LEHUZIA PATOLOGICA

Cuprinde: --INFECTII PUERPERALE --COMPLICATII MAMARE -- COMPLICATII HEMORAGICE

INFECTII PUERPERALE

= stari infectioase specifice puerperalitatii cu poarta intrare caile genitale= etiologie: germeni aerobi, anaerobi,mycoplasme, chlamidii, etc= fact,favorizanti: - RPM

- travaliu prelungit- ex.vaginale repetate- traumatisme obstetricale: forceps,extrageri din

pelvina, decolare manuala placenta, control manual, instrumental cavit.uterine, mesaj.

- patologie preexistenta sau secundara sarcinii(anemie,diabet, infectii, carente)

- cezariana la distanta de ruperea membranelor- fact.mediu externi ce scad rezistenta

organismului= surse de infectie: - exogena

- endogena – germeni saprofiti in caile genitale - autogena – rara,germeni din alta parte a organismului vin pe cale sangvina sau limfatica

= forme anatomo-clinice: - localizate – infectii vulvare, vaginale, cervicale, uterne (endometrite, metrite) - loco-regionale – salpingo-ovarita, celulita pelvina, pelviperitonita, peritonita - generalizate – septicemia, septicopioemia.

INFECTIILE PERINEALE

- vulvare, vaginale, cervicale – la nivelul solutiei de continuitate- clinic – congestie, secretie galben-bruna, fetida, ± purulenta. - dureri, senzatie de presiune sau arsura locala

1. ENDOMETRITA PUERPERALA – des - debut – 24-48 ore postpartum, cu febra, frison, cefalee, stare gen. rea, - EVV – lohii modificate, sangv.-purulente - EVD – uter marit volum, moale, dureros la palpare - paraclinic – leucocitoza, polinucleoza, VSH mare - cultura lohii- evolutie – propagare din aproape in aproape, sangvin sau limfatic (fara tratament) - favorabil – cu tratament

2. METRITA PARENCHIMATOASA- infecta cuprinde miometrul, seroasa peritoneala- uterul are microabcese- clinic – stare gen.alterata, paloare, cefalee, anorexie, febra, frisoane, oligurie.- EVV – lohii purulente, fetide, cu zone de tesut necrozat- EVD – uter marit,moale, sensibil- paraclinic – hiperleucocitoza, polinucleoza, VSH mare, lohioculturi pozitive.- evolutie – buna cu tratament - extindere la tot uterul, anexe, peritoneul pelvin sau generalizat(fara tratam.)

3. SALPINGO-OVARITA PUERPERALA

- congestie tubara, ovariana, apoi coalescenta franjurilor pavilionului. Piosalpinx – daca orificiul abdominal al trompei se inchide- debut – la 10-15 zile postpartum, cu febra,(39-40),frisoane, tahicardie, dureri abd.colicative- EVV – lohii fetide, purulente- EVD – uter subinvoluat, moale, sensibil, deplasat de o formatiune parauterina imprecise delimitate, foarte sensibila- evolutie – buna cu trat. - fara trat.evolutie trenanta, cu sechele: inflamatii cornice anexiale, infertilitate, risc de SEU.

4. CELULITA PELVINA- e infectia tesutului celular pelvin- cai de propagare:- limfatic- de la endometrita, cervcita, vulvovaginita. - directa- de la leziune cervicala profunda infectata la tesutul din baza lig.larg - sangvina- ca tromboflebita septica

- forme clinice :

a. Parametrita – la 14-21 zile postpartum – febra, frisoane, dureri spontane si la palpare, profunde in pelvis, iradiere lombara sau inghinala sau spre organele genitale externe EVD - uter involuat sau subinvoluat, dureros la mobilizare, in pozitie normala sau deplasat spre leziune. Prin FSVL dureroase se palpeaza procesul infiltrativ dureros intins pina la peretii bazinului osos TR – face dgn diferential cu inflamatiile vecine Paraclinic – VSH mare, leucocitoza moderata b. Flegmon de ligament larg- pot fi in baza lig.larg sau inalte de lig.larg Clinic – st.gen.alterata, febra, frisoane, dureri pelvine

