Laringe

LARINGELE

Definitie – parte din aparatul respirator si organ essential al vorbirii Localizare : in partea mediana si anterioasa a gatului, anterior de faringe,

sub osul hioid si deasupra traheei.La adult extremitatea inferioara a laringelui ajunge in dreptul vertebrei C6, iar la copii si la femei fiind intr-o pozitie mai inalta decat la barbati.Laringele este foarte mobil. Impreuna cu faringele el se ridica in timpul deglutitiei. In functie de tonalitatea sunetelor, laringele se ridica la sunete inalte si se coboara la cele grave.

Dimensiunile : Variaza cu varsta, sexul si individul. Laringe mic se observa la persoane care au vocea cu tonalitate inalta, iar laringe de dimensiuni mari la cei care produc sunete grave.

Structura :I. Scheletul cartilaginos – sunt 11 cartilaje ale laringelui

1. cartilajul cricoid localizat in partea inferioara a laringelui forma de inel cu pecetea anterior inelul (arcul cricoidian) are:

posterior pe linia mediana tuberculul cricoidian anterior – fata articulara cu cartilajul tiroid (coarnele mici) superior – se insera membrana cricotiroidiana si muschii

crico-aritenoidieni laterali inferior – se continua cu primul inel al traheei

membrana cricotiroidiana este strabatuta de ramura externa a nervului laringe superior (din nervul X) si de artera cricotiroidiana (din A tiroidiana superioara pecetea cricoidului:

cu inaltime de 2 cm pe fata posterioara o creasta verticala o imparte in 2 zone

unde se insera muschii crico-aritenoidieni posteriori2. cartilajul tiroid

localizat deasupra arcului cricoidian format din 2 lame laterale patrulatere unite anterior, unde formeaza un unghi diedru „marul lui Adam” fata anterioara prezinta spre marginea posterioara Creasta Oblica cu 2 tuberculi superior si inferior pe care se insera muschii tirohiodian si sternul tiroidian, iar posterior fasciculul tiroidian al muschiului constrictor al faringelui marginea superioara are Incizura tiroidiana superioara pe toata marginea superioara a cartilajului tiroid se insera membrana tirohiodiana strabatuta de ramura interna a nervului laringelui superior si de artera laringiana superioara (ramura din artera tiroidiana superioara)

1

Laringe

marginea posterioara a cartilajului tiroid se continua cu 2 coarne superioare mai lungi pe care se inssera lig. tirohioidiane laterale si 2 coarne inferioare mai scurte care se articuleaza cu cricoidul

3. cartilajul epiglotic localizat la partea antero-superioara a laringelui posterior de cartilajul tiroid forma de lamela ovalara, supla, elastica ca o frunza fata posterioara este acoperita de mucoasele laringelui fata anterioara au raporturi cu fata posterioara a cartilajului tiroid, os-hioid si baza limbii in partea superioara este fixata de radacina limbii prin placile glosepiglotice laterale si una mediana care delimiteaza intre ele vareculele extremitatea inferioara este unita cu cartilajul tiroid printr-un ligament

4. cartilajele aritenoide localizate la margine superioara a pecetei cartilajului cricoidian forma piramidala cu baza inferioara, fiind mica ca dimensiune fata interna acoperita de mucoasa laringiana fata posterioara concava pentru insertia mushiului interoritenoidian fata antero-laterala are foseta hemisferica in raport cu corzile vocale. In foseta se insera muschiul tiro-aritenoidian baza prezinta 3 unghiuri:

unghiul anterior – apofiza vocala; se insera ligamentul elastic al corzii vocale inferioare

unghiul postero-lateral – apofiza musculara; se insera mushiul cricoaritenoidian posterior

unghiul postero-medial – pentru muschiul cricoaritenoidian lateral

5. cartilajele corniculate (Santorini) localizate pe varful cartilajelor aritenoide forma de mici noduli conici sau cilindrici

6. cartilaje Morgagni (cuneiforme) localizate in pliurile mucoase ariteno-epiglotice situate anterior si lateral de cartilajele corniculate forma: alungite sau cilindrice

