Dr. Irina Roman

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

Definiţie : insuficienţa respiratorie este incapacitatea de a menţine schimburile normale de

gaze la nivel celular/incapacitatea de a menţine metabolismul aerob. Dacă considerăm respiraţia ca principalul proces celular, principalele cauze de insuficienţă respiratorie sunt :

1. Incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb normal de gaze la nivel pulmonar (insuficienţa respiratorie pulmonară)

2. Incapacitatea sistemului cardio-vascular de a realiza o perfuzie optimă tisulară ( de ex. în stările de şoc)

3. Incapacitatea ţesuturilor de a folosi oxigenul adus de către sângele arterial la nivel celular (de ex. intoxicaţia cu cianid).

Uzual, termenul de insuficienţă respiratorie este folosit pentru a defini incapacitatea plămânului de a menţine nivele normale de oxigen şi dioxid de carbon în sângele arterial. Aceasta înseamnă că presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial ( Pa O2 ) este sub 60 mm Hg şi presiunea parţială a CO2 ( Pa CO2 ) este peste 49 mm Hg. Nivelul de 60 mm Hg ca prag de hipoxemie este relativ. Pa O2 care defineşte insuficienţa respiratorie este specifică pentru fiecare pacient şi depinde de fracţia inspirată de O2, vârsta, nivelul cronic al gazelor sangvine.

Hipoxemia este consecinţa obligatorie a insuficieţei respiratorii . Modificarea Pa CO2 nu constituie o regulă.

Clasificarea insuficienţei respiratorii 1. Clasificarea fiziopatologică :

Insuficienţa respiratorie hipoxemică Pa O2 < 55 - 60 mm Hg , Pa CO2</ = 40 mm Hg

Sinonime : tipul I de insuficienţă respiratorie, IR non-ventilatorie, parţială. Insuficienţa respiratorie hipoxemică – hipercapnică Pa O2< 55-60 mm Hg şi

Pa CO2> 50 mm Hg. Sinonime : tipul II de IR, IR ventilatorie, globală.

2. Clasificare în funcţie de durata evoluţiei: IR acută IR cronică

Caracteristicile IR acute : a) Apare în minute , ore sau zile. b) Se caracterizează prin hipoxemie + un dezechilibru acido- bazic (acidemie sau

alcalemie ) c) Este imediat ameninţătoare pentru viaţa pacientului.

Caracteristicile IR cronice sunt : a) Apare în luni, ani de evoluţie. b) Este potenţial ameninţătoare pentru viaţă. c) Este rezultatul unei boli cronice

2

Dr. Irina Roman 3. Clasificare clinică:

IR manifestă (hipoxemie şi hipercapnie în repaus ). Poate fi : a) Compensată (este permis un nivel scăzut de efort cu preţul unei alterări

homeostatice : hipoxemie şi acidoză respiratorie cu compensare metabolică ).

b) Decompensată (alterare severă a gazelor sangvine, acompaniată de alterarea funcţiilor normale ale diferitelor ţesuturi de ex. encefalopatie)

IR manifestă (nu există semne de IR în repaus. IR se manifestă la diferite nivele de efort ).

Clasificare Insuficienţa respiratorie restrictivă : Cauze : Dezordini afectând centrul respirator : Supradozaj de droguri (opioide, anestezice, Co, barbiturice ). Infecţii (meningite, encefalite ). Tumori. Traumatisme.

Dezordini afectând căile neurale respiratorii : La nivel medular Afectarea nervilor intercostali (traumatisme, polio ). Afectarea jocţiunii neuro – musculare (miastenia gravis, relaxante neuro –

musculare ) Dezordini musculare : Miopatii. Atrofia musculaturii respiratorii (caşexie) Oboseala muşchilor respiratori

Disfuncţii ale cutiei toracice: Malformaţii Traumatisme

Disfuncţii şi alterări ale conţinutului cutiei toracice: Afecţiuni pleurale (pneumotorax, pleurezii, tumori ) Tumori intratoracice Ridicarea diafragmului (ascita masivă, ocluzie intestinală, tumori abdominale)

Afectarea parenchimului pulmonar: Edem pulmonar, pneumonie, bronhopneumonie

Insuficienţa respiratorie obstructivă Obstrucţia căilor aeriene superioare Obstrucţia prin căderea limbii Corpi străini Traumatisme ale feţei şi gâtului Tumori traheale sau de laringe Infecţii (laringită, epiglotită)