Ex.clinic – palpare abd.- formatiune ovoidala, alungita, paralela cu arcada crurala, dura, dureroasa, fixa(flegmon inalt de lig.larg); abd.sensibil subombilical, suplu(flegmon de baza de lig.larg) EVD – nimic, uter mobil(flegmon inalt de lig.larg); formatiune alungita, dura, fixa, dureroasa de la col la excavatie(flegmon de baza de lig.larg)

c.Abcesul de lig.larg – Clinic – st.gen.alterata, febra de tip septic, frisoane repetate, durere continua intr-o fosa iliaca cu iradiere lombara, inghinala, spre OGE. EVD – prin FSVL – formatiune fluctuenta, dureroasa, pina la peretele excavatiei. Paraclinic – VSH mare, hiperleucocitoza. TC si RMN arata locul si intinderea leziunii.

5. PELVIPERITONITA PUERPERALA- e extensia inflamatiei la peritoneul pelvin- cai – direct sau limfatic(de la endometrita sau metrita)Local- peritoneu inflamat, reactie lichidiana, false membrane cu coalescenta viscerelor si spatii cu exudat; apare o bariera spre marea cavitate peritoneala - debut – spre ziua a 7a de lehuzie, cu st.gen.alterata, febra, frisoane.dureri abdominale, tahicardie - ex.abd – dureri abd.spontane si la palpare subombilical, contracture musc.,meteorism usor. - EVD – uterul si anexele greu de identificat (prin hiperestezie, contracture sau prinderea in blocul aderential). La aparitia abcesului, fundul Douglas e sensibil, ocupat de formatiunea renitenta - paraclinic – VSH mare, hiperleucocitoza, anemie - fara tratam.- colectare, abcedare, fistulizare in organ vecin sau marea cavit.peritoneala; cu tratam.- retrocedare lenta sau resorbtie

6. PERITONITA GENERALIZATA PUERPERALA - fiziopatologic – exudare lichidiana mare, resorbtie toxica mare, pierderi hdro-electrolitice , afectare performanta cardiaca prin dezechilibre volemice, metabolice, toxine microbiene; tahipnee si modificarea circulatiei pulmonare, a micii circulatii, anoxie tisulara - forme clinice: supraacuta, acuta(stenica si astenica).

Forma supraacuta – debut brutal, cu semnele socului septic, evolutie grava des mortala

Forma acuta stenica – debut la 7 zile dupa nasterea naturala sau 3-4 zile dupa cezariana. Starea gen.e usor influentata, febra, varsaturi, dureri abd.mari, contracture sau aparare musc., lohii modificate, uter subinvoluat, dureros, se distinge greu

Forma acuta astenica – cel mai des – dgn,se pune greu; debut frust, durere abd.difuza sau colici. Perioada de stare are astenie, facies peritoneal, tahicardie cu puls filform, paloare, cianoza extremitatilor, semne de deshidratare, hipotensiune, temperature oscilanta. Ex.abd.- hiperestezie usoara, meteorism; tardiv varsaturi si diaree

- paraclinic – hiperleucocitoza, VSH mare, anemie, hiponatremie, hiperpotasemie, acidoza, creste urea, creatinina serica; ex.urina-albuminurie, cilindrurie, hematurie. Rx.abd.pe gol-imagini hidro-aerice, distensia mare a anselor intestinale- decesul-10-20%cazuri.

7. SEPTICEMIA PUERPERALA

- difuzarea germenilor patogeni in singe, veniti din sursa uterine sau parauterina (des staflococ, E.coli, klebsiella, Proteus, pseudomonas, anaerobi(bacteroides, clostridium(- clinic – st.gen.alterata, agitatie sau adinamie, somnolenta, dezorientare temporo-spatiala, frisoane repetate, febra, puls tahicardic

- EVD- uter subinvoluat, dureros paraclinic – acidoza, uremie, leucocitoza, anemie, modificarea testelor de coagulare, hemoculturi positive- evolutia – grava, des mortala. CONDUITA – profilactica sau curativa.

1. Profilactic: - in sarcina – consultatie prenatala corecta, corectarea anemiei, igiena locala, asanarea focarelor de infectii(vulvo-vaginale, urinare) - in nastere = asistenta nasterii corecte, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, reducerea nr.examinari vaginale, evitarea traumatismelor, manevre corect efectuate, antibioterapie unde trebuie - in lehuzie – igiena corecta, controlul plagilor saturate, antibioprofilaxie(decolare manuala placenta, MRSde peste 6-12 ore, forceps, etc)

2.Curativ – medical si/sau chirurgical.