II. Articulatiile si ligamentele 1. Articulatii si ligamente care unesc intre ele cartilajele laringelui articulatiile cricotiroidiene (artrodii)

unesc coarnele mici ale cartilajului tiroid cu cartilajul cricoid fete articulare plane de forma circulara capsula articulara intarita de 4 lig sinoviala articulara miscari de alunecare prin basculare in jurul unui ax

transversal care trece prin cele 2 articulatii

2

Laringe

Membrana crico-tiroidiana localizata intre arcul cricoidului si cartilajul tiroid groasa rezistenta si elastica se continua cu membrana elastica a laringelui

articulatie cricoaritenoidiene (trohoide) intre cartilajele aritenoide si pecetea cricoidului fetele articulare sunt eliptice:o convexa la cricoid – priveste superior si lateralo concava la aritenoide – priveste in jos si medial

capsula articulara intarita de un ligament sinoviala articulara menisc intraarticular , semilunar, dubleaza partea posterioara

a cavitatii articulare miscarile :o prin alunecarea aritenoidelor pe cricoid ajung fie infero-

medial, fie supero-lateral si aproprie sau departeaza corzile vocale

o de rotatie in jurul unui ax vertical care trece prin centrul suprafetelor articulare – aproprie sau departeaza corzile vocale

articulatiile ari-corniculate (amfiartroze) cartilajele corniculate sunt unite de cartilajele aritenoide prin

tesut fibro-artilaginos ligamentul crico-corniculat (Luschke)

este o bandeleta groasa care se ataseaza la mijlocul marginii superioare pecetei cricoidului

merge vertical si se divide in 2 fascicole la varful cartilajelor cricoide

lig tiro-epiglotic fibro-elastic, uneste extremitatile exterioare ale cartilajului

epiglotic la fata interna a unghiului cartilajului tiroidian membrana elastica a laringelui

dubleaza mucoasa laringelui cu ingrosari numite:o lig tiro-aritenoidian superior intins intre corzile vocale

superioare, de la cartilajul tiroid la foseta hemisferica a aritenoidelor

o lig tiro-aritenoidian inferior se insera intre cartilajul tiroid si procesul vocal al aritenoidelor; in grosimea lig se afla cartilajele sesamoide anterioare

o lig ariteno-epiglotice sunt 2 lamele elastice mici, inserate de fetele laterale ale epligotei si pana la cartilajele aritenoide

3

Laringe

2. Lig care unesc laringele de oraganele vecine membrana tiro-hioidiana si lig tiro-hioidiene laterale

membrana tiro-hioidiana este o lama fibroelastica si se intinde intre marginea inferioara a cartilajului Tioroid pana la corpul si coarnele mari ale hioidului, intarite de 3 lig tiro-hioidiene; 1 mediana si 2 lateraleo lig tiro-hioidian median – este despartit de fata posterioara

a hioidului printr-un tesut conuctiv lax in care se afla bursa seroasa descrisa de Boyer, iar posterior vine in raport cu spatiul tiro-hio-epiglotic

o lig tiro-hioidiene laterale aflate pe marginile laterale ale membranei tiro-hioidiene unesc intre ele coarnele mari mari ale cartilajului tiroid si ale osului hioid

membrana hio-epiglotica – este o lama subtire, discontinua, intinsa de la fata anterioara a epiglotei la marginea superioara a hioidului participa la delimitarea spatiului tiro-hio-epiglotic umplut cu tesut celulo-adipos lig gloso-epiglotice – sunt tracturi fibroelastice unul median si 2 laterale care leaga epiglota de mucoasa limbii. Sunt cele care ridica plicile glos-epiglotice ale laringo-faringelui lig faringo-epiglotice – sunt mici fascicule fibroelastice care leaga marginile laterale ale cartilajului epiglotic de mucoasa faringiana laterala. Ele formeaza de fiecare parte, impreuna cu muschiul stilofaringian plicile faringo-epiglotice membrana crico-traheala uneste marginea inferioara a cartilajului cricoid de primul inel al traheei

III. Muschii intrinseci ai laringelui

Dupa actiunea lor asupra corzilor vocale si a glotei (spatiul dintre marginile libere ale corzilor vocale inferioare) muschiul intrinseci ai laringelui se clasifica in:

1. muschiul tensor al corzilor vocale – muschiul crico-tiroidian2. muschiul dilatator al glotei – muschiul crico-aritenoidian posterior3. muschii constructori ai glotei – muschii crico-aritenoidieni laterali

– muschii tiro-aritenoidieni inferiori si superiori – muschiul interaritenoidian

Muschiul cricotiroidian – se intinde intre arcul cricoidului si cornul mic al cartilajului tiroid. Actiune:

Sunt tensori ai crozilor vocale Cand iau punct fix pe cricoid – basculeaza cartilajul tiroid in jos si inainte

4

Laringe

Cand ia punct fix pe cartilajul tiroid – trage in spate si in jos pecetea criocoidului

