Insuficienta renala

Definitie

Sindrom clinic determinat de diferite cauze si caracterizat de incapacitatea rinichiului de a mentine homeostazia organismului si care se manifesta ca retentie a produsilor azotati de metabolism si volum variabil al diurezei.

Clasificare

1. Insuficienta renala prerenala = scaderea fluxului sanguin renal

2. Insuficienta renala intrinseca = agresiune de diverse tipuri (toxica, ischemica, imunologica etc.) a parenchimului renal

3. Insuficienta renala postrenala = obstructie in calea fluxului urinar

INSUFICIENTA RENALA PRERENALA

= insuficienta renala functionala = azotemie prerenala

- scaderea volumului sangvin circulant efectiv

§ hipovolemia prin pierderi hemoragice

§ hipovolemia prin pierderi non-hemoragice (v. socul hipovolemic)

- scaderea debitului cardiac

§ socul cardiogen sau obstructiv extracardiac

§ insuficienta cardiaca cronica

§ cardiomiopatii – ischemica, toxica, dilatativa

§ tulburari de ritm etc.

- maldistributie a afluxului sangvin

§ vasodilatatie excesiva (soc septic, exces de anti-hipertensive)

§ ciroza hepatica

= tulburare renala generata de alterari ale perfuziei renale

Caracteristici generale

- alterarile sunt functionale, fara substrat lezional

- corectarea prompta a perfuziei renale restabileste functia renala

- vindecarea se face cu recuperare a functiei renale

- prognostic bun

- nu necesita folosirea mijloacelor de epurare extrarenala

- este forma de IRA in care profilaxia si tratamentul in fazele precoce au maxima eficacitate si cele mai mari sanse de succes

- fara corectia precoce a deficitului de perfuzie renala, progreseaza catre IRA acuta intrinseca prin mecanism ischemic (necroza tubulara acuta)

INSUFICIENTA RENALA INTRINSECA

Cauze:

- ischemie a parenchimului renal

§ insuf renala prerenala necorectata la timp

§ toate starile de soc tratate tardiv

- nefrotoxice

§ substante de contrast iodate (folosite in radiologie)

§ antibiotice (aminoglicozide, vancomicina, ciclosporina)

§ toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci otravitoare)

- afectiuni ale glomerulilor si vaselor

§ vasculite

§ glomerolonefrite

§ nefropatia diabetica

- afectiuni interstitiale

§ pielonefrite

§ antibiotice (cefalosporine)

= agresiune a parenchimului renal prin diverse mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic etc.

Caracteristici generale:

- prezinta alterari morfologice ale rinichilor

- timp lung de evolutie

- necesita cel mai frecvent masuri de epurare extrarenala

- are prognosticul rezervat (se insoteste de mortalitte variabila in functie de cauza)

- vindecarea poate fi completa sau cu deficit functional restant

INSUFICIENTA RENALA POSTRENALA

Cauze:

- litiaza renala

- adenomul de prostata

- tumori pelvine

- procese patologice retroperitoneale (fibroza retroperitoneala, tumori, abcese, hematom)

- ligatura accidentala a ureterelor etc.

= este generata de obstructia bilaterala a cailor de excretie a urinii sau de obstructia unilaterala in caz de rinichi unic functional

Caracteristici generale

- in tinp obstructia fluxului urinar duce la alterari parenchimatoase renale

- prognosticul depinde major de precocitarea reinstituirii fluxului urinar si de prezenta infectiei urinare

- dezobstructia precoce duce la recuperarea functiei renale la valorile anterioare

INSUFICIENTA RENALA

FORME:

1. Insuficienta renala anurica – flux urinar <100ml/ 24h

2. Insuficienta renala oligurica – flux urinar <500ml/ 24h

3. Insuficienta renala cu diureza pastrata – flux urinar <1000ml/ 24h

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA

• Monitorizare respiratorie

• Numar de respiratii pe minut

• Tip de respiratie

• Pulsoximetrie

• Analiza gazelor sanguine

• Monitorizare cardio-vasculara

• TA si frecventa cardiaca

• ECG

• Pulsoximetrie

• Culoarea si temperatura tegumentelor

• PVC

• Monitorizare neurologica

• Starea de constienta

• Monitorizarea temperaturii

• Masurarea periferica /centrala a temperaturii

• Monitorizarea diurezei

• Masurarea orara a diurezei – sonda urinara

• Monitorizarea acido-bazica

• Analiza gazelor sanguine

PRINCIPII DE TRATAMENT

• Corectarea cauzei

• Refacerea volumului sanguin circulant

– Solutii volemice (vezi socul hipovolemic)

• Corectarea debitului cardiac si a perfuziei renale

– Substante inotrope (dobutamina, dopamina)

• Indepartatrea medicamentelor nefrotoxice

• Asigurarea aportului hidro-electrolitic si nutritional

• Evitarea infectiilor

• Epurare extrarenala (la nevoie)

• Indepartarea obstacolului (la nevoie)

PROFILAXIA INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

• Identificarea pacientolor cu risc crescut

• Corectarea precoce a tulburarilor hemodinamice care pot determina sau agrava alterarea functiei renale

• Promovarea fluxului urinar prin diuretice

• Folosirea catecolaminelor in protectia renala

• Alte droguri folosite in protectia renala

INSUFICIENTA RENALA PRERENALA

DEFINITIE

Forma de IRA care apare atunci cand perfuzia renala este insuficienta pentru mentinerea filtrarii glomerulare la un nivel adecvat.