In infectile localizate la poarta de intrare se face: - ingrijirea leziunii perineale, vulvare, vaginale; igiena locala corecta; antibiotice

Tratam.endometrite – recoltare probe bacteriologice, apoi antibiotice spectru larg pina vin rezultatele. Antib. (peniclina, oxacilina, ampicilina, amoxi , augmentin; gentamicina; cefalosporine; metronidazol). Ocitocice. Uterotonice. Imunostimulatoare(polidin)

Tratam.metritelor – antibiotice, antiinflamatorii, ocitocice, imunostimulatoare. In forma supurata sau gangrenoasa – histerectomie totala, lavaj, drenaj.

Tratam.salpingo-ovaritelor – antibiotice, antiinflamatorii, colpotomie sau laparotomie (la nevoie).

Tratam.celulitei pelvine : parametrita si flegmonul de ligament larg – antibiotice spectru larg si antiinflamatoare; abcesul lig.larg- la fel + colpotomia cu drenaj (in abcedare)

Tratam.pelviperitonitei : – antibiotice, antiinflamatorii,gheata pe abdomen, colpotomie sau laparotomie.

Tratam.peritonita – reechilibrare hidro-electrolitica, urmarire functii vitale, antibiotice, operatie (drenaj cu/fara histerectomie), reechlibrare postoperator.

Tratam.septicemiei – antib., reechilibrare h-e si metabolica, heparina, cortizon, regim hipercaloric si proteic, operatie

COMPLICATII MAMARE IN PUERPERALITATE

ANGORJAREA MAMARA – la 24-48 ore postpartum sau cind apare secretia lactate. - clinic – sini mariti, duri, nodulari, durerosi, cresterea tranzitorie a temperaturii - tratam. – gheata local, mulgerea sinilor, oxitocin.

COMPLICATII SEPTICE

MASTITA ACUTA- etiologie – fact.favorizanti – primipare, angorjare mamara, fisuri, ragade, igiena locala precara, lpsa instruire, teren sau aparare scazute - agentul – stafilococ(des); rar streptococ, coli, enterococ, proteus - surse infectie – nazo-faringele sau pielea sugar, lehuza, flora spital- clinic – debut – la 10-15 zile postpartum, brutal cu febra, frisoane, cefalee, astenie, dureri locale - inspectie – sinul afectat mai mare ca celalalt, eritem - palpare – tegum.infiltrate, impastate, edematiate(faza presupurativa)

- faza supurativa – general la fel; local-dureri vii, pulsatile, senzatie de fluctuenta la palpare si adenopatie axilara mobila, dureroasa- dgn.paraclinic – ex.singe obisnuite, puroi pt.cultura si antibiograma

Se mai poate considera existenta a 2 faze: = galactoforita – cu semne discrete clinice + semn Budin(puroi si lapte) = afectare lobulara – clinic st.gen.rea, dureri mari, edem, induratie; Are 2 stadii – presupurativ si supurativ

- dgn.diferential – angorjare mamara, galactocel, mastita carcinomatoasa- tratament profilactic – factorii fav.si determinanti- tratam.curativ – in faza presupurativa – antibiotice(oxa, doxa, cefalosporine), antiinflamatorii 10 zile + oprirea alaptarii - in faza supurativa – incizie + debridare + drenaj (drenaj cu lama cauciuc sau mesa cu apa oxigenata schimbata la 24 ore). Vindecarea cu cicatrizare – in 2-3 sapt.

PARAMASTITA = infectia tesutului ce inconjoara glanda mamara. Sunt : - limfangita

- abces tuberos- abces premamar- abces retromamar

a. Limfangita acuta – infectia se propaga de a o fisura sau leziune mamelonara infectata.

- debut – brutal, la 5-10 zile dupa nastere, febra, frisoane, tahicardie, durere si tensiune mamara

- inspectia – edem tegum., treneuri rosii ce corespund vaselor limfatice ce dreneaza procesul infectios

- palpare – sin dureros, adenopatie axilara dureroasa

- evolutia – buna cu tratam.(24-48 ore)- tratam – oprira alaptarii la sinul bolnav,

antibiotice, antipiretice, comprese locale cu antiseptice

b. Abcesul tuberos – e infectie localizata la nivelul areolei, perimamelonar

- clinic – febra, durere locala, eritem. Formatiunea e dureroasa la palpare si bine localizata

c. Abcesul pre si retromamar: - clinic – febra, frison, alterarea st.gen.

