interventiile pentru acceptare - Mintea Obsesiva · Terapia • Obiecv :...

Gli Interven+ Cogni+vi di Acce2azione nel DOC Intervențiile pentru acceptare în cadrul

tratamentului TOC

Andrea Gragnani Scuola di Psicoterapia Cognitiva - Roma

[email protected]

Mintea Obsesivă Biblioteca Academiei Române, Bucureş+, 20 Noiembrie 2017

Terapia

•  Obiec&v: Renunțarea la comportamentul simptoma&c

•  Cum putem facilita realizarea și con&nuarea acestui obiec&v?

Eveniment “Și dacă, fără să-‐mi dau seama, aș fi a&ns pe cineva pe stradă?”

Prima evaluare

“Și dacă aș fi luat SIDA din cauza neglijenței mele?”

Tenta+vă de soluționare 1 (TS1) Spălări, ruminații, evitări, cereri de ajutor și de asigurare

A doua evaluare “Temerile mele de a mă îmbolnăvi de SIDA sunt exagerate”,; “Tenta&vele de soluționare au redus semnifica&v calitatea vieții mele și a familiei mele”; “Ne certăm des”; “Mă tem să nu induc fiului meu aceeași obsesie”; “Derma&ta îmi distruge mâinile”; “Sunt sclava tulburării”; “Sunt nebună”

Tenta+va de soluționare 2 Încercarea de a alunga ideea contractării bolii SIDA. Evitarea situațiilor care ac&vează teama;

spălări preven&ve; ruminații; cereri de asigurare

Eveniment Închid robinetul de gaze

Prima evaluare

“Și dacă l-‐am închis prost, și deci, din neglijența mea, se va produce o scurgere de gaz, o explozie, daune grave și vic&me?”

Tenta+ve de soluționare1 (TS1) Controlarea repetată a robinetului de gaze; tenta&ve de asigurare imprimând în memorie

imaginea robinetului închis și parcurgând mental în repetate rânduri momentul de închidere a gazului; apeluri pentru a verifica faptul că nu sunt scurgeri de gaze; căutarea și cercetarea informațiilor despre mecanismele de siguranță folosite de furnizorii de gaze; instalarea

sistemelor de alarmă pentru scurgeri de gaze

A doua evaluare “Temerile mele sunt nebuneș&”; “Această tulburare are consecințe nega&ve la locul de muncă”

Tenta+va de soluționare 2 “Un ul&m control, așa pot să mă liniștesc în sfârșit și să merg la serviciu”

Terapia

•  MODIFICAREA convingerii că amenințarea este probabilă, gravă și inacceptabilă

1-‐ Restructurarea are drept scop că vina nu există sau este foarte puțin probabilă, nu este gravă. «nu am fost neglijentă sau este improbabil, nu este grav»

2 -‐ Acceptarea = se ia act de inevitabilitatea vinei, a face în așa fel încât pacientul să raționeze și să înceteze să mai prevină scenariul de vină de care se teme.

“Vina există și este acceptabilă” «Am fost neglijentă, asta e! Nu am datoria, dreptul, puterea de nu fi așa niciodată, este natura firească a lucrurilor, nu e o catastrofă»

Acceptarea

•  RENUNȚAREA la Scopul de a: – Nu fi imperfect din punct de vedere moral sau contaminat – Nu fi vinovat

•  INVESTIȚIA în alte Scopuri (morale) realizabile și care funcționează în vederea bunăstării

Facilitarea Renunțării

•  Renunțarea la scop se obține modificând factorii și credințele care susțin inves&ția și împiedică acceptarea.

Facilitarea Renunțării Pentru a putea vorbi de inves&ția într-‐un scop (S), în mintea pacientului trebuie să fie prezente:

¤  Credința că S poate fi a&ns (am puterea să...);

¤  Credința că inves&ția este convenabilă ; ¤  credinţe norma+ve despre propriile drepturi sau

datorii faţă de scop;

¤  conotaţii catastrofice sau definiţii în formă nega&vă (an&-‐scop) ale scenariului de ameninţare (Mancini e Perdighe, 2012)

Facilitarea Renunțării 1.  Modificarea convingerii asupra puterii de a...

a)  Modelul comun b)  Dialogul socra&c

2.  Modificarea convingerii despre ce este convenabil a)  Confruntarea costurilor TS1 cu cele ale altor scopuri existențiale b)  Tehnica celor “două scaune”

3.  Modificarea credințelor norma&ve, adică favorizarea credinței că a avea o vină este «natural» a)  Tehnica dublului standard modificat

4.  Schimbarea percepţiei catastrofale a sen&mentului de vinovăţie a)  Dialogul socra&c și experimente comportamentale b)  Proceduri de distancing

3. Modificarea credințelor norma&ve: a avea vină este firesc

“Am înţeles că nu este posibil şi că nu îmi convine să insist în ritualuri. Dar dacă aş înceta să mă preocup în mod constant de protecţia

fiilor mei şi poate chiar m-‐aş duce să mă distrez şi apoi s-‐ar întampla ceva, m-‐aş simţi o persoană oribilă, o mamă denaturată!!”

