MOTIVAŢIA LUCĂRII

Am ales ca şi lucrare de diploma subiectul “ Rolul asistentei în îngrijirea pacienţilor cu Insuficienţă respiratorie acută” deoarece este o boală frecvent întâlnită unde pacienţii care suferă de această boală au funcţiile alterate, organele lezate şi le pun viaţa în pericol.

Datorită acestui motiv pacienţii sunt internaţi în secţiile de terapie intensivă, care sunt dotate cu aparatură necesară aparatului afectat.

Activitatea medicală în îngrijire pacientului cu Insuficienţă respiratorie acută este continuă, intensă cu permanentă solicitare fizică şi nervoasă deoarece viaţa pacientului este în mâinile tale. Asistenta medicală trebuie să posede o serie de calităţi psihologice: tact, stăpânire, blândeţe, devotament faţă de pacient, faţă de suferinţa lui. Bolnavul care solicită asistenţă medicală îşi încredinţează sănătatea şi uneori viaţa în mâinile celor care-l îngrijesc. Această încredere presupune multe responsabilităţi. Îngrijirea acestor pacienţii relevă calităţile asistentei medicale, mai ales conştiinciozitatea, deoarece conştiinciozitatea ridică valoarea oricărei munci, fără ea, este de neconceput activitatea asistentei medicale, pentru că de aceasta depinde viaţa pacientului.

Rolul asistentei medicale într-o astfel de boală este foarte complex, trebuie realizat cu mare responsabilitate şi implicare, deoarece şi o atitudine încurajatoare, de multe ori, contribuie cu succes la colaborarea activă a pacientului cu personalul medical şi ţinerea sub control a manifestărilor gastrice.

Atunci când există o strânsă legătură între pacient şi membrii echipei de îngrijire, tratamentul instituit îşi face simţit efectul imediat, iar pacientul depăşeşte anumite faze cu o mai mare uşurinţă.

1

SCURT ISTORIC Încercări de a vindeca bolile sau de a trata rănile sunt tot atât de vechi cât

omenirea. Bolile grave reprezentau, ca totdeauna, o problemă serioasă, remedii eficace însă nu existau. Istoria ventilaţiei datează din vremurile Egiptului antic.

Scrierile antice ale Egiptenilor pe papirus arată cum egiptenii şi grecii descriu tehnicile respiraţiei, şi chiar, în vechiul testament, există o descriere a profetului Elisha făcând respiraţie gură la gură unui copil pentru a-l salva de la moarte. În ceea ce priveşte explorarea aparatului respirator a început cu Galen (129-200 î.c.), care printre altele a pus bazele anatomiei şi fiziologiei umane. Galen a făcut un experiment volumetric pe ventilaţie umane. El pus un băiat să respire într-o vezică urinară şi a constatat că volumul de gaz a fost, după o perioadă, neschimbate. Galen nu a făcut nici o măsurătoare absolută a volumelor pulmonare. Hipocrate, părintele medicinei (460-375 ien) a realizat prima descriere a intubării endotraheale. Trebuie introdus un un tub în trahee de-a lungul mandibulei, astfel încât aerul să poată pătrunde în plămân prin aceasta.

Prima forma de ventilaţie mecanică a fost aceea a lui Paracelsus(1463-1541). Acesta a folosit "burduful de foc" conectat la un tub, introdus în gura pacientului, ca dispozitiv de ventilaţie mecanică. În acelaşi timp, Vesalius a realizat o ventilaţie pe un porc prin trahestomie (1543), urmat de Hook care a folosit burduful cu aripioare la un câine.

Descoperirea razelor X de către Röntgen în 1859, a devenit un mijloc important de diagnostic şi a dat pneumologiei un deosebit avânt. Astfel multe probleme legate de diagnostic au fost clarificate şi multe afecţiuni până atunci necunoscute au fost descoperite

În 1887, Woillez a introdus conceptul de ventilaţie non-invazivă, fiind dezvoltat ulterior de Graham Bell în 1889, care construieşte plămânul de fier pentru ventilaţia cu presiune negativă a nou-născuţilor cu detresă respiratorie.

În 1920, Drinker popularizează ventilaţia cu presiune negativă şi plămânul de fier, urmând ca în timpul epidemiilor de poliomielita din 1930, 1940, 1950, să se dezvolte pneumologia ca şi specialitate, în acelaşi timp cu folosirea frecventă a ventilatoarelor cu presiune negativă (ventilatoare tanc, plămân de fier). În 1952, în timpul epidemiei de poliomielita din Copenhaga, au fost folosite pentru prima dată aparatele de anestezie cu presiune pozitivă, în timp devenind preferate in tratamentul insuficientei respiratorii acute. Totuşi, ventilatoarele cu presiune negativă au continuat să fie utilizate pentru ventilaţia pacienţilor cu insuficienţă respiratorie cronică până în 1980. Prima utilizare a VNI cu mască nazală a fost descrisă pentru ventilaţia nocturnă a pacienţilor cu boli neuro-musculare, devenind rapid tratamentul standard pentru insuficienţa respiratorie hipercapnică cauzată de deformarea cutiei toracice, boli neuro-musculare sau hipoventilaţie centrală. Din 1987 începe să fie folosită în tratamentul insuficienţei respiratorii la pacienţi cu afectare pulmonară, interesul crescând în urma unor rapoarte care arătau ameliorarea simptomelor şi a gazometriei sangvine. În ultimii 15 ani VNI îşi găseşte tot mai frecvent locul în tratamentul pacienţilor spitalizaţi pentru insuficienţă respiratorie acută, eficienţa ei fiind dovedită de trialuri clinice randomizate.

2

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Fig. 1 - Aparatul respirator

1.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATORCa să poată prelua aerul din atmosferă şi să procure organismului oxigenul,

ca să poată elimina din organism bioxidul de carbon în exces, rezultat din arderi, ca să poată să regleze centrul respirator din creier, în sfârşit, ca să poată echilibra presiunea atmosferică cu cea internă, aparatul respirator şi-a dezvoltat câteva organe şi subaparate, din care fiecare are funcţii deosebite, contribuind însă toate la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii, chimice şi fizice care constituie respiraţia.

Astfel, aparatul respirator este format din: căi aeriene superioare (nasul, faringele şi laringele) căi aeriene inferioare (traheea, bronhiile şi alveolele pulmonare) Nasul şi cavităţile nazale Primul aparat prin care trece aerul inspirat este nasul, care are un rol foarte

important în „prepararea" aerului ce trebuie să ajungă în plămâni încălzit, uşor umezit şi lipsit de impurităţi, indiferent de faptul că în atmosferă aerul poate să fie foarte rece sau foarte cald, uscat sau foarte umed, plin de impurităţi sau microbi.

3

Cavităţile nasului sunt căptuşite cu o membrană (mucoasă) bogată în vase de sânge, care joacă rolul unui radiator. În drumul de la nări până la amigdale aerul poate să se încălzească cu aproape 30°. Numeroase glande mucoase, comunicarea cavităţilor nazale cu ochii (lacrimile se scurg în nas; când plânge, omul trebuie să-şi sufle nasul), precum şi alte mecanisme asigură permanenta umezire a aerului. Astfel încălzit şi saturat cu vapori de apă, aerul este adus la temperatura şi umiditatea necesare unei bune funcţionări a întregului aparat respirator. Nasul joacă şi rol de filtru eficace; perii dispuşi la intrarea nărilor, firişoarelor fine de pe suprafaţa mucoasei, precum şi mucusul secretat reţin particulele de praf şi microbii, purificând aerul inspirat. Mucoasa tuturor căilor aeriene până la alveole este acoperită cu cili, nişte firişoare fine, dispuse ca un covor, care sunt animate de o mişcare vibratilă continuă de la interior spre exterior, în ritm de 12 mişcări pe secundă, aidoma unui lan de grâu bătut de vânt.

Covorul de cili deplasează lama subţire de mucus care îl acoperă şi care „fixează" corpurile străine fine (pulberi, praf, microbi, secreţii patologice), eliminând-o cu o forţă de neînchipuit: 1 cm de cili vibratili ridică în fiecare minut 6 grame cu 1 mm, putând să urnească chiar o greutate de 360 grame. Este de la sine înţeles cât de importante sunt aceste sisteme de „purificare", dacă ne gândim că omul inspiră în fiecare minut câteva milioane de particule de praf.

Faringele Din nas aerul trece prin faringe, aflat în regiunea în care calea respiratorie

se desparte de cea digestivă, acolo unde cavitatea nazală comunică cu cavitatea bucală. Între faringe şi trahee, la capătul superior al acesteia se află laringele.

LaringeleLaringele este un organ tubular care face parte din căile respiratorii. El este

în acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei. Laringele este situat în regiunea antero-mediană a gâtului şi răspunde ultimelor patru vertebre cervicale. Este situat sub osul hioid cu care este solidar şi deasupra traheei cu care se continuă. Laringele este aşezat înaintea porţiunii laringiene a faringelui, în care proemină, şi înapoia lobilor glandei tiroide şi a muşchilor subhioidieni, formaţiuni care-l acoperă parţial.

TraheeaTraheea este un organ tubular, care face parte din căile respiratorii.Se întinde de la a şasea vertebră cervicală, unde continuă laringele, şi până

la vertebra a patra toracică, unde se divide în cele două bronhii principale. La nou-născut limitele sunt modificate: marginea inferioară a vertebrei cervicale a patra şi vertebrele toracice trei şi patru. Limitele traheei sunt relative, deoarece ea se bucură de o mare elasticitate conferită de structura să: se alungeşte atunci când laringele se ridică şi se scurtează în cazul în care laringele coboară.

Bronhiile principaleBronhiile principale, dreaptă şi stângă, rezultă din bifurcarea traheei la

nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine, bronhiile se îndreaptă lateral şi în jos formând între ele un unghi de 75-85°. După ce ajung la hilul

4

plămânilor, bronhiile principale se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată. Rezultă că atât cele două bronhii principale situate extrapulmonar cât şi arborizaţiile lor intrapulmonare, fac parte din căile respiratorii. Ele asigură ventilaţia pulmonară.

Fig.2 - Configuraţia plamânilor

PlămâniiPlămânii sunt organele principale ale respiraţiei. Sunt în număr de doi: unul

drept, altul stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin mediastin, sunt situaţi la rândul lor, în cavitatea toracică. Între plămâni, pleurele pulmonare şi pereţii cavităţii toracelui se stabilesc relaţii reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie.

Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul, individul, în expiraţie sau în inspiraţie. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul vertical este predominant. La un adult normal, în starea intermediară dintre expiraţie şi inspiraţie, plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm. Aceste dimensiuni depind nu atât de dimensiunile corpului, cât de forma şi dimensiunile toracelui. Greutatea medie a plămânilor la copilul care nu a respirat este de 50 g şi de circa 90 g pentru copilul care a respirat. La adult, cei doi plămâni cântăresc aproximativ 1200 g; cel drept este ceva mai greu decât cel stâng.

De asemenea, la bărbat plămânii sunt ceva mai voluminoşi şi mai grei decât la femeie.

Capacitatea totală, adică cantitatea maximă de aer pe care o conţin cei doi plămâni, este în medie de 4500-5000 cmc. Capacitatea vitală reprezintă volumele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilaţie pulmonară şi exprimă valoarea funcţiei respiratorii. Ea reprezintă, în condiţii obişnuite 3500-4000 cmc.

5

Structura plămânilor. Plămânii sunt constituiţi în felul următor: Componenta bronhială, care se arborizează în ramificaţii din ce în ce

mai mici şi are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar.

Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare.

Stroma, care delimitează şi uneşte celelalte componente ale plămânilor.

Vasele şi nervii plămânilor.Componenta bronhială formează ramificaţii intrapulmonare bogate,

provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor celelalte componente ale plămânului: parenchimul, stroma, vasele şi nervii, realizând împreună cu acestea teritoriile bronhopulmonare. Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe măsură ce bronhiile se împart în ramuri din ce în ce mai mici, în jurul lor se organizează şi teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redusă. Urmărind ramificaţiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare: superioară, mijlocie şi inferioară, în timp ce bronhia principală stângă dă două bronhii lobare: superioară şi inferioară.

Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui plămân, bronhia lobară servind la aeraţia parenchimului lobar corespunzător.

Bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii segmentare. Bronhiile segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare care se caracterizează prin: aeraţie proprie, dată de bronhia segmentară; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentară care le delimitează de segmentele vecine; particularităţi radiologice şi clinice proprii.

Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilaţie, arterială, topografică, radiologică şi clinică). Cunoaşterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebită valoare aplicativă medico-chirurgicală.

La nivelul plămânului stâng se întâlnesc de obicei opt bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor un număr egal de segmente bronhopulmonare.

Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă să se dividă succesiv în ramuri bronhiale, iar acestea în bronhiole lobulare sau terminale. Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unităţile morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari. Bronhiolele lobulare se ramifică apoi în bronhiole respiratorii. Acestea continuă să se ramifice în ducte alveolare, terminate prin dilataţii, numite săculeţi alveolari. Săculeţii se compartimentează în mai multe formaţiuni veziculare, numite alveole pulmonare.

Segmentele apicoposterior şi anterior ale lobului superior formează cu lmenul plămânului stâng.

Bronhiola respiratorie şi ramificaţiile ei (ductele alveolare, săculeţii alveolari, alveolele pulmonare) formează acinul pulmonar. Totalitatea acinilor

6

pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburi de gaze. Acinul reprezintă în consecinţă, unitatea morfo-funcţională a plămânului.

Rezultă din cele expuse că arborizaţiei bronhiale intrapulmonare îi corespund următoarele subdiviziuni pulmonare: bronhie lobară - bronhie segmentară - bronhiolă lobulară - bronhiolă respiratorie împreună cu ductele alveolare, săculeţii alveolari şi alveolele pulmonare, care corespund teritoriului pulmonar corespunzător: lob pulmonar - segment bronhopulmonar - lobul pulmonar - acin pulmonar

Fig.3 - Căile aeriene intrapulmonareBronhiile intrapulmonare şi alveolele pulmonare prezintă unele

particularităţi: Calibrul bronhiilor descreşte pe măsura ramificării lor. Astfel,

bronhiola lobulară are numai 1-0,4 mm, iar ramificaţiile ei intralobulare sunt şi mai subţiri.

Structura bronhiilor se modifică de asemenea. Bronhiile lobare mai au, ca şi bronhiile principale, arcuri cartilaginoase, dar pe măsura ramificării şi descreşterii calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmentează şi se răresc; la nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm, nu se mai întâlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata că bronhiile (lobare şi segmentare) au încă pereţi cartilaginoşi, în schimb bronhiolele (lobulare şi respiratorii), formaţiuni cu calibru mai mic de l mm, nu mai au cartilaje în pereţii lor.

Pe măsură ce structurile cartilaginoase se răresc, dispar treptat şi glandele mucoase.

7

Bronhiolele lobulare şi respiratorii au pereţi fibro-elastici, peste care se dispun celule musculare netede. Elementele musculare devin abundente, formând la nivelul bronhiolelor lobulare o tunică musculară continuă, dar care nu este compactă. Tunica musculară, sau muşchiul sfincterian al lui Reisseisen, se prezintă ca o reţea cu ochiuri. Se pare că spasmul acestei musculaturi produce crizele astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare încep să se rărească din nou, iar la nivelul ductelor alveolare dispar cu totul, în pereţii ductelor alveolare întâlnim numai membrana fibroelastică căptuşită cu epiteliu.

Bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul de conducere la cel respirator, deoarece în peretele ei apar pentru prima dată alveolele pulmonare.

Alveolele pulmonare au pereţii alcătuiţi din epiteliul alveolar dispus pe o membrană bazală. Alveolele sunt incluse în substanţa fundamentală reticulino-elastică şi colagenă a plămânului, care formează septele interalveolare. În aceste septe este cuprinsă şi reţeaua de capilare perialveolare. Trebuie subliniat faptul că septele interalveolare - ca de altfel şi stroma plămânilor - conţin o mare abundenţă de fibre elastice care permit retractarea alveolelor pulmonare în timpul expiraţiei. Se remarcă de asemenea bogăţia fibrelor reticulinice, ele având rolul de a proteja alveolele împotriva supraextensiei inspiratorii.

Formaţiunile anatomice enumerate - pereţii alveolelor pulmonare, septele interalveolare, reţeaua de capilare - realizează un complex structural cu semnificaţia unei bariere hemato-aeriene, numită complexul alveolo-capilar.

Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest complex este format din următoarele structuri:

1) epiteliul alveolar, 2) membrana bazală a epiteliului, 3) substanţa fundamentală dintre cele două membrane bâzâie, alveolară şi

capilară, 4) membrana bazală a capilarului, 5) endoteliul capilarului perialveolar. Stroma plămânilor. Ţesutul conjunctivo-elastic al stromei formează la

suprafaţa plămânilor o lamă continuă, membrana subpleurală, acoperită de pleura viscerală. La nivelul hilului pulmonar acest ţesut conjunctivo-elastic stromal pătrunde în plămân împreună cu ţesutul conjunctiv mediastinal, însoţind arborizaţiile bronhice şi pe cele ale arterelor pulmonare. Ţesutul conjunctivo-elastic însoţeşte ramificaţiile bronhopulmonare în interiorul lobilor şi al segmentelor. El nu însoţeşte bronhiolele lobulare: pătrunde totuşi în lobulul pulmonar însoţind ramura arterială pulmonară intralobulară. Prin faptul că se opreşte la nivelul bronhiilor segmentare, ţesutul conjunctivo-elastic nu realizează legături cu septele interalveolare. După ce a pătruns prin hilul pulmonar, cea mai mare parte a ţesutului conjunctivo-elastic nu urmează traiectul intrasegmentar al bronhiilor şi arterelor. El se organizează

8

intersegmentar şi delimitează în acest fel segmentele pulmonare vecine. Stroma intersegmentară se continuă cu stroma perilobulară slab reprezentată.

Din cele expuse rezultă următoarele: legătura strânsa dintre ţesutul conjunctiv extrapulmonar (membrana

subpleurală şi ţesutul conjunctiv mediastinal) şi stroma intrapulmonară, legătură ce se realizează prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar;

gruparea stromei intrapulmonare într-o componentă intersegmentară şi perilobulară şi o altă componentă, mai puţin dezvoltată, intrasegmentară şi intralobulară.

Vasele şi nervii plămânilor. Vascularizaţia plămânilor este dublă: funcţională şi nutritivă.

Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă şi artera pulmonară stângă şi cele patru vene pulmonare: două drepte şi două stângi.

Trunchiul pulmonar porneşte din ventriculul drept al inimii şi duce la plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii. Trunchiul pulmonar şi venele pulmonare alcătuiesc vasele circulaţiei mici, prin care se asigură schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sânge în aerul alveolar şi trecerea oxigenului din aerul alveolar în sângele capilarelor perialveolare.

Venele pulmonare se formează din reţeaua de capilare perialveolare, de unde transportă sângele bogat în oxigen. Aceste vene realizează legături cu reţeaua capilară bronhică, apoi formează vene perilobulare, intra-segmentare şi intersegmentare (se remarcă calibrul mare al venelor intersegmentare care străbat ţesutul conjunctiv din jurul segmentelor). Din unirea tuturor acestor afluenţi se formează câte două vene pulmonare, la dreapta şi la stânga: una superioară şi alta inferioară, care fac parte din pediculii pulmonari.

Vascularizaţia nutritivă este asigurată de către arterele bronhice (din aorta toracică şi artera toracică internă), respectiv de către venele bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stânga şi venei azigos la dreapta).

Arterele bronhice însoţesc bronhiile şi se distribuie pereţilor acestora, pereţilor vaselor pulmonare şi stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se termină în reţeaua capilară din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigură nutriţia parenchimului pulmonar, a acinilor pulmonari; nutriţia parenchimului este asigurată de către vasele circulaţiei funcţionale, adică de ramurile arterei pulmonarei.

Venele bronhice se formează din reţeaua subpleurală, din stroma pulmonară şi din reţeaua capilară din jurul bronhiolelor intralobulare.

Limfaticele plămânilor. Se grupează subpleural şi intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg în profunzime şi confluează cu limfaticele intrapulmonare, situate perilobular (în lobuli nu există vase limfatice), intersegmentar şi peribronhovascular. Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare şi mediastinale posterioare.

9

Inervaţia Fibrele nervoase care deservesc plămânii formează la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior şi altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice (din nervul vag) şi simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi şi până la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele însoţesc bronhiile intrapulmonare şi arterele.

Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul cărora se realizează numeroase sinapse. Ele sunt destinate:

a) musculaturii bronhiale, dând bronhoconstricţia b) glandelor din mucoasa bronhică, determinând secreţia acestora.Fibrele simpatice sunt vasomotoare: reglează calibrul vaselor şi implicit,

debitul sangvin pulmonar. Ele au în acelaşi timp acţiune relaxantă asupra musculaturii bronhice. Există fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc stimulii porniţi de la nivelul alveolelor pulmonare, de la mucoasa bronhiilor şi de la nivelul afluenţilor venoşi.

PleurelePleurele sunt două membrane seroase care formează doi saci închişi,

complet separaţi unul de celălalt. În cursul dezvoltării embrionare, în fiecare sac pleural, se invaginează plămânul corespunzător.

Astfel iau naştere două foiţe pleurale: a.pleura parietală care căptuşeşte pereţii toracelui; b.pleura viscerală (pulmonară) intim aplicată pe suprafaţa exterioară a

plămânului. Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală. (Virtuală în condiţii

normale; cavitatea pleurală poate deveni reală).Pleura viscerală: este foarte aderentă la suprafaţa plămânului, pătrunzând în fisurile

acestuia şi tapetând feţele adiacente ale lobilor acoperă în întregime plămânul, cu excepţia unei mici porţiuni la

nivelul hilului, unde se constituie linia de reflexie spre foiţa parietală Pleura parietală prezintă - din punct de vedere topografic şi clinic - patru

poţiuni: costală mediastinală diafragmatică cupola pleurală Porţiunea costală se întinde de la stern la corpurile vertebrelor, căptuşind

faţa posterioară a sternului şi muşchiul transvers al toracelui, coastele şi muşchii intercostali.

- Anterior şi posterior se continuă cu pleura mediastinală. - De-a lungul liniilor de reflexie se formează astfel două funduri de sac sau

sinusuri: sunt recesurile costomediastinale anterior şi posterior Pleura costală pătrunde în partea inferioară în şanţul adânc format între

peretele costal şi diafragmă, pentru a forma - de-a lungul liniei de reflexie în pleura diafragmatică - recesul costodiafragmatic. La vârful plămânului, foiţa

10

costală se continuă de asemenea cu pleura mediastinală, realizând cupola pleurală.

Porţiunea mediastinală aderă la ţesutul conjunctiv al mediastinului. Datorită prezenţei pediculului pulmonar pe faţa medială a plămânului, dispoziţia pleurei mediastinale diferă deasupra, la nivelul şi dedesubtul acestuia. Deasupra pediculului, pleura are o direcţie sagitală, întinsă neîntrerupt de la stern până la coloana vertebrală

La nivelul pediculului, ea se reflectă pe acesta formându-i un manşon, şi se continuă apoi cu pleura pulmonară.

Dedesubtul pediculului, pleura mediastinală se continuă de asemenea cu foiţa viscerală, dar într-un mod mai aparte: ea se prelungeşte în jos, atât pe faţa anterioară cât şi de pe faţa posterioară a pediculului pulmonar, sub forma unei lame triunghiulare formată din două foiţe şi dispusă în plan frontal; ca coboară până la diafragmă şi leagă pericardul fibros de faţa medială a plămânului: este ligamentul pulmonar sau ligamentul triunghiular. La nivelul unde pleura mediastinală se continuă cu cea diafragmatică, se formează recesul frenicomediastinul, situat dorsal, cu direcţie sagitală, fiind mai adânc în partea stângă

Porţiunea diafragmatică acoperă faţa superioară a diafragmei şi este aderentă de muşchi

Cupola pleurală (domul picurai) acoperă vârful plămânului. Ea depăşeşte cu 3-4 cm prima coastă şi cu 2-3 cm clavicula, astfel încât ajunge de fapt în regiunea laterală a gâtului. Are un aparat suspensor reprezentat de: ligamentul costopleural, pornit de pe colul primei coaste; ligamentul vertebropleural, inserat pe ultima vertebră cervicală şi pe primele două toracice; muşchiul scalen minim, fascicul al scalenului mijlociu. Cupola plcurală se găseşte într-un fel de cort reprezentat de cei trei muşchi scaleni.

Recesul costomediastinal anterior drept. Linia de proiecţie pleacă de la articulaţia sternoclaviculară dreaptă, coboară oblic spre stânga până la nivelul celei de-a doua articulaţii sternocondrale stângi; descinde apoi vertical până la nivelul celei de-a patra articulaţii sternocondrale stângi, după care devine oblică spre dreapta până la a şaptea articulaţie sternocondrală dreaptă, de unde se continuă cu proiecţia recesului costodiafragmatic drept.

Recesul costomediastinal anterior stâng porneşte de la articulaţia sterno claviculară stângă şi descinde vertical până la articulaţia sternocondrală a patra; de aici se îndreaptă lateral şi în jos descriind o curbă cu concavitatea medială şi atinge al VII-lea cartilaj costal stâng la 3 cm de marginea sternului; de la acest nivel se continuă cu proiecţia recesului costodiafragmatic stâng.

Deasupra coastei a doua, ambele recesuri costomediastinale delimitează un spaţiu triunghiular cu vârful în jos: este triunghiul interpleural superior sau timic. Dedesubtul articulaţiei a patra sternocondrale, cele două recesuri se îndepărtează din nou pentru a delimita triunghiul interpleural inferior sau pericardic.

Recesurile costodiafragmatice au o linie de proiecţie aproape identică la dreapta şi la stânga. Ele continuă recesurile costomediastinale anterioare în jos,

11

lateral şi înapoi: încrucişează coasta a VIII-a pe linia medioclaviculară, coasta a X-a pe linia axilară mijlocie, a XI-a pe linia scapulară şi ating coasta a XII-a pe linia paravertebrală.

Recesurile costomediastinale posterioare (drept şi stâng). De la nivelul coastei a XII-a, linia de proiecţie urcă de-a lungul linei paravertebrale până a vertebra T2 sau T3

Cupola pleurală se proiectează în continuarea recesului costomediastinal posterior îndreptându-se în sus şi înainte; descrie apoi o curbă cu convexitatea superioară în fosa supraclaviculară mare (aproximativ la 4-5 cm deasupra coastei I-a) şi se termină în dreptul articulaţiei sternoclaviculare.

1.2 FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEISistemul respirator reprezintă totalitatea de structuri anatomice cu funcţie

integrală de asigurare a organismuli cu oxigen şi eliminarea din organism a dioxidului de carbon.

Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoşi, căile aferente, centrul respirator, căile eferente), muşchii respiratori (intercostali interni şi externi, diafragmul, muşchii auxiliari), cutia toracică (vertebre, coaste, stern), pleura, plămânii (căile aeroconductoare, parenchimul pulmonar), circulaţia sanguină pulmonară.

Funcţia de bază a sistemului respirator este respiraţia externă, realizată prin câteva procese: ventilaţia pulmonară, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plămânilor cu sânge şi transportul gazelor spre / de la ţesuturi.

Utilizarea oxigenului în procesele celulare se numeşte respiraţia internă (respiraţia celulară).

Respiraţia reprezintă schimbul de oxigen şi dioxid de carbon dintre organism şi mediu.

Din punct de vedere funcţional, respiraţia prezintă: ventilaţia pulmonară — deplasarea aerului în ambele sensuri între

alveolele pulmonare şi atmosferă difuziunea O2 şi CO2 între alveolele pulmonare şi sânge transportul O2 şi CO2 prin sânge şi lichidele organismului către şi de

la celule reglarea ventilaţiei. Ventilaţia pulmonarăCirculaţia alternativă a aerului se realizează ca urmare a variaţiilor ciclice

ale volumului cutiei toracice, urmate de mişcările în acelaşi sens ale plămânilor, solidarizaţi cu aceasta prin intermediul pleurei. Variaţiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizează în cursul a două mişcări de sens opus, definite ca mişcarea inspiratorie şi mişcarea expiratorie.