Efectul: Corzile vocale sunt alungite si puse in tensiune

Muschii cricoidieni posteriori Origine: pe pectea cartilajului cricoid

Insertie: pe apofiza musculara a cartilajului aritenoidianActiune: realizeaza miscarea de rotatie a aritenoidelor apofizele

musculare ajung medial si cele vocale lateral.Astfel acesti muschi indeparteaza corzile vocale inferioare una de alta si dilata glota. Muschii crico aritenoidieni laterali Sunt localizati deasupra partii laterale a arcului cricoidian si median de lamele cartielajului tiroid

Origine: arcul cartilajului cricoid (marginea superioara) Insertie: apofiza musculara a cartilajului aritenoid Actiune: trage anterior si lateral apofizele musculare iar apofizele vocale ajung anterior si medial. Astfel corzile vocale se aproprie si glota se inchide

Muschii aritenoidiani inferiori – sunt localizati sub muschiul crico-aritenoidian lateral si ocupa peretii laterali ai partii glotice si subglotice a laringelui

Origine: pe cartilajul tiroid, de o parte si de alta a liniei mediane care formeaza unghiul anterior

Insertie: prin 2 fascicule: Fascicul extern – se prinde pe cartilajul aritenoid pe pliul ariepiglotic (muschiul tiro membranos) Fascicul intern – intra in grosimea corzilor vocale inferioare Fascicul posterior – pe apofiza vocala a aritenoidelor

Actiune: - fascicolul intern micsoreaza glota prin cresterea volumului corzilor vocale inferioare

- fascicolul extern actioneaza pe epiglota pe care o treage in spate si pe plica ariteno-epiglotica ajuta la inchiderea orificiului superior al laringelui

Muschii tiroaritenoidiani superiori – sunt localizati pe fata externa a muschilor tinoaritenoidieni inferiori

Origine: partea superioara a unghiului anterior al cartilajului tiroid Insertia: apofiza musculara a cartilajului aritenoid Actiune: constrictor al glotei Muschiul interaritenoidian – muschiul impar si median are 2 parti

Fascicolul transvers – intins intre fetele posterioare ale cartilajului aritenoide

5

Laringe

Fascicolul oblic – dispus mai posterior, se intinde intre apofiza musculara a unui cartilaj aritenoid la varful celulalt cartilajului aritenoid. Astfel cele 2 fascicule oblice se incruciseaza. Uneori un al 3-lea se reflecta de pe varful catilajului aritenoid in plica ariteno-epiglotica si ajunge sa se fixeze pe marginea laterala a cartilajului epiglotic fiind numit muschi ariteno-epiglotic

Actiune: - aproprie cartilajele aritenoidiene si astfel si corzile vocale,

fiind constrictor al glotei- fascicolul ariteno-epiglotic ajuta la coborarea epiglotei si

inchide orificiul superior al laringelui.

IV. Mucoase

Configuratia externa a laringelui Fata anterioara prezinta de jos in sus

Arcul cricoidian Spatiul cricoteroidian umplut de membrana si muschii omonimi Fata anterioara a cartilajului tiroid cu insertia muschilor sternotiroidieni si tiro-hioidieni pe liniile oblice ale mlamelor cartilajului tiroid. Fata anterioara a epiglotei care depaseste superior cartilajul tiroid. Epiglota este unita de limba prin plicile glos-epiglotice si de osul hioid prin membrana hio-epigloticaEpiglota este separata de membrana tiro-hioidiana prin spatiul hio-tiro-epiglotic umplut cu tesut adipos.Partea superioara a epiglotei este libera, oblica, incilanata deasupra orificiului superior al laringelui

Fata posterioara formeaza peretele anterior al laringo faringeluiOrificiul superior al laringelui prin care laringele comunica cu faringele este delimitat:

- anterior: epiglota- posterior: cartilajele aritenoide si corniculate- lateral – plicile ariteno-epiglotice in care se afla cartilajele

corniculate si cuneiformeFata posterioara a laringelui este formata din fetele posterioare ale: aritenoidului pecetea cricoidului se afla recesurile piriforme (santul suptului), unde se poate observa plica ridicala prin anastomoza nervilor laringei superioare si inferioare.

