INSUFICIENA CARDIAC

Insuficiena cardiac este o condiie patologic a inimii ce apare atunci cnd inima i pierde capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvat nevoilor organismului. Insuficiena cardiac se dezvolt progresiv,necesitnd uneori ani, timp n care inima i micoreze treptat funcia de pomp, lucrnd astfel mai puin eficient.n aceste condiii, pacientul poate s nu sesizeze vreo modificare clinic pn la apariia unor manifestri accentuate. Aceste manifestri sunt proporionale cu gradul de pierdere a capacitii de pomp.Cu toate progresele nregistrate n cardiologie, epidemiologia insuficienei cardiace este puin cunoscut i gravitatea bolii persist cu o prevalen i inciden care au tendina s creasc tot mai mult, fiind estimat astzi n rile Europei ca variind ntre 0,4 i 2%. Prevalena insuficientei cardiace crete cu vrsta, ajungnd ca vrsta medie a bolnavului cu I.C. s fie de 74 de ani. La pacieni cu vrsta peste 65 de ani, prevalena variaz ntre 3 i 13%. Exist totui pacieni cu disfuncie miocardic, care sunt asimptomatici, iar prevalena lor este aproape egal cu cea a bolnavilor cu insuficien cardiac simptomatic.Diagnosticul de insuficien cardiac trebuie completat cu diagnosticul bolii cardiace sau extracardiace care a produs insuficiena cordului, cu stabilirea eventualelor cauze precipitante sau agravante ale strii de insuficien cardiac.

BOLII CARDIACE DECLANATOARE: BOALA CORONARIANA HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CORDUL PULMONAR VALVULOPATIILE CRONICE CARDITA REUMATISMAL CARDIOPATIILE CONGENITALE. PERICARDITA I.C. HIPODIASTOLIC. BOLILE DE MIOCARD = CARDIOMIOPATIILE PRIMITIVE I SECUNDARE

FACTORII PRECIPITANI SAU AGRAVANI: INFECIA ACUT PULMONAR SAU EMBOLIA PULMONAR INFARCTUL DE MIOCARD ASIMPTOMATIC DIABETUL ZAHARAT ARITMIILE ECTOPICE HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SEVER PUSEU DE CARDIT REUMATISMAL, PREZENT ENDOCARDITEI BACTERIENE TIREOTOXICOZA ANEMIA SEVER ADENOMUL DE PROSTAT CU RETENIE DE URIN SARCINA TABAGISMUL, ALCOOLISMUL ADMINISTRAREA EXCESIV DE ESTROGENI SAU DE CORTIZON APORTUL EXAGERAT DE SODIU EFORTURILE FIZICE EXAGERATE PERFUZIILE INTRAVENOASE CU CANTITI MARI DE LICHIDE

n funcie de LOCALIZARE i EVOLUIE CLINIC sunt descrise diferite forme:

1. INSUFICIENA CARDIAC SISTOLICApare atunci cnd inima i scade abilitatea de a se contracta, fiind incapabil s pompeze cu destul for ntreaga cantitate de snge primit de la plmn. La nivelul plmnului se acumuleaz o cantitate crescut de snge, situaie desemnata cu termenul de congestie pulmonar.O alta proprietate a inimii este funcia de absorbie activa a sngelui din periferie, proces ce are loc n diastol.

2. INSUFICIENA CARDIAC DIASTOLICApare cnd inima are probleme de relaxare, fiind incapabil s primeasc ntreaga cantitate de snge de la esuturi.

3. INSUFICIENA CARDIAC STNGEste declanat de hipertensiune arterial, boli valvulare aortice (stenoza i insuficiena aortic), cardiopatii ischemice. Se manifest clinic prin dispnee paroxistic (edem pulmonar), astm cardiac.Pentru a-i ameliora dispneea, bolnavul ia o poziie eznda.

4. INSUFICIENA CARDIAC DREAPTEste data de stenoza mitral, cordul pulmonar acut (tromboembolii) sau cronic (emfizem pulmonar), defectele valvulare congenitale (stenoza pulmonar). Se manifest clinic prin hepatomegalie, turgescena venelor jugulare, cianoz, edeme ale membrelor inferioare.

5. INSUFICIENA CARDIAC GLOBALCuprinde insuficiena ventriculului stng ct i a ventriculului drept. Cel mai des insuficienele funcionale ale ambilor ventricule apar n infarctul miocardic, alterrile metabolice ale fibrei miocardice ca n avitaminoza B (beri-beri), hipertiroidismul sever.