 Mecanica ventilaţiei pulmonareDimensiunile plămânilor pot varia prin distensie şi retracţie în două moduri: prin mişcările de ridicare şi coborâre ale diafragmului care alungesc

şi scurtează cavitatea toracică

12

prin ridicarea şi coborârea coastelor, care determină creşterea şi descreşterea diametrului antero-posterior al cavităţii toracice.

Fig.4 - Mecanica ventilaţiei pulmonare Respiraţia normală, de repaus, se realizează aproape în întregime prin

mişcările din prima categorie. în timpul inspiraţiei, contracţia diafragmei trage în jos faţa bazală a plămânilor. Apoi, în timpul expiraţiei liniştite, diafragma se relaxează, iar retracţia elastică a plămânilor, a peretelui toracic şi a structurilor abdominale comprimă plămânii.

Presiunea pleurală este presiunea din spaţiul cuprins între pleura viscerală şi cea parietală. În mod normal, există o sucţiune permanentă a lichidului din acest spaţiu, ceea ce duce la o presiune negativă la acest nivel (mai mică decât valoarea celei atmosferice). Presiunea pleurală variază cu fazele respiraţiei.

Presiunea pleurală şi modificările ei în timpul respiraţieiPresiunea pleurală este presiunea din spaţiul îngust cuprins între pleura

viscerală şi pleura parietală. În mod normal, există o permanentă succţiune a lichidului pleural din acest spaţiu, ceea ce conduce la o mică presiune negativă la acest nivel. Presiunea pleurală normală la începutul inspiraţiei este de aproximativ - 5 cm apă. Acesta este nivelul de presiune necesar pentru a menţine plămânii destinşi în timpul repausului. Apoi, în timpul inspiraţiei normale, expansiunea cuştii toracice trage suprafaţa plămânilor cu o forţă mai mare, astfel încât creează o presiune negativă intrapleurală de - 7,5 cm apă.

Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare, în repaus când glota este deschisa, aerul nu circulă între plămâni şi atmosferă; acum presiunea în orice parte a arborelui respirator, deci şi în alveolele pulmonare, este egală cu presiunea atmosferică, considerată la rândul ei egală cu 0 cm presiune apă.

Pentru a permite pătrunderea aerului în plămâni în timpul inspiraţiei, presiunea în alveole trebuie să scadă la o valoare uşor sub presiunea atmosferică. Această presiune negativă uşoară este suficientă pentru ca în cele 2 secunde necesare inspiraţiei, în plămâni să pătrundă aproximativ 0,5 litri de aer proaspăt. Variaţii opuse apar în timpul expiraţiei: presiunea alveolară creşte la

13

aproximativ + 1 cm apă, ceea ce forţează cei 0,5 l de aer inspirat să iasă din plămâni în 2-3 secunde, cât durează expiraţia.

Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. În repaus, când glota este deschisă, aerul nu circulă între plămâni şi atmosferă; în acest moment, presiunea în orice parte a arborelui respirator este egală cu presiunea atmosferică, considerată 0 cm H2O. Pentru a permite pătrunderea aerului în plămâni în timpul inspiraţiei, presiunea în alveole trebuie să scadă sub presiunea atmosferică; în timpul unei inspiraţii normale ea devine negativă. Această presiune negativă uşoară este suficientă pentru ca, în cele două secunde necesare inspiraţiei, în plămâni să pătrundă aproximativ 500 ml de aer. Variaţii opuse apar în timpul expiraţiei: presiunea alveolară creşte ceea ce forţează 500 ml de aer să iasă din plămâni în cele 2-3 secunde, cât durează expiraţia.

 Forţele elastice pulmonare (de recul) care stau la baza realizării expiraţiei sunt de două tipuri: forţele elastice ale ţesutului pulmonar însuşi şi forţele elastice produse de tensiunea superficială a lichidului care căptuşeşte la interior pereţii alveolari (surfactant) şi alte spaţii aeriene pulmonare. Deoarece suprafaţa internă a alveolelor este acoperită de acest strat subţire de lichid, iar în alveole există aer, aici apar forte de tensiune superficială. Întrucât acest fenomen este prezent în toate spaţiile aeriene pulmonare, efectul este o forţă rezultantă a întregului plămân, numită forţa de tensiune superficială şi care se adaugă elasticităţii ţesutului pulmonar, favorizând expiraţia.

Fig.5 - Volume şi capacităţi pulmonareVolume şi capacităţi pulmonare. O metodă simplă pentru studiul

ventilaţiei pulmonare este înregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul şi, respectiv, exteriorul plămânilor, procedeu numit spirometrie (datorită denumirii aparatului utilizat – spirometru .

Există patru volume pulmonare diferite care, adunate, reprezintă volumul maxim pe care îl poate atinge expansiunea pulmonară. Semnificaţia acestor volume este următoarea:

Volumul curent este volumul de aer inspirat şi expirat în timpul respiraţiei normale; în medie – 500 ml.

14

Volumul inspirator de rezervă este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent-3000ml.  

Volumul expirator de rezervă reprezintă cantitatea suplimentară de aer care poate fi expirată în urma unei expiraţii forţate, după expirarea unui volum curent - 1100 ml.

Volumul rezidual este volumul de aer care rămâne în plămâni şi după o expiraţie forţată — 1200 ml.

Capacităţile pulmonare sunt sume de două sau mai multe volume pulmonare:

Capacitatea inspiratorie, egală cu suma dîntre volumul curent şi volumul inspirator de rezervă, reprezintă cantitatea de aer pe care o persoană o poate respira, pornind de la nivelul expirator normal până la distensia maximă a plămânilor (3500ml).

Capacitatea reziduală funcţională, egală cu suma dîntre volumul expirator de rezervă şi volumul rezidual, reprezintă cantitatea de aer care rămâne în plămâni la sfârşitul unei expiraţii normale.

Capacitatea vitală, egală cu suma dîntre volumul inspirator de rezervă, volumul curent şi volumul expirator de rezervă, reprezintă volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate scoate din plămâni după o inspiraţie maximă (4600 ml).

Capacitatea pulmonara totală, egală cu capacitatea vitală plus volumul rezidual, reprezintă volumul maxim până la care pot fi expansionaţi plămânii prin efort inspirator maxim (5800 ml).

Toate volumele şi capacităţile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei decât la bărbaţi. Cu excepţia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se măsoară spirometric. Pentru măsurarea volumului rezidual, ca şi a capacităţilor care îl includ, se utilizează metode de măsurare speciale. Minut volumul respirator sau debitul respirator este cantitatea totală de aer deplasată în arborele respirator în fiecare minut şi este egal cu produsul dîntre volumul curent şi frecvenţa respiratorie. Ventilaţia alveolară este volumul de aer care ajunge în zona alveolară a tractului respirator în fiecare minut şi participă la schimburile de gaze respiratorii. Ventilaţia alveolară este unul dîntre factorii majori care determină presiunile parţiale ale oxigenului şi dioxidului de carbon în alveole.

 DifuziuneaDupă ventilaţia alveolară, urmează o nouă etapă a procesului respirator;

aceasta este difuziunea oxigenului din alveole în sângele capilar şi difuziunea în sens invers a dioxidului de carbon. Procesul are loc doar în condiţiile în care există o diferenţă de presiune, iar sensul procesului va fi totdeauna orientat dinspre zona cu presiune mare câtre zona cu presiune mică. Concentraţia gazelor în aerul alveolar este foarte diferită de cea din aerul atmosferic. Există câteva cauze ale acestor diferenţe. Mai întâi, cu fiecare respiraţie, aerul alveolar este înlocuit doar parţial cu aer atmosferic. în al doilea rând, din aerul alveolar este extras oxigenul, şi acesta primeşte permanent dioxid de carbon din sângele pulmonar. În al treilea rând, aerul atmosferic uscat care pătrunde în căile respiratorii este umezit înainte de a ajunge la alveole.

15

Aerisirea lentă la nivel alveolar este foarte importantă pentru prevenirea schimbărilor bruşte ale concentraţiei sangvine a gazelor.

 Membrana alveolo-capilară (respiratorie) este alcătuită din: 1. endoteliul capilar; 2. interstiţiul pulmonar; 3. epiteliul alveolar; 4. surfactant.

Fig.6 - Difuziunea gazelor Grosimea să medie este de 0,6 microni, putând atinge în anumite locuri 0,2

microni. Suprafaţa să totală este de 50-100 m2.Difuziunea oxigenului se face din aerul alveolar spre sângele din capilarele

pulmonare, deoarece presiunea parţială a O2 în aerul alveolar este de 100 mm Hg, iar în sângele care intră în capilarele pulmonare este de 40mmHg. După ce traversează membrana respiratorie, moleculele de O2 se dizolvă în plasmă, ceea ce duce la creşterea presiunii parţiale a O2 în plasmă; consecutiv, O2 difuzează în hematii, unde se combină cu hemoglobina. În mod normal, egalarea presiunilor parţiale, alveolară şi sangvină, ale O2 se face în 0,25 secunde.

Hematia petrece, în medie, 0,75 secunde în capilarul pulmonar; dacă echilibrarea apare în 0,25 secunde, rămâne un interval de 0,50 secunde, numit margine de siguranţă şi care asigură o preluare adecvată a O2 în timpul unor perioade de stress (efort fizic, expunere la altitudini mari etc.).

Difuziunea CO2 se face dinspre sângele din capilarele pulmonare spre alveole, deoarece presiunea parţială a CO2 în sângele din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg, iar în aerul alveolar, de 40 mm Hg. Deşi gradientul de difuziune al CO2 este de doar o zecime din cel al O2, CO2 difuzează de 20 de ori mai repede decât O2, deoarece este de 25 de ori mai solubil în lichidele organismului decât O2. În mod normal, egalarea presiunilor parţiale, alveolară şi sangvină, ale CO2 se face în 0,25 secunde.

Transportul gazelor

16

Transportul sanguin al oxigenului se face în proporţie de 1% sub formă dizolvată în plasmă şi restul sub forma unei combinaţii labile cu hemoglobina (Hb), denumită oxihemoglobină. Datorită fierului bivalent pe care îl conţine, Hb se combină foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai grupărilor hem putând fixa o moleculă de oxigen. În repaus, sângele arterial transportă, sub formă de oxihemoglobină, 97,5% din cantitatea totală de oxigen.

Forma dizolvată, deşi minimă comparativ cu cea combinată cu Hb, din punct de vedere funcţional este cea mai importantă, deoarece se află în schimburi directe cu lichidele interstiţiale şi, prin acestea, cu celulele.

Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face în mică măsură (aproximativ 8%) sub formă dizolvată în plasmă şi în cea mai mare parte sub forma unor combinaţii chimice labile (bicarbonaţi, carbohemoglobină). Dioxidul de carbon rezultat din oxidările celulare ajunge prin difuziune în lichidul interstiţial. În sânge, se dizolvă în lichidele plasmatice şi pătrunde cu uşurinţă în eritrocite, datorită difuzibilităţii sale ridicate.

Atât în plasmă, cât şi în eritrocite, sub influenţa anhidrazei carbonice, dioxidul de carbon se hidratează, rezultând acid carbonic care se disociază rapid, eliberând anionul bicarbonic, care se combină cu ionul de potasiu în eritrocit şi cu cel de sodiu în plasmă. Sub formă de bicarbonaţi se transportă în sânge aproximativ 80% din dioxidul de carbon, din care 10% în eritrocite şi 70% în plasmă.

Reglarea respiraţieiA. Mecanismele sistemului nervos centralMuşchii respiratori sunt muşchi scheletici, aşadar, pentru a se contracta, au

nevoie de stimuli electrici transmişi de la nivelul sistemului nervos central. Aceşti stimuli sunt transmişi prin neuroni somatici. Muşchiul inspirator cel mai important, diafragma, este inervat prin fibre motorii ale nervilor frenici, care îşi au originea în regiunea cervicală a măduve spinării. Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe căi voluntare sau involuntare ale SNC.

 Centrii bulbariRitmul de bază, involuntar, automat al respiraţiei este generat în bulbul

rahidian. Respiraţia spontană are loc atât timp cât bulbul şi măduva spinării sunt intacte. Bilateral, în bulb există două grupuri de neuroni care generează ritmul de bază: grupul respirator dorsal (GRD) şi grupul respirator ventral (GRV). Activitatea nervoasă din alte zone ale SNC şi aferenţele nervilor vag (pneumogastric), glosofaringian şi ale nervilor somatici influenţează activitatea GRD şi a GRV. GRD se află bilateral în bulb, localizat în nucleul tractului solitar. Neuronii acestui grup sunt neuroni inspiratori (descarcă impulsuri în timpul inspiraţiei). Sunt consideraţi generatorii ritmului primar al respiraţiei, deoarece activitatea lor creşte gradat în timpul inspirului. Astfel, în respiraţia normală, semnalul începe foarte slab şi creşte uniform, în timp de două secunde, luând aspectul unei pante ascendente. Încetează brusc pentru următoarele trei secunde şi apoi se reia un alt ciclu; acest model se repetă pemnanent. Activitatea GRD este stimulată de scăderea presiunii parţiale a oxigenului, de creşterea

17

presiunii partiale a CO2, de scăderea pH-ului, de creşterea activităţii la nivelul SRAA. Activitatea GRD este inhibată de destinderea plămânilor.

Eferenţele de la GRD merg la motoneuronii intercostali şi la nervul frenic controlaterali, precum şi la GRV.

Centrii pontiniSunt arii ale trunchiului cerebral care modifică activitatea centrilor bulbari

respiratori.Centrul apneustic se găseşte în zona inferioară a punţii, dar nu a fost

identificat ca entitate neuronală. Eferenţele de la acest centru determină creşterea duratei inspiraţiei, micşorând frecvenţa respiratorie; rezultatul este un inspir mai adânc şi mai prelungit.

Centrul pneumotaxic, localizat dorsal, în puntea superioară, transmite continuu impulsuri câtre aria inspiratorie. Efectul principal al acestora este de a controla punctul de întrerupere al pantei inspiratorii, determinând, astfel, durata inspirului (limitează inspiraţia). În acelaşi timp, însă, un semnal pneumotaxic puternic poate creşte frecvenţa respiratorie până la 40 pe minut.

Chemoreceptorii centrali (aria chemosenzitivă a centrului respirator), localizaţi la nivelul bulbului rahidian, sunt stimulaţi de creşterea concentraţiei ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian (LCR) şi din lichidul interstiţial. lonii nu pot traversa bariera hematoencefalică; CO2 poate traversa această barieră, apoi se hidratează, rezultând H2CO3 care disociază în H- şi HCO3

-, ceea ce modifică concentraţia H- în LCR şi ţesutul cerebral: astfel, dioxidul de carbon sangvin are un efect foarte mic de stimulare directă asupra acestor chemoreceptori, în schimb, efectul său direct, prin H- este remarcabil.

Aproximativ 85% din controlul bazal al respiraţiei prin mecanism chimic se realizează prin efectul stimulator al dioxidului de carbon asupra chemoreceptorilor centrali. Restul de 15% se realizează cu ajutorul chemoreceptorilor periferici.

Chemoreceptorii perifericiSe găsesc în afara SNC, la nivelul corpilor aortici şi carotidieni. Ei sunt

stimulaţi de scăderea presiunii parţiale a O2, creşterea presiunii parţiale a CO2 şi scăderea pH-ului în sângele arterial. Chemoreceptorii periferici sunt singurii din organism care detectează modificarea presiunii parţiale a O2 în lichidele organismului. Sunt stimulaţi de scăderea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial sub 60-80 mmHg.

Impulsurile aferente de la aceşti receptori sunt transmise sistemului nervos central prin nervii vag (de la corpii aortici) şi glosofaringian (de la corpii carotidieni), consecinţa stimulării lor fiind creşterea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor.

CAPITOLUL II

18

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Fig.7 – Insuficienţa respiratorie acută 2.1 DEFINIŢIE IRA se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a oxigenului PaO2

sub 60 mmHg si/sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon PaCO2 peste 46 mmHg, datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate intre aerul alveolar si capilarele pulmonare.

2.2 ETIOLOGIECauze bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor

aeriene superioare (laringe, trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).

Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie pulmonară, cord pulmonar acut.

Cauze de origine extrapulmonară: alterarea funcţiei centrului respirator în intoxicaţii acute (intoxicaţii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaţii cu medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoză metabolică (coma diabetică, coma uremică), alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afecțiuni paretice sau spastice ale muşchilor respiratori – tetanos, poliomielită, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză profundă, hipokaliemie, hiperkaliemie severă; boli ale cutiei toracice – defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaţii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de

19

hipertensiune craniană); afecţiuni abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaţii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de şoc.

2.3 CLASIFICARE În funcţie de caracteristicile modificării gazelor sanguine sunt definite si

clasificate la ora actuală, trei tipuri de IR (tabel 1): 1) IR tip I (IR hipoxemică sau insuficienţa pulmonară) este forma de IR în

care tulburarea primară afectează schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare, cu răsunet asupra oxigenării sângelui arterial, şi apariţia hipoxemiei. Cât timp raportul ventilaţie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO2 este normală sau chiar crescută;

2) IR tip II (IR hipercapnică, insuficienţa de pompă ventilatorie sau insuficienţa ventilatorie pură). Tulburarea primară afectează în principal eliminarea CO2, cu apariţia hipercapniei. Funcţionalitatea pulmonară este relativ bine conservată, modificările raportului ventilaţie/perfuzie fiind absente sau minime;

3) IR tip III (IR mixtă): primele două tipuri de IR, pe baza profilului gazelor sanguine arteriale reprezintă extremele IR, surprinse de obicei în formele de debut. Cel mai adesea, pacienţii cu IR au un pattern biochimic intricat, mixt, deoarece în evoluţia lor formele hipoxemice se asociază cu hipercapnie sau, invers, formele iniţial hipercapnice dezvoltă ulterior şi hipoxemie.

Tabel 1. Insuficienţă respiratorie acută (definiţie clasificare)TIP Pa O2 Pa CO2HIPOXEMICĂ ↓ N-↓HIPERCAPNICĂ N-↓ ↑MIXTĂ ↓ ↑

Pentru orientarea rapidă a practicianului, formele şi cauzele ce determină IR pot fi grupate astfel:

A. Insuficienţa pulmonară - afectarea pulmonară severă determină insuficienţa schimbului gazos, compromiterea oxigenării (hipoxemie) şi creşterea travaliului respirator datorită unei complianţe pulmonare scăzute.

B. Insuficienţa de ventilatorie - afectarea severă a mecanicii ventilatorii propriu-zise determină insuficienţa ventilatorie, cu reducerea eliminării CO2 (hipercapnie), în condiţiile unui pulmon iniţial funcţional.

După durata afectării funcţiei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR poate fi acută sau cronică. O menţiune specială trebuie făcută asupra termenului de IR acută pe fond cronic, unanim acceptat la ora actuală. Este cazul pacienţilor cu IR cronică, la care brusc, apare o agravare majoră a răsunetului IR asupra gazelor sanguine, sub acţiunea a o serie de factori precipitanţi cu grade diferite de reversibilitate. Insuficienţa respiratorie acută hipoxemică şi insuficienţa respiratorie acută pe fond cronic sunt cele două entităţi fiziopatologice întâlnite relativ frecvent în terapia intensivă.

20

2.4. INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ HIPOXEMICĂ (IRAH) Se caracterizează prin hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen.

2.4.1 PATOGENIE. Diferitele stări patogenice pe fondul cărora poate evolua IRAH (tabel 2),

determină în esenţă leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar.

Fig.8 – Edemul pulmonarModificarea anatomopatologică specifică este reprezentată de apariţia

edemului pulmonar (exces de apă în spaţiul extravascular pulmonar: interstiţial şi apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia creşterii presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a creşterii permeabilităţii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiraţia conţinutului gastric în căile aeriene (pneumopatia de aspiraţie), procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina şi ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii şi/sau infecţioase creşterea permeabilităţii capilarelor pulmonare.

Tabel 2. IRAH, cauze anatomopatologice şi context etiologic Leziune anatomopatologică Context etiologic

Difuză - edem -non-cardiogen (ALI/ARDS, - aspiraţie conţinut gastric) - cardiogen

Focală (lobară) - condensare- distrucţie tisulară, hemoragie, etc. - obstrucţie bronhie lobară

- pneumonie- contuzie pulmonară

- atelectazie

2.4.2 FIZIOPATOLOGIE.

21

Modificările anatomopatologice amintite au o serie de consecinţe asupra mecanicii pulmonare şi a schimbului gazos.

Modificările în mecanica pulmonară constau în scăderea complianţei şi a capacităţii reziduale funcţionale (CRF). În leziunile pulmonare difuze (exemplul tipic ARDS) aceste modificări sunt marcate. O altă caracteristică pentru acest tip de leziuni este coexistenţa ariilor pulmonare afectate, cu arii aproape normale.

Rezultanta este încadrarea comportamentului fiziopatologic al plămânului adult în aşa-numitul ―baby-lung (plămânul mic, plămânul de copil), concept perfect aplicabil în sindroamele de lezare pulmonară acută (ALI, ARDS).

Scăderea complianţei şi a CRF determină creşterea travaliului respirator (W) cu o creştere importantă a cheltuielii de energie şi O2 la nivelul musculaturii respiratorii. Clinic, acesta se traduce prin apariţia senzaţiei de dificultate respiratorie şi prin oboseala musculaturii, care contribuie la agravarea fenomenelor IRAH, ceea ce impune instituirea suportului ventilator.

Fiziopatologic, creşterea W determină o cerere suplimentară de O2. Deoarece aceasta nu poate fi realizată, apare un dezechiilibru marcat între aportul de O2 (DO2), care este redus, şi consumul tisular (VO2) exagerat.

Rezistenţa la flux în căile aeriene nu pare să fie prea mult modficată în IRAH. Sunt semnalate totuşi unele situaţii în care excesul de secreţii sau bronhoconstricţia reactivă la o serie de mediatori eliberaţi de procesul inflamator şi/sau septic determină o creştere a rezistenţei în căile aeriene.

Schimbul gazos pulmonar afectat şi apariţia hipoxemiei sunt consecinţa perturbării raportului ventilaţie/perfuzie (V/Q), în sensul apariţiei fenomenului de şunt intrapulmonar dreapta-stânga. Alveolele cu edem sau colabate sunt perfuzate în timp ce ventilaţia alveolară este mult diminuată sau absentă (raportul V/Q tinde spre zero). Reducerea oxigenării sângelui arterial (hipoxemia), reflectată prin scăderea presiunii parţiale a O2 în sângele arterial (PaO2), nu este corectabilă prin terapia cu O2 (creşterea concentraţiei de O2 în aerul inspirat). O excepţie de la această regulă apare în cazul IRAH pe fondul unor leziuni focale: pneumonia şi contuzia lobară. Alveolele adiacente zonei de condensare pneumonică, respectiv contuzie, sunt hipoventilate prin compresia de vecinătate. Oxigenoterapia poate corecta până la aproximativ 50% hipoxemia existentă, prin ameliorarea schimbului gazos în aceste alveole hipoventilate.

2.4.3 TABLOU CLINIC Starea generală - pacienţii cu IRAH au o stare generală gravă, sunt agitaţi,

anxioşi. Progresiv apare alterarea stării de conştienţă până la comă. Respirator - dispneea - este caracteristică, apare precoce, anterior altor

semne şi simptome (aşa-numita dispnee ― sine materia‖) în cazul leziunii pulmonare acute (ALI) şi al sindromului de detresă respiratorie acută a adultului (ARDS);

- tahipneea - este o altă manifestare caracteristică, frecvenţa respiratorie fiind de peste 25 respiraţii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiraţii pe minut în forme severe de IRAH;

22

- travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseşte musculatura respiratorie accesorie, apar retracţia intercostală, senzaţia de respiraţie dificilă.

- cianoza – a cărei extensie şi intensitate este semn de gravitateAlte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a creşterii

consumului de O2 şi energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiraţia, alterarea stării de conştienţă;

- raluri - absente, eventual murmur vezicular înăsprit în fazele precoce ale ALI şi ARDS;

- crepitante în procesele pneumonice; - subcrepitante în edemul cardiogen; Context etiopatogenic favorizant - prezenţa unor stări patologice care se pot

complica în evoluţia lor cu IRAH: patologie cardiacă (insuficienţă cardiacă severă NYHA III-IV, infarctul miocardic acut, stenoza mitrală, aortică strânsă, etc.); politraumatisme; stări septice severe, şoc septic; pancreatită acută, etc., entităţi patologice în cadrul cărora IRAH poate evolua ca expresie a unei complicaţii de tipul ALI sau ARDS.

2.4.4 INVESTIGAŢIIRadiologic - se poate evidenţia imaginea unei condensări pneumonice,

atelectazii lobare sau semnele edemului interstiţial/alveolar (pulmonul ―vătuit).

Fig.9 - Insuficienţă respiratorie acută – ARDSGazele sanguine arteriale - determinarea lor este esenţială pentru

diagnosticul IRAH, caracteristică fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) şi scăderea saturaţiei în O2 a sângelui arterial (SaO2 <90%). Iniţial presiunea parţială a CO2 în sângele arterial (PaCO2) este normală (38 ± 4 torr) sau chiar scăzută (PaCO2< 30 torr), consecinţa tahipneei, care asigură eliminarea CO2 la nivelul alveolelor încă indemne. În evoluţia IRAH, accentuarea fenomenului de şunt intrapulmonar şi oboseala musculaturii respiratorii datorită unui W excesiv determină apariţia hipercapniei (PaCO2 >45 torr).

23

Ecocardiografia - este metoda neinvazivă prin care se poate aprecia statusul funcţional cardiac (dimensiunile cavităţilor cardiace şi ale pereţilor acestora, motilitatea pereţilor, valvelor; indirect este determinată şi fracţia de ejecţie ventriculară). Este utilă în cazurile de IRAH apărută pe fondul edemului cardiogen.

Metode invazive - determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale sângerândă (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale pulmonare blocate (PCWP) şi a altor parametri hemodinamici (rezistenţă vasculară sistemică, pulmonară, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroasă a unor eventuale stări de şoc (TAMS < 80 torr) şi un diagnostic diferenţial corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de cel necardiogen (PCWP <16 torr).

Aceste metode sunt de asemenea utile în monitorizarea evoluţiei şi evaluarea eficienţei măsurilor terapeutice. Printre cauzele cele mai frecvente de IRAH se află sindroamele de injurie pulmonară acută de intensitate moderată - medie (ALI) şi medie - severă (ARDS). Se consideră în general că ALI poate evolua prin agravare la ARDS, reversul nefiind însă valabil. ALI se caracterizează prin: dispnee cu tahipnee (R = 25-30/min), hipoxemie (200 < PaO2 /FiO2 <300), examen radiologic de obicei negativ.

ARDS evoluează cu IRAH deosebit de severă, cu răsunet dramatic asupra homeostaziilor organismului, cu posibilă afectare organică multiplă (MOF) şi cu o rată a mortalităţii destul de ridicată. Pentru evaluarea gravităţii şi implicit, a prognosticului, există o serie de scoruri de apreciere, dintre care scala de scor Murray este cea mai utilizată (tabel 3).

Tabel 3. Scorul de injurie pulmonară acută (Murray)CRITERIUL PUNCTAJ RADIOLOGIC (edem) absent

cadrane 1 2 3 4

0 1 2 3 4

GAZE SANGUINE ARTERIALE Scorul de hipoxemie (PaO2/FiO2)

300 225-299 175-224 100-174 <100

0 1 2 3 4

MECANICA PULMONARĂ* (Complianţă ml cm H2O¯¹)

80 60-79 40-59 20-39 <19

0 1 2 3 4

SUPORT VENTILATOR* (PEEP cm H2O)

5 6-8 9-11 12-14 15

0 1 2 3 4

24

* în cazul pacienţilor cu suport ventilator Punctajul obţinut se împarte la numărul criteriilor de scor folosite. Interpretare: scor 0 = fără leziune pulmonară scor 0,1- 2,5 = leziune pulmonară moderată (ALI) scor > 2,5 = leziune pulmonară severă (ARDS) De asemenea au fost elaborate şi o serie de scale diagnostice (tabel 4),

urmărind identificarea precoce a ARDS, în vederea instituirii cât mai rapide a terapiei intensive.