Configuratia interna a laringelui Coarda vocala superioara

6

Laringe

- se intinde de la unghiul anterior al cartilajului tiroid la cartilajul aritenoid

- este mai subtire de sus in jos si dinspre medial spre lateral- cele doua fete, superioara si inferioara, sunt acoperite de

mucoasa- marginea externa adera la perete, marginea interna este

libera- contin in grosimea lor lig tiroaritenoidian superior si cateva

fascicule musculare

coarda vocala inferioara - se afla sub coarda vocala superioara- se intinde intre unghiul anterior al cartilajului tiroid pana la

apofiza vocala a cartilajului aritenoid- are forma prismatic-triunghiulara- are 3 fete: - o fata externa care se confunda cu peretele

- 2 fete libere: superioara orizontala si infero-mediala

- cuprinde in grosimea sa lig tiroaritenoidian inferior si muschiul tiroaritenoidian inferior (parte mediala)

- examenul laringo-scopic permite vizualizarea impreuna a corzilor vocale superioare si inferioare, cele superioare fiind mai laterale decat cele inferioare

Corzile vocale impart cavitatea laringelui in 3 etape:1. etajul superior (vestibulul) – deasupra corzilor vocale superioare2. etajul mijlociu – intre marginile libere ale corzilor vocale3. etajul inferior – intre coarda vocala inferioara si trahee

1. Etajul superior sau vestibulul prezinta 4 pereti: Peretele anterior – epiglota si lig tiroepiglotic. Epiglota are inferior o proeminenta: Tuberculul epiglotic Peretii laterali – fetele mediale ale plicilor ariepiglotice in partea superioara– fata supero – mediala a corzilor vocale superioare in partea

inferioara peretele posterior este incizura interaritenoidiana

2. Etajul mijlociu sau glotic – este format in: - partea mediala de marginile libere ale corzilor vocale - partea latera;a doua prelungiri numite Ventriculii Morgagni

Glota este numai acea parte a etajului mijlociu al laringelui cuprinsa intre mariginile libere ale corzilor vocale inferioare si de asemenea, posterior, intre apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide

Glota are 2 segmente:

7

Laringe

- anterior: Glota membranoasa sau vocala – corespunzand marginii libere a corzilor vocale inferioare

- posterior : Glota cartilaginoasa – aflata intre procesele vocale

Ventriculii Morgagni drept si stand – sunt prelungiri ale cavitatii laringelui intre corzile vocale.

Fiecare ventricul comunica cu cavitatea laringelui printr-un orificiu eliptic delimitat de corzile vocale de aceiasi parte.

3. Etajul inferior sau infraglotic Cavitatea laringelui se largeste de sus in jos:

- superior – ajunge la corzile vocale inferioare- inferior – ajunge la membrana cricotiroidiana si cartilajul

cricoid

Vascularizatia laringelui – asigurata de 3 suerse arteriale:1) Artera laringiana superioara

– ramura din artera tiroidiana superioara– principala sursa de vascularizare a laringelui– merge cu ramura interna a nervului laringelui superior si ajunge in

mucoasa recesurilor piriforme– vascularizarea laringelui, mucoasa etajului superior al laringelui si

recesul faringo-laringian (piriform)– ramura profunda iriga plicurile vocale

2) Artera cricotiroidiana – ramura subtire din artera tiroidiana superioara– merge cu ramura externa a nervului laringeu superior si perforeaza

cricotiroidiana– vascularizeaza mucoasa etajului inferior al laringelui

3) Artera laringiana inferioara – ramura din artera tiroidiana inferioara– merge ascendent, initial intre lobul glandei tiroide si esofag,

impreuna cu nervul laringeu recurent apoi strabate muschiul constrictor inferior al faringelui

– se anastomozeaza in submucoasa faringelui cu artera laringiana superioara

– vascularizarea muschiului de pe fata posterioara a laringelui (muschiul cricoaritenoidian posterior si interaritemoidian si fata posterioara laringelui

Venele au traseu comun cu cel al arterelor si se varsa in venele tiroidiene superioare si inferioare

8

Laringe

Limfaticele – au originea intr-o retea foarte bogata a limfaticelor din zona supra si subglotica si redusa pe corzile vocale inferioare. In final ajung in limfaticele din ganglionii cervicali profunzi.

Nervii – provin din 2 surse: nervul vag (X) si nervul accesor (XI) Nervii laringeu superior , ramura din nervul vag (XI) in apropierea cornului mare al hioidului se imparte intr-o ramura superioara (ramura interna) si o ramura inferioara (ramura externa)

- ramura superioara interna merge cu artera laringiana superioara, strabate membrana tirohioidiana si se ramifica in regiunea supraglotica

- ramura inferioara (externa) merge cu artera cricotiroidiana, strabate membrana cricotiroidiana si inerveaza muschiul cricotiroidian si mucoasa regiunii infraglotice