6. INSUFICIENA CARDIAC ACUTEste definit ca instalarea rapid a semnelor i simptomelor (secundare unei funcii cardiace alterate) ce rezult din modificrile patologice ale funciei cardiace. Ea poate s apar n prezena sau absena unei boli cardiace preexistente. Insuficiena cardiac acut reprezint adesea un pericol vital i necesit tratament de urgen. Aceasta se poate prezenta ca insuficien cardiac acut de novo (la un pacient fr o boal cardiac preexistent) sau ca decompensare acut a unei insuficiene cardiace cronice.

7. INSUFICIENA CARDIAC CRONICSe ntlnete la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ sau cu valvulopatii multiple, unde boala apare i progreseaz lent. Cauze i factori precipitani: decompensarea insuficienei cardiace preexistente (cardiomiopatiile), sindroamele coronariene acute, criza hipertensiv, aritmii, agravarea valvulopatiilor preexistente etc.

8. INSUFICIENA CARDIAC REFRACTAR SAU IREDUCTIBILSe refer la incapacitatea reducerii simptomatologiei prin mijloace terapeutice.

9. INSUFICIENA CARDIAC ANTEROGRAD I RETROGRADSe refer la scderea debitului (anterograd) sau creterea presiunii venoase (retrograd). CLASIFICAREA FUNCIONAL NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION):CLASA I:Pacientul nu prezint simptome, iar activitatea fizic zilnic nu este limitat.CLASA II : Simptome uoare, activitatea fizic este limitat moderat, fr acuze n repaus.CLASA III:Limitare accentuat datorit simptomelor, prezente i n timpul activitilor uzuale.Disconfortul dispare doar n repaus.CLASA IV:Limitare sever. Simptomele persist i n repaus.

SIMPTOMATOLOGIE: DISPNEE, DISPNEE PAROXISTIC NOCTURN, ORTOPNEE FATIGABILITATE EDEME TUSE SEAC

EXAMENE PARACLINICE: RADIOLOGIE prezena cardiomegaliei, staz pulmonar pn la plmnul de edem

ECG depinde de boala de baz i asocierile cu tulburrile de ritm i de conducere

ECOCARDIOGRAFIA apreciaz cavitile, pereii, aparatul valvular, funcia sistolic i diastolic a ventriculelor i mai ales fracia de ejecie a VS, element de urmrire a tratamentului.

TESTE DE LABORATOR: Hemoleucogram Complet Electroliii Serici Creatinina Seric Glicemia Enzimele Hepatice Examen de Urin BNP (Brain Natriuretic Peptide) NT-proBNP (N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide)

TRATAMENTA. ABORDARE NEFARMACOLOGIC: SFATURI I MSURI CU UN CARACTER GENERAL ANTRENAMENT PENTRU EFORTUL FIZIC B. ABORDARE FARMACOLOGIC:1. INHIBTORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE (IECA)2. DIURETICE3. BETABLOCANTE4. ANTAGONITI AI RECEPTORILOR DE ALDOSTERON5. BLOCANTE ALE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSIN II (BRA)6. GLICOZIDE CARDIACE7. NITRAI8. ANTIAGREGANTE PLACHETARE9. ANTICOAGULANTE

A. ABRODAREA NEFARMACOLOGIC:SFATURI CU CARACTER GENERAL: I se explic pacientului ce este insuficiena cardiac i de ce apar simptomele acesteia Cauzele insuficienei cardiace Cum s recunoasc simptomele Ce s fac dac apar simptomele Auto-cntrirea Motivaia tratamentelor Importana de a adera la recomandrile farmacologice i non-farmacologice ntreruperea fumatului Prognosticul

SFATURI LEGATE DE MEDICAMENTE Efectele medicamentelor Doze i momentul administrrii Efecte locale i efecte adverse Semne de intoxicaie Ce s fac dac omite s-i administreze unele doze Auto-controlul

REPAUS I ACTIVITATE FIZIC Repausul Efort fizic i cele legate de activitatea productiv Activitate fizic zilnic Activitatea sexual Recuperarea

VACCINRILE CLTORIILE DIETA I OBICEIURILE ALIMENTARE Controlul aportului de sodiu cnd aceasta este necesar, de exemplu la pacienii cu insuficien cardiac sever Evitarea aportului excesiv de fluide n insuficiena cardiac sever Evitarea consumului excesiv de alcool B. ABORDAREA FARMACOLOGIC

1. INHIBTORII ENZIMEI DE CONVERSIE (IECA) CAPTOPRIL, ENALAPRIL, RAMIPRIL, LISINOPRILSunt recomandai ca terapie de prim intenie, la toi pacienii cu sau fr simptome care prezint o fracie de ejecie sczut, pentru a ameliora supravieuirea, simptomatologia, capacitatea funcional i pentru reducerea spitalizrilor.