Tabel 4. ARDS - criterii diagnosticeCRITERIUL MODIFICAREA

Clinic dispnee + tahipnee (R>25 min¯¹) Radiologic imagine sugerând edem pulmonar în

3-4 cadrane Mecanica pulmonară complianţa < 40 ml cm H2O¯¹ Scor de hipoxemie PaO2/FiO2<150 Presiune arterială pulmonară blocată 16 torr

2.5. INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTIZATĂ HIPERCAPNICĂ (IRACr) Acest tip de insuficienţa respiratorie reprezintă acutizarea unei insuficienţe

respiratorii cronice, evoluând în contextul bolii pulmonare cronice obstructive, patologiei pulmonare interstiţiale cronice sau a patologiei cronice restrictive extrinseci. La acestea se adaugă IRA ce poate să complice evoluţia pacienţilor cu status astmaticus sever. Factori relativ minori, ades asociaţi, pot determina agravarea unei patologii pulmonare cronice severe, cu reducerea dramatică a rezervelor deja compromise şi apariţia IRACr.

Fig.10 – IRA Cr. - BPOC

25

2.5.1 PATOGENIE Entităţile patologice principale interesând sistemul toraco-pulmonar care

pot evolua sever, cu fenomene de insuficienţă respiratorie cronică, iar sub acţiunea unor factori precipitanţi cu IRACr, sunt prezentaţi în tabelul 5.

Tabel 5. Patologia pulmonaro-ventilatorie cronicăOBSTRUCTIV BPOC - bronşită cronică

- emfizem - bronhiolită cronică - bronşiectazii - fibroză chistică, etc

ASTM - extrinsec (alergic) - intrinsec

RESTRICTIV INTRINSEC -pneumonia- de iradiere - de hipersensibilizare - fibroza pulmonară idiopatică - post ARDS - sarcoidoza, etc

EXTRINSEC - fibroze, sinechii pleurale - cifo-scolioze toracale - boli neuro-musculare, etc

Vom trece succint în revistă principalele stări patologice în contextul cărora poate să apară IRACr.

Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) este, de departe, cea mai frecvent întâlnită. În cadrul acesteia predomină bronşita cronică, mai ales la pacienţi de sex masculin, de obicei trecuţi de 45 ani, mari fumători. Modificările anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheo-bronşic: edem inflamator şi hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecreţie de mucus. Acestea au drept consecinţă creşterea rezistenţelor la fluxul de aer în căile respiratorii.

Uneori bronşita cronică poate avea şi o componentă spastică, funcţională importantă, la nivelul musculaturii netede bronhiolare (bronşita cronică astmatiformă).

Răsunetul funcţional principal (mecanică, volume pulmonare, schimb gazos), se traduce prin creşterea volumului rezidual (VR) şi a capacităţii reziduale funcţionale (CRF). Eliminarea CO2 este afectată precoce şi se manifestă prin hipercapnie (PaCO2 >40 torr).

26

Cu agravarea evoluţiei la nivel pulmonar apar modificări importante ale aportului ventilaţie/perfuzie (V/Q). În unele zone pulmonare predomină fenomenul de spaţiu mort, cu creşterea raportului V/Q, în timp ce în alte zone apare fenomenul de şunt intrapulmonar, V/Q scade. În aceste condiţii, alături de hipercapnie este favorizată şi apariţia hipoxemiei (PaO2 <85 torr).

Consecinţele hipercapniei cronice se repercutează la nivelul sistemului nervos central (SNC), şi anume la nivelul unor grupe neuronale bulbare, centrii respiratori. Are loc o scădere a sensibilităţii acesteor neuroni faţă de creşterea PaCO2 cu modificarea conducerii respiratorii care va fi guvernată de hipoxemie. Hipercapnia este răspunzătoare şi de modificarea echilibrului acido-bazic, cu apariţia acidozei respiratorii.

Hipoxemia cronică determină la nivel pulmonar apariţia reflexelor de vasoconstricţie hipoxică (reflex von Euler). Reversibilitatea iniţială a vasoconstricţiei dispare în timp prin apariţia unor fenomene de organicizare (hipertrofie fibroasă la nivelul tunicii medii a vaselor). Aceasta este baza anatomopatologică a instalării fenomenelor de hipertensiune pulmonară, cu suprasolicitarea cordului drept şi apariţia, relativ precoce în evoluţia bronşitei cronice, a cordului pulmonar cronic. În acest context apar modificări ale homeostaziei hidro-electrolitice, cu retenţie hidrică tradusă prin edeme.

Hipoxemia cronică reprezintă un stimul pentru eritropoeză, ceea ce explică poliglobulia acestor pacienţi

Aceste modificări ale bronşiticului cronic explică descrierea semiologică clasică, sugestivă de ―cianotic umflat (blue bloater).

Cea de-a doua entitate patologică importantă în cadrul BPOC este emfizemul. Poate fi congenital (deficit de β1-antitripsină), sau dobândit (mai ales la marii fumători, unde apare un dezechilibru al activităţii complexului proteaze/antiproteaze). Modificările anatomopatologice au ca substrat pierderea proprietăţilor elastice ale ţesutului pulmonar, cu pierderea suportului de menţinere al calibrului căilor aeriene mici (prin tracţiune radiară). Aceasta determină apariţia aşa-numitului colaps dinamic al căilor aeriene (colabarea prematură în expir).

Distrucţia septurilor alveolare şi lărgirea anormală, ireversibilă, a căilor aeriene mici (bronhiole distale şi terminale) au drept consecinţe creşterea capacităţilor şi volumelor pulmonare (cresc VR, CRF, CPT) şi creşterea spaţiului mort. Distrugerea capilarelor odată cu septurile alveolare contribuie la reducerea suprafeţei de difuziune, iar în faze tardive, la apariţia hipertensiunii pulmonare. Răsunetul funcţional asupra gazelor sanguine apare relativ tardiv în evoluţia emfizemului. În general, hipoxemia este moderată, iar PaCO2 se menţine mult timp în limite normale. Pacienţii emfizematoşi adoptă chiar o măsură prin care încearcă să împiedice colabarea căilor aeriene în expir: deşi dispneici, expirul îl fac cu buzele strânse, realizând o presiune pozitivă în expir, ce poate contribui în oarecare măsură la diminuarea colapsului dinamic.

Descrierea clasică, semiologică a acestor pacienţi, este cea a pufăitorului roz (pink puffer).

27

Astmul bronşic reprezintă o patologie pulmonară cronică aparte, a cărei caracteristică este evoluţia în pusee acute (criza de astm), cu intensităţi variabile de la criza moderată/medie, la criza severă (status astmaticus).

Fig.11 - Aspect bronhiole în astm bronşicModificarea anatomopatologică specifică, funcţională în esenţă, este

spasmul msculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricţie, bronhospasm). Spasmul musculaturii netede poate apărea în urma unui mecanism alergic (reacţie de hipersensibilizare tip II), mediat de IgE, ca în cazul astmului clasic extrinsec alergic, sau în absenţa unui factor declanşator aparent, în cazul astmului intrinsec.

Date actuale relevă faptul că hiperactivitatea musculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricţia) poate fi expresia acţiunii unor substanţe eliberate local sau a unor substanţe ajunse din circulaţia sistemică la nivel pulmonar. Astfel, bronhoconstricţia poate fi indusă prin acţiunea asupra musculaturii netede bronhiolare a histaminei, bradikininei, leucotrienelor (C, D, E), prostaglandinelor (PGE2 , PGF2 , PGD2), factorului activator plachetar, factorilor chemotactici ai neutrofilelor şi eozinofilelor. Este deasemenea recunoscut rolul sistemului nervos parasimpatic în menţinerea calibrului căilor aeriene mici, cu mediere vagală. Aferenţele vagale sunt sensibile şi la aerul rece, substanţe iritante ihalate, manevre instrumentale la nivelul căilor aeriene superioare (ex: laringoscopia pentru intubaţie), histamină, putând declanşa reflex bronhoconstricţia.

Bronhoconstricţia determină în principal creşterea rezistenţei la flux în căile aeriene, mai ales în expir. Aceasta explică de ce primele anomalii funcţionale sunt decelate în domeniul volumelor expiratorii. Precoce apare o reducere a vitezei fluxului expirator mediu (FEF 25-75%), urmată de scăderea volumului expirator forţat în prima secundă (FEV1) şi a raportului FEV1 /CVF (unde CVF=capacitatea vitală funcţională). Valori sub 75% faţă de valorile ideale calculate sunt patologice. Obstrucţia fluxului aerian respirator face ca expirul să fie incomplet: la sfârşitul expirului, în pulmoni rămâne un volum de aer mai mare (creşte VR) şi este favorizat fenomenul de sechestrare aeriană (air

28

trapping). Aceasta este explicaţia şi pentru creşterea capacităţii pulmonare totale (CPT). Expirul incomplet cu sechestrarea aeriană are drept consecinţă apariţia unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului (normal această presiune este zero). Este aşa-numitul PEEP intrinsec (PEEPi).

Rezistenţa crescută faţă de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generat de fluxul de aer, care la trecerea prin căile aeriene cu un calibru redus devine turbulent. În formele severe, când obstrucţia este aproape completă, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseşte.

În criza de astm stimularea receptorilor bronhiolari favorizează apariţia tahipneei, ceea ce explică valorile relativ scăzute ale PaCO2 înregistrate la unii pacienţi. În condiţiile unei evoluţii severe apar şi modificări ale raportului V/Q cu prezenţa fenomenelor de şunt intrapulmonar şi, prin aceasta, a hipoxemiei.

2.4.2 FIZIOPATOLOGIEPe fondul insuficienţei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite

procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, acţiunea unor factori precipitanţi poate determina agravarea acută a stării preexistente, favorizând apariţia IRACr. Factorii precipitanţi sunt numeroşi (tabel 6). De remarcat că, în condiţiile IRCr preexistente, intensitatea lor, chiar subliminară poate fi suficientă pentru apariţia IRACr. Aceşti factori pot acţiona independent, dar în practică apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecţie, hipotiroidism, malnutriţie, depresie SNC, etc.).

Tabel 6. IRACr – factori precipitanţiINFECŢII - bacteriene, virale

- fungice MALNUTRIŢIE - deficit protein-caloric

- deficit de fosfor DISELECTROLITEMII - hipopotasemie

- hipomagneziemie BOLI ENDOCRINE - hipotiroidie INSUFICIENŢA CARDIACĂ - ventriculară stângă

- globală HIPOVOLEMIE DISFUNCŢIE SNC - supradozare sedative, opioide

- hipertensiune intracraniană DISFUNCŢII NEURO -MUSCULARE

- leziuni - medulare - neuro-musculare - miopatii, etc

Elementul principal în deteriorarea acută a IRCr sub acţiunea factorilor precipitanţi este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificărilor cronice apărute în diferitele stări patologice ale sistemului toraco-pulmonar apare un element comun: creşterea travaliului respirator (WR) în vederea menţinerii la valori acceptabile a funcţiei respiratorii pulmonare. Travaliul

29

respirator este rezultanta activităţii musculaturii respiratorii. În condiţii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta operând cu o eficienţă de aproximativ 10%.

În condiţii patologice, reprezentate în principal de creşterea rezistenţelor la fluxul aerian şi alterarea rezistenţelor elastice (scăderea complianţei), WR creşte, ceea ce determină o creştere exagerată a consumului de O2 , ajungându-se chiar la momentul în care musculatura respiratorie este responsabilă de consumul total de O2 la nivelul organismului.

Într-o primă etapă, prin intervenţia mecanismelor compensatorii, pacienţii sunt capabili să reducă WR necesar asigurării funcţiei respiratorii.

În situaţii cu rezistenţe crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv se realizează prin prelungirea expirului (scade frecvenţa respiratorie) şi prin creşterea volumului curent (TV) (respiraţie profundă).

Când modificările fiziopatologice vizează în principal rezistenţele elastice, cu scăderea complianţei, încercarea de economisire a WR se face prin creşterea frecvenţei respiratorii şi reducerea TV (respiraţie superficială).

Sunt create astfel condiţiile unei noi stări de echilibru la nivelul sistemului toraco-pulmonar, cu răsunet variabil asupra funcţionalităţii sale. Suprapunerea factorilor favorizanţi pe aceste noi contexte de echilibru funcţional precar determină deteriorarea acută manifestată prin IRACr.

La baza acestei deteriorări se află tocmai oboseala musculaturii respiratorii. Oboseala apare în condiţiile în care consumul energetic al musculaturii depăşeşte aportul energetic adus de fluxul sanguin într-o perioadă de timp determinată. Pe plan funcţional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractilă egală cu tensiunea pe care o genera anterior acţiunii factorilor precipitanţi.

2.5.3 TABLOU CLINICAgravarea rapidă a evoluţiei pacienţilor cu IRCr sub acţiunea unor factori

precipitanţi atrage atenţia asupra unei posibile deteriorări acute, cu instalarea IRACr.

Starea generală şi starea de conştienţă: Alterate rapid de la agitaţie, la confuzie şi comă (comă hipercapnică) Transpiraţii profuze uneori Respirator: Dacă pacientul este conştient, poate relata o stare de ―oboseală Efort respirator evident, inclusiv cu musculatura respiratorie

accesorie, tiraj suprasternal, intercostal Dispnee, tahipnee, respiraţie paradoxală toraco-abdominală Stop respirator – de la internare sau apărut mai mult sau mai puţin

rapid în contextul gravităţii evolutive Secreţii muco-purulente abundente în cazul bronşitei cronice

suprainfectate Silenţiu respirator în starea de rău astmatic deosebit de severă Cardiovascular:

30

Semnele cordului pulmonar cronic (clinic şi ECG) Aritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severe Uneori semnele unei contracţii a spaţiului intravascular (scăderea

volumului sanguin efectiv), cu hipotensiune şi semne ale hipoperfuziei tisulare. Echilibrul hidroelectrolitic: Modificări apar mai ales la BPOC (bronşită

cronică): retenţie hidrică, hiposodemie, consecinţa activării axei renină-aldosteron şi arginin-vasopresină prin hipoxemia şi hipercapnia cronică.

2.5.4 INVESTIGAŢIIExamenul gazelor sanguine arteriale: Utile în status astmaticus, unde normalizarea sau creşterea PaCO2

anunţă iminenţa IRACr Valoare anecdotică în BPOC şi anume în bronşita cronică, unde

pacienţii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 torr. Profilul acido-bazic: Apariţia unei tulburări acido-bazice mixte, acidoză respiratorie şi acidoză

metabolică, este un element de gravitate; acidoza metabolică este de obicei lactică, expresie, în primul rând a dezechilibrului marcat dintre cererea şi aportul în O2 (şi energie) la nivelul musculaturii respiratorii.

Examen radiologic: Modificările specifice bronşitei cronice, emfizemului, fibrozelor pulmonare, etc., eventual imaginea unor procese infecţioase supraadăugate.

2.6 DIAGNOSTICExamenul clinic: Poate fi dificil de efectuat la pacientul în IR pentru că: pacientul poate fi

agitat, stuoporos sau comatos SAU pacientul poate fi foarte dispneic. O apreciere rapidă a funcţiilor vitale se va face la primul contact cu

pacientul şi dacă ele sunt afectate se va începe tratamentul de urgenţă înainte de anamneză şi examenul fizic complet;

Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie.

Analiza gazelor sangvine : Permite măsurarea valorilor Pa O2, Pa CO2, PH şi alţi parametrii utili în

interpretarea echilibrului acido – bazic ; Analiza gazelor sangvine: a) Dovedeşte hipoxemia;b) Diferenţiază tipul de IR;c) Apreciază gradul hipoxemiei;d) Apreciază existenţa şi gradul compensărilor metabolice.

Radiologia şi laboratorul: Oferă date asupra morfologiei aparatului respirator şi etiologiei disfuncţiei

respiratorii;

31

Laboratorul dă indicaţii asupra etiologiei şi implicarea altor organe.2.7 TRATAMENT

2.7.1 MENŢINEREA LIBERTĂŢII CĂILOR AERIENESuportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul

ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie.

Celelalte două obiective terapeutice nu pot fi stabilite în absenţa libertăţii căilor aeriene. Este uneori necesar să asigurăm acest obiectiv la primul contact cu bolnavul pentru a-i salva viaţa.

Metode de dezobstrucţie a căilor aeriene superioare:

Fig.12 – Hiperextensia capului şi evaluarea respiraţiei

Extensia capului şi ridicarea bărbiei; Subluxaţia mandibulei; Extragerea corpilor străini; Inserţia dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT,etc. Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian; Cricotiroidotomie, traheostomie.Metode de dezobstrucţie a căilor aeriene inferioare: Sucţiune bronşică (bronhoscopie ); Droguri bronhodilatatoare; Agenţi mucolitici; Hidratare, aerosoli, nebulizatori; Metode de drenaj postural şi gimnastica respiratorie.Terapia IRA include: oxigenoterapia terapia farmacologică respiratorie antibioterapia suportul ventilator metode neconvenţionale de eliminare a CO2

32

2.7.2 TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI RESPIRATORII ACUTE/ACUTIZATE ÎN STITerapia intensivă a IRA are câteva caracteristici: este suportivă, susţine funcţia afectată, disfuncţia respiratorie

primând asupra entităţii patologice; trebuie instituită rapid; scopul principal este de a corecta hipoxemia severă. O menţiune specială trebuie făcută pentru IRACr, unde se impune şi

corectarea acidozei respiratorii severe (pH<7,25).

2.7.3 OXIGENOTERAPIA Realizează o creştere a concentraţiei de O2 în aerul inspirat (FiO2). Aerul

atmosferic inspirat (FiO2=0,21) poate fi îmbogăţit prin administrare de O2 în mai multe moduri:

La pacient neintubat: a) canula nazală – la un debit de 4-6 l min-1O2, FiO2 realizat este de

aproximativ 0,3-0,4. Administrat peste 24 ore produce uscarea mucoasei nazale şi predispune la apariţia crustelor;

Fig.13 – Administrarea O2 la pacientul neintubat

b) masca facială – poate fi cu flux mic sau mare de O2. Cea mai eficientă pare a fi masca Venturi.

Indiferent de modalitatea de administrare a suplimentului de O2, FiO2 nu poate fi controlat cu precizie, existând o serie de variaţii imprevizibile ale acestuia.

La pacient intubat, cu suport ventilator, valoarea FiO2 care urmează să fie realizată este prestabilită, aparatul realizând un amestec de O2 – aer atmosferic, într-o proporţie care să asigure administrarea FiO2 dorit.

Indicaţiile oxigenoterapiei la pacienţii cu IRA

33

1. Pacienţii cu hipoxemie secundară hipoxiei alveolare – categoria cel mai frecvent întâlnită este cea a BPOC. Au existat o serie de comentarii privind riscul agravării hipercapniei, cel puţin în faza de instituire a oxigenoterapiei şi de aici, contraindicarea administrării de O2. La ora actuală se consideră că aceşti pacienţi nu trebuie privaţi de o măsură terapeutică simplă, prin care se poate ameliora hipoxemia. S-a demonstrat că tendinţa la creştere a PaCO2 nu este consecinţa diminuării conducerii nervoase hipoxice a respiraţiei şi, prin aceasta, a agravării hipoventilaţiei alveolare. Cauzele eventualei agravări a hipercapniei par să fie:

a) relaxarea musculaturii netede bronhiolare, indusă de administrarea O2, ceea ce determină o creştere a spaţiului mort şi prin aceasta o alterare a raportului V/Q;

b) efectul Haldane: creştera FiO2 determină o creştere a presiunii alveolare a O2, ceea ce favorizează difuziunea sa şi oxigenarea sângelui capilar alveolar. Oxihemoglobina, a cărei concentrţie creşte în aceste condiţii, are o afinitate mai redusă pentru CO2 comparativ cu hemoglobina redusă. Aceasta explică apariţia în sângele capilar pulmonar a unui procent crescut de CO2, ceea ce va contribui la creşterea PaCO2.

2. Pacienţi cu hipoxemie secundară fenomenelor de şunt intrapulmonar – exemplele tipice sunt reprezentate de edemul pulmonar noncardiogen (ALI, ARDS) şi cardiogen. În aceste condiţii, oxigenoterapia nu ameliorează hipoxemia, datorită afectării grave a difuziunii O2 prin prezenţa edemului intraalveolar, la care se mai adaugă şi leziuni ale membranei alveolo-capilare.

Pentru a putea fi eficientă, administrarea de O2 trebuie făcută cu ajutorul unor dispozitive speciale, realizâdu-se o presiune pozitivă la sfârşitul expirului.

Deoarece IRA evoluează cu grade severe de hipoxemie, care sunt în general greu de corectat în condiţii de securitate pentru pacient (fără apariţia efectelor secundare nedorite), scopul oxigenoterapiei este realizarea unei SaO2 de cel puţin 90%, în condiţiile în care PaO2 variază între 65-70torr.

Administrarea de O2 nu este însă lipsită de efecte secundare, toxice. Toxicitatea O2 a fost observată în condiţiile administrării unor concentraţii

mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp îndelungat, peste 12 ore. Folosirea unor artificii tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicităţii O2 prin folosirea unor concentraţii mai mici, fără a compromite însă efectele favorabile asupra oxigenării sanguine.

În general, pentru siguranţa pacientului, se recomandă ca FiO2 utilizat să fie sub 0,5.

Efectele secundare ale administrării de O2 : Atelectazia de rezoluţie poate să apară în arii pulmonare cu raport

V/Q scăzut. Este consecinţa înlocuirii azotului de către O2 . Oxigenul, mai solubil în sânge comparativ cu azotul, trece în circulaţie, determinând o reducere a volumului alveolar. Aceasta favorizează colabarea alveolară. Atelectaziile pot să apară la administrarea îndelungată a unor concentraţii crescute de O2 (80-100%).

34

Toxicitatea pulmonară a O2 este dependentă de durata expunerii la concentraţii mari de O2 şi de valoarea presiunii parţiale alveolare a O2.

Toxicitatea este expresia apariţiei radicalilor liberi ai oxigenului. Aceştia îşi exercită efectul citotoxic prin interacţiune cu ADN-ul celular, cu lipidele şi proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei alveolo-capilare sunt asemănătoare celor din ARDS: creşterea permeabilităţii capilare, distrucţii celulare, proliferarea pneumocitelor de tip II.

Fibroza retrolentară – administrarea de O2 pur la nou-născuţii la care există un grad de imaturitate retiniană, poate să inducă proliferarea vasculară anarhică şi fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retină şi cecitatea definitivă.

Terapia farmacologică respiratorie Scopul acestei terapii este de a ameliora conducerea fluxului de aer

inspirator prin căile aeriene.

2.7.4 FARMACOTERAPIA RESPIRATORIEFarmacoterapia respiratorie include substanţele bronhodilatatoare,

corticosteroizii, substanţele mucolitice si antibioticele. Bronhodilatatoarele sunt substanţe esenţiale pentru tratamentul formelor

de severe de status astmaticus cu IRA, formelor de IRACr evoluând în contextul unei BPOC având componentă astmatiformă, cât şi pentru tratamentul fenomenelor de bronhospasm acut ce pot să apară în evoluţia unor pacienţi gravi din TI, inclusiv la pacienţii cu IRAH. Indiferent de mecanismul de acţiune, bronhodilatatoarele au ca efect creşterea diametrului căilor aeriene prin relaxarea musculaturii netede a acestora.

Cele mai eficiente şi mai puţin toxice bronhodilatatoare sunt substanţele β2-agoniste. Determină relaxarea musculaturii netede a căilor aeriene prin stimularea receptorilor β2-adrenergici.

Acestea sunt bronhodilatoare de primă linie (cu ele se începe tratamentul fenomenelor bronhospastice). Ideală este administrarea unor substanţe cu selectivitate maximă aupra receptorilor β2-adrenergici ai musculaturii netede bronhiolare, cu efecte β2-adrenergice sistemice reduse şi cu efecte minime sau absente asupra receptorilor β1-adrenergici.

La ora actuală se recomandă administrarea de Albuterol, Fenoterol, Salbutamol. Este preferată administrarea acestor substanţe pe cale inhalatorie, cu ajutorul unor spray-uri care eliberează o doză fixă, prestabilită.

Alte modalităţi de administrare a bronhodilatatoarelor β2-agoniste sunt în aerosoli sau cu ajutorul jetului nebulizator, care poate fi adaptat şi la aparatul de ventilaţie.

Studiile efectuate nu au dovedit superioritatea acestor două metode asupra efectului bronhodilatator, comparativ cu administrarea unui spray cu doze fixe. În plus, faptul că necesită utilizarea unor doze mai mari de β2-agonişti expun pacientul la riscul apariţiei de efecte secundare mai frecvente şi mai intense.

Efectul bronhodilatator al β2-agonistelor administrate pe cale inhalatorie începe după 5-15 minute, este maxim în 1-2 ore şi durează 3-6 ore.

35

În situaţiile de gravitate extremă, când fenomenele bronhospastice sunt foarte intense, fluxul aerian respirator fiind minim, administrarea β2-agoniştilor pe cale inhalatorie este practic ineficientă, recomandându-se administrarea parenterală, respectiv inravenoasă. Dintre aceste substanţe, salbutamolul este şi sub formă injectabilă.

Două menţiuni se impun a fi făcute: 1. Administrarea subcutanată (s.c.) este oarecum iluzorie la această

categorie de pacienţi gravi, cu posibil sindrom de debit cardiac scăzut şi cu perturbări ale perfuziei tisulare periferice. Absorbţia substanţelor adminstrate s.c. este imprevizibilă atât cantitativ, cât şi în timp.

2. În absenţa salbutamolului injectabil, se poate lua în discuţie administrarea unui bronhodilatator catecolic, adrenalina. Administrarea acesteia trebuie făcutăcu deosebită atenţie, riguros titrată şi sub complexă monitorizare hemodinamică, acceptând riscurile stimulării globale β2, dar şi β1 şi β- adrenergice.

Dozele şi căile de administrare pentru câteva din bronhodilatatoarele β2-agoniste şi adrenalină sunt prezentate în tabelul 7.

Tabel 7. Modalităţi de utilizare ale bronhodilatatoarelor de primă linieSubstanţa Administrare Doze

ALBUTEROL NEBULIZARE SPRAY CU DOZĂ FIXĂ

Sol. 0,5% (5mg ml-1) – 5 ml la 30 min. (0,09mg) – 2-3 puf-uri la 10-30 min

SALBUTAMOL AEROSOL NEBULIZARE INTRAVENOS

Sol 0,5% 1-4 ml la 30 min Intermitent, sol. 0,5% 0,5 – 1 ml la 30 min Bolus 500 μg în 60 min; menţinere 5 – 20 μg min-1

ADRENALINĂ INTRAVENOS Bolus 100-200 μg în 5 min; menţinere 1 –20 μg min-1

Subliniem faptul că această schemă vizează terapia de urgenţă a pacienţilor cu fenomene de bronhospasm şi IRA, durata administrării fiind în funcţie de apariţia efectelor favorabile, a ameliorării simptomatologiei sau, în unele cazuri, a efectelor secundare. În prima situaţie se continuă cu un tratament cronic de întărire şi menţinere a efectelor favorabile obţinute, în timp ce pentru a doua, se impune încercarea altor metode terapeutice şi, eventual, corectarea efectelor secundare severe.

Deşi β2-agoniştii sunt substanţe cu o marjă mare de siguranţă, chiar administrate în doze crescute, posibilele efecte secundare trebuie avute în vedere. Acestea apar identic, indiferent de calea de administrare. Substanţele β2-agoniste cu selectivitate β2-adrenergică mai redusă pot determina, prin stimularea receptorilor β1 cardiaci: tahicardie, aritmii, creşterea consumului de

36

O2 miocardic, cu riscul apariţiei ischemiei miocardice, mai ales la pacienţi cu patologie cardiacă.

Stimularea receptorilor β2-adrenergici de la nivelul musculaturii scheletale favorizează apariţia tremorului. Tranzitor, s-a observat la unii pacienţi o creştere a fenomenului de şunt intrapulmonar, cu agravarea hipoxemiei,fenomen reversibil în aproximativ 30 min de la începutul administrării. La nivelul SNC, aceste substanţe pot favoriza apariţia insomniei şi a unei stări de nervozitate. Efectele metabolice care pot să apară sunt: hiperglicemie, scăderea concentraţiei serice a potasiului, magneziului şi fosforului.

