COLEGIUL NAIONAL DE MEDICIN I FARMACIECATEDRA OBSTETRIC I GINECOLOGIE

LECIE TIINIFICENDOMETRIOZA

Profesorii disciplinei: L. Chitic, A. Donu, T. Sulima, M. Carauu, G. Arhirii Planul:1. Endometrioza, noiune, etiopatogenie.2. Evolutia endometriozei.3. Clasificarea endometriozei.4. Tabloul clinic.5. Adenomioza, noiune, clasificarea.6. Endometrioza colului uterin.7. Endometrioza trompelor uterine.8. Endometrioza ovarelor.9. Endometrioza retrocervical.10. Principii de tratament

Endometrioza Endometrioza este o afeciune hormonal dependent, esenta careia const in proliferarea esutului asemntor, dupa structur si funcie cu endometrul, dar care se dezvolt in afara limitelor obinuite ale mucoasei uterine. Frecvena endometriozei la femeile ce au avut menstruatie este de la 8-15% , ocupind locul III printer patologiile ginecologice dupa inflamatiile organelor genitale si miomul uterin. Poate aparea la femeile de diferite virste, insa se depisteaza mai des la femeile de virst reproductiv.Endometrioza nu este o tumoare. In focarele de endometrioz au loc modificariciclice asemntoare cu cele din mucoasa uterin, iar in timpul sarcinii are loc reactia decidual. Etiopatogenie Teoria embrionar presupune evolutia endometriozei in procesul embriogenezei. Acest punct de vedere este bazat pe descoperirea endometriozei clinic active mpreun cu anomaliile organelor urogenitale, tractului gastrointestinal. Teoria endometrial endometrioza se dezvolt din elementele endometrului transferate n grosimea peretelui uterului, ovarelor, trompelor si a altor sectoare in afara sistemului urogenital datorit interveniilor chirurgicale pe uter. Interveniile chirurgicale pot duce la patrunderea elementelor endometrului n snge i contribuie la raspndirea lor hematogen, iar odata cu raspindirea lor limfogena duc la localizarea extraperitoneal a focarelor endometriale. Unii savanti consider ca apariia endometriozei n trompe, ovare, peritoneul bazinului mic are loc din cauza implantarii elementelor endometrului ce au ptruns din trompe in timpul menstrei. In afara de aceasta poate avea loc raspndirea mecanic a elementelor endometrului cu minile chirurgului i cu instrumentele pe marginile rnii in timpul investigatiilor obstetrico-gineclogice legate de deschiderea cavitatii uterine, traumatizarea chirurgicala a endometriului.Endometrioza este o maladie hormonal dependent i apare pe fundalul tulburrilor endocrine, se presupune c sistemul imun are un anumit rol in patogenia afectiunii. In ultimul timp o mare importan in aparitia endometriozei se acord constitutiei ereditare. Exista diversi factori patogeni care contribuie la apariia si evoluia endometriozei. Deocamdat ns multe aspecte ale acestei probleme ramn nerezolvate. EvoluiaTabloul clinic depinde de localizarea endometriozei: Genital 90% Extragenital 5 10%Endometriza genital: Genital intern: endometriza uterului si a prii inerstiiale a trompelor uterine (forma tubar). Genital extern: endometrioza trompelor, ovarelor, poriunii vaginale a colului uterin, ligamentele rotunde ale uterului, endometrioza spatiului Duglas. Endometrioza extragenital: se poate localiza in intestine apendix, diafragm, vezica urinar, rinichi, membre, coloana vertebral este clasificat in categoria patologiilor polisistemice. La o bolnav in acelasi timp pot fi cteva focare de endometrioza. Tabloul clinic Durere ce progreseaza. Apare cu cteva zile inainte de menstruatie, se intensific la inceputul ei i se micsoreaz la sfritul acesteia. Intensitatea durerii poate varia. In unele cazuri este att de acut, c deregleaz capacitatea de munca, provoac ameteli, lipotimie, greturi, vom. Mai ales durerile se localizeaz in regiunea hipogastric, lombar si sacral. Raporturile sexuale se asociaza cu dureri intense (ca rezultat al iritarii receptorilor nervosi ai focarelor endometroide, al maririi cantitatii estrogenilor si insuficientei progesteronului, al spasmului colului uterin). In cazul revrsarii continutului formatiunilor endometroide in tesuturile adiacente apare o reactie inflamatoare, se formeaza cicatrice si aderente, femeia are senzatii algice. La multe bolnave simptomul de baz al endometriozei este dereglarea menstruatiei cu character de hiperpolimenoree, uneori metroragie. Cite odata nainte sau dupa menstruatii abundente si indelungate, se constat secretii sangvinolente de culoare cafeniu-inchis. Deseori asemenea bolnave sufer de sterilitate legat de anovulatie, insuficienta corpului galben si procesul aderential in bazinul mic, lezarea trompelor uterine.Aceste semne clinice se ntilnesc in diferite combinaii in funcie de localizarea si gradul raspndirii procesului pathologic.