2. DIURETICELE FUROSEMIDA, HIDROCLOROTIAZIDA, SPIRONOLACTONA, MANITOLAdministrarea lor este esenial n tratamentul simptomatic atunci cnd exist o suprancrcare de volum manifestat prin congestie pulmonar sau edem periferic.Utilizarea diureticelor determin ameliorarea rapid a dispneei i o cretere a toleranei la efort.

3. BETABLOCANTELE PROPRANOLOL, METOPROLOL, BUCINDOLOLAcestea trebuiesc administrate n cazul tuturor pacienilor (n clasa NYHA II-IV) cu insuficien cardiac stabil, minim, moderat sau sever din cardiomiopatiile ischemice sau non-ischemice, cu fracia de ejecie redus, aflai sub tratament standard incluznd diureticele i IECA, dac nu exist contraindicaii n acest sens, terapia cu betablocante reduce spitalizarea, amelioreaz clasa funcional i conduce la o reducere a progresiei insuficienei cardiace.

4. ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ALDOSTERON SPIRONOLACTONA, EPLERENONASe recomand ca antagonitii receptorilor de aldosteron s fie administrai mpreun cu IECA, betablocante i diuretice n tratamentul insuficienei cardiace severe (NYHA III-IV) cu disfuncie sistolic pentru a mbunti supravieuirea i morbiditatea acestor pacieni.

5. BLOCANTELE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSIN II (BRA) - LOSARTAN, VALSARTAN, CANDESARTAN CILEXETILAdministrarea BRA constituie o alternativ la IECA la pacienii simptomatici cu intoleran la IECA pentru ameliorarea morbiditii i mortalitii acestora.BRA i IECA par a avea o eficient similar n insuficiena cardiac cronic asupra mortalitii i morbiditii.

6. GLICOZIDELE CARDIACE EXTRACTE VEGETALE: DIGITALIS LANATAE FOLIUM, ADONIDIS HERBA, SCILLAE BULBUSAcestea sunt indicate n cazul fibrilaiei atriale n condiiile oricrui grad al insuficienei cardiace chiar dac disfuncia ventricular stng este sau nu cauza acesteia.Glicozidele cardiace reduc rata ventricular ceea ce mbuntete funcia ventricular i simptomatologia.

7. NITRAII NITROGLICERINA, NITRITUL DE AMIL, MOLSIDOMINAProduc coronarodilataie, vasodilataie venoas cu scderea presarcinii, vasodilataie arterial.Pot fi utilizai pentru tratamentul anginei prezente concomitent i pentru ndeprtarea dispneei.

8. ANTIAGREGANTELE PLACHETARE ACID ACETIL SALICILIC, TIENOPIRIMIDINE, DIPIRIDAMOLLa pacienii cu insuficien cardiac cronic de etiologie ischemic sunt recomandai pentru prevenia infarctului miocardic i al decesului.

9. ANTICOAGULANTELE HEPARINE, ANTIVITAMINE Kn insuficiena cardiac cronica cu fibrilaie atrial, cu un eveniment tromboembolic n antecedente sau un tromb mobil n ventriculul stng, tratamentul anticoagulant este absolut indicat.

NURSING

MONITORIZAREA GREUTIIPacienii sunt sftuii s se cntreasc regulat pentru a-i monitoriza greutatea.

MSURI DIETETICE:SAREA - controlul aportului de sodiu din diet este o problem mult mai important n cazul insuficienei cardiace severe dect n forma minim. Substitutele de sare trebuie s fie utilizate cu atenie deoarece acestea pot conine potasiu. Acestea luate n doze mari i n combinaie cu IECA pot genera hiperkaliemie.LICHIDELE - instruciunile referitoare la controlul aportului de fluide trebuiesc amintite pacienilor cu insuficien cardiac sever cu sau fr hiponatremie.

OBEZITATEA: Tratamentul insuficienei cardiace trebuie s includ reducerea n greutate n cazul pacienilor obezi.

FUMATUL: Fumatul va trebui s fie ntotdeauna descurajat. Utilizarea metodelor de susinere a sevrajului tabagic, inclusiv a tratamentelor de nlocuire nicotinic vor fi activ ncurajate.