Altă grupă de substanţe bronhodilatatoare este reprezentată de derivaţii metilxantinici, teofilina şi aminofilina (Miofilin). Sunt substanţe din a doua linie terapeutică a fenomenelor bronhospastice, datorită efectului slab bronhodilatator pe care îl produc. Fac parte din categoria inhibitorilor de fosfodiesterază, acesta fiind unul din mecanismele posibile prin care îşi exercită efectul.

Alte mecanisme presupuse a fi implicate în relaxarea musculaturii netede bronhiolare sunt inhibarea eliberării ionilor de calciu intracelular şi creşterea fixării AMP ciclic. Un efect interesant şi benefic al acestor substanţe pare a fi stimularea contractilităţii diafragmului, principalul muşchi respirator. Acesta pare a se realiza prin intermediul unor receptori diafragmatici, care, în prezenţa derivaţilor metilxantinici, cresc inotropismul şi rezistenţa la oboseală.

Caracteristic pentru aceste substanţe este indexul terapeutic scăzut (efectele secundare apar rapid) şi variaţia individuală a clearance-lui (Cl). În aceste condiţii, terapia se ghidează obligatoriu în funcţie de nivelul seric şi Cl derivaţilor metilxantinici.

Concentraţia serică admisă este de 10-20 mg l-1 (55 – 110 μmol l-1). La valori de peste 20 mg l-1 apar manifestări ale efectelor secundare cardiace (aritmii severe) şi nervos centrale (convulsii). În asociere cu substanţele β2-agoniste, se pare că potenţează mai mult efectele secundare ale acestora decât efectul bronhodilatator.

Sporadic, s-a semnalat faptul că administrarea derivaţilor metilxantinici la pacienţii cu disfuncţii organice, inclusiv pulmonară, cu IRAH, ar avea un efect inotrop pozitiv, arterio- şi venodilatator, diuretic, ar stimula eliberarea de catecolamine şi ar acţiona ca antiinflamator prin diminuarea activităţii leucocitare. Aceste efecte sunt însă minore, fără semnificaţie terapeutică.

Pentru efectul bronhodilatator, echivalenţa între doza de teofilină şi cea de aminofilină este de 1,6 mg faţă de 2 mg.

La pacienţii gravi, administrarea de aminofilină (Miofilin) se face intravenos, un bolus de 6 mgkgcorp-1 administrat în 30 minute (5 mgkgcorp-1 la pacienţii cu tratament cronic cu miofilin). Doza se calculează pentru greutatea ideală a pacientului. Se continuă cu o doză de întreţinere de 0,5 mgkgcorp-1oră-1 (0,8 mgkgcorp-1oră-1 pentru fumători, 0,2mgkgcorp-1oră-1 în caz de insuficienţă cardiacă congestivă). Ajustările ulterioare, după 12-24 ore, dacă se opinează pentru continuarea tratamentului, se fac strict în funcţie de concentraţia serică şi Cl.

37

Datorită efectului slab bronhodilatator şi a toxicităţii crescute, derivaţii metilxantinici sunt la ora actuală, mai puţin indicaţi în schema terapeutică a puseului bronhospastic.

Substanţele anticholinergice sunt folosite uneori pentru efectul bronhodilatator, rezultat al blocării receptorilor muscarinici de la nivelul musculaturii netede bronhiolare şi inhibării tonusului vagal.

Din această grupă se pot administra: Glycopyrrolat - i.v. 0,8 mg, repetând câte 0,2 mg la 15-30 min până la doza totală de 2 mg - aerosoli 1-2 mg la 30 min; Ipratropium bromid – pe cale inhalatorie, folosind un spray cu doză fixă:

100-200 μg. Efectele sistemice de tip anticholinergic sunt mai puţin intense pentru

aceste substanţe, comparativ cu cele ale atropinei. În prezent nu dispunem încă de o substanţă cu acţiune anticholinergică specifică pentru receptorii muscarinici de tip 3 de la nivelul musculaturii bronhiolare.

Pentru această grupă de substanţe bronhodilatatoare beneficiul real în tratamentul de urgenţă al IRA este controversat.

Alte modalităţi farmacologice bronhodilatatoare pot fi utile la pacienţi cu IRA cu fenomene bronhospastice deosebit de severe, care nu răspund la medicaţia enumerată anterior (este cazul unor forme de status astmaticus refractar).

Sulfatul de magneziu poate favoriza reducerea spasmului bronşic la pacienţii rezistenţi la terapia cu β-agonişti. Mecanismul de acţiune pare a fi blocarea fluxului de ioni de calciu intracelular. Se administrează i.v. 1,2 mg timp de 20 min. Efectele secundare nedorite sunt reprezentate de depresia funcţionalităţii neuromusculare şi de sedare.

În terapia intensivă, la pacienţii cu suport ventilator, se poate încerca, în cazuri extreme, administrarea unor anestezice generale inhalatorii, recunoscute pentru efectul lor bronhodilatator: halothanul şi isofluranul.

Halothanul are efect bronhodilatator mai intens ca isofluranul, dar şi efecte depresoare miocardice mai severe, accentuate de prezenţa hipoxemiei. Administrarea lor necesită monitorizare şi terapie suportivă cardiorespiratorie riguroasă.

Corticosteroizii fac parte din terapia primară a unora dintre formele de IRA la care predomină fenomenele inflamatorii şi edemul căilor aeriene distale. Administrarea lor favorizează reducerea fenomenelor obstructive la fluxul aerian respirator prin diminuarea fenomenelor inflamatorii din peretele căilor aeriene mici.

Se recomandă administrarea i.v. a: 0,5 mgkgcorp-1 metilprednisolon la 6 ore, 0,1 mgkgcorp-1 dexametazon la 6 ore, 2,5 mgkgcorp-1 hemisuccinat hidrocortizon la 6 ore. Efectele terapeutice favorabile pot fi observate după 6-12 ore de la

începutul administrării. Tratamentul cu aceste substanţe nu trebuie să depăşească

38

48-72 ore, pentru a evita apariţia efectelor secundare nedorite, în primul rând metabolice şi imunitare.

Substanţele mucolitice sunt indicate pentru fluidificarea secreţiilor bronşice vâscoase. La ora actuală cel mai utilizat mucolitic este N-acetilcisteina (NAC), soluţie 10 sau 20%. Este mai puţin indicată administrarea în aerosoli (sol.10%), deoarece este iritantă pentru căile aeriene, putând declanşa tuse şi chiar bronhospasm, mai ales la astmatici. Se poate administra prin instilaţii pe sonda de intubaţie (din amestecul a 2 ml ser fiziologic şi 2 ml NAC sol. 20% se instilează 2 ml). Secreţiile fluidizate vor putea fi mai uşor aspirate.

Hidratarea corectă şi umidifierea aerului inspirat constituie cele mai bune metode de fluidifiere a secretiilor.

2.7.5. ANTIBIOTERAPIA Unul din principalii factori precipitanţi ai IRACr pe fondul BPOC este

infecţia traheo-bronşică, ceea ce justifică administrarea antibioticelor. Tratamentul poate fi început empiric, pe baza datelor statistice

epidemiolgice asupra preponderenţei germenilor în infecţiile respiratorii la o anumită grupă de populaţie.

În aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor (cotrimoxazol).

Cel mai corect este tratamentul ţintit, conform examenului bacteriologic prin care se identifică germenul şi pe baza antibiogramei. Examenul bacteriologic se face din secreţia bronşică prelevată cu ajutorul fibrobronhoscopului (prin aspiraţie sau periaj bronşic).

În infecţiile produse de coci Gram pozitivi este indicată administrarea unei cefalosporine de generaţia întâi (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de generaţia a treia (cefotaxim, ceftriaxone).

Antibioterapia pacienţilor cu IRAH evoluând în cadrul unui sepsis sever, şoc septic sau pe fondul pneumopatiei nosocomiale reprezintă un capitol aparte în contextul gravităţii şi complexităţii entităţilor patogenice respective.

2.7.6 TERAPIA SUPORTIVA VENTILATORIE Indiferent de cauza IRA, tratamentul este suportiv, de susţinere a funcţiei

respiratorii compromise, timp în care factorii precipitanţi, componentele reversibile ale bolii de bază sunt tratate sau ameliorate.

Suportul ventilator are ca obiective: Ameliorarea schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei; Îmbunătaţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei; Coretarea acidozei respiratorii severe; Scăderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii şi refacerea

forţei contractile a acesteia; Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.

39

Subliniem faptul că suportul ventilator trebuie instituit precoce în cazul pacienţilor cu IRA, fără a aştepta agravarea manifestărilor IRA şi, eventual, stopul respirator.

Strategia terapiei suportive ventilatorii actuale vizează: Realizarea unor parametri respiratori cât mai fiziologici pentru o

condiţie dată, exprimată prin interacţiunea optimală între caracteristicile sistemului ventilator şi pacientul respectiv;

Menţinerea respiraţiei spontane, chiar dacă are eficienţă minimă. Decizia de a iniţia suportul ventilator se face pe baza unor criterii

orientative (Tabel 8) judecate însă în contextul individualizat al fiecărui pacient.

Tabel 8. Criterii orientative pentru instituirea suportului ventilatorFRECVENŢA

RESPIRATORIE > 30

CV < 15 ml kgcorp-1 TV < 5 ml kgcorp-1 PRESIUNEA INSPIRATORIE

MAXIMĂ > - 25 cmH2O

PaO2 < 50 torr (FiO2 – 0,21) PaCO2 > 60 torr PaO2/FiO2 < 250 pH arterial < 7,25

Scopul major al acestei strategii este de a suplini funcţia respiratorie afectată în condiţiile unei maxime protecţii pulmonare, evitând efectele secundare ale terapiei ventilatorii clasice. Complicaţiile acestei terapii aveau în primul rând impact asupra sistemului cardio-respirator. Există în general tendinţa la hiperventilaţie. Utilizarea unor volume curente prea mari favorizează creşterea volumului alveolar, la nivelul alveolelor încă indemne, ceea ce predispune la apariţia volotraumei. Regimul ventilator cu volume şi presiuni mari în căile aeriene poate avea drept consecinţă rupturi ale pereţilor căilor aeriene distale şi alveolelor, barotrauma, cât şi distrucţii ale capilarelor adiacente, favorizând acumularea de lichid în spaţiile interstiţiale, edem pulmonar lezional, iatrogen.

În cazul pacienţilor cu schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator clasic poate favoriza tahipneea, cu reducerea timpului expirator, eliminarea incompletă a volumului de aer expirat, apariţia hiperinflaţiei şi a presiunii pozitive la sfârşitul expirului (auto-PEEP).

Ventilaţia cu presiuni şi volume excesive poate afecta sinteza surfactantului şi poate constitui un element chemotactic pozitiv şi activator al neutrofilelor şi al factorului necrotic tumoral, favorizând apariţia unei reacţii inflamatorii locale, cu mediere mixtă, aşa-numita biotraumă.

Presiunile excesive dezvoltate în căile aeriene contribuie la creşterea presiunii intratoracice, având drept consecinţă împiedicarea întoarcerii venoase

40

şi scăderea debitului cardiac. Reducerea debitului cardiac în aceste condiţii duce la apariţia unei situaţii paradoxale: deşi oxigenarea arterială se poate ameliora, evidenţiată prin creşterea SaO2 şi PaO2, aportul de O2 sistemic scade.

Tendinţa clasică de hiperventilaţie şi normalizare cu orice preţ a valorilor gazelor sanguine expunea pacientul la riscul alcalozei respiratorii severe.

Tehnicile de suport ventilator actual, urmărind protecţia pulmonară, folosesc în principal:

Volume curente mai mici (Tv 5-10 ml kgcorp-1); Presiuni mai scăzute în căile aeriene (presiunea medie la sfârşitul

expirului <35 cmH2O) Recrutarea alveolară (deschiderea şi evitarea colapsului alveolar cu

ajutorul unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului – PEEP extrinsec de 5-15 cmH2O)

Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se acceptă la ora actuală, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale PaCO2: hipercapnia permisivă. În cazul IRAH, comportamentul pulmonului este acela de ―baby-lung‖ prin scăderea importantă a numărului unităţilor respiratorii funcţionale, iar în condiţiile IRACr pe fondul BPOC, valorile PaCO2 anterior episodului acut erau deja crescute.

Suportul ventilator realizează în ultimă instanţă o manipulare a presiunilor în căile aeriene pentru ameliorarea schimbului gazos şi a mecanicii pulmonare. În acest sens este definită terapia presională ventilatorie care cuprinde:

Tehnici de ventilaţie cu presiune pozitivă inspiratorie, cuprinzând tehnicile clasice;

Tehnici de ventilaţie cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului, cu o largă utilizare în ultimii ani

Prezenţa sau absenţa respiraţiei spontane face ca suportul ventilator să fie: total – mişcările respiratorii sunt realizate în întregime de către

sistemul ventilator, fără nici un efort din partea pacientului. Necesită în majoritatea cazurilor sedare şi relaxare musculară. La ora actuală au indicaţii relativ restrânse la pacienţii în stop respirator sau pentru perioade relativ scurte, la iniţierea terapiei ventilatorii, până la ameliorarea parţială a unei hipoxii severe şi tatonarea unui alt tip de suport ventilator;

parţial – pacientul are o schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator suplimentând efortul acestuia, în vederea realizării unor parametri respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit în terapia IRA, date fiind avantajele conservării respiraţiei spontane.

În funcţie de parametrul care dictează ciclarea, trecerea de la inspir la expir, sistemele ventilatorii pot funcţiona în patru variante: ciclare în timp, în flux, în volum şi presiune.

Majoritatea sistemelor ventilatorii ciclează în presiune sau volum: Ciclarea în presiune – trecerea de la inspir la expir se face în

momentul dezvoltării în căile aeriene ale pacientului a unei anumite valori a presiunii inspiratorii, prestabilită, evitându-se astfel presiuni excesive în căile aeriene;

41

Ciclarea în volum – sfârşitul inspirului şi începutul expirului sunt dictate de realizarea unui anumit volum inspirator (Tv) prestabilit.

Din combinarea diferitelor metode de ciclare a fazelor respiratorii şi posibilitatea de a conserva sau nu respiraţia spontană, se realizează cu ajutorul sistemelor ventilatorii diferite moduri de ventilaţie adaptate situaţiilor particulare ale fiecărui pacient cu IRA.

Metodele neinvazive de realizare a suportului ventilator tind să devină frecvent utilizate. Aceste metode pot fi aplicate la pacienţi neintubaţi şi sunt reprezentate de:

CPAP = continuous positive airway pressure – cu ajutorul unei măşti faciale sau nazale foarte etanşe, prevăzută cu o valvă inhalatorie specială, pacientul respiră într-un sistem presional pozitiv continuu, realizat cu ajutorul valvei;

BiPAP = bilevel positive airway pressure – cu acelaşi sistem de mască-valvă pacientul respiră spontan între două nivele presionale pozitive: nivelul superior inspirator şi cel inferior, expirator.

Avantajele acestor metode: Pot ameliora oxigenarea arterială în fazele precoce ale IRA; Se evită sau se amână intubaţia pacientului, în condiţii de securitate

pentru acesta; Instituite precoce, pot reduce durata suportului ventilator invaziv. Dezavantaje: Necesită un pacient cooperant; Uneori greu de suportat, fiind foarte etanşe; Pot produce leziuni tegumentare; Poate exista riscul aspiraţiei conţinutului gastric în căile aeriene. Metodele invazive de suport ventilator sunt aplicate la pacientul intubat. Cele mai frecvent folosite moduri ventilatorii sunt: CMV = control mode ventilation. În absenţa respiraţiei spontane,

sistemul ventilator realizează mişcările respiratorii, ciclarea fiind în volum sau în presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total;

A/CMV = assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al aparatelor moderne. Funcţionează atât în CMV cât şi în sistem de asistare respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativă ce apare în căile aeriene la începutul inspirului, este sesizată de un dispozitiv special care va declanşa în continuare iniţierea inspirului de către aparat;

IMV = intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport ventilator parţial permite respiraţia spontană a pacientului. Aparatul realizează respiraţii periodice, ciclate volumetric, la o frecvenţă preselectată. Aceste respiraţii periodice suplimentează minut-volumul realizat de pacient până la valoarea considerată optimală.

SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. Este varianta îmbunătăţită a IMV, în sensul că respiraţiile periodice realizate de aparat sunt programate la intervale specifice. Înaintea declanşării respiraţiei există o perioadă de aşteptare prestabilită. Dacă în această perioadă pacientul

42

începe să inspire, aparatul declanşază inspirul, completându-l pe cel spontan, ceea ce asigură o bună compatibilitate între aparat şi bolnav. Reprezintă unul dintre modurile ventilatorii utilizate în perioada desprinderii de suportul ventilator.

PSV = pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator parţial, cu control în presiune. Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat şi amplificat de aparat până se atinge o valoare prestabilită a presiunii inspiratorii în căile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale maximale şi medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizează WR în sistem presional şi volumetric asemănător celui fiziologic. Datorită acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator în IRA.

APRV = airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator parţial poate fi descris ca o combinaţie între CPAP şi PSV. Pacientul respiră spontan în regim asemănător CPAP, valva de flux inspirator fiind deschisă în tot timpul ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraţie spontană se suprapune suportul ventilator care permite o scădere a presiunii pozitive din căile aeriene, ceea ce determină o reducere a volumului pulmonar de repaos, până spre valoarea CRF. Metoda şi-a dovedit utilitatea în unele tipuri de IRAH refractare.

BIPAP = biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport ventilator derivat din APRV, care poate funcţiona atât total, cât şi parţial. La aparat sunt prestabilite două valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator) şi inferior (expirator). În suport parţial, pacientul respiră spontan între aceste două nivele presionale. În cazul în care respiraţia sa nu este suficientă pentru a atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este în continuare susţinută prin deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat între cele două nivele presionale. În absenţa respiraţiei spontane, prin suport ventilator total controlat în presiune, se realizează deplasarea mecanică a volumului de aer necesar între cele două valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiţiile unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explică amploarea utilizării sale în terapia IRA.

IRV = inverse ratio ventilation. Este un suport ventilator total care asociază PCV cu prelungirea raportului I:E peste 1 (de obicei I:E=2:1, mai rar 3:1). Pentru realizarea sa este obligatorie sedarea şi relaxarea musculară a pacientului. Prin prelungirea timpului de inflaţie pulmonară permite deschiderea unităţilor funcţionale respiratorii cu constantă de timp mare şi creşterea timpului pentru difuziunea gazelor respiratorii. A fost utilizat în unele forme de IRAH cu hipoxemie severă, refractară la alte moduri de suport ventilator. Datorită reducerii timpului expirator, există riscul golirii alveolare incomplete, cu hiperinflaţie şi auto-PEEP. Pe aceste considerente, unii autori nu recomandă metoda în terapia IRACr, unde hiperinflaţia şi PEEP-ul intrinsec preexistente pot fi exacerbate.

PEEP = positive end-expiratory pressure. Aplicarea unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului urmăreşte recrutarea de noi unităţi funcţionale respiratorii, şi ameliorarea oxigenării arteriale în condiţiile folosirii unor

43

concentraţii de O2 sub pragul toxicităţii (FiO2 <0,5). În general sunt folosite valori de 5-15 cm H2O, având grijă să nu depăşească valoarea PEEP intrinsec pentru a nu afecta fluxul expirator.

Deoarece această presiune pozitivă suplimentară adăugată determină creşterea presiunii intratoracice, aceasta poate interefera cu intoarcerea venoasă, contribuind la scăderea debitului cardiac. Fenomenul poate fi mai intens la pacienţii hipovolemici.

PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi diferenţiat de PEEP-ul intrinsec şi auto-PEEP, se referă la aplicarea presiunii pozitive la sfârşitul expirului în condiţiile absenţei respiraţiei spontane. Când aceasta este prezentă, presiunea pozitivă la sfârşitul expirului este definită prin CPAP sau CPPB (continuous positive pressure breathing). CPAP constituie atât o metodă noninvazivă cât şi invazivă de suport ventilator.

2.7.7 METODE NECONVENŢIONALE DE SUPORT VENTILATOR. Datorită severităţii şi refractarităţii hipoxemiei din IRAH, mai ales în

ARDS, au fost dezvoltate şi aplicate şi alte metode de suport ventilator, fără să-şi demonstreze însă eficienţa.

Dintre acestea amintim: HFV = high frequency ventilation. Sunt la ora actuală trei moduri

ventilatorii şi anume: HFPPV = high frequency positive pressure ventilation în care

frecvenţa respiratorie este de 60-120 min-1. Poate fi folosită în alternanţă cu metodele convenţionale de suport ventilator.

HFJV = high frequency jet ventilation. Cu ajutorul unei canule subţiri adaptate la sonda de intubaţie sau prin puncţie intercricotiroidiană direct în trahee, este introdus un jet de aer cu o frecvenţă joasă (30-90 min-1) sau înaltă (90-300 min-1).

HFO = high frequency oscillation. Printr-un dispozitiv special se creează o mişcare dus-întors a aerului în căile aeriene cu o frecvenţă de 600-3000 min-1.

Alte metode de oxigenare şi eliminare a CO2 Sunt metode invazive complexe, reprezentate de: ECMO = extracorporeal membrane oxygenation. În timp ce

oxigenarea este realizată exracorporeal, printr-un by-pass arteriovenos, pulmonul este în repaosul necesar vindecării;

ECCO2-R = extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass arterio-venos prin care se încearcă eliminarea CO2 în exces. Oxigenarea se realizează cu un suport ventilator total cu frecvenţă joasă, asociat unui flux continuu de aer îmbogăţit cu O2.

Aceste metode au fost încercate în cazuri deosebit de severe de IRAH cu hipoxemie refractară la restul metodelor terapeutice şi hipercapnie. Nici una nu şi-a dovedit însă superioritatea prin ameliorarea ratei de supravieţuire.

CAPITOLUL III

44

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREAPACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ

Nursingul este atât o artă cât şi o ştiinţă şi foloseşte cunoştinţe şi tehnici din ştiinţele fizice, sociale, medicale, biologice şi de umanitate.

“Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau recâştige sănătatea(sau s-o asiste în ultimele clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură, dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare.

Asistenta medicală trebuie sa îndeplinească aceste funcţii astfel încât bolnavul să-şi recâştige independenta cât mai repede posibil”

(Virgina Henderson)

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICEProcesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care

permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potenţială de sănătate.

Dupa Genéviève Déchanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient. Este un mod de a gândi logic, care permite intervenţia conştientă, planificată a îngrijirilor, în scopul protejării şi promovării sănătăţii individului.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia (pe cât posibil).

Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate.

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:1. Culegerea de date2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)3. Planificarea îngrijirilor (obiective)4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)5. Evaluarea

1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu pacientul sau cu aparţinătorii acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor

45

personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul bolii.

2. Analiza şi interpretarea lor şi stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.

3. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.

4. Realizarea intervenţiilor, o dată obiectivele formulate se poate trece la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.

5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a pacientului.

Procesul de nursing este un proces organizat şi planificat, o metodă raţională de planificare şi promovare a intervenţiilor individualizate în scopul obţinerii unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate. Procesul de nursing este transformat în acţiune prin utilizarea planului de nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaţiilor pentru toate persoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentaţie referitoare la intervenţiile planificate pentru pacient.

Intervenţiile independente, iniţiate de asistenta medicală ca urmare a cunoştinţelor şi priceperii sale reprezintă rolul propriu sau autonom al acesteia în acţiunea de nursing, pe când intervenţiile dependente sau interdependente pe care asistenta medicală le execută la indicaţia medicului sau în colaborare cu echipa medicală reprezintă rolul delegat în îngrijirea pacientului.

3.1 ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZAREPacienţii cu insuficienţă respiratorie acută, în stare gravă necesită o urmărire

permanentă şi un tratament susţinut. Deoarece aceştia prezintă dezechilibre funcţionale grave sunt monitorizaţi şi îngrijiţi în serviciul de terapie intensivă (STI), unde există posibilităţi de tehnici speciale cu aparaturi performante.

Terapia Intensiva (TI) reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire dintr-o unitate sanitară cu paturi. Este partea distinctă din cadrul componentei cu paturi a secţiei/compartimentului ATI, destinată preluării, monitorizării, tratamentului şi îngrijirii pacienţilor care prezintă deja sau sunt susceptibili de a dezvolta insuficienţe organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie, renala etc., care ameninţă prognosticul vital.

În serviciul de TI se internează pacienţi cu insuficienţă respiratorie acută, indiferent de specialitatea de care aparţin, deoarece problemele de echilibrare funcţională sunt, practic, identice la pacienţii cardiaci, renali, hepatici, neurologici,

46

intoxicaţi, traumatizaţi, cu dezechilibru hidroelectrolitic, în stare de şoc chirurgical etc.

Sarcinile de îngrijire variază de la caz la caz, dar există câteva probleme generale legate de îngrijirea oricărui pacient, acordându-se o atenţie specială, de către echipa de îngrijire, modului în care se desfăşoară primul contact cu pacientul şi aparţinătorii.

În orice situaţie în care mobilitatea pacientului este afectată nursa are rolul de a-i ameliora starea de dependenţă astfel creată, motivând pacientul şi ajutându-l să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale: alimentaţie, excreţie, toaletă etc. Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul acordat va consta doar în ajutarea directă a pacientului să-şi îndeplinească necesităţile; este şi cazul pacienţilor cu în suficienţă respiratorie acută.

Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obţin manipulând corespunzător factorii fizici de mediu- temperatură, umiditate, lumină.

Temperatura mediului ambiant 20-22°C. Umiditatea între 30-60%, poate fii confortabilă pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, dar poate fii prea rece pentru pacienţii vârstnici, astfel că aceste elemente trebuie ajustate în faţa fiecărui pacient în parte, după nevoile acestora şi după nişte criterii dinainte stabilite.

De asemenea trebuie ţinut cont de reactivitatea fiecărui pacient în parte. Prin urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-şi exprime dorinţele.Este ştiut că stimularea senzorială contribuie la realizarea unei stări de bine. Astfel, depăşirea unor limite ca în cazul stimulilor olfactivi sau acustici

reprezintă factori de stres pentru pacienţi. De aceea, se va păstra o atenţie deosebită pentru aerisirea saloanelor şi a evitării zgomotelor.

Fig.14 -Pacient cu ventilaţi mecanică în serviciul ATIPromovarea siguranţei sau evitarea pericolelor. La pacientul bolnav, atât

boala cât şi tratamentul pot determina o modificare a stării de conştienţă, lucru care va putea duce la producerea de accidente, astfel că pacientul cât şi familia

47

trebuie informaţi asupra posibilităţilor unor efecte secundare ale tratamentelor administrate astfel încât aceştia să poată evita reacţii neaşteptate.

Îngrijirea pacientului cu HDS necesită o supraveghere şi îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând viaţa pacientului. Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unităţii spitaliceşti. Dacă pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza în unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, în funcţie de reusita reechilibrarii, să fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul în baza caruia se decide sectorul medical în care va fi tratat. Dacă starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

În absenta unei imagistici diagnostice şi terapeutice eficace (evident în spitale unde tehnologia medicala este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care singura ce poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente în majoritatea situatiilor.

Scopul acestei unităţi este restabilirea funcţiilor vitale ale organismului şi reechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului, după care pacientul este transferat în secţia de specialitate de care aparţine.

Unitatea de terapie intensivă are la bază saloane mari, divizate în încăperi mai mici cu 1-2 paturi, prin pereţi de sticlă sau panouri mobile. În acest fel pacientul este ferit de aspectul nedorit al celorlalţi pacienţi gravi, în schimb asistenta medicală poate supraveghea în orice moment pe toţi pacienţii din salon.

Este important ca în saloanele de terapie să se realizeze un microclimat optimal, care să reducă la minim eforturile de acomodare a pacientului; aer condiţionat, temperatura optimă de 20 – 22 grade, luminozitate indirectă, odihnitoare.

Paturile trebuie să fie înconjurate de spaţiu pentru aparate şi personalul de îngrijire. În aceste saloane se utilizează diferite tipuri de paturi de terapie intensivă, prevăzute cu apărătoare, roţi pentru deplasare, somieră mobilă, dispozitive mecanice pentru schimbarea poziţiei pacientului şi anexe pentru perfuzii, transfuzii, pentru ca pacientul să fie transportabil în orice moment în sala de operaţie sau de explorări funcţionale, fără să fie scos din pat sau să se întrerupă tratamentul. Paturile vor fi prevăzute cu saltea antidecubit. La fiecare pat sunt adaptate instalaţiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspirarea secreţiilor.