Adenomioza (endometrioza uterului) este cea mai raspindit form a endometriozei genitale. Aceasta patologie poate fi congenital sau consecinta unei interventii chirurgicale pe uter.Din punct de vedere al patrunderii in miometru deosebim 4 grade de raspindire a formei difuze a endometriozei uterului:

I grad invadarea endometriozei la o adincitura mica;II grad raspindirea procesului pina la mijlocul miometrului;III grad includerea in process a intregului perete vaginal;IV grad includerea in process a peritoneului parietal si organelor invecinatePrincipalul simptom este algodismenoreea, menstrele abundente, indelungate si foarte dureroase.La unele bolnave pina si dupa menstruatie se determina cantitati mici de eliminari din caile genitale de culoare cafeniu inchis.Gradul de manifestare al durerii la bolnave cu adenomioza este determinat de forma procesului, adincimea patrunderii in miometru, atragerea in proces a peritoneului, localizarea endometriozei fata de ligamentele sacrouterine.Durerile iradiaza in unghiurile uterului. La localizarea procesului pathologic in regiunea inghinala si rect in cazul formei nodulare durerea este mai pronuntata in comparatie cu cea difuza, cele mai intinse dureri avind loc in cazul localizarii procesului patologic in regiunea istmului, ligamentelor sacrouterine. Alt simtom al adenomiozei este mentruatia abundenta si indelungata sau metroragie. Specificul hemoragiilor uterine consta in caracterul lor, si eficacitatea scazuta a tratamentului conservator. Diagnostic Endometrioza corpului uterin uterul este mrit mai ales n forma difuz (5-8 sptmn de sarcin), uneori i mai mult. Mrirea uterului este condiionat de hiperplazia esutului muscular din vecintatea focarului de endometrioz. Mrimea uterului variaz n fincie de faza ciclului manstrual, mai pronunat nainte de menstr i se micoreaz dup ncetarea ei. Asocierea endometriozei cu miomul uterin se rsfrnge asupra mrimii i formei uterului. Pentru forma de focar a endometriozei e carecteristic suprafaa nodular a uterului.Endometrioza uterului se poate asocia cu: chistul ovarian, inflamaii cronice ale anexelor uterine, carcinom uterin, dar cel mai des cu miomul uterin. Diagnostic: cervicohisterografia (prezena umbrelor de dup grani); roentghenpelvimetria (mrimea formei uterului n diametrul anteroposterior); metoda combinat ginecografic bicontrast.

Aceste metode radiologice se efectueaz nu mai trziu de zilele a 5-7 ale ciclului menstrual. Ultrasonografia in diagnosticul endometriozei externe este important s se ia in consideratie particularitatile specifice ale chisturilor endometroide, modificarea dimensiunilor in funcie de ciclul menstrual.Histeroscopia in perioada premenstrual ape peretii laterali si in regiunea fundului uterului se vizualizeaza orificii punctiforme de culoare inchisa din glandele endometroide. Endometrioza colului uterin Deseori apare o urmare a investigatiilor diatermochirurgicale pe colul uterin i poate evolua ca rezultat al traumei in natere, avortului i a altor manipulatii ce duc la implantarea segmentelor n tesuturile bazale ale colului uterin.Visual pe col se determin dungi roze sau puncte de culoare rosu inchis care se vizualizeaza bine naintea i n timpul menstrei. Dup ncetarea menstrei elementele endometriale devin palide i se micsoreaza in dimensiuni.Endometrioza colului uterin poate fi superficial si adinc. Bolnavele acuz mici secreii roii-nchise pn i dup menstr de 3-5 zile cu character de sinestatator sau de contact. Afectarea colului uterin e unica localizare a endometriozei ce nu provoaca sindromul algic.Diagnosticul Examenul obiectiv Colposcopia Cercicoscopia Examenul histologic al bioptatului