MECANISME:

• hipovolemia

– pierderi hemoragice

– pierderi gastro-intestinale

– pierderi renale

– pierderi cutanate

• scaderi ale volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie

– vasodilatatie periferica

– edeme periferice

– formare de „spatiu trei”

• scaderea debitului cardiac

• alterari ale autoreglarii renale

SCADEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV PRIN HIPOVOLEMIE

• pierderi hemoragice

o traumatisme

o hemoragii digestive superioare sau inferioare

o epistaxis

o hemoptizie,etc.

• pierderi gastro-intestinale

o varsaturi

o diaree

o drenaje chirurgicale

• pierderi renale

o diuretice

o substante osmotice

o boli renale cu pierdere de sare

o insuficienta suprarenaliana

• pierderi cutanate

o arsuri

o transpiatii excesive

o scaderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie

• vasodilatatie periferica

o terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice

• edeme periferice

o hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatica

• formare de „spatiu trei”

o peritonite, pancreatite, ocluzia intestinala,etc.

o scaderea debitului cardiac

o tamponada pericardica, infarctul miocardic acut, valvulopatii, cardiomiopatii, aritmii

o alterari ale autoreglarii renale

o tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului

IRA PRERENALA – PATOGENIE

Scaderea volumului sanguin circulant efectiv

scaderea debitului cardiac

↓

– hipotensiunea arteriala sistemica, care scade presiunea de perfuzie renala;

– mecanismele compensatorii: stimularea simpatica, stimularea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, stimularea secretiei de ADH.

↓

scaderea perfuziei renale

• vasoconstrictia arteriolelor aferente

↓

↓ presiunii hidrostatice la nivel glomerular

↓filtrarii glomerular predominent corticala renala.

• Stimularea SRAA si ADH

↑vasoconstrictiei renale,

↑reabsorbtiei de sodiu, apa si bicarbonat.

• In IRA prerenala rinichiul are tendinta sa conserve apa si sodiul realizand o urina concentrata, cu volum mic, cu excretie scazuta de Na.

TABLOUL CLINIC

• dominat de simptomele si semnele clinice ale afectiunii cauzatoare (politraumatism, arsuri, abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut, soc anafilactic, etc.).

• anamneza, semnele clinice si explorarile hemodinamice vor identifica statusul hemodinamic caracteristic fiecarui mecanism (hipovolemie, scaderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie, scaderea debitului cardiac).

• Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent scazut (oligurie – debit urinar <0,5ml/kg/ora).

DIAGNOSTICUL:

• identificarea cauzei;

• alterari variabile ale fluxului urinar;

• de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/ora);

• fluxul urinar poate fi normal sau crescut in cazul substantelor osmotice sau al diureticelor;

• cresteri ale ureei si creatininei sanguine;

• cresterea ureei sanguine este mai accentuata decat cresterea creatininei sanguine;

• raportul uree/creatinina plasmatica este crescut (normal 10/1; in IRA prerenala 20/1);

• trebuie facut diagnosticul diferential cu afectiunile care se insotesc de cresterea ureei sau creatininei sanguine fara scaderi ale fluxului glomerular (tabelul 3);

• tablou urinar caracteristic

• explorari imagistice pentru excluderea cauzelor postrenale (radiografie abdominala simpla, ecografie abdominala).

Cauze de crestere a ureei sau creatininei plasmatice fara scaderea filtrarii glomerulare:

• Cresterea sintezei de uree

– Sangerari gastr-intestinale

– Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclina

– Cresterea ingestiei de proteine

– Cresterea aportului de aminoacizi

– Hipercatabolism si stari febrile

• Cresterea sintezei de creatinina

• Cresterea eliberarii de creatinina din muschi (rabdomioliza)

• Interferente medicamentoase cu secretia tubulara a creatininei

• Cimetidina, trimetoprim

– tablou urinar caracteristic:

• densitatea urinara>1020 sau osmolaritate urinara>500mOsm/l

• raportul uree/creatinina plasmatica>20/1

• raportul uree urinara/uree sanguina >10

• Na urinar <10-20 mEq/l

• excretia fractionata de Na <1%; excretia fractionata de Na exprima raportul dintre excretia de sodiu si excretia creatininei;

FENa = UNa : PNa / Ucr : Pcr

FENa = UNa x Pcr / Ucr x PNa

PRINCIPII DE TRATAMENT

– Tratamentul precoce si agresiv a afectiunii cauzale pentru normalizarea perfuziei renale inainte de aparitia leziunilor ischemice la nivel renal.