Înzestrarea camerelor de terapie intensivă se completează cu aparate electronice de supraveghere a pacienţilor, cu instrumentar şi materiale necesare pentru tratamente curente, pansamente, precum şi pentru cazurile de urgenţă.

Sarcinile asistentei medicale în camera de terapie intensivă sunt legate în mare măsură de inventarul tehnic, pe care trebuie să-l întreţină în perfectă stare de funcţionalitate şi sterilitate. Dintre acestea unele sunt adunate în truse, pentru a fi la îndemâna medicului, în orice moment. Este absolut necesar să existe trusa pentru reanimare cardio-respiratorie şi reechilibrare circulatorie.

Primirea pacientului în serviciul de terapie intensivă trebuie făcută operativ, fără pierdere de timp cu probleme administrative.

48

Medicul trebuie să fie ajutat deodată de mai multe asistente, pentru ca aprecierea momentană a stării pacientului, instituirea măsurilor terapeutice imediate şi recoltările de probe pentru efectuarea examenelor de laborator, să se facă deodată. Pacientul trebuie adus în poziţia adecvată cerută de medic, la nevoie dezbrăcat (câteodată prin tăierea hainelor), măsurat pulsul, TA., temperatura, respiraţia. Indicaţiile de supraveghere, recoltările, planul de hidratare, alimentare şi de medicaţie se consemnează în fişa de tratament intensiv. Poziţia pacientului în pat va fi determinată de starea lui momentană.

Transportul la serviciile de diagnostic sau sala de operaţie va fi făcut împreună cu patul, continuând şi în timpul deplasării măsurile terapeutice de resuscitare, supraveghere a funcţiilor vitale, aspectul tegumentelor, aspiraţiei cu conştiinciozitate maximă.

3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUI

În cadrul examinării în urgenţă a bolnavului cu insuficienţă respiratorie acută prin obstrucţie a căilor aeriene se desfăşoară următoarele etape:

evaluarea primară şi manevrele de resuscitare; evaluarea secundară reevaluareaEvaluarea promptă, asigurarea căii aeriene şi ventilaţia sunt obiective

esenţiale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe vitale. În absenţa oxigenării adecvate, restabilirea circulaţiei spontane ar putea fi imposibilă. Acest principiu nu se aplică stopului cardiac primar produs în apropierea unui defibrilator; în acest caz prioritatea este defibrilarea imediată.

Recunoaşterea obstrucţiei de cale aerianăPentru supravieţuirea unui eveniment de obstrucţia cu corp străin a căilor

aeriene (OCSCA) este necesară recunoaşterea rapidă a urgenţei. OCSCA nu trebuie confundată cu leşinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaţii care pot produce insuficienţa respiratorie acută, cianoza sau pierderea stării de conştienţă. În general obstrucţia apare în timpul mesei, victima ducându-şi frecvent mâinile spre gât. Pacienţii cu obstrucţie uşoară pot vorbi, tuşi şi respira.

Cei cu obstrucţie severă însă, nu pot vorbi, răspund prin mişcări ale capului, nu mai pot respira sau au respiraţii zgomotoase, eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase şi devin în scurt timp inconştienţi.

Obstrucţia de cale aeriană poate fi subtilă şi deseori rămâne nediagnosticată de personalul calificat şi ignorată de salvatorul laic. “Priveşte, ascultă şi simte” este o metodă simplă, sistematică, de abordare şi identificare a obstrucţiei de cale aeriană.

• Priveşte mişcările peretelui toracic şi abdominal;• Ascultă şi simte fluxul de aer de la nivelul nasului şi cavităţii bucaleOdată recunoscută obstrucţia, trebuie luate imediat măsuri de eliberare a

CAS. Sunt descrise trei manevre menite să elibereze CAS obstruate prin căderea limbii, şi anume:

hiperextensie la nivelul articulaţiei atlanto-occipitale,

49

ridicarea mandibulei, subluxaţia mandibulei.Existenţa unei suspiciuni de insuficienţă respiratorie acută presupune

următoarele demersuri: diagnostic pozitiv cat mai rapid evaluarea gravităţii stabilirea etiologiei iniţierea tratamentuluiDiagnosticul pozitiv şi evaluarea gravităţii se fac pornind de la anamneză

descrierea dispneei de către pacient, coroborată cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravităţii).

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu medicul la examinarea clinică a pacientului. Cunoaşterea etapelor examinării clinice în ordine cronologică, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, fără a produce suferinţe inutile pacientului şi contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic.

Sarcinile asistentei medicale în pregătire şi asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:

Pregătirea psihică a pacientului: dacă pacientul cunoaşte esenţa şi importanţa examinărilor, prin încrederea care i-a fost insuflată, va suporta mult mai uşor suferinţele cauzate de diverse explorări. Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în munca de educaţie şi de linişte pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie .

Atitudinea ei faţa de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanenta de a-l ajuta crearea climatului favorabil , constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice. În preajma examinărilor de orice natura, asistenta trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor.

- Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinărilor clinice: instrumentele vor fi în perfectă stare de funcţiune, sterile sau dezinfectate, în funcţie de necesităţi. Asistenta va sta în faţa medicului, de cealaltă parte a patului şi va observa cu atenţie mişcările medicului, pentru a prevedea necesitaţile de instrumente şi de ajutor manual, cu care poate contribui.

Examinarea clinică începe cu anamneza, timp în care pacientul va sta cât mai relaxat. Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.

Aceste metode, ca de altfel întregul examen al pacientului, sunt practici efectuate de către medic, dar nu trebuie să fie străine asistentei medicale, date foarte importante în realizarea planului de îngrijire. Un principiu fundamental este acela conform căruia un bun auxiliar e numai acela care înţelege bine acţiunile la care participă. Participarea la examenul clinic reprezintă o oportunitate pentru asistenta medicală de a participa activ la examinarea pacientului, culegerea informaţiilor datele obiective şi subiective. Examenul fizic constă în examinarea sistematică a pacientului, în vederea aprecierii stării

50

sale fizice şi mentale. Este un proces de investigaţie desfăşurat alături de intervenţiile de nursing.

Aprecierea este prima etapă a procesului de nursing şi constă în colectarea, validarea şi organizarea datelor. Toate deciziile şi intervenţiile de nursing se bazează pe informaţiile obţinute în această etapă, motiv pentru care este considerată foarte importantă.

Culegerea datelor începe o dată cu primul contact al pacientului cu asistenta medicală, când asistenta va crea un climat de apropiere şi încredere faţă de pacient. Succesul relaţiei depinde de atitudinea, competenţa şi profesionalismul asistentei. Organizarea datelor constă în gruparea datelor în aşa fel încât să faciliteze identificarea problemelor actuale şi potenţiale. Organizarea datelor poate fi făcută în funcţie de priceperea, preferinţele fiecăruia sau după un model stabilit în instituţia respectivă, cum ar fi modelul V. Henderson, A. Maslow, Gordon.

- Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului: trebuie făcută cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri şi mişcări inutile. Pacientul va fi dezbrăcat complet în timpul examinării, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.

- Aducerea bolnvului în poziţie adecvată examinării şi sprijinirea lui în caz de necesitate, uşurează mult munca medicului şi efortul pacientului.

Pentru examinarea generală pacientul va sta în decubit dorsal.Pentru examinările părţii superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile,

membrele superioare, se va scoate cămaşa sau pijamaua, partea inferioară a corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanela până la ombilic.

Examinarea capului, gatului şi a cavitaţii bucale se poate face în decubit dorsal sau în poziţie şezând. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaţii examinate, cu ajutorul unei lămpi sau lanterne electrice aşezata la stânga medicului.

În cadrul inspecţiei generale a bolnavului, ne poate atrage atenţia asupra unei eventuale boli respiratorii următoarele aspecte: aspectul şi starea generală a bolnavului, starea de nutriţie, atitudinea - poziţia, faciesul, modificările tegumentare.

a) Aspectul şi starea generală a bolnavului - bolnavii pulmonari cronici sunt slăbiţi, emaciaţi, prezintă atrofia musculaturii, tegumentele palide, cenuşii, cianoza buzelor şi a extremităţilor. Acest aspect se întâlneşte în supuraţiile pulmonare, fiind însoţit de febră de tip septic.

Bolnavii suferind de bronhopneumopatie cronică obstructivă sunt cianotici, prezintă dispnee de efort şi într-un stadiu avansat al bolii prezintă semnele insuficienţei cardiace drepte (cord pulmonar cronic).

În pneumopatiile acute bolnavul este febril, cu facies vultuos, congestionat, starea de nutriţie este bună.

b) Atitudinea (poziţia) bolnavuluiPoziţiile forţate sugestive pentru o boală respiratorie sunt:• ortopneea: poziţie forţată antidispneică, apare în dispneea de origine

respiratorie (astm bronşic, obstrucţii ale căilor respiratorii superioare), ca şi în dispneea cardiacă (insuficienţa cardiacă stângă);

51

• poziţii forţate în decubit lateral:- pe partea bolnavă în pleurezia exsudativă, bronşiectazie;- pe partea sănătoasă în pleurita uscată;c) Faciesul: modificări ale mimicii feţei în boli pulmonare:• facies congestionat, vultuos însoţit deseori de herpes nazo-labial, este

sugestiv pentru pneumonie, alte sindroame febrile;• facies palid, pământiu în supuraţii pulmonare, tuberculoza pulmonară,

tumori pulmonare;• facies cianotic în insuficienţa cardio-respiratorie;În cursul examinării, asistenta va veghea ca pacientul să întoarcă capul lateral,

pentru a nu respira în faţa ei sau a medicului examinator. Pacienţilor tuberculoşi cu leziuni deschise li se va ţine, în timpul examinării, un şervet la gură.

Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul. Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral. Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric. Pentru palparea toracelui, bolnavul se află în poziţie ortostatică, sau şezândă la marginea patului, cu braţele relaxate pe lângă corp. Se palpează simetric, comparativ cele două hemitorace ale bolnavului, apreciind gradul de elasticitate al pielii, starea ţesutului musculo-adipos, sistemul osteo-articular.

Fig.15 - Palparea vârfului şi bazei toraceluiPalparea mişcărilor respiratorii se efectuează în scopul verificării şi

completării datelor obţinute prin inspecţie. Obişnuit se palpează vârfurile şi bazele pulmonare. Se urmăreşte frecvenţa respiraţiilor (normal 16-20 respiraţii pe minut), amplitudinea şi simetricitatea mişcărilor celor două hemitorace. Frecvenţa respiraţiilor se modifică în caz de dispnee (bradipnee, tahipnee - vezi capitolul respectiv). Amplitudinea mişcărilor respiratorii este diferită în raport cu grosimea ţesutului subcutanat, cu vârsta, dar este egală şi concomitentă bilateral în condiţii normale. Amplitudini inegale pun problema unei tuberculoze pulmonare, unui neoplasm pulmonar (la nivelul vârfului pulmonar), sau unei

52

pneumonii bazale, pleurezii exsudative, nevralgii intercostale sau pneumotorace (când sunt localizate la nivelul bazelor pulmonare).

Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. Prin percuţia unui torace normal se obţine o sonoritate cu caracter specific, denumită sonoritate pulmonară. Acest sunet se datoreşte punerii în vibraţie a ţesuturilor elastice şi a aerului alveolar din parenchimul pulmonar. Caracterele sonorităţii pulmonare prezintă variaţii individuale în raport de grosimea şi elasticitatea peretelui toracic ca şi de cantitatea şi calitatea parenchimului pus în vibraţie. Percuţia topografică se referă la percuţia vârfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare şi al mobilităţii diafragmatice.

Fig.16 - Percuţia topograficăAuscultaţia este cea mai importantă metodă fizică de examinare a aparatului

respirator, furnizând date esenţiale asupra proceselor patologice pleuro-pulmonare. Semnele auscultatorice vor fi întotdeauna interpretate în context cu celelalte semne obţinute prin inspecţie, palpare şi percuţie.

Ea se efectuează cu ajutorul stetoscopului, iar poziţia bolnavului, dacă starea acestuia o permite, este în ortostatism sau poziţie şezândă. Se face auscultaţia simetric, bilateral, comparativ, mai întâi pe faţa posterioară a toracelui, apoi pe faţa anterioară şi feţele axilare.

Auscultând toracele unui bolnav se percep zgomotele respiratorii normale (respiraţia de bază normală) şi în funcţie de afecţiune, se percep zgomote respiratorii supraadăugate.

53

Fig.17 - Auscultaţia plămânului

Examinarea organelor toracice la pacientul grav — deosebit de ordinea obişnuită a examinării clinice — se va începe în decubit dorsal. După terminarea feţelor anterioară şi laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie şezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aşeza pe marginea patului faţă în faţă cu pacientul şi îl va sprijini din regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-1 în poziţie şezând. La nevoie, el va sprijini capul pe umărul asistentei.

Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistenta aplică banda tensiometrului pe braţul pacientului.

Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu braţele întinse şi relaxate de-a lungul corpului şi membrelor inferioare îndoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominală. în vederea acestui scop, se solicită pacientul de a nu încorda muşchii pereţilor abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matităţii ficatului şi a splinei, asistenta va întoarce pacientul — la cererea medicului — în decubit lateral stâng, respectiv drept, aducând în acelaşi timp mâna la ceafă. În acest fel se evidenţiază bine feţele laterale ale toracelui şi abdomenului.

Examinarea sistemului nervos va cere asistentei să sustragă la nevoie atenţia pacientului de la încercările medicului de punere în evidenţă a reflexelor osteo-tendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele în poziţia adecvată luării reflexelor. Cu ocazia cercetării echilibrului şi a motricităţii membrelor, ea va ajuta pacientul să se scoale din pat şi-1 va sprijini în timpul mişcărilor pe care medicul i le va cere.

Examenul clinic se completează cu măsurarea fucţiilor vitale: puls, temperatură.

Asigurarea iluminaţiei necesare pentru examinarea cavităţilor naturale, precum şi deservirea medicului cu instrumente cer o atenţie permanentă din partea asistentei. Ajutorul acordat de asistentă în cursul examenului clinic trebuie

54

să ferească pacientul de traumatisme şi oboseală. Executarea unui examen nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru aşezarea şi ridicarea din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii pacientului în poziţiile necesare cerute de reuşita examenului, obosesc pacientul repede, impunând întreruperea examinării, putând provoca şi o agravare a bolii sale.

Pacientul va fi ferit de răceală. Dezbrăcarea pacientului pentru examinare se va face în camere încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulaţia în timpul cât pacientul este dezbrăcat.

3.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUISupravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale

asistentei medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă; el vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente, în restul zilei, pacientul se găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate datele relativ la starea generală şi la evoluţia bolii sale. Asistenta trebuie să raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la pacient, însa, pentru ca informaţiile ei să fie într-adevăr complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.

MONITORIZAREA PACIENŢILOR ÎN TERAPIA INTENSIVĂPrincipii de monitorizare a pacienţilor cu insuficienţă respiratorie

acută/acutizată în terapia intensivăMonitorizarea pacienţilor în terapia intensivă (TI) vizează, în general: a) diagnosticul şi urmărirea evoluţiei disfuncţiilor diferitelor organe şi

sisteme; b) conducerea terapiei, aprecierea eficienţei metodelor terapeutice aplicate

cât şi evidenţierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora; c) aprecierea prognosticului Particularităţile pacienţilor din TI, în primul rând gravitatea afecţiunilor şi

rapiditatea evoluţiei acestora impun o monitorizare continuă, pentru a surprinde în timp util tendinţele, favorabile sau nu, în modificarea funcţionalităţii diferitelor organe şi sisteme.

În funcţie de modalitatea de obţinere a informaţiilor în vederea analizării diferiţilor parametri funcţionali, tehnicile sunt neinvazive şi invazive.

Monitorizarea funcţionalităţii sistemului toraco-pulmonar implică două aspecte, şi anume:

Evaluarea funcţiei respiratorii reflectată prin oxigenarea arterială, eliminarea CO2 şi răsunetul asupra echilibrului acido-bazic;

Evaluarea parametrilor mecanici ai funcţiei respiratorii, respectiv volume pulmonare, presiuni în căile aeriene, complianţă, etc.

Tehnicile suplimentare de monitorizare evaluează interdependenţele complexe dintre modificările funcţionale din IRA şi celelalte organe şi sisteme, dintre procesele patologice asociate preexistente şi funcţionalitatea sistemului toraco-pulmonar.

55

Cu menţiunea că această prezentare este mai mult didactică, în TI monitorizarea, simplă sau complexă, vizând continuu şi simultan mai multe organe şi sisteme, vom enumera câteva dintre tehnicile mai frecvent utilizate la pacienţii cu IRA.

Monitorizarea funcţiei repiratorii. Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a tendinţei evolutive a

saturaţiei în O2 a sângelui arterial. Bazată pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. Gradul saturaţiei în O2 este exprimat procentual, SpO2 %, valorile normale fiind de 96-100%. În general există o corelaţie satisfăcătoare între SpO2 şi saturaţia în O2 a sângelui arterial (SaO2): acurateţea corelaţiei SpO2 este de 99% pentru valori ale SaO2 >70%.

Monitorizarea SpO2 este utilă în unele cazuri de IRA pentru: urmărirea tendinţei la hipoxemie la pacienţii cu respiraţie spontană

sau cu suport ventilator, evaluarea eficienţei oxigenoterapiei, urmărirea oxigenării pacienţilor în perioada de tatonare a desprinderii

de suportul ventilator. Metoda are însă şi o serie de limite, mai ales la pacienţii din TI, unde, în

anumite situaţii, pot să apară rezultate fals negative. Principalele cauze care compromit acurateţea informaţiilor furnizate de

pulsoximetrie sunt: diminuarea marcată sau absenţa undei pulsatile: frison,

vasoconstricţie periferică, stări cu debit cardiac scăzut, hipotensiune severă (TA40 mmHg)

hipoxemie severă (PaO2 60 torr) anemie severă (Hb3g dl-1) intoxicaţii cu nitriţi, monoxid de carbon (apar met- şi

carbhemoglobină) pigmentări excesive (melanină, bilirubină) Capnometria este metoda neinvazivă prin care se determină cantitatea de

CO2 eliminată în aerul expirat şi anume la sfârşitul expirului (PETCO2), cu ajutorul unui analizor în infraroşu. Cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat este exprimată în mmHg (torr) sau procentual, realizându-se totodată şi reprezentarea grafică, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizează informaţii utile asupra eficienţei funcţiei ventilatorii în eliminarea CO2.

În condiţiile unui schimb gazos pulmonar normal, există o echivalenţă între valoarea PETCO2 (36-40 torr) şi valoarea PaCO2, diferenţa PaCO2-PETCO2 fiind în general sub 5 torr.

Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaţiei, vor avea consecinţe asupra PETCO2 , care scade, ca expresie a reducerii eliminării CO2. În aceste situaţii apare o creştere a gradientului Pa CO2-PETCO2.

56

Scăderea PETCO2 poate semnifica o creştere a spaţiului mort anatomic, ca de exemplu, în cazul respiraţiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, în prezenţa unui circuit ventilator deschis.

Scăderea PETCO2 poate să apară şi într-o serie de stări patologice pulmonare, cum ar fi: BPOC, hiperinflaţia pulmonară, atelectazia, infecţia pulmonară. În cazul patologiei pulmonare, echivalenţa dintre PETCO2 şi PaCO2 nu se mai păstrează, ceea ce impune determinarea directă a valorii PaCO2.

La pacienţii cu IRA, monitorizarea tendinţei de variaţie a PETCO2 este utilă, mai ales în perioada de desprindere de pe suportul ventilator. O creştere a PETCO2 sugerează un WR crescut în condiţiile unei musculaturi respiratorii încă epuizate, ceea ce face necesar în continuare suportul ventilator.

Monitorizarea PETCO2 este utilă şi în stările cu debit cardiac (DC) scăzut, datorită corelaţiei dintre scăderea DC şi scăderea PETCO2. Tendinţa valorilor PETCO2 este utilă mai ales în predicţia evoluţiei DC în cazurile de resuscitare cardio-respiratorie şi în timpul resuscitării volemice din stările de şoc hipovolemic.

Gazele sanguine şi echilibrul acido-bazic. Determinarea gazelor sanguine (O2, CO2) şi a echilibrului acido-bazic: pH, concentraţia ionilor bicarbonici (HCO3-), excesul de baze (BE) în sângele arterial reprezintă una dintre modalităţile invazive de monitorizare cel mai frecvent folosită în TI. Valorile gazelor sanguine arteriale reprezintă expresia finală a eficienţei funcţiei respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. În contexul gravităţii pacienţilor cu IRA din TI, determinarea directă a acestor gaze se impune relativ frecvent, în funcţie de evoluţie şi de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea sângelui arterial este evaluată cu ajutorul presiunii parţiale a O2 (PaO2 ) şi a saturaţiei în O2 (SaO2). Faţă de valorile normale PaO2 >95 torr, SaO2>92%, la pacienţii cu IRA pot să apară scăderi dramatice ale oxigenării sângelui arterial: PaO2<60 torr, SaO2<55%.

Eficienţa eliminării CO2 îşi găseşte expresie în valoarea presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial (PaCO2) care în condiţii normale este de 36-40 torr. Această limită este depăşită treptat în evoluţia patologiei pulmonare cronice, pentru ca în fazele de acutizare, IRACr, să fie frecvent mai mare de 90 torr.

Retenţia de CO2 are drept consecinţă apariţia tulburărilor de echilibru acido-bazic.

În condiţiile IR cu valori ale PaCO2 peste 45 torr apare o tulburare primară a echilibrului acido-bazic, acidoza respiratorie. Aceasta este relevată şi de prezenţa acidemiei, care determină scăderea valorii normale a pH arterial de la 7,40 la valori sub 7,35. PH-ul este de fapt expresia raportului dintre valoarea bicarbonatului (normal 24mmol l-1) şi cea a PaCO2 (HCO3-/Pa CO2).

Răspunsul sistemului bicarbonatului faţă de creşterea PaCO2 este caracteristic. În acidoza respiratorie acută, pentru fiecare creştere a PaCO2 cu un plus de 10 torr, faţă de valoarea normală de 40 torr, apare o creştere a HCO3- în sângele arterial cu 1 mmol l-1.

În acidoza respiratorie cronică, fiecărei creşteri a PaCO2 cu câte 10 torr peste valoarea normală, îi corespunde o creştere a HCO3- cu câte 4 mmol l-1.

57

În cazurile mai rare de hiperventilaţie cu alcalemie, pH>7,45, alcaloza respiratorie ca tulburare primară este caracterizată prin scăderea PaCO2 sub 35 torr.

În alcaloza respiratorie acută apare o scădere a HCO3- cu câte 2 mmol l-1 pentru fiecare scădere a PaCO2 cu câte 10 torr sub valoarea normală de 40 torr.

Această situaţie, relativ rară, poate fi eventual surprinsă la debutul unor forme de IRAH evuluând în contextul unor leziuni pulmonare primare (ALI, ARDS, în contuzia pulmonară sau în unele forme de pneumonie).

În alcaloza respiratorie cronică, scăderea HCO3- este de 3mmol l-1 pentru fiecare 10 torr scădere a PaCO2 sub 40 torr. Este o situaţie particulară, observată uneori la locuitorii din zonele de înaltă altitudine (peste 3000 m).

Pacienţii cu IRA au frecvent un tablou al echilibrului acido-bazic complicat prin apariţia concomitentă a unei acidoze metabolice. Cauzele acestei acidoze metabolice sunt multiple: hipoxemie severă, sindrom de debit cardiac scăzut, hipovolemie severă, oboseala musculaturii respiratorii, şoc septic, etc. În acest context, în care apare frecvent şi lactacidemia, este prezentă o tulburare mixtă a echilibrului acido-bazic, cu scăderea excesului de baze (BE) cu mult sub –2 (normal ± 2).

Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcţiei ventilatorii. Aceşti parametri pot fi monitorizaţi continuu la pacienţii cu IRA cu suport ventilator, datorită dispozitivelor specializate în acest sens prezente la aparatele de ventilaţie moderne.

Determinarea presiunilor în căile aeriene are o dublă importanţă; aprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer în căile aeriene reducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului ventilator,

barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaţie Valorile presionale monitorizate sunt presiunea inspiratorie maximală

(peak), medie şi la sfârşitul inspirului. Pentru a evita barotrauma, presiunea la sfârşitul inspirului trebuie să fie sub 35 cmH2O. Valori presionale mari pot sugera creşteri ale rezistenţelor la flux în căile aeriene datorate dopurilor de mucus, secreţiilor abundente neaspirate sau bronhospasmului. O creştere bruscă a presiunii maximale poate fi expresia apariţiei pneumotoraxului, efect al barotraumei. O altă presiune monitorizată este cea de la sfârşitul expirului. Aparatele moderne au posibilitatea cuantificării valorii presiunii pozitive de la sfârşitul expirului, care poate să apară la pacienţii cu sechestrare aeriană şi hiperinflaţie (auto-PEEP sau PEEP intrinsec). Monitorizarea valorii presiunii de sfârşitul expirului este utilă şi obligatorie în cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea presiunii pozitive la sfârşitul expirului.

Monitorizarea volumelor pulmonare este de asemenea importantă. Principalele volume monitorizate sunt volumul curent (tidal volume) Tv şi

minut-volumul expirator. Acestea aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii a mecanicii toraco-pulmonare la pacienţii cu respiraţie spontană sau a parametrilor suportului ventilator în funcţie de particularităţile sistemului toraco-pulmonar la pacienţii cu suport ventilator total.

58

Frecvenţa respiratorie şi complianţa pulmonară sunt deasemenea monitorizate. Frecvenţa respiratorie caracterizează particularităţile conducerii nervoase respiratorii, iar complianţa proprietăţile elastice, distensibilitatea pulmonară.

Concentraţia de O2 în aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentraţii prea mari, toxice de O2.

Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacienţii cu IRA, ţinând cont de faptul că această entitate are răsunet asupra altor organe şi sisteme sau că evoluează într-un context general sever: şoc septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac scăzut, politraumatisme, etc.

Monitorizarea radiologică toraco-pulmonară este utilă, uneori zilnic, pentru a putea evidenţia:

evoluţia imaginii radiologice a patologiei pulmonare, eventualele complicaţii pulmonare: revărsate pleurale, barotraumă,

etc., poziţionarea corectă a sondei de intubaţie, a cateterelor

intravasculare. Monitorizarea hemodinamică Electrocardiograma este obligatorie la această categorie de pacienţi, la care

hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar în asociere cu hipercapnia, tulburări de ritm.

Debitul urinar orar reprezintă o modalitate simplă, indirectă, de evaluare a volumului circulant eficient şi a presiunii de perfuzie periferică. Debitul urinar orar de 1ml kgcorp-1oră-1 este valoarea considerată optimă, expresie a unui status hemodinamic acceptabil. Debite urinare care nu depăşesc 0,5 ml kgcorp-1oră-1 sugerează o presiune de perfuzie periferică deficitară.

Tensiunea arterială medie sângerândă (TAMS) constituie parametrul invaziv de monitorizare frecvent folosit în TI. Avantajele acestei metode rezultă din:

urmărirea continuă a valorilor TAMS, facilitarea prelevării de sânge arterial pentru evaluarea gazometriei şi

echilibrului acido-bazic. Presiunea arterială pulmonară blocată monitorizată cu ajutorul cateterului

Swan-Ganz este metoda invazivă utilă la pacienţii gravi din TI, cu fenomene de IRA şi instabilitate hemodinamică. Determinând valoarea presiunii arteriale pulmonare blocate, echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenţial dintre edemul pulmonar cardiogen şi cel necardiogen. Deasemenea, în funcţie de valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de resuscitare volemică.

Tot cu ajutorul cateterului Swan-Ganz se pot determina direct sau indirect, pe baza unor calcule, indexul cardiac, rezistenţele vasculare pulmonare şi sistemice, etc. Un avantaj deosebit îl au cateterele prevăzute cu dispozitive ce determină oximetria pulmonară. Se poate astfel evalua conţinutul în O2 al sângelui venos amestecat (SvO2), parametru util de monitorizat la pacienţii cu suport ventilator şi tehnici ce folosesc presiuni pozitive la sfârşitul expirului

59

(exemplu PEEP) pentru optimizarea acestora. Deasemenea se poate monitoriza difernţa arterio-venoasă în O2, consumul de O2, etc.