Obstrucţia căilor aeriene mici: Bronhospasm (astm)

3

Dr. Irina Roman

Înec, aspirarea conţinutului gastric Obstrucţia căilor aeriene mici rezultă şi în alterări ale raportului ventilaţie-perfuzie Insuficienţa respiratorie mixtă este rezultatul coexistenţei proceselor restrictive şi obstructive. Tratamentul insuficienţei ventilatorii:

Eliberarea căilor aeriene în insuficienţa ventilatorie obstructivă Oxigenoterapie după eliberarea căilor aeriene Suport ventilator mecanic până la restaurarea ventilaţiei alveolare normale

Semnele clinice Semne clinice de hipoxemie şi hipoxie:

Semne respiratorii : hiperventilaţie cu tahipnee (hipoxemia stimulează chemoreceptorii

centrali şi periferici şi determină creşterea ventilaţiei externe) Hiperventilaţia poate duce la hipocapnie ce determină vasoconstricţie

în patul vascular cerebral şi coronarian 1) Semne cardio – circulatorii :

Creşterea răspunsului adrenergic caracterizat prin: tahicardie, transpiraţii, vasoconstricţie periferică; iniţial tensiunea arterială creşte

Cianoza este un semn caracteristic dar relativ de hipoxemie pentru că poate fi observată când cantitatea de hemoglobină redusă este peste 5 mg la 100 ml sânge capilar. La pacienţii cu anemie şi hipoxemie, cianoza poate fi absentă dar este prezentă la pacienţii cu policitemie şi fără hipoxemie.

Odată cu persistenţa şi agravarea hipoxemiei, starea cardio-vasculară se deteriorează şi rezultă: bradicerdie, descreşterea debitului cardiac, descreşterea TA şi oprire cardiacă.

2) Semne din partea SNC: Descreşterea capacităţilor mentale, agitaţie, stupoare sau comă. Când

hipoxemia se instalează progresiv, se induc mecanisme compensatorii care sunt eficiente o lungă perioadă de timp. Astfel, în afecţiuni pulmonare cronice, hipoxemie stimulează producerea de eritropoietină ce induce policitemia.

Semne clinice de hipercapnie : 1) Semne din partea SNC:

Pa CO2 este principalul factor de control al fluxului sangvin cerebral. Creşterea Pa CO2 duce la vasodilataţie cerebrală şi creşterea presiunii intracraniene.

Hipercapnia severă determină acidoza intracelulară şi alterează funcţia celulelor nervoase, până la coma hipercapnică.

Creşterea acută a Pa CO2 determină comă şi deces la valori ale Pa CO2 de sub 80 mmHg

4

Dr. Irina Roman

2) Semne respiratorii : Hipercapnia acţionează pe chemoreceptorii periferici determinând

stimularea centrilor respiratori cu hiperventilaţie. În caz de hipercapnie severă, apare descreşterea drive-lui ventilator şi

poate apare apnee. 3) Semne cardio-circulatorii :

Creşterea eliberării de catecolamine cu creşterea debitului cardiac şi rezistenţei vasculare periferice, tahicardie, extremităţi reci, transpiraţii profuze, hipertensiune pulmonară.

Această reacţie adrenergică poate masca efectul deprimant direct al hipercapniei asupra contractilităţii miocardice şi vasculare; peste un anumit nivel, efectul deprimant devine evident.

Acidoza severă produsă de hipercapnie favorizează tulburările de ritm. 4) Efecte metabolice:

Devierea curbei de disociere a Hb la dreapta Hiperpotasemie Creşterea reabsorbţiei renale de bicarbonat

Elemente de diagnostic

1. Examenul clinic: Poate fi dificil de efectuat la pacientul în IR pentru că: pacientul poate fi

agitat, stupuros sau comatos sau pacientul poate fi foarte dispneic. Asistenta medicală va ajuta medicul la examenul clinic prin menţinerea pacientului în diverse posturi necesare relizării examenului

aprecierea rapidă a funcţiilor vitale se va face la primul contact cu pacientul şi dacă ele sunt afectate se va începe tratamentul de urgenţă înainte de anamneză şi examenul fizic complet

Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie

2. Analiza gazelor sangvine : Permite măsurarea valorilor PaO2, PaCO2, pH şi alţi parametrii utili în

interpretarea echilibrului acido-bazic Analiza gazelor sangvine

3. Paraclinic (imagistic, laborator): Oferă date asupra morfologiei aparatului respirator şi etiologiei disfuncţiei

respiratorii Laboratorul dă indicaţii asupra etiologiei şi implicarea altor organe

