiei acestuia. Alte investigatii biochimice recomandate pentru lichidul pleural sunt: LDH, colesterol, glucoza. NOTA: determinarile biochimice din revarsate se efectueaza intotdeauna concomitent cu determinarile din sange; recoltarea sangelui trebuie facuta intr-un interval de timp foarte apropiat de momentul punctiei (+/- o jumatate de ora).Diagnosticul diferential al lichidului pleural se bazeaza pe modelul transudat-exsudat. Insuficienta cardiaca decompensata este cea mai comuna cauza de transudat, iar peste 80% din exsudatele pleurale apar parapneumonic, din cauze maligne (cancer de san, plaman, ovar, tract gastrointestinal, rinichi, limfom, leucemie, mezoteliom) sau ca urmare a embolismului pulmonar. Alte cauze inflamatorii includ lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, asbestoza, tuberculoza. Transudatele se pot asocia cu hipoalbuminemia (in ciroza hepatica sau sindromul nefrotic), atelectazia, cancerul pulmonar, hipertensiunea portala, dializa peritoneala.Determinarea combinata a concentratiilor de proteine totale si LDH, precum si a rapoartelor dintre concentratia din lichidul pleural si concentratia serica a acestora permite diferentierea transudatului de exsudat (daca cel putin unul din cele doua rapoarte este peste nivelul cut-off, se considera ca este prezent un exsudat), in special in revarsatele de cauza maligna, care apar ca transsudate daca se determina numai proteinele, precum si in insuficienta cardiaca, cand pot fi in mod eronat clasificate ca exsudate.Concentratia colesterolului permite diferentierea intre cauzele benigne si cele maligne, suplimentata eventual cu concentratia CEA si posibil cea a CA 15-3.Concentratia trigliceridelor >110 mg/dL este sugestiva pentru chilotorax; evidentierea chilomicronilor la electroforeza de lipoproteine dovedeste prezenta chilotoraxului.