Bilanţul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar mai des, pentru o corectă terapie volemică. Pornind de la evaluarea intrărilor şi ieşirilor, monitorizarea diurezei orare se impune.

La pacienţii cu debit urinar scăzut şi instabilitate hemodinamică, acest bilanţ se monitorizează şi cu ajutorul parametrilor furnizaţi de cateterul pulmonar. La pacienţii gravi, care necesită suport ventilator şi multe zile de îngrijire în TI, monitorizarea bilanţului hidric pe baza presiunii venoase centrale (PVC) nu are nici o valoare.

Monitorizarea statusului nutriţional, mai ales nivelul protein-caloric şi al fosforemiei, este utilă la pacienţii cu IRA şi suport ventilator, recunoscut fiind rolul acestor factori în refacerea forţei musculaturii respiratorii.

Informaţiile obţinute cu ajutorul diferitelor tehnici de monitorizare mai simple sau mai complexe, devin utile nu atât prin volumul acestora, cât prin interpretarea lor în contextul particular al fiecărui pacient.

3.1.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIA PACIENTULUI

Pacienţii inconştienţi pierd mari cantităţi de lichide şi epuizează multă energie, mai ales dacă sunt şi agitaţi sau prezintă convulsii. Din acest motiv trebuie luate încă de la început măsuri pentru hidratarea şi alimentarea lor. În lipsa administrării lichidelor, pacientul se deshidratează repede, iar starea de inaniţie face ca organismul să recurgă la apă tisulară, din ţesuturile sale proprii.

Mobilizarea proteinelor, dar în mod special a grăsimilor organismului, în lipsa hidraţilor de carbon, duce la acumularea produşilor intermediari acizi în organism şi la instalarea acidozei metabolice. Aceasta se tratează clinic prin mirosul caracteristic de acetonă al aerului expirat. Din acest motiv, baza alimentaţiei pacienţilor inconştienţi — în lipsa unor eventuale contraindicaţii — trebuie să fie hidraţii de carbon, a căror utilizare este rapidă şi nu necesită prea multă energie în cursul metabolizării lor.

Dacă se mai păstrează reflexul de deglutiţie, pacientul va fi alimentat pe cale bucală cu lichide, ca : ceaiuri calde, compoturi, fierturi subţiate, lapte, zeamă de fructe etc, ţinând seama bineânţeles de regimul dietetic dictat de afecţiunea de bază. Administrarea alimentelor se face cu linguriţa, cu foarte mare răbdare.

Dificultăţi serioase în alimentaţia pacientului inconştient pot fi produse de exagerarea reflexului labial: la atingerea buzelor acestea se strâng sau se proiectează înainte şi în acelaşi timp se produce o constricţie puternică a maxilarelor, dacă se încearcă să se introducă lingura în gură. După câteva secunde de stare spastică a musculaturii masticatoare şi bucale, apare o perioadă de relaxare, cînd pacientul deschide puţin gura. Acest moment trebuie utilizat pentru a turna lichidele în gură, picătură cu picătură, fără a se atinge buzele cu lingura sau pipeta, atingere care ar putea provoca din nou reflexul.

60

Sub această formă nu se pot introduce cantităţi apreciabile de lichide, dar pot fi cel puţin administrate soluţiile de medicamente neinjectabile.

Dacă reflexul de deglutiţie nu mai este păstrat, alimentaţia se va face prin sondă. Introducerea sondei se face printr-una din fosele nazale (niciodată prin gură), cu foarte mare precauţie, căci pacientul neavând nici reflexul tusei, sonda poate să pătrundă uşor în trahee. Verificarea poziţiei sondei înainte de injectarea lichidului alimentar se va face prin introducerea extremităţii sale libere într-un pahar de apă. Medicamentele introduse prin sondă trebuie bine sfărâmate sau înmuiate în apă sau ceai, pentru a nu oblitera lumenul sondei. Dacă pacientul varsă sau prezintă hemoragii gastro-duodenale hidratarea se va face pe cale rectală, iar alimentarea pe cale intravenoasă, după regulile obişnuite.

La pacienţii comatoşi alimentaţia este foarte dificilă şi trebuie începută la 24 - 48 ore de la accident. Cea mai bună soluţie este utilizarea unei sonde naso-gastrice pe care să se perfuzeze sau să se administreze în porţii mici şi repetate diferite amestecuri nutritive lichide.

Acestea se fac pe bază de lapte sau supe concentrate de carne la care se adaugă diferite ingrediente pentru a le mări valoarea calorică şi a se realiza un meniu complet, care va conţine proteine minime 1-1,5 g /kg corp /zi, lipide şi glucide. La acest amestec se adaugă săruri minerale şi vitamine. Controlul alimentaţiei acestor pacienţi se face urmărind greutatea lor, cantitatea şi densitatea urinei, ureea sanguină şi urinară. Dacă există tendinţa de creştere a ureei în sânge, trebuie crescută cantitatea de lichide administrate pentru a se asigura diureză bună.

Nutriţia parenterală reprezintă terapia farmacologică prin care nutrientele, vitaminele, electroliţii şi medicaţia sunt administratate intravenos pacienţilor.

Nutriţia parenterală totală poate fi administrată la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central.

Accesul venos central poate fi făcut la nivelul venei jugulare interne sau subclavie. Timpul de viaţă al cateterului după inserţie este practic nelimitat atât timp cât nu apar complicaţii.

Calea venoasă periferică se poate folosi doar pentru nutriţie parenterală de scurtă durată, de pană la 5 zile. Osmolaritatea soluţiilor eliberate pe vena periferică nu trebuie să depăşească 800–900 mosm/l. Avantajele sunt legate de abordul venos simplu, lipsit de complicaţiile cateterismul central, recunoşterea cu uşurinţă a semnelor de flebită (cea mai frecventă complicaţie) de la locul de inserţie. Limitele administrării periferice a NPT sunt determinate de hipertonicitatea soluţiilor nutritive ce se impun la pacienţii cu necesar energetic, electrolitic şi proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutriţional îndelungat. Iniţierea suportului nutriţional se face de obicei în primele 12–24 ore după evenimentul acut, după stabilizarea funcţiilor vitale, cu o rată redusă, ce se creşte progresiv în funcţie de capacitatea pacienţilor de utilizare a nutrienţilor. În general, după 72 de ore se poate administra întregul necesar caloric al pacientului. Modul de administrare parenteral al nutrienţilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fără pauză sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauză sau administrare în cursul nopţii, în cazul suplimentării

61

nutriţionale la pacienţi în ambulator. Pentru acest din urmă mod, avantajul constă în reducerea senzaţiei de saţietate în timpul zilei care favorizează ingestia spontană de alimente. Compoziţia soluţiilor de nutriţie parenterală trebuie să fie adaptată status-ului metabolic al pacientului precum şi necesarului acestuia. Nutriţia parenterală totală trebuie să fie completă, ceea ce insemnă ca toţi nutrienţii necesari – aminoacizi, carbohidraţi, lipide, apă, electroliţi, vitamine si oligoelemente – sunt administraţi în cantitaţi adecvate.

3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA SANITARĂ A PACIENŢILOR

Educaţia pacienţilor boli cronice respiratorii reprezintă o metodă importantă de a îmbunătăţi capacitatea acestora de a înţelege aspectele bolii, de a îmbunătăţi rata de succes în cazul şedinţelor de renunţare la fumat, de a accepta şi înţelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate şi de a face faţă mai uşor exacerbărilor.

Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente: pregătire fizică, consiliere nutriţională şi educaţie.

Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi creşterea participării pacientului la rutina zilnică.

Educaţia sanitară trebuie să aibă ca prim obiectiv mijloacele de protecţie faţă de infecţiile încrucişate. Pacienţii trebuie instruiţi asupra modului de prevenire a împrăştierii sputei în timpul tusei şi asupra utilizării scuipătoarelor.

Asistenta medicală trebuie să atragă atenţia pacientului asupra evitării: fumatului - nicotina provoacă vasoconstricţie a vaselor coronariene şi

periferice consumului de alcool şi droguri – acestea inhibă centrii respiratori mediului poluat – alergenii, fumul, substanţele toxice sunt iritante pentru

mucoasa căilor respiratorii respiratului pe gură în anotimpul rece şi umed contactul cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii aglomerările în epidemiile virale tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare tratamentul afecţiunilor care au răsunet şi asupra aparatului respirator anemie insuficienţă cardiacă infecţiiDe asemenea trebuie combătută obezitatea, aceasta reducând expansiunea

cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecţii respiratorii deoarece plămânii nu se dilată în întregime şi secreţiile nu sunt mobilizate; în caz de imobilizare la pat prezintă risc crescut de pneumonie hipostatică.

Protecţia muncii pe secţiile de pneumologie prevede purtarea măştilor în cursul unor procedee de îngrijire ca:

facerea patului predarea lenjeriei murdare recoltare de spută recoltare de secreţie nazo-faringiană.

62

Masca trebuie să acopere atât gura cât şi orificiile nazale. Hainele de protecţie se vor schimba cât mai des, iar înainte de a părăsi serviciul, se va face baie şi se va schimba complet îmbrăcămintea.

Asistenta medicală din astfel de servicii este bine să îşi petreacă timpul liber în aer curat; se va prezenta conştiincios şi regulat la controalele medicale periodice.

3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA PARACLINICĂPacienţii cu insuficienţă respiratorie acută trebuie identificaţi şi investigaţi

prompt, cu evaluarea oportunităţii folosirii ventilaţiei non-invazive sau a ventilaţiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizări ale BPOC trebuie să deţină dotările necesare în vederea asigurării accesului rapid la ventilaţie non-invazivă sau ventilaţie mecanică.

Toţi pacienţii cu BPOC şi hipoxemie trebuie evaluaţi clinic din punct de vedere al indicaţiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la intervale regulate. Pentru bolnavii aflaţi într-un stadiu de boală caracterizat prin insuficienţă respiratorie, care beneficiază de oxigenoterapie pe termen lung, ar trebui să fie folosit un sistem de carduri de siguranţă în scopul alertării serviciilor de urgenţă cu privire la posibile situaţii periculoase, determinate de gravitatea bolii de bază, iar echipajele de pe ambulanţă trebuie să recunoască şi să trateze în mod adecvat insuficienţa respiratorie din BPOC.

Pregătirea examinărilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex de îngrijire, alcătuit sub îndrumarea medicului, va pregăti pacientul pentru examinările paraclinice având grijă de incompatibilităţile privind procedeele de pregătire a pacienţilor. Va avea grijă de modul de transport al pacienţilor la serviciile de explorări şi tratamente, continuând, la nevoie, reanimarea şi în timpul transportului.

Rolul asistentei în pregătirea pacienţilor, pentru efectuarea unor examen paraclinice constă în.

-pregătirea psihică şi fizică a pacientului;. -explicarea necesităţii technicii şi a duratei examenului;- administrarea de medicamente înainte sau în timpul examinărilor-se face

la indicaţia medicului;-supravegherea parametrilor vitali în timpul examinărilor; Analiza gazelor din sângeGradul de hipoxemie se determină prin efectuarea gazometriei (puncţie

arteră radială sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanată (depistare < 90%). Conţinutul de oxigen şi bioxid de carbon al sângelui arterial ca şi presiunea parţială a acestor gaze în sânge furnizează, de asemenea, date importante privind eficienţa funcţiei globale a plămânilor.

Gradul de saturaţie cu oxigen al sângelui arterial se exprimă prin raportul dintre cantitatea actuală de oxigen din sângele pacientului şi cantitatea maximă de oxigen pe care o poate fixa acest sânge, pus în contact cu aer sau oxigen.

63

Determinarea cantităţii de oxigen în sânge se poate face chimic sau fizic. Pentru metoda chimică se utilizează procedeul Van Slyke şi Peters din sânge venos şi arterial. Recoltarea sângelui se face evitând contactul cu aerul atmosferic. Pentru metoda fizică se utilizează oximetria. Aparatele utilizate în acest scop - numite oximetre - determină gradul de saturaţie al sângelui în oxigen obţinut pe cale nesângerândă. Dintre oximetrele din circulaţie menţionăm oximetrul care funcţionează pe principiul absorbţiei spectrale, absorbţia făcându-se în două zone ale spectrului: infraroşu apropiat şi roşu. Aparatul, produs la noi în ţară, este o instalaţie electronică adaptată pentru determinări în vivo, prin intermediul unui traducător fotoelectric aplicat la pavilionul urechii. Aparatul, odată aplicat indică în mod continuu conţinutul de oxihemoglobină al sângelui în procente din hemoglobina totală.

Aparatul trebuie montat pe o suprafaţă perfect orizontală, ferit de razele solare, temperatură înaltă, precum şi de un grad mare de umiditate. După conectarea la reţea şi legarea la pământ, aparatul trebuie să se încălzească timp de 20-30 până la punerea lui în funcţiune.

Determinarea conţinutului de bioxid de carbon al sângelui arterial se face cu aceeaşi tehnică ca şi determinarea conţinutului de oxigen. Recoltarea se face asemenea, după aceeaşi tehnică. Valorile normale variază între 54-57 vol.%.

Determinarea SaHbO2% (saturaţia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2 (presiunea parţială a O2) din sângele arterializat.

Valoarea normală a SaHbO2% este > 95% şi se realizează prin metoda oximetriei directe, pe sânge prelevat din arteră, la adăpost de aer.

Valoarea normală a PaO2 este de 91 mm Hg.Scăderea sub 95% a SaHb O2 şi sub 91 mm Hg a Pa O2 exprimă

hipoxemie şi pbiectivează insuficienţa respiratorie.Determinarea PaCO2 (presiunea parţială a CO2 în sângele arterial), a

cărui valoare normală este de 40 ± 2 mm Hg, se realizează cu metode variate, cea mai curent utilizată fiind metoda Astrup. Creşterea PaCO2 peste 45 mm Hg evidenţiază hipercapnia, element deseori însoţitor al insuficienţei respiratorii.

Determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scădere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioară a normalului - obiectivează acidoza respiratorie corelată cu unele forme de insuficienţă.

Prezenţa acidozei respiratorii indică necesitatea instituirii ventilaţiei asistate. Acidoza mixtă are pronostic rezervat. Nivelul crescut al bicarbonaţilor indică existenţa unei insuficienţe respiratorii cronice

Tipul şi gradul insuficienţei şi mecanismul perturbat, se apreciază prin numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.

Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvet, explorat este ventilaţia.Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile

pulmonare, debitele ventilatorii de repaus şi de vârf, timpul de mixică etc.Metodele curente - spirometria şi spirografia - utilizează ca aparatură

spirometrele şi spirografele, variabile din punctul de vedere al construcţiei.Pregătirea pacientului pentru explorarea funcţională

64

Efectuarea probelor funcţionale ale aparatului respirator urmăreşte determinarea modului în care acesta satisface nevoile organismului în stare de repaus sau în condiţiile unei supraîncărcări funcţionale.

Întrucât orice excitant extern poate modifica ritmul, caracterul, volumul sau frecvenţa respiraţiei, se vor asigura liniştea necesară, temperatura constantă a camerei şi semiobscuritatea, poziţia comodă a pacientului.

Sarcina cea mai importantă a asistentei este de a obţine cooperarea perfectă a pacientului cu examinatorul, cerându-i să respire liniştit, exclusiv pe cale bucală, modificând ritmul numai la cerere.

3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUIAdministrarea medicamentelor nu prezintă nici o notă specifică în afară de

urgenţe. Asistenta - în caz de complicaţii dispneizante – poate interveni cu oxigenoterapie încă înaintea sosirii medicului, însă se va abţine de la administrarea oricărui medicament în afără celor indicate. În schimb, ea trebuie să sesizeze efectele secundare - de multe ori nedorite - ale medicamentelor.

Apariţia ameţelilor, vâjâiturilor în urechi sau a scăderii acuităţii auditive, a inapetenţei şi greţurilor sau orice manifestare obiectivă neobişnuită; erupţii urticariene, exanteme, oliguanurie, icter scleral sau tegumentar, în cursul tratamentului, se raportează imediat medicului.

Îngrijirea pacienţilor cu astmă bronşic pretinde şi preocuparea faţă de psihicul lor, mai ales dacă spitalizarea este de lungă durată. În instituţii de specialitate – care spitalizează pacienţii pentru o perioadă mai lungă de timp, - asistenta trebuie să creeze un climat favorabil psihicului - adesea deranjat - al pacienţilor. Pe lângă efectuarea punctuală şi conştiincioasă a tuturor sarcinilor de îngrijire, saloanele trebuie transformate în adevărate cămine, cu atmosferă caldă, unde pacienţii se simt bine. La numeroşi pacienţi, în perioada de covalescenţă a bolii, medicul prescrie gimnastică respiratorie, pe care asistenta o execută cu pacientul după un plan bine stabilit.

Tratamentul formelor acutizate trebuie efectuat numai în spital şi dacă este posibil în condiţii de terapie intensivă. Supravegherea medicală în timpul terapiei trebuie să fie continuă, având în vedere posibile complicaţii.

Conduita de urgenţă

Fig.18 - Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene

65

Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. În obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene, acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi străini se controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor respiratorii. Se aşează pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextensie şi se împinge anterior mandibula. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină capul lateral.

Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară, repetată la nivelul regiunii interscapulovertebrale, după care se continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană.

Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.

Permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură pacientului poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu un sul de pături sub regiunea inghinală) sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi – poziţie schimbată la interval de 20-30 minute. Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen.

Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de jos în sus, provocarea de tuse artificială. În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul practică intubaţia orotraheală sau traheostomia – la ambele se racordează sonde de aspiraţie. În unele cazuri, în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei, este necesară practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgenţă.

Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respiraţie artificială folosind metoda „gură la gură”, „gură la nas”, cu trusă de ventilaţie Ruben, cu dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf. Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la locul accidentului, în timpul transportului, în serviciile de primire urgenţe şi, la nevoie, înaintea instituirii ventilaţiei mecanice.

Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă respiratorie acută. În prealabil se asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3 apă + 1/3 alcool) prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa de la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut.

Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau peritoneale. Se evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5‰. Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată (sulfat de magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm glotic, ser

66

antidifteric în crup difteric. Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. În cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiţie se administrează Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administrează morfină, derivate de morfină sau barbiturice care pot deprima respiraţia!

Medicaţia bronhodilatatoare începe cu administrare de beta2 agonişti inhalatori, prin lubilizare sau pufuri. Tratamentul iniţial (de exemplu cu pufuri de terbutalina, metoproterenol), se repetă la fiece 20 min, în prima oră şi apoi la fiecare oră. Dacă răspunsul la tratamentul inhalator este mic sau inhalarea nu este tolerată, se pot administra beta -agonişti subcutan sau intramuscular (de exemplu sulfat de Terbutalina sau Epinefrina 0,4ml din soluţie 1/1000 ), sau intravenos Izoproterenol, Terbutalina sau Salbutamol (la persoane sub 40-50 ani,fără cardiopaţie cunoscută, fără aritmii). Administrarea de beta-agonişti intravenos, se asociază cu mai multe efecte secundare (tahicardie, aritmie, modificări ECG şi posibil cu o creştere a gradului de hipoxemie arterială.). În tot timpul administrării medicaţiei bronhodilatatoare va continua administrarea de oxigen. Corticoizii (hidrocortizon sau metilprednisolon), în perfuzie intravenos sau în administrare intravenoasă la 4-6 ore, sunt esenţiale în tratamentul astmului acut grav, având în vedere componenţa inflamatorie a acestuia. Dozele standarde sunt de 200 mg Hemisuccinant de hidrocortizon intravenos, la 4-6 ore, pentru 24-28 ore, şi apoi înlocuirea cu prednisone oral 40-60 mg/zi.

Intubaţia traheei este de departe cea mai bună metodă de a asigura o cale aeriană patentă şi protejată, dar presupune o instrucţie şi o experienţă corespunzătoare. S-a demonstrat însă, că fără antrenament adecvat şi fără experienţă, rata de incidenţă a complicaţiilor, ca de exemplu nerecunoaşterea intubării esofagiene (6-14%, în unele studii) este prea mare.

Tentativele prelungite de intubaţie orotraheală au efecte negative; întreruperea compresiilor toracice în timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale şi coronariene.

Ventilaţia asistată, indicaţiile de intubare şi ventilaţie mecanică se fac dacă sub terapia medicală corectă şi completă nu se obţine o ameliorare clinică substanţială şi paremetrii biologici acceptabili.

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 OXIGENOTERAPIAScop- asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi prin

combaterea hipoxiei determinată de:- scăderea oxigenului alveolar- diminuarea hemoglobinei- tulburări în sistemul circulator- probleme care interferează cu difuziunea pulmonară

67

Surse de oxigen- staţie centrală de oxigen- microstaţie- butelie cu oxigenPrecauţii în utilizarea surselor de oxigen-deoarece oxigenul favorizează combustia, prezenţa sa trebuie atenţionată- pacienţii şi vizitatorii vor fi atenţionaţi asupra pericolului fumatului sau al

unei flăcări în preajma sursei de oxigen- se vor verifica echipamentele electrice din încăperea respectivă- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statică

(materiale sintetice) şi a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei

de oxigen- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe cărucioare, evitându-se

lovirea lor în timpul transportului- buteliile cu oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală, pe un suport şi fixate

de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sobă- cunoaşterea de către personalul care manevrează oxigenul a locului de

amplasare a extinctoarelor şi a modului de utilizare a acestora.

Fig.19 - Metode de administrare a oxigenului

Metode de administrare a oxigenuluia. prin sondă nazală- este metoda cea mai frecvent utilizată- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25%-45%- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazaleb. prin mască (cu sau fără reinhalarea aerului expirat)- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40%-60%- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare- accentuează starea de anxietate, mai ales la copii- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei- nu se va utiliza la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei c. ochelari pentru oxigen

68

- sunt prevăzuţi cu două sonde care se introduc în ambele nări- se utilizează la copii şi pacienţi agitaţi- sunt mai bine toleraţi de pacienţid. cortul de oxigen- frecvent utilizat la copii- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50%- are dezavantajul că atmosfera de sub cort se încălzeşte şi se supraîncarcă cu

vapori datorită faptului că pacientul inspiră şi expiră în acelaşi mediu- oxigenul introdus în cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaţii de

răcire- în cort se pot monta instalaţii de răcire- copiii vor fi supravegheaţi permanent, pentru a nu disloca cortul.Echipament necesar administrării oxigenului- sursă de oxigen- umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conţinând apă sterilă)- sondă nazală, cateter, mască de oxigen sau cort, în funcţie de metoda aleasă- material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondeiIntervenţiile asistentei- pregătirea psihică a pacientului asigurându-l de luarea tuturor măsurilor

de precauţie şi aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare (dacă este posibil: poziţie semişezând care favorizează expansiunea pulmonară)

- asamblarea echipamentului - dezobstruarea căilor respiratorii - măsurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nară la tragus, -umectarea sondei cu apă sterilă pentru facilitarea inserţiei şi prevenirea

lezării mucoasei- introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de

leucoplast,- dacă se utilizează mască de oxigen, aceasta se va aşeza acoperind nasul şi

gura pacientului şi se va fixa cu o curea în jurul capului- fixarea debitului de administrare a oxigenului, în funcţie de prescripţia

medicului- aprecierea răspunsului terapeutic al administrării oxigenului (observarea

culorii tegumentelor, măsurarea respiraţiei şi pulsului)- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de

apariţie a unor complicaţii- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune,

debit etc.)

■ DE REŢINUT:- administrarea oxigenului se va face după permeabilizarea căilor

respiratorii- înainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate măsurile de precauţie- pe timpul administrării se vor supraveghea atent pacientul şi echipamentul

de administrare (manometrul de presiune şi indicatorul de debit)

69

3.3.2 ASPIRAŢIA OROFARINGIANĂ SAU NASOFARINGIANĂMateriale necesare: dispozitiv de aspiraţie, sonde sterile (Nelaton), mănuşi

sterile, soluţie sterilă pentru umectarea sondei, prosopIntervenţiile asistentei- se evaluează semnele şi simptomele care indică prezenţa secreţiilor în

căile aeriene superioare- se explică pacientului în ce fel acest procedeu va permite degajarea căilor

respiratorii- se asigură intimitatea pacientului printr-un paravan- se instalează pacientul în poziţie adecvată:- semişezând, cu capul într-o parte - pacienţii conştienţi- decubit lateral, cu faţa la asistentă - pacienţii inconştienţi- se protejează lenjeria de corp cu un prosop- spălarea pe mâini- îmbrăcarea mănuşilor sterile- fixarea sondei la aparatul de aspiraţie- măsurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nară la tragus- umectarea capătului liber al sondei- introducerea sondei: - pentru aspiraţia orofaringiană sonda se introduce pe marginea gurii,

lăsându-o să alunece în orofaringe- pentru aspiraţia nasofaringiană, sonda se introduce într-o narină, dirijând-

o spre centru, de-a lungul peretelui despărţitor ai foselor nazale- se efectuează aspiraţia timp de 15 secunde, rotind sonda pentru a extrage

secreţiile de pe toată suprafaţa- se extrage sonda- se clăteşte în soluţie sterilă, efectuând o aspiraţie- se lasă pacientul să se odihnească 20-30 secunde- dacă are canulă pentru oxigenoterapie, se reamplasează în acest interval- se solicită pacientului să respire profund şi să tuşească între aspiraţii- după terminarea aspiraţiei, se efectuează igiena bucală; se îndepărtează

prosopul, materialele utilizate se curăţă, se dezinfectează şi se pregătesc pentru sterilizare

DE REŢINUT: - se vor respecta cu stricteţe măsurile de asepsie- nu se efectuează aspiraţia în timpul introducerii sondei

70

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZCAZ NR. 1DIAGNOSTIC: INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE CRONICĂ ACUTIZATĂ. BPOC ACUTIZAT

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: POPOCEAPRENUME: COSTICAVÂRSTA: 68 ani SEX: MRELIGIE: ortodoxăRASA: albăLIMBA VORBITĂ: românăDOMICILIU: Braşov, SaceleOCUPAŢIA: pensionarGRUP SANGUIN: OI….Rh (pozitiv)AHC: fără importanţăAPP: TBC pulmonar în 1975, apendicectomie în urma cu 30 ani, Fractura epifiza distală de radius drept cu deplasare anul 2000DEFICITE SENZORIALE: nu prezintăALERGII: neagă

71

OBICEIURI: cafea, alcool ocazionalÎNĂLŢIME: 1,84 cm

DATE VARIABILE

T.A. = 140/80 mmHgA.V. = 76/minutPULS = 76 bătăi/minutTEMPERATURA = 36,8ºCRESPIRAŢIE = 18 respiraţii/minutGREUTATE = 89 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dispnee paroxistică cu caracter expirator, weezing, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate, inapetenţă, scădere ponderală, fatigabilitate. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMENTALĂ

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRADUL DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

dispnee expiratoriecianoza bradipnee

Hipersecreţia bronşică + emfizem

Alterarea respiraţiei Dependent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Inapetenţă, scădere ponderală

Anxietatea Alterarea nutriţiei-deficit

Dependent

3. A ELIMINA transpiraţiiexpectoraţie filantă

Dispneea Hipersecreţia bronşică

DiaforezaEliminare inadecvată

Dependent

4. A SE MIŞCĂ ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURA

Fatigabilitate Dispneea Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Independent

6.A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA7.A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITELE NORMALE

Febră Process infecţios

Alterarea temperaturii corpului

Dependent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Deficit în a respecta prescripţiile de igiena

Intoleranţă la efort

Dificultate în a se autoîngriji

Dependent

9. A EVITA PERICOLE

VulnerabilitateTeamă, nelinişte

Hipersecreţia bronşică + emfizem

Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

72

10. A COMUNICA Independent 11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII

Independent

13. A SE RECREEA

Independent

14.A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

cerere de informaţii

- limite cognitive

- deficit de cunoştinţe

Independent

EXPLORĂRI PARACLINICE

EXAMEN DE LABORATOR

Explorarea Valori determinate Valori normale

Hemonoglobina 14,8 mg% 14-18mg%

Hematocrit 44% 45%

Glicemia 120mg% 80-120mg%

Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%

Uree 26,5mg% 20-40mg%

Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%

VSH 8mm/h 4-6mm/h

TGO 18 UI 2-24 UI

TGP 17 UI 2-20 UI

Rezerva alcalină 22-29 mmol/L 21 mmol/L

Radioscopie pulmonară: Scleroenfizem pleuropulmonar. Accentuarea desenului intrahilar bilateral.