CLTORIILE: Vor fi descurajate cltoriile n zone aflate la altitudini nalte sau n locuri cu umiditate sau temperatur crescut.n general, zborurile de scurt durat sunt preferabile cltoriilor lungi cu alte mijloace de transport. n cazul pacienilor cu insuficien cardiac sever, zborurile de lung durat pot produce o serie de inconveniene (de exemplu, deshidratare, edem important al membrelor inferioare i tromboz venoas profund) despre care pacienii trebuiesc prevenii. Este de asemenea util s se discute despre potenialele efecte determinate de modificrile de diet din cursul deplasrilor i despre aciunile care trebuiesc ntreprinse n cazul apariiei gastro-enteritelor acute.

ACTIVITATEA SEXUAL: Nu este posibil s fie stabilite indicaii ferme referitoare la activitatea sexual. Pot fi oferite recomandri pacienilor fr o stare general sever dar ngrijorai n aceast privin precum i partenerului acestuia, de obicei i mai ngrijorat, partenerii putnd fi adresai specialistului pentru o terapie de cuplu.

SFATURI REFERITOARE LA IMUNIZRI: Nu exist dovezi documentate ale efectelor imunizrii asupra pacienilor cu insuficien cardiac. Imunizrile pentru infeciile pneumococice i a celor gripale poate reduce incidena infeciilor respiratorii care pot agrava insuficiena cardiac.

INFORMAII REFERITOARE LA MEDICAMENTE:Trebuie ncurajat (cnd este posibil) automedicaia referitoare la dozele de diuretic, bazat pe apariia simptomelor i a reteniei de fluide (balana fluidelor). Efectele scontate i cele adverse ale tuturor medicamentelor trebuise explicate pacienilor. Creterea implicrii pacientului (concordana) n tratamentul pentru insuficiena cardiac trebuie s constituie fundamentul recomandrilor oferite. Avnd n minte aceste aspecte, trebuiesc oferite urmtoarele informaii referitoare la medicaie: ameliorarea va surveni gradat i va fi complet doar dup cteva sptmni, pentru unele medicamente chiar luni, de tratament; este necesar ca dozele de IECA, blocante ale receptorilor de angiotensin i beta-blocante s fie titrate gradat pn la un nivel int ceea ce nu va ameliora direct simptomatologia pacientului; n cazul n care survine deshidratarea (diaree, transpiraii profuze n condiiile unor climate calde) se vor reduce dozele de diuretice; modul n care va trebui s acioneze n condiiile apariiei hipotensiunii arteriale simptomatice (reducerea dozei de diuretic i, dac aceasta este necesar, reducerea temporar a dozelor de IECA, blocante a receptorilor de angiotensin i betablocant); apariia tusei ca i modificri ale senzaiei gustative pot surveni n condiiile tratamentului cu IECA; evitarea agenilor inflamatorii nesteroidieni; posibilitatea utilizrii de nitrai n form sublingual sau spray ca un tratament simptomatic tranzitoriu la debutul unei dispnee acute sau n scop profilactic n anumite situai specifice.

MEDICAMENTE DE EVITAT SAU DE ADMINISTRAT CU PRECAUIE Antiinflamatoarele Nesteroidiene; Antiaritmicele de Clasa I; Antagonitii de Calciu (Verapamil, Diltiazem, Derivai de Dihidropiridine de Prim Generaie); Antidepresivele Triciclice Corticosteroizii Litiul

REPAUSULRepausul fizic sau repausul la pat sunt indicate n insuficiena cardiac acut sau n destabilizarea unei insuficiene cardiace cronice. Exerciiile de mobilizare pasiv sunt efectuate pentru a evita efectele rezultate din imobilizarea prelungit la pat i pentru a atenua riscul de tromboz venoas. Odat ce starea clinic a pacientului se amelioreaz, pot fi efectuate exerciiile respiratorii i mobilizarea activ.

EFORTUL FIZIC Pentru a preveni de condiionarea muscular a pacientului, dac este stabil, acesta va fi ncurajat i sftuit despre modul n care s-i desfoare activitatea fizic zilnic i cea din timpul liber pentru a nu induce apariia de simptome. Vor trebui descurajate eforturile fizice intense sau izometrice i activitile sportive competitive i obositoare.

ANTRENAMENTUL LA EFORTProgramele de antrenament fizic la efort sunt ncurajate la pacienii stabili aflai n clasa NYHA II-III.6