Endometrioza trompelor uterine De regul se asociaz cu endometrioza uterului si ovarelor, afectarea numai a trompelor uterine este rar, de obicei in straturile seros si subseros ale trompei. Formele patologice au dimensiuni mici si forma nodular. E posibil afectarea cu endometrioza uterului. Evolutia endometriozei trompelor uterine corespunde clinicii endometriozei uterine. Diagnosticul: Metrosalpingografia Examenul histologic al trompelor extrase in timpul operatiei Endometrioza ovarelorDin punct de vedere al localizarii ocupa al doilea loc. A. Strijacov(1987) a propus 4 grade de raspindirea a endometriozei ovarelor:I grad focare mici punctiforme pe suprafaa ovarelor si perineului spaiului Duglas;II grad chist endometrial cu diametrul 5-6 cm, focare de endometrioz pe peritoneul bazinului mic, proces aderenial in regiunea anexelor uterine;III grad chisturi endometriale ale ambelor ovare cu diametrul mai mare de 5-6 cm, focare de endometrioz pe tunica seroasa a uterului, trompe, peritoneul bazinului mic, proces aderenial pronuntat.IV grad chistiuri bilaterale de dimensiuni mari cu trecerea procesului pe organelle adiacente. Chistul are un continut de culoare ciocolaie i este tapetat cu epiteliu cilindric. Dimensiunile chistului pot varia (0,5-10) foarte rar ating dimensiuni mari. Simultan pot fi afectate unul sau ambele ovare. Pe masura progresarii procesului chisturile endometriale ale ovarelor se asociaz cu aderente difuze cu esuturile adiacente si formeaz conglomerate cu mobilitate redus alcatuite din uter, anexe si parial sigma. In unele cazuri se constat marirea chistului nainte de menstruatie i micsorarea ei. Pin la un anumit moment endometrioza ovarelor poate decurge simptomatic pna la inceputul microperforatiei chisturilor i incadrarea in proces a peritoneului bazinului si organelor invecinate. La bolnave apar dureri surde, scitoare in regiunea hipogastric si sacrolombar. In timpul menstruatiei durerile se intensific, deseori suferind de algodismenoree. Una din manifestarile clinice ale endometriozei ovariene este sterilitatea. Tabloul clinic si examenul obiectiv sint asemanatoare cu al anexitei cronice recidivante. Diagnosticul: Examenul ultrasonor Laparoscopia Examenul histologic Endometrioza retrocervicalOcupa al treilea loc dupa afectarea uterului si ovarelor.Deosebim IVgrade de raspndire:I grad focare endometriotice in limitele esutului rectovaginal;II grad esutul endometrial cuprinde colul uterin i peretele vaginal cu formarea chisturilor mici;III grad includerea ligamentelor sacrouterine si seroasa uterului;IV grad procesul se raspndeste pe mucoasa rectului, oblitereaz spatiul rectouterin formnd aderene in regiunea anexelor.Endometrioza retrocervical apare pe suprafaa posterioar a colului uterin i pe partea istmica a uterului, precum i la nivelul ligamentelor sacrouterine.Bolnavele acuz dureri in hipogastru, regiunea lombosacral ce se intensific in timpul actului sexual, constipaii, mai ales inaintea menstrei.Examenul vagino-rectal dup partea superficial a colului uterin i istm se determina formaiuni nodular dure, de dimensiuni mici, sensibile. Din unele formaiuni sau sectoare ulceroase pot aparea secretii cafeniu-inchise. La invadarea rectului are loc stenozarea lumenului, examinarea lui i defecarea sunt dureroase. Principii de tratament: De luat in consideratie, ca: Endometrioza este o afectiune a intregului organism Virsta Dorinta de a avea copii Sterilitatea-durata Localizarea si raspindirea procesului patologic Gradul de manifestare a semnelor clinice Tratamentul anterior, eficiena Tratamentul: Hormonal (Danazol, Diufaston) Simptomatic Tratamentul chirurgical al endometriozei