73

PLAN DE ÎNGRIJIREDIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGATAlterarea respiraţiei din cauza

hipersecreţia bronşică manifestată prin:dispnee paroxistică de tip expirator, bradipnee, weezing, cianoză periorală

Pacientul să prezinte o bună respiraţie în trei zile.

Aerisesc salonul şi umidific aerul din salonAsigur repaus la pat, în poziţie şezândă la marginea patuluiMonitorizez funcţiile vitale (TA,P,R)Educ pacientul să folosescă batiste de unică folosinţă şi să evite împrăştierea sputeiAdministrez oxigen la indicaţia mediculuiEduc pacientul să consume lichide pentru fluidificarea secreţiilorLiniştesc pacientul explicându-i că este o criză de bronşită, iar neliniştea sa o amplificăExplic pacientului să expectoreze în batista de unică folosinţăExplic pacientului modul de folosire al Seretide

Am administrat oxigen 6 l/minVentolin 2 pufuriMiofilin 1 fiolă i.v.HHC 200 mg,

Ca tratament conservator:Teofilin R – 1 tb/zi Seretide 2pufuri x2/zi.ACC 200 3 tb/zi

21.02.2013R- 14resp/minSa O2 – 78%

22.02.2013R – 18resp/minSa O2 – 88%

23.02.2013R- 18 resp/minSa O2 – 90%

74

Alterarea stării de nutriţie – deficit din cauza anxietăţii manifestată prin inapetenţa

Pacientul să nu prezinte semne de deshidratare în 3 zile. Revenirea progresiva la o alimentaţie adecvată

Administrez pacientului supliment de lichide Monitorizez pacientul: funcţii vitale, greutateCreez condiţii adecvate în vederea alimentarii ( aerisesc salonul, îndepărtez produşii de excreţie) Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore Stabilesc cu dieteticianul şi pacientul o formula de alimentaţie adecvata Educ pacientul explicându-i că şi în cazul său va respecta formula: mese multe şi cât mai uşoare, "moderaţie în toate", trebuie evitată înfometarea pe timp îndelungat, urmată de o masă foarte consistentă. Masa de seara trebuie să fie redusă în volum, cu alimente uşor digerabile şi asimilabile, cu potenţial alergen şi iritant redus.

Hidratare oralăRegim alimentar bogat în vitamine şi alimente hipoalergice

22.02. 2013Pacientul se hidratează şi pe cale orala cu lichide reci.

23. 02. 2013Pacientul îşi reia alimentaţie conform indicaţiilor dieteticianului. Obiectiv realizat

75

Eliminare inadecvată din cauza hipersecreţiei bronşice manifestată prin expectoraţie mucoasă, filantă, eliberatoare

Pacientul să nu devină sursă de infecţii nosocomiale

Educ pacientul cum să expectoreze, să tusească, să colecteze sputa în scuipătoare,Să nu arunce corpuri străine în scuipătoareSă nu stropească în jurSă-şi mentină cavitatea bucală curatăAsigur şi verific folosirea corectă a scuipătoarelor, spălarea şi dezifecţia lor.

Colaborarea cu infirmiera.Dezinfecţia scuipătoarelor cu soluţie lizol, fenol3%

Pe perioada spitalizării pacientul nu a devenit sursă de infecţie nosocomială.

Diaforeză din cauza dispneii, anxietăţii manifestată prin transpiraţii

Pacientul să prezinte stare de bine, îmbunătăţirea confortului

Asigur îmbrăcăminte de bumbac uşoară şi comodăSchimb lenjeria de corp şi pat la nevoieAjut la menţinerea tegumentelor curate şi uscate, spăl tegumentele de câte ori este nevoie, Monitorizez funcţiile vitaleCalculez bilanţul ingesta excretaExplic pacientului importanţa menţinerii tegumentelor şi fanerelor curate şi integre

Colaborarea cu familia şi infirmiera

Pacientul resimte îmbunătăţirea confortului prezentând tegumente curate şi uscate.

76

Alterarea mobilităţii din cauza dispneii manifestata prinfatigabilitate

Creşterea gradului de independenţă în 3 zile

Pe timpul repausului la pat voi elabora un program adecvat de mobilizare activă în pat împreuna cu pacientul Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale (igiena, imbracare, etc.) Monitorizez toleranţa la activitate fizică şi evaluez abilităţile de a se mişca

Colaborarea cu familia. 21.02.2013 Pacientul are indicaţie de repaus în poziţie semişezândă. 22.02. 2013Pacientul face mişcări active în salon.23.02. 2013Pacientul se mobilizează în salon şi în afără salonului.

Alterarea temperaturii corpului datoratǎ procesului infecţios, manifestatǎ prin febră

Pacientul să prezinte temperaturǎ corporalǎ în limite normale în 3 zile.

Aerisesc salonulMonitorizez temperatura, am notat-o în foaia de temperaturǎUrmăresc apariţia celorlalte semne ce pot însoţii febra: transpiraţiile, semne de deshidratareAplic comprese reciMenţin tegumentele uscate şi curateAsigur lenjerie lejeră, de bumbacSchimb lenjeria de pat şi de corp la nevoieCalculez bilanţul ingesta - excreta

- am administrat algocalmin 2 f/zi - Sulperazone 4 gr/zi1fl de 2gr/12 ore

21.02.2013T=39,2°C

22.02.2013T dim.=37,6°CT seara= 37,8°C

23.02.2013 Pacientul este afebril

77

Deficit de autoîngrijire din cauza repausului la pat,asteniei manifestat prin dificultatea de a-şi asigura propria igiena

Creşterea capacitaţii pacientului de a se autoîngrijii

Evaluez capacitatea pacientului de a se autoîngriji şi apreciez deficitele de autoîngrijire Ajut pacientul să-şi efectueze igiena cavitaţii bucale Ajut la menţinerea igienei corporale prin baie parţiala Evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientului Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale Asigur toate măsurile necesare de prevenire a escarelor

Colaborarea cu familia şi infirmiera.

Pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre pe toată perioada spitalizării.

Anxietatea din cauza limitelor cognitive despre boală manifestată prin teamă, nelinişte

Pacientul să fie echilibrat psihic pe perioada spitalizării

Asigur un climat de siguranţă şi confortFavorizez adaptarea pacientului la mediul spitalicescLiniştesc pacientul convingându-l în acelaşi timp de necesitatea spitalizării Sugerez pacientului utilizarea gândirii pozitive

Colaborarea cu familia, echipa medicală.

Prin discuţiile purtate, dar şi datorită evoluţiei favorabile pacientul se simte înţeles, în siguranţă, are încredere în echipa medicală

78

Risc de complicaţii

Pacientul să nu devină sursă de infecţie nosocomială, să nu prezinte complicaţii

Monitorizez funcţiile vitale Observ faciesul, tegumentele şi comportamentul pacientului Administrez lichidele recomandate de medic pe cale orala Calculez bilanţul hidric pe 24ore Administrez medicaţia indicata de medicAsigur toate măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomialeAsigur alimentaţia lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu aport caloric corespunzător necesităţilor; treptat pacienta va trece la o alimentaţie normalăAsigur un aport suplimentar de lichide având în vedere pierderile prin febra, transpiraţiiAsigur condiţii de mediu adecvate ( cameră aerisită, umiditate corespunzătoare, temperatură adecvată)

Am administrat oxigen 6 l/minVentolin 2 pufuriMiofilin 1 fiolă i.v.HHC 200 mg,Sulperazone 4 gr/zi1fl de 2gr/12 ore

Ca tratament conservator:Teofilin R – 1 tb/zi Seretide 2pufuri x2/zi.ACC 200 3 tb/zi

Pacientul nu prezintă semne de agravare a stării sale de sănătate, nu a devenit sursă de infecţii nosocomiale.

79

Deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu

Pacientul să fie bine informat

Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive şi curative Conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea.Educ pacientul: - să continue tratamentul conform indicaţiilor medicului - să recunoască semnele ce preced criza de bronşită şi conduit ace se impune- să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber- să-şi reia activitatea progresiv- să evite frigul, umezeala şi schimbările bruşte de temperatură- să evite alimentele ce conţin substanţe alergogene

Colaborarea cu familia Pacientul a asimilat informaţiile primite.

80

EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstǎ de 68 de ani se interneazǎ de urgenţă în dată de 21.02.2013 cu următoarele manifestări de dependenţă: dispnee paroxistică cu caracter expirator, weezing, bradipnee, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate, inapetenţă, scădere ponderală.

Pacientul afirmă că a prezentat numeroase episode de sinuzită în ultimii doi ani, iar în urmă cu o lună a mai prezentat o criză de dispnee, dar care a cedat instantaneu la 15 minute.

Se intervine de urgenţă pentru combaterea insuficienţei respiratorii cronice acutizate: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 1 fiolă i.v., HHC 200 mg.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgenţă instituită, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în dată de 27.02.2013, pacientul prezintă stare generală bună, fărădispnee, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea.

Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital va evita frigul, umezeala, schimbările bruşte de temperatură să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber pacientul va urma un regim care să nu conţină alimente alergogene va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două

gustări între mese – fructe, iar seara cina va fi în cantitate redusă va mesteca bine alimentele şi nu va mânca în grabă. va consuma lichide 1,5 -2 l/zi va reveni la control după o lună pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub

control medical ambulatoriu cure balneoclimaterice la: Slănic-Moldova, Slănic Prahova, Govora

81

CAZ II.DIAGNOSTIC: INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ BRONŞITĂ TRENANTĂ ACUTIZATĂ

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: AMARIEIPRENUME: VASILEVÂRSTA: 31 ani SEX: MRELIGIE: ortodoxăRASA: albăLIMBA VORBITĂ: românăDOMICILIU: Zărneşti, BraşovOCUPAŢIA: mecanicGRUP SANGUIN: OI….Rh (pozitiv)AHC: fără importanţăAPP: neagăDEFICITE SENZORIALE: nu prezintăALERGII: alergic la prafOBICEIURI: nuÎNĂLŢIME: 1,85 cm

DATE VARIABILET.A. = 110/70 mmHgA.V. = 94/minutPULS = 94 bătăi/minutTEMPERATURA = 36,8ºCRESPIRAŢIE = 18 respiraţii/minutGREUTATE = 88 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dispnee paroxistică cu caracter expirator, weezing, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate

82

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE ÎNGRIJIRE

GRADUL DE DEPENDENTA

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

dispnee expiratoriecianoza

Hipersecreţia bronşică

Alterarea respiraţiei Dependent

tahicardie Hipersecreţia bronşică

Alterarea ritmului cardiac

Dependent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Inapetenţă Anxietatea Alterarea nutriţiei-deficit

Dependent

3. A ELIMINA transpiraţiiexpectoraţie filantă

Dispneea Hipersecreţia bronşică

DiaforezaEliminare inadecvată

Dependent

4. A SE MIŞCĂ ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURA

Independent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Dispneea Anxietatea

Perturbarea somnului

Dependent

6.A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

7.A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITELE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Independent

9. A EVITA PERICOLE

VulnerabilitateTeamă, nelinişte

Hipersecreţia bronşică

Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent 11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII

Independent

13. A SE RECREEA Independent

14.A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

cerere de informaţii

- limite cognitive - deficit de cunoştinţe

Independent

83

EXPLORĂRI PARACLINICE

EXAMEN DE LABORATOR

Explorarea Valori determinate Valori normaleHemoglobina 11,2mg% 14-16mg%

Hematocrit 42% 42%Glicemia 92mg% 80-120mg%Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%Uree 26,5mg% 10-40mg%Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%VSH 14mm/h 4-6mm/hFibrinogen 532% 200 -400 mg%Neutrofile 76% 60-70%Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3Acid uric 2,8mg% 3,5mg%Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3

Radioscopie pulmonară – desen interstiţial accentuat în ambele câmpuri pulmonare. Edem traheoalveolar difuz bilateral.

84

PLAN DE ÎNGRIJIREDIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGATAlterarea respiraţiei din cauza hipersecreţiei bronşicemanifestată prin:dispnee expiratorie, weezing, cianoză periorală

Pacientul să aibe o bună respiraţie în 3 zile

Aerisesc salonulUmezesc aerul din încăpereÎnvăţ pacientul să tusească, să expectoreze şi să colecteze sputaÎnvăţ pacientul să facă gimnastica respiratorieAsigur poziţia de semişezândRecoltez produse biologice pentru expertiza de laborator (sânge, urină, sputa)Monitorizez respiraţiaAdministrez tratamentul prescrisEvaluez efectul acestuiaLiniştesc psihic pacientul

Am administrat oxigen 6 l/minVentolin 2 pufuriMiofilin 1 fiolă i.v.HHC 200 mg,

Ca tratament conservator:Teofilin R – 1 tb/zi Seretide 2pufuri x2/zi.

08.03.2013R- 22resp/minSa O2 – 86%

09.03.2013R – 18resp/minSa O2 – 91%

10.03.2013R- 18 resp/minSa O2 – 94%

Alterarea ritmului cardiac din cauza procesului infecţios manifestat prin tahicardie

Pacientul să aibe o bună circulaţie în 3 zile

Repaus la patUmezesc aerul din încăpereAsigur un aport suficient de lichideMonitorizez funcţiile vitale: T.A, P, temperatura, diurezaAsigur aportul de lichide suplimentarLiniştesc psihic pacientulCalculez bilanţul hidric / 24hÎnvăţ pacientul exerciţii de relaxare.

Aplicarea conduitei anterioare

08.03.2013P – 96 bătăi/min

09.03. 2013P – 88 bătăi/min

10. 03. 2013P – 74 bătăi/min

85

Alterarea stării de nutriţie – deficit din cauza anxietăţii manifestată prin inapetenţa

Pacientul să nu prezinte semne de deshidratare în 3 zile. Revenirea progresiva la o alimentaţie adecvată

Monitorizez pacientul: funcţii vitale, greutateCreez condiţii adecvate în vederea alimentarii ( aerisesc salonul, îndepărtez produşii de excreţie) Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore Stabilesc cu dieteticianul şi pacientul o formula de alimentaţie adecvata Educ pacientul explicându-i că şi în cazul său va respecta formula: mese multe şi cât mai uşoare, "moderaţie în toate", trebuie evitată înfometarea pe timp îndelungat, urmată de o masă foarte consistentă. Masa de seara trebuie să fie redusă în volum, cu alimente uşor digerabile şi asimilabile, cu potenţial alergen şi iritant redus.

Hidratare oralăRegim alimentar bogat în vitamine şi alimente hipoalergice

09.03. 2013Pacientul se hidratează şi pe cale orala cu lichide reci.

10. 03. 2013Pacientul îşi reia alimentaţie conform indicaţiilor dieteticianului. Obiectiv realizat

Eliminare inadecvată din cauza hipersecreţiei bronşice manifestată prin expectoraţie mucoasă, filantă, eliberatoare

Pacientul să nu devină sursă de infecţii nosocomiale

Educ pacientul cum să expectoreze, să tusească, să colecteze sputa în scuipătoare,Să nu arunce corpuri străine în scuipătoareSă nu stropească în jurSă-şi mentină cavitatea bucală curată

Colaborarea cu infirmiera.

Pe perioada spitalizării pacientul nu a devenit sursă de infecţie nosocomială.

86

Diaforeză din cauza dispneii, anxietăţii manifestată prin transpiraţii

Pacientul să prezinte stare de bine, îmbunătăţirea confortului

Asigur îmbrăcăminte de bumbac uşoară şi comodăSchimb lenjeria de corp şi pat la nevoieAjut la menţinerea tegumentelor curate şi uscate, spăl tegumentele de câte ori este nevoie, Monitorizez funcţiile vitaleCalculez bilanţul ingesta excretaExplic pacientului importanţa menţinerii tegumentelor şi fanerelor curate şi integre

Colaborarea cu familia şi infirmiera

Pacientul resimte îmbunătăţirea confortului prezentând tegumente curate şi uscate.

Alterarea modului de somn datorită stării de anxietate şi dispneii manifestata prin treziri frecvente.

Pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantităţiv şi calitativ în trei zile

Observ şi notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaţie fizica şi atenuarea dispneii ;Învăţ pacienta tehnici de relaxareEfectuez un masaj uşor înainte de culcareEduc pacientul asupra efectelor adverse ale miofilinului – să nu-l ia mai tărziu de ora16 deoarece produce insomnieAdministrez medicaţia sedativăObserv efectul acestora asupra organismului.

AdministrezHidroxizin 1 cpr seara la culcare

08.03. 2013Pacienta s-a trezit de cinci ori în cursul nopţii. 09.03.2013Pacienta a dormit, dar s-a trezit obosită.10.03.2013Obiectiv realizat.

87

Anxietatea din cauza limitelor cognitive despre boală manifestată prin teamă, nelinişte

Pacientul să fie echilibrat psihic pe perioada spitalizării

Asigur un climat de siguranţă şi confortFavorizez adaptarea pacientului la mediul spitalicescLiniştesc pacientul convingându-l în acelaşi timp de necesitatea spitalizării Sugerez pacientului utilizarea gândirii pozitive

Colaborarea cu familia, echipa medicală.

Prin discuţiile purtate, dar şi datorită evoluţiei favorabile pacientul se simte înţeles, în siguranţă, are încredere în echipa medicală

Risc de complicaţii

Pacientul să nu devină sursă de infecţie nosocomială, să nu prezinte complicaţii

Monitorizez funcţiile vitale Observ faciesul, tegumentele şi comportamentul pacientului Administrez lichidele recomandate de medic pe cale orala Calculez bilanţul hidric pe 24ore Asigur toate măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomialeAsigur alimentaţia lichidă şi semilichidă în perioadele febrile, cu aport caloric corespunzător necesităţilor; treptat pacienta va trece la o alimentaţie normalăAsigur un aport suplimentar de lichide Asigur condiţii de mediu adecvate ( cameră aerisită, umiditate corespunzătoare, temperatură adecvată)

Am administrat oxigen 6 l/minVentolin 2 pufuriMiofilin 1 fiolă i.v.HHC 200 mg,

Ca tratament conservator:Teofilin R – 1 tb/zi Seretide 2pufuri x2/zi.Aerius 1 tb./zi - dimineaţa

Pacientul nu prezintă semne de agravare a stării sale de sănătate, nu a devenit sursă de infecţii nosocomiale.

88

Deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu

Pacientul să fie bine informat

Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive şi curative Conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea.Educ pacientul: - să continue tratamentul conform indicaţiilor medicului - să recunoască semnele ce preced criza de bronşită şi conduita ce se impune- să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber- să-şi reia activitatea progresiv- să evite frigul, umezeala şi schimbările bruşte de temperatură- să evite alimentele ce conţin substanţe alergogene- să se prezinta la o clinică de alergologie pentru efectuarea testelor de desensibilizare

Colaborarea cu familia Pacientul a asimilat informaţiile primite.

89

EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstǎ de 31 de ani se interneazǎ de urgenţă în dată de 08.03.2013 cu următoarele manifestări de dependenţă: dispnee, weezing, bradipnee, tahicardie, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate, inapetenţă.

Pacientul afirmă că de aproximativ 3 zile prezintă rinoree, strănut după ce a făcut curăţenie în beci unde cultivase ciuperci.

Se intervine de urgenţă pentru combaterea insuficienţei respiratorii acute: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 2 fiolă i.v., HHC 600 mg.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgenţă instituită, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în dată de 17.03.2013, pacientul prezintă stare generală bună, fărădispnee, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea.

Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: - pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub control

medical ambulatoriu- menţinerea unei bune poziţii a corpului - poziţia încovoiată împiedică

ventilaţia pulmonară,- evitarea fumatului - evitarea mediului poluat - alergenii, fumul, - evitarea contactului cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii- evitarea aglomerărilor în epidemiile virale- tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare- sǎ respecte tratamentul şi în funcţie de el sǎ aibǎ o alimentaţie

corespunzatoare bogatǎ în vitamine şi proteine.- pacienta sǎ evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala - va evita frigul, umezeala, schimbările bruşte de temperatură- să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber- va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări

între mese – fructe, iar seara cina va fi în cantitate redusă- va consuma lichide 1,5 -2 l/zi- va reveni la control după o lună- cure balneoclimaterice la: Slănic-Moldova, Slănic Prahova, Govora Verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit

noile cunoştinţe. Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind recuperarea stării de sănătate.

90

CAZUL III DIAGNOSTIC: INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ. VOLET COSTAL HEMITORACE DREPT C8, C9, C10.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: PAVELESCUPRENUME: IONVARSTA 52 aniSEX masculinRELIGIE ortodoxRASA albaLIMBA VORBITA românaDOMICILIU BraşovOCUPATIA soferGRUP SANGUIN...0..Rh.....IAHC- fără importanţăAPP- hernie inghinală – 2001.DEFICITE SENZORIALE –nuALERGII – nuOBICEIURI – cafea ocazionalINALTIME – 1.75 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 110/70 mm HgA.V – 90 bătăi / minutPULS – 90– bătăi / minut TEMPERATURA – 36,7 ˚ CRESPIRAŢIE – 36 resp. / min.GREUTATEA – 72 kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ – respiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată, respiraţie paradoxală, palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii aerice datorită emfizemului subcutanat, crepitaţii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate anormală, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala, echimoză, deformarea regiunii, impotenţă funcţională, anxietate.

91

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRADUL DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

Dispnee, Resp. paradoxalăCianoza

Voletul costal Alterarea respiraţiei Dependent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Inapetenţă, Anxietatea Alterarea nutriţiei-deficit

Dependent

3. A ELIMINA Glob vezical, Constipaţie

Intervenţia chirurgicală

Eliminare inadecvată

Dependent

4. A SE MIŞCĂ ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURA

Fatigabilitate Dispneea Voletul costal

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente

Durerea Perturbarea somnului

Dependent

6.A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

Imposibilitatea de a se îmbrăca/dezbrăca

Imobilitatea Dificultatea de a se îmbrăca/dezbrăca

7.A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITELE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Deficit în a respecta prescripţiile de igiena

Intoleranţă la efort

Dificultate în a se autoîngriji

Dependent

9. A EVITA PERICOLE

Dureri hemitorace drVulnerabilitateTeamă, nelinişte

Volet costal Durerea Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent 11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII

Independent

13. A SE RECREEA

Independent

14.A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cerere de informaţii

Limite cognitive

Deficit de cunoştinţe

Dependent

92

EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR Explorarea Valori determinate Valori normaleHemoglobina 13,9mg% 14-16mg%Hematocrit 42% 42%Glicemia 92mg% 80-120mg%Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%Uree 26,5mg% 10-40mg%Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =19 mmla 2 ore =45 mm

Fibrinogen 532% 200 -400 mg%Neutrofile 76% 60-70%Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3Acid uric 2,8mg% 3,5mg%Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

18 U.I.11 U.I

Timp de protrombina 80 – 100 % 89%Colesterol 180 – 280 mg% 189 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 132 mg%Examen urină normal normal

Radiografie toraco – pulmonară ( faţă şi profil) – volet costal C8, C9, 10.

Radiografie pleuro-pulmonar: respiraţie paradoxală şi balans mediastinal

93

PLAN DE INGRIJIREDIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGATAlterarea respiraţiei din cauza voletului costal manifestată prin:amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată, respiraţie paradoxală,dispnee, tahipnee, cianoză periorală

Pacientul să prezinte o bună respiraţie în trei zile.

Asigur un microclimat corespunzător, temperatură constantă, umiditate, fără curenţi de aer,Asigur repaus la pat, în poziţie şezândă cu ajutorul utilajelor auxiliare,Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii pentru a menţine funcţia respiratorie prin :- mobilizarea sputei şi facilitarea expectoraţiei;- reducerea obstrucţiei căilor aeriene;- îmbunătăţirea ventilaţiei şi schimbului de gaze.Monitorizez funcţiile vitale (TA,P,R), notez valorile obţinute în foaia de temeperatură,Educ pacientul să consume lichide pentru fluidificarea secreţiilorEduc pacientul să susţină cu mâna zona fracturată în timpul tusei pentru a reduce durerea,Explic pacientului că evaluarea frecventă a funcţiei respiratorii este esenţială pentru a aplica un tratament eficient, ce trebuie modificat în mod constant.Asigur suport psihic pacientului.

Am administrat oxigen pe sondă 4-6 l/minCodeină 2 tb/ziACC 200 3 f/zi

Imobilizarea voletului costal.

Anestezie peridurală cu marcaină 1%

16.03.2013R- 36 resp/minSa O2 – 82%

17.03.2013R – 26 resp/minSa O2 – 88%

18.03.2013R- 18 resp/minSa O2 – 92%

94

Deficit de cunoştinţe privind perioada preoperatorie

Pacientul va fi informat despre pregătirea preoperatorie

Observ reacţia pacientului privind intervenţia chirurgicală încă de la internare Determin funcţiile vitale (tensiune, puls, respiratie), înălţimea şi greutatea pacientului şi le notez în foaia de temperatura Informez pacientul despre pregătirea preoperatorie, interveneţie, anestezie şi îngrijirea postoperatorie,Măresc încrederea pacientului în echipa operatorie,Însoţesc pacientul la examenele paraclinice: EKG, radioscopie toraco-pulmonară, Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii pentru a menţine funcţia respiratorie,Calculez bilanţul ingesta/excretaAsigur pacientului în preziua operatiei un regim hidric, iar în ziua operatiei nici nu bea Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale,în seara zilei precedente – ajut pacientul să facă duş, rad hemitoracele drept şi axila de pilozitate, dezinfectez cu betadina şi pun pansament antiseptic uscat în ziua intervenţiei – însoţesc pacientul în sala de operaţie, trasportat cu căruciorul, împreună cu foaia de observaţie şi radiografiile.

Am recoltat:HL completa, VSH, uree, creatinina, probe de disproteinemie, grup sanguin, Rh, TS,TC, examen de urina, Am efectuat EKG,Rx. pulmonarRgf. antebrat dr.( faţă şi profil)Am făcut preanestezia cu:Mialgin 1f, atropina 1/2f i.m.

Pacientul a acumulat cunoştinţe noi despre perioada preoperatorie, despre intervenţie.

95

Alterarea nutriţiei din cauza voletului costal drept, anxietăţii manifestată prin dificultate de a mânca şi a bea, inapetenţă

Pacientul să-şi menţină starea de nutriţie , să fi alimentat corespunzător cantitativ şi calitativ pe toată perioada spitalizării.

Asigur un microclimat corespunzător, temperatură constantă, umiditate,Caut să-i prezint alimente într-un mod cât mai esteticHidratez oral pacientul la indicaţia medicului Mă îngrijesc să-i fie asigurate îngrijirile de igenă personală ale pacientului.Îl ajut în alimentaţie, încurajându-l să se alimenteze cu mâna stângă pentru a evita orice mişcare a hemitoracelui drept care să accentueze durerea, Monitorizez fucţiile vitaleCalculez bilanţul ingesta/excreta pe 24 ore,Explorez preferinţele pacientuluiNu trebuie uitat că pentru a favoriza alimentaţia, alimentele trebuie să fie calde, bine preparate, prezentate estetic şi în veselă foarte curată, însoţite de amabilitatea şi bunăvoinţa asistentei medicale.Explic pacientului că este necesar să se administreze o raţie hidrică, electrolitică şi calorică suficientă acoperirii necesităţilor cotidiene.Recomand o alimentaţie bogată în vitamine, proteine şi calciuConştientizez pacientul despre importanţa alimentaţiei în procesul de vindecare.

Alimentaţie parenterală în ziua intervenţiei chirurgicale.În urmăHidratare orală la indicaţia medicului.