O mamă bună nu face asta, un om bun nu face asta

3. Modificarea credințelor norma&ve: a avea vină este firesc

Trebuie să ajutăm pacientul să experimenteze că dacă se abține de la TS1, și deci dacă renunță parțial la scopul de a nu fi vinovat, își va putea menține totuși un nivel moral adecvat.

Dublul Standard Modificat (Mancini, Gragnani 2004)

1)  Se idenKfică Scenariul Catastrofic, cel din cauza căruia pacientul se simte vinovat, apoi i

se cere să își imagineze că nu acționează.

La cât evaluezi gravitatea vinei tale?

0 100

Îi cerem Mariei să își imagineze că are un contact întâmplător cu un coleg cu obiceiuri

necuviincioase (pentru ea, deci, contaminat), că nu pune în aplicare TS1 și că își vede de treabă ca și când nu s-‐a întâmplat nimic, de exemplu să lucreze, să se întoarcă acasă, să-‐și a&ngă fiul și soțul fără griji (fără să se spele pe mâini), să se plimbe prin casă a&ngând tot ce se poate.

2) Consideră că o persoană pe care o cunoș& destul de bine (pe care o consideri demnă de respect și afecțiune) Patrizia

Imaginează-‐ți că Patrizia a făcut tot ce ai făcut tu, fiind conșKentă de toate pericolele.

3) Imaginează-‐ți acum 3 persoane (demne de respect și afecțiune) care te cunosc și pe &ne și pe Patrizia

Marco, Francesca, Camilla

La cât evaluezi gravitatea vinei Patriziei?

0 100

3) La cât evaluează fiecare dintre ei vina Patrziei?

0 100

4) La cât evaluează fiecare dintre ei vina ta?

0 100

Camilla

Marco Francesca

Camilla

Marco Francesca

5) La cât evaluezi gravitatea vinei tale acum?

0 100

Mutarea perspec&vei de la judecata asupra sinelui la judecata pe care alții o pot face asupra ta ajută la a o evalua dintr-‐un punct de vedere mai op&mist, acceptabil din punct de vedere moral și împărtășit: a fi imperfect din punct de vedere moral (a fi vinovat) este firesc

Dacă este firesc ca alții să aibă vină, atunci este și pentru +ne.

6) Reelaborarea finală: Terapeutul ajută pacientul să evidențieze

•  Diferitele criterii de judecată pe care pacientul le aplică pentru sine și pentru alții care privesc un eveniment. Severitate ridicată pentru judecata sinelui;

•  Diferența dintre criteriile de judecată aplicate de pacient respec&v de alte persoane (importante și respectate) cu privire la același eveniment, subliniind mul&tudinea criteriilor de judecată.

Se conclude evidențiind legi&mitatea de a nu pune în aplicare TS1, menținând cu toate acestea valoarea morală.

4. SCHIMBAREA PERCEPŢIEI CATASTROFALE A SENTIMENTULUI DE VINOVĂŢIE

Ceva ce nu aș putea suporta, ce ar implica o schimbare ireversibilă și negaKvă în viața mea: trebuie să evit neapărat! Redefinirea scenariului de vină ca dureros, chiar și foarte dureros, dar nu catastrofic, adică admisibil printre evenimentele pe care oamenii le pot înfrunta în viață și care deci prevede și un „după”.

SCHIMBAREA PERCEPŢIEI CATASTROFALE A SENTIMENTULUI DE VINOVĂŢIE

1.   Dialogul socra+c și experimente comportamentale

Ghidarea (în realitate sau în imaginație, E/RP) spre descoperirea faptului că îi este posibil să experimenteze, să depășească scenariul temut și că are capacități de coping. q De exemplu, i se poate cere ceva care să îi declanșeze

sen&mentul de vinovăție și apoi să nu mai facă nimic pentru a-‐l controla, sau de a fugi de el, observând parcursul natural al lucrurilor.

q Apoi se va reflecta asupra faptului că a fost posibilă experimentarea evenimentului și că după un anumit &mp devine mai ușor de tolerat și că, în orice caz, are capacitatea de a-‐l înfrunta


2.   Proceduri de distanțare Obsesivul investește în evitarea sen&mentului de vinovăție chiar dacă acesta este real sau nu,

•  Trebuie să-‐l ajutăm să dis+ngă realitatea vinei (“am făcut ceva ce va dăuna fiului meu”), de experiența subiec+vă de vină (“Mă simt vinovat”).

Ges&onarea sen&mentului de vinovăție ca “o experiență subiec&vă tranzitorie”

Să te gândeș+ că eș+ homosexual este doar un gând, care nu este echivalent cu a fi homosexual.


2. Proceduri de distanțare

Difuziune: Sunt doar gânduri, pot să le accept fără să fac nimic ca să le modific!