Nervii laringeu reccurent care provine din radacina bulbana (craniana) a nervului accesor (XI) patrunde in ganglionul inferior al nervului vag imediat la iesirea lui idn craniu. Apoi prin ramura varfului numita laringeu recrutat merge initial intre trahee si esofag, cand ajunge in spatele lobului glandei tiroide este incrucisat de artera tiroidiana inferioara si se va numi ulterior nervul laringeu inferior Merge impreuna cu artera laringiana inferioara pe sub muschiul constrictor inferior al laringelui Se divide in numeroase ramuri care inerveaza toti muschii laringelui cu exceptia muschiului cricoteroidian Se anastomozeaza cu nervul laringeu superior la nivelul recesului piriform al laringo-faringelui formand ansa anastomotica a lui Galien in aceasta au loc treceri de fibre senzitive din teritoriul unuia in a celuilalt. Unele din fasciculul nervului laringeu inferior inverveaza mucoasa fetei posterioare a laringelui

Fibrele senzitive ajung in nucleul tractului solitar din bulb, iar cele motorii vin din nucleul ambiguu (pentru muschii laringelui) si din nervul dorsal al vagului pentru secretia glandulara

Inervatia simpatica regleaza vasomotricitatea organului – fibrele nervoase simpatice sunt post ganglion si provin din ganglionul simpatic cervical superior sau direct din lantul simpatic cervical si vin pe calea arterelor.

Functiile laringelui:

I. Respiratoric si de protectie a cailor respiratorii inferioare se realizeaza in principal prin inchiderea orificiului inferior al laringelui la care participa in principal:

1. ridicarea osului hioid prin actiunea muschilor supra hioidieni

9

Laringe

2. flexia anterioara a epiglotei3. miscarea de inchidere sfincteriana a cartilajelor aritenoidelor prin

actiunea muschiului aritenoidian transvers, tiroarienoidian, cricoaritenoidieini posterior si laterali.

Prin acest mecanism fata anterioara a epiglotei se lipeste de fata posterioara a radacinii limbii formadu-se santul pt trecerea prin faringe a bolului alimentar.II. Fonatoric se realizeaza cu ajutorul unui mecanism nervos complex. Contractia ritmica a muschiului vocal al glotei imprima vibratii coloanei de aer dand nastere tonusului vocal sau sunetului laringian

Sunt 4 tipuri de miscari (dupa Hasson):1. Miscarile vibratorii ale plirilor vocale , esentiale pentru fonatie2. Miscarea de abductie a corzilor vocale realizata de muschilor crioco-

aritenoidiani posteriori3. Miscarea de abductie a corzilor vocale prin contractie – muschii

aritenoidieni (transvers si oblic) pentru partea posterioara a glotei – muschii crico aritenoidieni pe partea anterioara a glotei.

4. Intinderea plicilor vocale prin contractia muschiului cricotiroidieni, care realizeaza bascularea cartilajului tiroid sau a peretilor cricoidului.

Controlul vorbirii articulate si a cantecului se afla in cortexul motor frontal aria 4, aria 44 (Broca) si 45 din emisfera dominanta

In mecanismul fonatiei, presiunea coloanei de aer din spatiu infraglotic are mare importanta fiind intre 10 ml apa la vocea inceata si pana la 200 ml apa vocea finala. Aceasta presiune stimuleaza receptorii din muschiul vocal si influenteaza astfel durata contractiei lor; ritmul contractiilor fiind determinat de influxul nervos pornit de la scoarta cerebrala.

Formarea vocii se realizeaza prin 3 mecanisme:1. forta de punere in miscare a aparatului fonatic este cresterea presiunii

aerului intrepulmonari realizata prin contractia muschilor abdomenului si toracelui, cu expulzarea coloanei de aer din plamani

2. aparatul de producere a vibratiilor sonore (glota) care se inchide si se deschide periodic prin contractie muschiul vocal, imprima vibratie coloanei de aer expulzata din plaman. Apare un ton fundamental peste care se suprapun tonuri armonice (ton vocal)

3. aparatul de rezonanta format din: vestibulul laringian cavitatea bucala cavitatea nazala vacitatea toracelui- are rol de a intari tonul vocal laringian si in formarea vocalelor si

consoanelor si a timbrului individual- intensitatea vocii este proportionaal cu amplitudinea vibratiilor

plicilor vocale si se masoara in decibeli- tonul (inaltimea) vocii este proportionala cu frecventa vibratiilor

vocale

10

Laringe

- timbrul vocii individual depinde de numarul si calitatea tonurilor armonice supraadaugate tonului laringian fundamental, la nivelul aparatului de rezonanta caracteristic fiecarei persoane.

In fonatie, complexul hioid-laringe este ridicat sub actiunea muschilui suprahioidiei, in timpul emisiei sunetelor inalte si a cantatului si coborat prin contractia muschilor infrahioidieni la emisia sunetelor joase. De aceea muschiul care se insera pe hioid poarta si numele de muschi extrinseci ai laringelui.

11