16.03.2013Pacientul a fost alimentat în prima zi17.03.2013Pacientul foloseşte mâna stângă pentru a se alimenta, 18.03.2013Pacientul este hidratat şi alimentat corespunzător

96

Posibila alterare a circulaţiei din cauza sângerării intra şi postoperatorii

Pacientul să-şi poată controla pierderile de sânge determinate de intervenţia chirurgicală

Aşez pacientul în poziţie Fowler cu capul într-o parte pînă la trezire după care îl voi aşeza în semişezând,Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi - tensiunea arterială (T.A.) se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele două ore după operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de minute în următoarele şase ore şi din oră în oră pentru următoarele 16 ore, notând datele în foaia de reanimare- pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se notează. în cazul în care apar modificări ale pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va sesiza medicul reanimator- respiraţia - se notează frecventa, amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează, de asemenea, medicul în caz de tuse sau expectoraţie. - se lasă pipa Guedel până la apariţia reflexelor şi pe care operatul o elimină când se trezeşte, înghiţirea limbii este imposibilă. Observ faciesul, tegumentele, unghiileSupraveghez pansamentul după intervenţie să nu se îmbibe cu sânge, să se menţină uscatUrmăresc permeabilitatea tubului de dren şi notez cantitatea.

Anestezie generală cu I.O.T.Am adm: glucoza 10% -1000ml, soluţie Ringer 500 mlser fiziologic- 500ml Administrez oxigen pe mască 4-6 l/minut

Pe perioada spitalizăriipacientul şi-a putut controla pierderile de sânge determinate de intervenţia chirurgicală

97

Posibila eliminare inadecvata urinară şi intestinală legată de pareza postoperatorie manifestată prin glob vezical şi constipaţie

Pacientul să prezinte eliminări urinare şi intestinale în mod fiziologic

În ziua intervenţiei urmăresc ca pacientul să prezinte micţiune spontană la cel puţin şase ore de la intervenţie;Verific prezenţa globului vezical Folosesc metode de inducere a senzaţiei de micţiune Aşez bazinetul sau urinarul cu blândeţe, după ce, în prealabil, au fost încălzite la temperatura corpului, iar după folosirea lor asigur, obligatoriu, toaleta perineală,Îndrum pacientul să se mobilizeze cât mai repede, şi să consume lichide pentru favorizarea reluării tranzitului intestinal;

Colaborarea cu infirmiera şi familia

16.03.2013Pacientul prezintă micţiune spontană 17. 03.2013Pacientul prezintă emisie de gaze.19. 03.2013Pacientul prezintă scaun spontan.

Alterarea mobilităţii datorita intervenţiei chirurgicale manifestată prinfatigabilitate

Pacientul să prezinte mobilitate normală

Asigur repausul la pat în poziţie semişezând, Elaborez împreună cu pacientul un program adecvat de mobilizare;Monitorizez toleranţa la efort (puls, tensiune, respiraţie);Încurajez pacientul să se mişte în pat, să se întoarcă singur de pe o parte pe alta, să-şi mişte picioarele, mâinile, să se ridice în poziţie semişezând pentru a pregăti sculatul din pat precoce, în prima zi după operaţie, Explic pacientului avantajele mobilizării precoce asupra procesului de vindecareAjut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentaleÎnvăţ pacientul care este poziţia adecvată;

Colaborarea cu familia.Administrez un antialgic înainte de mobilizare: algocalmin 1 f la nevoie,

17. 03.2013Pacientul s-a mobilizat în pat 19. 03.2013Pacientul s-a mobilizat cu ajutor.20. 03.2013Obiectiv realizat.

98

Perturbarea somnului din cauza durerii manifestată prin treziri frecvente.

Pacientul să se odihnească corespunzător în termen de 24 ore

Creez condiţii optime pentru odihnăÎnvăţ pacientul tehnici de relaxare înainte de culcare Evaluez şi notez calitatea, orarul somnului,gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi Observ şi notez toate schimbările care survin în starea pacientuluiAerisesc salonul seara, înaintea somnuluinocturnIdentific nivelul şi cauza anxietăţii şi-i stimulez încrederea în cei care îl îngrijescOfer pacientului o cană cu ceai calmant, cald înainte de culcareObserv efectul medicaţiei administrate asupra organismului.

Administrez Diazepam 1comprimat(10mg) seara la culcare oralAlgocalmin 1 fiolă, im

17. 03.2013Pacientul s-a trezit de patru ori în cursul nopţii. 18. 03.2013Pacientul a dormit, dar s-a trezit obosit.19. 03.2013Obiectiv realizat.Pacientul şi-a îmbunătăţit somnul

Dificultate în a se îmbrăca/dezbrăca din cauza imobilităţii manifestată prin incapacitatea de a se dezbrăca / îmbrăca.

Pacientul nu poate să se îmbrace şi dezbrace singur din cauza imobilităţii

Ajut pacientul să se îmbrace şi dezbraceÎncurajez pacientul să se îmbrace în ritmul său cu mâna stângăIzolarea bolnavului de ceilalţi pacienţi cu un paravan Sugerez familiei să-i procure pacientului haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte fără şiretPregătesc lenjeria la îndemâna pacientuluiAjut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace, încurajându-l să se folosească de mâna stg.Felicit pacientul pentru fiecare progres realizat

Colaborarea cu familia

Pacientul s-a îmbrăcat şi dezbrăcat cu ajutor

99

Deficit de autoîngrijire din cauza repausului la pat, asteniei manifestat prin dificultatea de a-şi asigura propria igiena

Creşterea capacitaţii pacientului de a se autoîngrijii

Evaluez capacitatea pacientului de a se autoîngriji şi apreciez deficitele de autoîngrijire Ajut la menţinerea igienei corporale prin baie parţiala şi/sau generală Evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientului Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentaleMonitorizez toleranţa la efortConştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor şi mucoaselor

Colaborarea cu familia şi infirmiera.

Pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre pe toată perioada spitalizării.

Durerea din cauza traumatismului, intervenţiei chirurgicale manifestată prin durere în hemitoracele dr

Pacientul să prezinte stare de bine, fără durere în trei zile

Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i măresc sau diminuează intensitatea;Plasez pacientul în poziţie Fowler în primele ore postoperator, - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale, după care asigur poziţia de semişezând pentru favorizarea respiraţiei,Recomand pacientului să semnaleze durerea încă de la apariţie;Administrez analgezicul cu 20 – 30 de minute înainte de mobilizare;Învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii .

Am administrat:Algocalmin 1 fiolă la nevoieTramadol 1 f la nevoiePerfalgam fl 100mg X 3 ori/zi i.v.

17. 03.2013Pacientul acuză dureri în hemitoracele dr18. 03.2013Pacientul acuză dureri numai la nivelul plăgiioperatorii19. 03.2013Pacientul prezintă stare de bine fără dureri.

100

Risc de complicaţii:infecţii, tromboflebită, embolii, risc de căderiaccidentale

Pacientul să se vindece fără complicaţii

Asigurarea unei poziţii cât mai confortabile, semişezând;Asigurarea unor condiţii optime ale fact de mediu extern (Tº, luminozitate, nivel de zgomot etc);Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare, Asigur repausul la pat în poziţie Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative,Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore, Urmăresc mişcările segmentelor distale (degetele membrului superior), Supraveghez plaga operatorie, tubul de dren, asigurându-mă de respectarea normelor de asepsie, la scimbarea pansamentuluiAsigur măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale,Supraveghez ca pansamentele să nu fie prea strânse, pentru a nu împiedica respiraţie,Observ şi raportez semnele de infecţie precum febră, roşeaţa, căldura,Sesizez medicul în cazul în care pacientul acuză furnicături, amorţeli, presiune la nivelul membrului superior drept,Educ pacientul privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziţiei şi deplasare.

Administrez:oxigen pe sondă 4-6 l/minCodeină 2 tb/ziACC 200 3 f/zi

Imobilizarea voletului costal.

Anestezie peridurală cu marcaină 1%Algocalmin 1 fiolă la nevoieTramadol 1 f la nevoiePerfalgam fl 100mg X 3 ori/zi i.v.

Fortum 4 grame/ziGentamicină 2 f/ziFraxiparină 1f la 12 oreKetonal 1 f/zi

Evoluţie favorabilă postoperatorie.Pacientul s-a vindecatfără complicaţii.

101

Anxietate legată de lipsa de informare manifestată prin teama, nelinişte

Pacientul să fie echilibrată psihic în trei zile

Favorizez adaptarea la mediul spitalicesc;Asigur un climat de calm şi securitate;Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea;Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor programate;Acord timp suficient pentru eventualele întrebări;Insuflu încredere în echipa medicală prin discuţiile purtate;Învăţ pacientul tehnici de relaxare;Sugerez pacientului utilizarea gândurilor pozitive privind intervenţia chirurgicală şi evoluţia postoperatorie.

Colaborarea cu familia

16. 03.2013Pacientul îşi recunoaşte anxietatea. 17. 03.2013Pacientul are încredere în echipa medicală.18. 03.2013Obiectiv realizat.

Deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu

Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu.

Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientuluiprivind boala, modul de participare la intervenţii şi la procesul de recuperareEduc pacientul şi familia privind :- limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia eforturile fizice treptat până ajunge la normal;- continuarea exerciţiilor respiratorii pentru menţinerea funcţiei respiratorii,- va continua tratamentul recomandat,- reluarea progresivă a activităţilor fiziceConştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea,Verific dacă a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe.

Colaborarea cu familia.

Pacientul a înţeles informaţiile primite.

102

EVALUARE FINALĂPacient în vârstă de 51 de ani, a căzut de la o înălţime de 2,5 m (de pe o

scară) pe postamentul din faţa casei. S-a prezentat de urgenţă pe data de 16.03.2013 la secţia de Traumatologie a

Spitalului Judeţean de Urgenţă Braşov cu următoarele manifestări de dependenţă: amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată, respiraţie paradoxală, crepitaţii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate anormală, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala, echimoză, deformarea regiunii, impotenţă funcţională, anxietate. Este internată în STI.

În urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de: Insuficienţă respiratorie acută.Volet costal hemitorace drept C8, C9, C10.

Intervenţiile cu rol propriu şi delegat au în vedere asigurarea conduitei de urgenţă privind combaterea insuficienţei respiratorii acute, combaterea durerii şi evitarea complicării leziunilor iniţiale.

Se intervine chirurgical în data de 17.05.2013, sub anestezie generala IOT, sub protectia antibioticelor şi se realizează Osteosinteză cu plăcuţe Coman.

Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii şi pacientul a revenit pe secţie cu următoarele probleme de dependenţă: dispnee, durere la nivelul focarului de fractură, alimentaţie deficitara, impotenţă funcţională a menbrului superior drept, dificultate în a se autoîngrijii, insomnie, anxietate.

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic şi fără complicaţii postoperatorii.

După 10 zile de internare pacientul se externează cu următoarele recomandări:

va revenii la control de specialitate la medicul de chirurgie toracică evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii, curenţilor de aer,

trepidaţiilor, necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat în proteine,

vitamine şi calciu, va respecta indicaţiile medicului şi tratamentul prescris: Ca şi D3, anunţă medicul daca are febra sau apar alte manifestări, se administreaza antialgice pentru calmarea durerii şi controlul ei, limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia eforturile fizice treptat până

ajunge la normal, se limitează munca grea, nu ridică obiecte grele, reluarea progresiva a activitatilor fizice, va anunţa medicul dacă are febră,Verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit

noile cunoştinţe. Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind recuperarea stării de sănătate.

103

CONCLUZIIInsuficienţa respiratorie acută este un sindrom complex, caracterizat prin

incapacitatea bruscă a plămânilor de a asigura oxigenarea sângelui şi eliminarea bioxidului de carbon. Drept consecinţă scade oxigenul în sângele arterial, creşte CO2 şi apare acidoza. Insuficienţa respiratorie acută este o urgenţă medicală majoră, intervenţia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai în primele minute.

Condiţiile patologice care pot duce la instalarea tulburărilor interesează de obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilaţia, distribuţia, difuziunea, circulaţia pulmonară).

Cele mai importante cauze sunt:- aer viciat prin scăderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (aer confinat,

mină etc);- procese laringotraheobronşice şi accidente obstructive ale căilor

respiratorii superioare: corpi străini intrabronşici, edem şi spasm glotic, invazie de sânge (hemoptizie masivă), de puroi (vomică), de apă (înec), etc.;

- procese pulmonare şi pleurale: stare de rău astmatic, pneumotorax sufocant, edem pulmonar acut, pleurezii masive bilaterale, embolii pulmonare grave, pneumonii întinse.

Insuficienţa respiratorie acută apare deseori la bolnavi cu afecţiuni bronhopulmonare cronice obstructive, aflaţi în insuficienţă respiratorie cronică.

Supraadăugarea unei infecţii la aceşti bolriavi poate decompensa brusc funcţia plămânului, apărând insuficienţa acută.

Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutifie (sindromul Mendelsohn), prin regurgitarea în căile aeriene de lichid gastric cu pH acid şi particule alimentare; astmul cardiac şi edemul pulmonar acut, intoxicaţii cu barbiturice, opiacee, tanchilizante, poliradicu-lonevrite etc.

Anumiţi factori, precipită decompensarea insuficienţei respiratorii cronice, cu apariţia unui puseu acut: infecţiile bronşice, administrarea unor droguri depresive ale sistemului nervos central (Morfina şi opiaceele, barbituricele, Meprobamatul etc.), intervenţiile chirurgicale pe tprace sau abdomen, eforturile fizice şi fumatul în exces.

Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retenţia CO2. în general domină lipsa de oxigen, care prezintă următoarele semne:

- dispnee polipneică, în procesele pulmonare şi pleurale, şi brădipneică, în procesele laringotraheobronşice şi în accidentele obstructive ale căilor respiratorii superioare. În formele extreme se poate ajunge la apnee (oprirea respiraţiei) cu asfixie;

- cianoză, tahicardie, hipotensiune arterială, colaps, nelinişte, agitaţie, confuzie, delir, comă;

- scăderea concentraţiei în O2 a sângelui arterial şi acidoză.În funcţie de afecţiunea cauzală sau de accidentul care determină

insuficienţa respiratorie, domină anumite semne:- în caz de aer viciat prin exces de O2: ameţeli, absenţe, bolnavul putând

intra brusc în sincopă sau colaps;

104

- în caz de accidente obstructive laringotraheobronşice asfixie, cianoză, agitaţie, groază, protuzie a globilor oculari (globii proeminenţi).

Două semne sunt constante: dispneea (sub formă de hiperpnee şi mai rar bradipnee, respiraţie de tip Kssmaul sau Cheyne-Stockes) şi cianoză. Ca fenomen compensator apare tahicardia. Când hipercapnia este pronunţată, se instalează encefalopatia respiratorie (agitaţie, urmată de stare subcomatoasă).

Tratamentul insuficienţei respiratorii acute comportă măsuri terapeutice generale (măsuri de reanimare respiratorie), aplicate imediat oricărei insuficienţe respiratorii acute, indiferent de substrat, şi măsuri terapeutice speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie etc.).

Dezobstruarea căilor aeriene: obstruarea căilor aeriene poate apărea la orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea mai frecventă de asfixie. Iată de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. În primele momente vor fi îndepărtate veşmintele care împiedică mişcările toracelui şi ale abdomenului, apoi se practică unele manevre simple, dar de extremă urgenţă.

Dezobstruarea laringotraheală este o acţiune mai complicată, realizată prin două mijloace.

- intubaţia traheală, care constă în introducerea unei sonde traheale între coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este menţinută decât câteva ore. Dacă trebuie să se prelungească această manevră, se recurge la:

- traheostomie, adică deschiderea chirurgicală, pe cale externă, a traheii şi introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea reflexului de tuse şi de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la uscăciunea mucoasei.

Dezobstruarea căilor aeriene inferioare se realizează prin provocarea tusei artificiale şi prin medicamente cu acţiune bronhodilatatoare.

Respiraţia artificială se poate face prin mijloace cu acţiune internă: respiraţie "gură-la-gură" direct sau prin intermediul unei canule, într-un ritm de 10 - 12 insuflaţii/min. (capul bolnavului în hiperextensie şi mandibula trasă înainte), şi respiraţie "gură-la-gură, practicată când nu se poate deschide gura victimei;

Oxigenoterapia constă în administrarea O2 în concentraţii mai mari decât cea atmosferică. Este aproape totdeauna un paliativ pentru depăşirea unei perioade grave. Principalul pericol constă în deprimarea respiraţiei la bolnavii cu hipoxemie severă şi retentie mare de CO2. Oxigenul trebuie umidificat prin aerosoli cu apă sau soluţie clorurosodică izotonică, de preferinţă încălzită la temperatura corpului. Se poate administra prin sondă nazală, lubrifîată cu vaselină şi înlocuită după 6-12 ore cu măşti şi corturi de O2. Sonda nazală este metoda cea mai adecvată, dar nu asigură o concentraţie suficientă a O2.

Respiraţia asistată este o metodă modernă, care utilizează aparate cu presiune pozitivă intermitentă. Ele acţionează fie reducând presiunea atmosferică în jurul toracelui (plămânul de oţel ori cuirasă), fie crescând direct presiunea în căile aeriene. Se mai utilizează centuri pneumatice abdominale,

105

umflate şi dezumflate, alternativ, care favorizează inspiraţia şi uşurează expiraţia, paturi basculante, care favorizează inspiraţia când picioarele sunt mai jos şi expiraţia, când capul este mai jos.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de bronhodilatatoare, în aerosoli sau injecţii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substanţe mucolitice şi proteo-litice care lichefiază sau digeră secreţiile bronşice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice, pentru combaterea infecţiilor pulmonare, antispumigene (alcool 96°) în inhalaţii sau aerosoli şi stimulante ale centrilor respiratori (Micoren).

Tratamentul unor forme clinice: în stenozele căilor aeriene superioare se fac traheotomie cu intubaţie, bronhoscopie cu extragerea corpilor străini, se administrează hemisuccinat de hidrocortizon i.v., în perfuzie (200 - 300 mg), pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalină în aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. În sindromul Mendelsohn, tratamentul trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv şi respiraţie asistată. În puseurile acute de insuficienţă respiratorie cronică: oxigen (intermitent şi cu prudenţă), antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie. Dacă a apărut şi insuficienţa cardiacă dreaptă, se practică sângerarea (300 - 500 ml), se administrează Lanatosid C (1 - 2 fiole), Morfină (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole, i.v., i.m.).

Insuficienţa respiratorie acută generează multiple tulburări psihice, fiind cauzate de deficitul de oxigenare a creierului şi de sentimentul fricii violente de moarte iminentă. Aceste stări şi după îmbunătăţirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune, adinamie şi astenie pronunţată sau de idei obsesive, însoţite de anxietate, care se accentuează spre seară şi noaptea. Bolile cronice ale plămânilor, ca emfizemul sau tuberculoza pulmonară, pot tulbura echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie să ţină seama.

Asistentei medicale îi revine sarcina să-l ajute pe pacientul cu insuficienţă respiratorii cu tact, înţelegere, delicateţe, atenţie. Ea trebuie să manifeste solicitudine faţă de toţi pacienţii în îndeplinirea prescripţiilor în respectarea disciplinei în spital.

Supravegherea pacientului trebuie făcută cu o deosebită atenţie, întrucât în cursul IRA pot să apară numeroase complicaţii. Asistenta trebuie să urmărească frecvenţa şi ritmicitatea respiarţiei, pulsului, tensiunea arterială, culoarea feţei ş a tegumentelor, starea generală a bolnavului. Vigilenţa asistentei nu asigură însă supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funcţiei respiratorii. Din acest motiv, unităţile de TI sunt înzestrate cu instalaţie de monitorizare electrocardiografică şi hemodinamică, utilizate la bolnavi în stare critică.

Întreaga sa activitate trebuie să urmărească perseverent asigurarea celor mai bune condiţii de confort, să creeze acestuia sentimentul de securitate. Pacientul va căuta şi va prefera întotdeauna asistenta care, pe lângă faptul ca este o bună practiciană, are în plus blândeţe, răbdare, înţelegere şi bunătate, care cu zâmbetul pe buze aduce raza de soare în sufletul lui. Analiza dilemelor şi asumarea riscurilor profesionale impune conştiinţa morală. Astfel, se poate păstra prestigiul necesar profesiunii noastre, demonstrând, alături de competenţă, o înaltă conduită etică.

106

NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI NOUTĂŢI

SYNAGIS 100 mg (PALIVIZUMABUM) YNAGIS 50 mg pulbere şi solvent pentru soluţie injectabilă.

COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂFiecare flacon conţine palivizumab* 50 mg, corespunzător la 100 mg/ml

palivizumab după reconstituire conform recomandărilor. Anticorp monoclonal umanizat produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe celule gazdă de mielom de şoarece.

Indicaţii terapeutice SYNAGIS este indicat pentru prevenirea bolilor severe ale tractului

respirator inferior care necesită spitalizare, determinate de virusul sinciţial respirator (VSR), la copii cu risc crescut de îmbolnăvire cu VSR:

Copii născuţi la 35 săptămâni de gestaţie sau mai puţin şi cei cu vârstă mai mică de 6 luni la începutul sezonului de îmbolnăvire cu VSR.

Copii cu vârstă mai mică de 2 ani şi care au necesitat tratament pentru displazie bronhopulmonară în ultimele 6 luni.

Copii cu vârstă mai mică de 2 ani şi cu boli cardiace congenitale semnificative din punct de vedere hemodinamic.

Doze şi mod de administrare Doza recomandată de palivizumab este de 15 mg/kg, administrată o dată pe

lună în timpul perioadelor preconizate ca fiind cu risc privind prezenţa VSR în comunitate. Pe cât posibil, prima doză trebuie administrată înaintea începerii sezonului VSR. Dozele ulterioare trebuie administrate lunar pe toatăperioada sezonului VSR.

Majoritatea datelor, inclusiv cele din studiile clinice pivotale de fază III, au fost obţinute în cazul utilizării a 5 injecţii în timpul unui sezon. Deşi limitate, datele sunt valabile pentru administrarea a mai mult de 5 doze, de aceea nu a fost stabilit beneficiul tratamentului, din punct de vedere al protecţiei, la mai puţin de 5 doze. Pentru a scădea riscul respitalizării, pentru copiii trataţi cu palivizumab care sunt spitalizaţi pentru VSR se recomandă continuarea administrării dozelor lunare de palivizumab pe toată durata sezonului VSR.

Mod de administrare Palivizumab se administrează intramuscular în doză de 15 mg/kg o dată pe lună, preferabil în partea antero-laterală a coapsei. În mod obişnuit, muşchiul gluteal nu trebuie utilizat ca loc pentru injecţii datorită riscului de afectare a nervului sciatic. Injecţia trebuie administrată utilizându-se tehnica aseptică standard. Injecţiile cu volum mai mare de 1 ml trebuie administrate sub forma unor doze fracţionate.

Contraindicaţii Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre

excipienţi sau la alţi anticorpi monoclonali umani. Reacţii adverse Reacţiile adverse (RA) raportate în studiile profilactice efectuate la copii au

fost similare la grupul care a fost tratat cu palivizumab cu cele raportate la

107

grupul tratat cu placebo. Majoritatea RA au fost tranzitorii şi ca severitate, au fost uşoare până la moderate.

În studiile în care au fost înrolaţi nou născuţi prematuri şi cu displazie bromnhopulmonarăşi pacienţi cu boli cardiace congenitale, evenimentele adverse care au avut cel puţin posibil o relaţie de cauzalitate cu palivizumab sunt prezentate în funcţie de sisteme şi organe şi frecvenţă(frecvente ≥1/100 până la <1/10; mai puţin frecvente ≥1/1000 până la <1/100) (Tabelul 1 şi respectiv Tabelul 2). Reacţiile adverse din interiorul fiecărui grup de frecvenţă sunt prezentate în ordine descrescătoare în ceea ce priveşte gradul de severitate. Tabel 1 Reacţiile adverse din studiile clinice profilactice efectuate la nou născuţi prematuri şi copii cu displazie bronhopulmonară

Infecţii şi infestări Mai puţin frecvente

Infecţii virale Infecţii ale tractului respirator superior

Tulburări hematologice şi limfatice

Mai puţin frecvente

Leucopenie

Tulburări psihice Frecvente Nervozitate Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale

Mai puţin frecvente

Wheezing Rinită Tuse

Tulburări gastro-intestinale Frecvente Mai puţin frecvente

Diaree Vărsături

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Mai puţin frecvente

Erupţii cutanate

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

Frecvente Mai puţin frecvente

Febră, Reacţie la locul de injectare Durere

Investigaţii diagnostice Mai puţin frecvente

Creşterea AST Creşterea ALT Teste funcţionale hepatice modificate

În timpul studiilor profilactice efectuate la nou născuţi prematuri şi la copii cu displazie bronhopulmonară sau atunci când s-au evaluat subgrupuri de copii în funcţie de categorie clinică, sex, vârstă, vârsta gestaţională, ţară, rasă/etnie sau concentraţie plasmatică a palivizumab, nu s-au observat diferenţe importante din punct de vedere medical în ceea ce priveşte RA pe sisteme şi organe. Nu au fost observate diferenţe semnificative privind profilul de siguranţă între copiii fără infecţie activă cu VSR şi cei care au necesitat spitalizare pentru infecţii cu VSR. Întreruperea definitivă a administrării palivizumab datorată RA a fost rară (0,2%). Cazurile de deces au fost echivalente la grupul tratat cu placebo şi cel tratat cu palivizumab şi nu au fost legate de administrarea medicamentului.

PROPUNERI

108

Promovarea sănătăţii este procesul care oferă individului şi colectivităţilor posibilitatea de a-şi creşte controlul asupra determinanţilor sănătăţii şi, prin aceasta, de a-şi îmbunătăţi starea de sănătate. Reprezintă un concept unificator pentru cei care recunosc nevoia fundamentală de schimbare atât a stilului de viaţă, cât şi a condiţiilor de trai. Promovarea sănătăţii reprezintă o strategie de mediere între individ şi mediu, combinând alegerea personală cu responsabilitatea socială şi având drept scop asigurarea în viitor a unei mai bune stări de sănătate. OMS a dat o definiţie oficială a sănătăţii formulată astfel : “sănătatea este acea stare de complet bine fizic, mintal şi social şi nu constă numai în absenţa bolii sau a infirmităţii”. Obiectivul de bază al educaţiei pentru sănătate constă în formarea şi dezvoltarea în rândul populaţiei, începând de la vârstele cele mai fragede, a unei concepţii şi a unui comportament igienic, sanogenic, în scopul apărării sănătăţii, dezvoltării armonioase şi fortificării organismului, adaptării lui la condiţiile mediului ambiental natural şi social, cât şi al participării active a acesteia la opera de ocrotire a sănătăţii populaţionale.

Medicina omului sănătos trebuie să intervină activ în apărarea sănătăţii prin:

Promovarea măsurilor de igienizare a mediului înconjurator a localităţilor în care trăieşte şi munceşte omul, pentru a face acest mediu cât mai favorabil sănătăţii.

Formarea unor deprinderi igienice (educaţia igienică) la fiecare persoană, folosind toate mijloacele de cultură şi educaţie, începând cu şcoala, reviste, carţi, internet. Într-un sens mai larg, formarea unei culturi sanitare.

Sănătatea nu se vinde în farmacii, ci se asigură prin deprinderi igienice : igiena alimentară, igiena muncii fizice, igiena muncii intelectuale etc ;

Îmbunătăţirea condiţiilor de mediu la locul de muncă şi aplicarea tuturor măsurilor care privesc protecţia muncii;

Aplicarea unui complex de măsuri pentru dezvoltarea normală, fizică şi mintală a copiilor, începând cu supravegherea femeii în timpul sarcinii şi continuând cu cea a copilului şi a adolescentului;

Punerea în valoare a culturii fizice (gimnastica, sport) a excursiilor şi a vieţii în aer liber, folosirea factorilor naturali de întărire a organismului: aer, soare, munte, mare.

Promovarea unei alimentaţii raţionale, ştiinţifice, cu combaterea atât a exceselor alimentare, cât şi a subnutriţiei, a dezechilibrului în utilizarea tuturor factorilor nutritivi a preparării greoaie ori complicate a alimentelor, erori care pot să duca la boli de nutriţie şi ale tubului digestiv.

Măsuri de depistare precoce a unor tendinţe morbide înainte ca acestea să se exprime prin suferinţe şi boală declarată.

O asistentă devine din ce în ce mai mult un consilier pentru toate activităţile umane care pot afecta sănătatea, un consilier al sănătăţii. Sfatul sau va trebui ascultat în toate problemele care privesc mediul înconjurător şi unde pot apărea factori de risc pentru sănătatea omului.

109