Tratament

Menţinerea libertăţii căilor aeriene: Metode de dezobstrucţie a căilor aeriene superioare:

Extensia capului şi ridicarea bărbiei Subluxaţia mandibulei Extragerea corpilor străini

5

Dr. Irina Roman Inserţia dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian Cricotiroidotomie, traheostomie

Metode de dezobstrucţie a căilor aeriene inferioare: Sucţiune bronşică (bronhoscopie) Droguri bronhodilatatoare Agenţi mucolitici Hidratare, aerosoli, nebulizatori Metode de drenaj postural şi gimnastica respiratorie

Ventilaţia mecanică – este o procedură care se aplică ori de câte ori pacientul nu este capabil să-şi menţină valorile normale ale gazelor sangvine respirând spontan aer (aer atmosferic sau îmbunătăţit cu O2). Ventilatoarele sunt aparate speciale care substituie sau ajută munca muşchilor respiratori şi livrează aer cu oxigen introduse sub o presiune pozitivă în calea aeriană a pacientului. Expirul se face pasiv ca în respiraţia normală. Moduri de ventilaţie:

Ventilaţie controlată (IPPV) = ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă-ventilaţia se face cu un volum curent şi o fracvenţă respiratorie stabilită de către medic.

Ventilaţie controlat -asistată = influxul de aer introdus de către ventilator este iniţiat de către eforturile inspiratorii ale pacientului; frecvenţa inspiraţiilor corespunde frecvenţei respiraţiilor spontane ale pacientului; dacă pacientul face apnee, atunci ventilatorul trece într – un mod controlat de asistenţă respiratorie-IPPV.

Ventilaţia asistată = pacientul respiră spontan şi aparatul este programat să-l ajute creând de exemplu un suport de presiune – pacientul are controlul primar al ratei respiratorii, timpului inspirator şi volumului curent.

Există numeroase moduri de ventilaţie, adaptate în funcţie de cerinţele pacientului.

Cei mai importanţi parametrii care decid nevoia de ventilaţie mecanică sunt: Frecvenţa respiraţiilor peste 35/min Pa O2 sub 60 mmHg Pa CO2 peste 50 mmHg

Oxigenoterapia: Creşterea concentraţiei de O2 în aerul alveolar duce la creşterea sau normalizarea gradientului alveolo-capilar şi favorizează ameliorarea schimburilor de gaze prin membrana alveolo –capilară Oxigenul poate fi delivrat prin ventilaţie mecanică sau în timpul respiraţiilor spontane

6

Dr. Irina Roman Principalele dispozitive de administrare a O2 sunt:

Dispozitive ce stabilesc exact concentraţia de O2 în aerul inspirat: Ventilatoarele:

Folosesc flux mic de gaze Realizează concentraţii de O2 de la 21 – 100 %

Măştile Venturi: Folosesc flux mare de gaze Eliberează concentraţii de O2 de la 24 – 60 % Dispozitive ce realizează concentraţii de O2 în proporţii variabile, în funcţie de

fluxul de gaze şi de mărimea rezervorului de O2 Canula nazală sau cateterul nazal-rezervor foarte mic Măştile faciale simple Măştile faciale cu rezervor

Alte dispozitive de administrare a O2: Incubatoarele Camerele hiperbare

Complicaţiile oxigenoterapiei: Uscarea secreţiilor Alterarea epiteliului bronşic ceea ce favorizează infecţia Riscul de agravare a IR la pacienţii cu insuficienţă respiratorie cronică Toxicitatea oxigenului atunci când este administrată în concentraţii mai mari de

60 % timp îndelungat: fibroza pulmonară, displazia bronho-pulmonară şi fibroplazia retro-lenticulară

Cum utilizăm O2 Hipoxemie uşoară: Cateter nazal 2 – 3 l O2/min, Masca simplă 4 l O2/min Hipoxemie moderată-severă cu normocapnie: Masca 10 – 15 l/min Hipoxemie severă cu hipercapnie: Masca Venturi: se începe cu 24 % O2 şi

se măreşte progresiv Pi O2, dacă este nevoie, pe baza gazelor sangvine Hipoxemia foarte severă (Pa O2 < 50 mmHg) –se indică suportul mecanic

al ventilaţiei Bibliografie: Cursuri UMF Bucureşti Manual ATI