– Optimizarea hemodinamica: normalizarea volumului intravascular, a debitului cardiac si a rezistentei vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor utiliza, la nevoie asociat, repletia volemica, drogurile inotrope si substantele vasoactive.

– Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor (vezi IRA renala).

INSUFICIENTA RENALA POSTRENALA

DEFINITIE

IRA postrenala este forma de insuficienta renala datorata obstructiei fluxului urinar.

CAUZELE IRA POSTRENALE:

• Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul de vezica urinara, cancerele ginecologice, cancerul de prostata, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;

• Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale, fibroza retroperitoneala postradica, boli inflamatorii ale colonului, etc.;

• Boli vasculare: anevrismul de artera renala, anevrismul de aorta;

• Necroza papilara: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C, abuzul de analgetice, inhibitia prostaglandinelor, ciroza hepatica

• Obstructia intratubulara: acid uric, fosfat de calciu, proteine Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;

• Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureterala, pielografia ureterala cu edem ureteral, vezica neurologica, obstructia unui cateter urinar,etc.

PATOGENIE

Scaderea fluxului urinar se produce prin mai multe mecanisme:

– obstructia genereaza hiperpresiune retrograda care reduce sau anuleaza filtrarea glomerulara;

– obstructia urererala produce vasoconstrictie renala, raspuns mediat prin tromboxani;

– in functie de durata obstructiei pot apare leziuni organice la nivelul parenchimului renal.

TABLOUL CLINIC

• Depinde de afectiunea cauzala.

– Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare tardiva si discreta.

• Debitul urinar este variabil.

– Uneori instalarea brusca a unei anurii complete domina tabloul clinic si in acest caz trebuie suspicionata o obstructie completa.

– Alteori obstructia este incompleta, astfel incat debitul urinar este prezent si chiar, poate apare poliuria.

DIAGNOSTICUL

– identificarea factorului obstructiv;

• ecografia abdomino-pelvina este examenul de screening si ades, este si examinarea diagnostica (evidentiaza nivelul obstructiei si dilatarea retrograda si frecvent, si cauza: litiaza, tumori pelvine, etc.);

• pentru diagnosticul complet al afectiunii cauzale se vor intreprinde toate investigatiile necesare;

– debit urinar variabil;

• uneori anurie completa, instalata brusc; alteori poliurie (prin pierderea capacitatii de concentrare);

– cresterea ureei si creatininei sanguine; raportul uree/creatinina plasmatica crescut;

– hiperpotasemie;

– tablou urinar necaracteristic si variabil:

• pierderea capacitatii de concentrare si dilutie

• scaderea capacitatii de acidifiere a urinii;

• excretia de Na variabila (FENa<1% in fazele precoce, FENa>3% in fazele tardive).

PRINCIPII DE TRATAMENT

– Tratamentul afectiunii cauzale

– Indepartarea cat mai rapida a obstructiei. Drenajul de urgenta a urinii se poate realiza prin sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale sau nefrostomie percutana.

– Optimizarea hemodinamica si a perfuziei renale pentru recuperarea functionala renala.

– Tratamentul infectiei urinare, care este frecvent asociata obstructiei.

INSUFICIENTA RENALA INTRINSECA

CAUZELE IRA intrinseci:

• Ischemia renala

• Substante nefrotoxice:

– Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina, etc.

– Substante de contrast iodate

– Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide, fungicide, etc.

• Boli glomerulare si vasculare:

– glomerulonefrita poststreptococica, endocardita bacteriana, lupusul eritematos sistemic, hipertensiunea arteriala maligna, microangiopatiile trombotice, purpura Henoch-Schönlein, poliarterita nodoasa, glomerulonefrita idiopatica rapid progresiva, sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener, etc.

– tromboza bilaterala a venelor renale, disectia de artere renale, embolismul arterelor renale, etc.

• Nefrita interstitiala:

– antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.

PRINCIPII DE TRATAMENT:

• tratament cauzal

• optimizare hemodinamica

• promovarea fluxului urinar

• tratament hidro-electrolotic

• profilaxia si tratamentul complicatiilor

• suport nutritional

• epurare extrarenala

EPURAREA EXTRARENALA

Indicatiile clasice de hemodializa in IRA:

• Incarcarea hidrica (HTA, edemul pulmonar)

• Tulburari electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l

• Tulburari acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54)

• Retentie azotata (uree sanguina>200mg%, creatinina >8-10mg%)

O formula mnemotehnica schematizeaza indicatiile hemodializei(2):

A - acidoza metabolicaE - electroliti: hiperpotasemiaI - intoxicatiiO - fluid overload- incarcarea hidricaU - uremie

• DIALIZA PERITONEALA

• TEHNICI CU ABORD PARENTERAL

• Durata epurarii

• Intermitent (durata 4-8 ore/zi)

• Continuu (24 ore/zi)

• Tipul accesului vascular

• Acces arterial si acces venos

• Acces venos

• Tipul tehnicii de epurare utilizate

• Hemodializa

• Hemofiltrare

• Hemodiafiltrare