- inspectie –tegum.congestionate, tumefiate- palpare – formatiune volum variabil, renitenta

apoi fluctuenta, foarte dureroasa- mai tirziu – fistulizare la tegumente

COMPLICATII HEMORAGICE - hematoame vulvare si vaginale – se dezvolta rapid si sunt dureroase. Cele mici se resorb spontan, cele mari trebuiesc evacuate. Pot si difuza in spatiul subperitoneal - clinic – durere perineala intensa, cu tumefactie in tensiune, fluctuenta si dureroasa

BOALA TROMBOEMBOLICA PUERPERALAEtiologie – terenul gravidic(hipercoagulabiltate)

- traumatisme obstetricale, hemoragii, infectii(asistenta la nastere) - staza circulatorie(prin uterul gravid, imobilizare) - anemii - disgravidi - multiparitatea - antecedente tromboembolice - fumatul

Dgn.clinic – des ia forma tromboflebitei ce pleaca din axul ilio-femural a.debut – intre sfirsitul sapt.1 lehuzie si inceputul sapt.2 - poate fi acut(st.gen.rea, febra, tahicardie, dureri, edem, cianoza membe inf.) / subacut / asimptomatic sau atipic(disurie, polakiurie, tulb.tranzit intestinal, semne de embolie pulm.) b. faza preedematoasa se manifesta prin: - semne generale – hipertermie, puls catarator(semnele Mahler si Michaelis) - semne functionale – lohii modificate, dureri spontane la molet sau perimaleolar, dureri provocate( semn Homans – durere in molet si zona poplitee la flexia dorsala brusca a piciorului ); edem discret la maleola, dilatarea venelor superficiale, cresterea temperaturii cutanate, stare de neliniste(microembolii pulmonare repetate) - EVD – se pot palpa venele utero-vezicale si utero-vaginale ca cordoane dure c.faza edematoasa – semne generale – inapetenta, astenie, tulb.dig. - edem-progresiv prinde tot membrul inf.si/sau peretele abd. Tegumentele sunt lucioase, aplatizate, edemul e dur, dureros. Retrocedarea e in 4-6 sapt. Dgn.paraclinic

- creste fibrinogenul, trombocitoza apoi trombocitopenie, creste VSH

- flebografia – arata extinderea trombusului si aderenta lui

- Rx.pulm – complicatii pulm. Forme clinice – tromboflebita mb.inf.

- tromboflebita pelvina- pe vene uterine, ovariene, cu semne vezicale si intestinale

- phlegmatia coerrulea dolens (flebita albastra)-rar, grav. Ocluzia venoasa superficiala si profunda cu afectare arteriala(tegum.reci,

cianoza, absenta puls arterial), cu risc emboligen

- tromboze intracraniene

Dgn.dift.- infectia urinara, apendicita, torsiunea anexiala, necrobioza aseptica a fibromului Complicatii – embolia pulm. – da 50% din cauzele de deces. Poate fi: - usoare – junghi intercostal, tuse, expectoratie - medie – debut brusc, junghi toracic ca un angor, iradieri cervicale si mb.sup., anxietate, dispnee, cianoza, febra, tahicardie, hemoptizie, submatitate, raluri subcrepitante, hipotensiune. - grave – stop cardio-resp, exitus Conduita profilactica – operatii bine motivate - mobilizare precoce - mb.inf.in pozitie procliva, masaje - bandaje elastice compressive - heparinoterapie preventiva - corectarea tulb.hidro-electrolitice Conduita curativa – mobilizare precoce

- tratam.anticoagulant – heparina 7 zile- liza trombus – streptokinaza- tratam.antiinflamator-aspirina, in dometacin,

corticoizi, antibiotice- tratam.chirurgical-lig.venoase, trombectomii.

Conduita complicatiilor – (embolia pulm)- oxygen, combatere durere(mialgin), tonice cardiace, anticoagulante, antispastice, antianxioase.