Acceptarea exeperimentală:

“Vreau să accept, fără a combat experiențele trăite”

Acceptarea normalității disconfortului (vs «absența disconfortului»)

Gânduri

Emoții, senzații

a.   Difuziune •  Evidențierea disfuncționalității de a lupta cu

gândurile (ursul alb; întrebări: Ce vrea? Ce a încercat să facă? Care au fost efectele/rezultatele?; poveș& și metafore)

•  Exerciții de observare și obiec&vizare a gândurilor (ex. “Pune gândurile pe foaie”; “Dă un nume filmului”).

b)  Acceptarea experimentală

ü Obiec&vizarea și observarea emoțiilor ü Poveș&/metafore: ex. «Nisipuri mișcătoare»; ü Comportament de grijă, compasiune («Puneţi mâna acolo unde simţiţi emoţia în modul cel mai intens. Trimiteți căldură în această parte a corpului, nu vă eliberați de senzație ci faceți-‐i spațiu. Primiți-‐o. Mângâiați această emoție»). ü Tehnici de mindfulness

Acceptarea în TOC: nu doar un risc de vinovăție

Suspendarea TS1 impune acceptarea unui dublu sen+ment de vinovăție a)  De a fi vinovat de un fapt viitor (ex. prăbușirea blocului;

contractarea SIDA și contaminarea altor persoane) b)  Sen&mentul de vinovăție imediat legat de renunțarea de

a fi „perfect din punct de vedere moral” după propriile standarde.

Dacă nu fac tot ce pot ca să previn atunci Accept din plecare că sunt imperfect d.p.d.v. moral


Așadar în TOC acceptarea riscului de vinovăție comportă la acceptarea vinei actuale! Deci, trebuie să favorizăm acceptarea •  Nu doar a unui eveniment viitor și puțin probabil,

•  Ci și a unei imediate pierderi în ceea ce privește definirea sinelui, standardele de perfecțiune morală care au ghidat pacientul până în acel moment


Concret, acceptarea pentru un TOC înseamnă: •  Să trăiască cu conș&ința unei proprii imperfecțiuni morale legate de renunțarea la TS1, gândind că este “acceptabilă”, și să investească în tot ceea ce îi stă în pu&nță pentru a-‐și garanta statusul moral dorit.

Acceptarea în TOC: riscul de diminu+o

•  “Să încerc să previn orice vinovăţie mă făcea să mă simt ca o persoană care ţine să fie mereu corectă, o persoană mai bună. Acum mă simt însă mai asemănătoare cu mulţi alţii pe care îi dispreţuiesc pentru că sunt prea indulgenţi cu ei înşişi”

•  Riscul de diminuKo a propriei a propriei valori personale: coborârea în ierarhia ideală a valorilor personale

Acceptarea în TOC: riscul de diminu+o

Facilitarea renunțării la scopul de prevenire a vinovăției fără ca aceasta să implice o un diminuKo moral. “Accept că există posibilitatea unei contagieri și nu fac nimic pentru a o preveni. Pe de altă parte nimeni nu este obligat să facă ceea ce ceream eu”

Acceptarea

•  Renunțarea la Scop (de a nu fi imperfect din punct de vedere moral sau contaminat).

•  INVESTIȚIA în alte Scopuri (morale) care se pot a+nge și care funcționează în vederea bunăstării.

Facilitarea inves+ției în scopuri care se pot a+nge

1.  Iden&ficarea scopurilor pozi&ve (redefinind același scop sau iden&ficând scopuri alterna&ve în același domeniu moral) și susținerea inves&ției în acestea mai degrabă decât în prevenire.

2.  Creșterea conș&en&zării propriilor valori

“Dacă aș avea cerKtudinea că nu voi fi azi sau mâine vinovată de a fi bolnavă și de a contagia la rândul meu alte persoane dragi, aș fi o mamă iubitoare” Se atrage atenția asupra faptului că valoarea, lucrul la care ține cu adevărat, este să fie o mamă iubitoare

Facilitarea inves+ției în scopuri care se pot a+nge

3.   Orientarea pacientului către scopuri morale, poate de +p altruist – “EșK mai puțin perfect în a-‐l proteja pe fiul meu, dar încerci cât poți de mult să fii o mamă iubitoare”

Acceptare și E/RP •  Eficiența E/RP depinde de starea mentală de acceptare a

amenințării (a nu preveni= vină).

•  Acceptarea are o valoare propedeu&că, pentru că antrenează pacientul, într-‐un moment precedent și distanțat de cel al expunerii la amenințare, pentru a accepta expunerea la aceasta, fără a lua nicio măsură de precauție

•  Suges+e: puneți în aplicare protocolul E/RP doar după o fază de construcție atentă a acceptării în ședință, ascel încât expunerea să devină realizarea prac+că și sistema+că a acceptării pregă+te în ședință (Mancini, Barcaccia, 2004; Mancini, Gragnani, 2005; Luppino, 2016; Mancini, 2016).

G R A Z I E

interventiile pentru acceptare - Mintea Obsesiva · Terapia • Obiecv :...

Documents

Transcript of interventiile pentru acceptare - Mintea Obsesiva · Terapia • Obiecv :...