INFECTII SISTEMICE

Capitolul 12 INFECŢII SISTEMICE

12.1. ASPECTE GENERALE 12.1.1. Definiţii 12.1.1.1. Septicemia

Septicemia este definită ca o boală infecţioasă, de cauză bacteria-nă, ce evoluează ca o infecţie sistemică gravă, instalată urmare a unor descărcări repetate în sânge de germeni patogeni, toxine, produşi de de-zintegrare celulară. Patogenetic şi clinic septicemia se caracterizează prin următoa-rele etape evolutive: • prezenţa unei porţi de intrare (pentru agentul patogen); • existenţa unui focar septic primar (de vecinătate), situat de obicei, în apropierea porţii de intrare, la nivelul căruia, agentul patogen a reuşit să se multiplice şi apoi să disemineze în organism; • prezenţa în sânge (diseminare hematogenă), persistentă sau inter-mitentă), a agentului patogen şi/sau a toxinelor sale ; • instalarea unuia sau mai multor focare septice secundare, localizate în diferite ţesuturi şi organe, urmare a diseminării, pătrunderii şi multipli-cării agentului patogen la acest nivel; • afectarea gravă a stării bolnavului, datorată instalării unor dezechilibre funcţionale majore, afectând sisteme şi organe (exteriorizate prin semne proprii de afectare directă sau indirectă).

12.1.1.2. Noi concepte

După anii ´80, a apărut un nou concept patogenetic, după care, rolul major în evoluţia infecţiilor sistemice îl jocă sindromul de răspunsul inflamator sistemic (SIRS –System Inflamatory Response Syndrome). Importanţa sa a fost sugerată de apariţia unui tabloul clinic similar pentru SIRS-ul, indus de diferite tipuri de microorganisme sau de factori neinfecţioşi. La Conferinţa de consens a Societăţii Americane de Terapie Inten-sivă şi Asociaţia medicilor pneumologi, din august 1991, s-a propus, pentru descrierea stadializării infecţiilor sistemice, următorul set de noţiuni: infecţie, bacteriemie, sepsis, sindrom septic, sepsis sever, şoc septic, şoc septic refractar, sindrom de disfuncţie multiorganică (MODS (Multiorgan Dysfuction Syndrome). Ultimele definiţii propuse pentru aceste noţiuni, pentru SIRS şi pentru septicemie sunt prezentate în ta-

Infecţii sistemice 12-2

belul 12.1. [57]

Tabelul 12.1.Definiţii pentru Infecţie, Sepsis, Bacteriemie, Şoc septic Prezenţa simptomatică sau inaparentă clinic (echivalent, cu sau fără răspuns inflamator sistemic al organismului), Infecţie a microorganismelor în ţesuturi (normal sterile microbiologic).

Sindrom de raspuns inflamator sistemic (SIRS)

Răspuns inflamator sistemic, faţă de o mare varietate de agresiuni (insults) clinice, ce pot fi, infecţii sau alte cauze neinfecţioase, precum: pancreatite, ischemie, politraumatisme, şoc hemoragic, agresiuni tisulare mediate imun, administrarea exogenă de mediatori infla-matori -TNF sau alte citokine-. Prezenţa în sînge a unor bacterii viabile (confirmată prin hemoculturi); poate fi numai tranzitorie. Bacteriemie

Bacteriemie, dar implicând mai multă severitate a infecţiei sistemice (urmare a diseminării microbilor în ţesuturi prin fluxul sanguin). Septicemie

Stadiu al infecţiei sistemice, în care există

Observaţii: • sepsis în greacă înseamnă putrefacţie; • prima definire a noţiunii de sepsis a fost de „bacteriemie + SIRS”, dar s-a renunţat la termenul de bacteriemie, (semnificând prezenţa infecţiei- confirmată prin hemoculturi pozitive) în favoarea expresiei „evidenţa clinică a infecţiei”, pentru a include şi cazurile „decapitate” post antibioticoterapie anterior administrată, sau cu bacteriemie tranzitorie; • similar înţelegerii semnificaţiei bacteriemiei, este definită fungemia, vi-

Sepsis

evidenţe clinice de infecţie cu sindrom de răspuns inflamator sistemic faţă de infecţie. Se consideră că SIRS este manifest, dacă sunt prezente cel puţin două din următoarele semne: 1.Temperatura > 38° C sau < 36° C. 2. Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut.

< 32 mmHg. 3. Frecvenţa respiratorie > 20 resp/minut sau PaCO2

4. Număr leucocite >12OOO/mm3 , <4000/mm3 sau >10% neutrofile nesegmentate în formula leucocitară. Sepsis cu evidenţa alterării perfuziei tisulare (prezenţa cel puţin a uneia dintre următoarele: hipoxemie, oligurie, acumulare de lactaţi, alterări psihice).

Sindrom sepsis

Presiunea sistolică sub 90 mmHg sau scăderea ei cu mai mult de 40mmHg faţă de val. de referinţă individuală, în absenţa altor cauze de apariţie ale acestor manifestări.

Hipotensiune

Sepsis asociat cu disfuncţii de organ: hipotensiune sau hipoperfuzie tisulară (ce include, fără a se limita la ele: acidoză lactică, oligurie, alterare acută a statusului mental).

Sepsis sever

Sepsis sever cu hipotensiune, care nu răspunde la resuscitarea vole-mică, asociat cu alte disfuncţii organice sau disfuncţionalităţi de perfuzie. Şoc septic Obs: Pacienţii aflaţi sub terapie cu inotrope sau vasopresoare pot să nu prezinte hipotensiune dar au tulburări de perfuzie decelabile.

Şoc septic refractar

Şocul septic care durează mai mult de o oră şi nu răspnde la administrarea de lichide şi vasopresoare.

Sindromul de disfuncţie multiorgani-că (MODS)

Presupune existenţa disfuncţiilor multiple de organ, la un pacient aflat în faza acută de boală şi la care trebuie intervenit pentru menţinerea homeostaziei.


remia, parazitemia, etc; • un mare număr dintre autorii moderni, în special specialişti de terapie intensivă, consideră, că aşa cum era clasic definită septicemia, aceasta reprezenta doar o formă avansată a unei infecţii generalizate (grave); se consideră de asemenea, că o parte dintre etapele acestei definiţii, în special cele legate de agentul patogen, nu mai sunt relevante pentru

evoluţia infecţiei sistemice (uneori fiind şi imposibil de reconsti-tuit); • termenii de sepsis, sindrom sepsis, sep-sis sever, nu au nici o corelaţie directă cu informaţia microbiolo-gică, fiind folosiţi cu-rent doar pentru de-scrierea stadiilor evo-lutive ale infecţiei sis-temice.

În fig. 12.1 se pre-zintă cele două no-

ţiuni primare implicate în infecţia sistemică (infecţia şi SIRS) precum şi ceea ce înseamnă sepsis-ul.

Fig.12.1. Relaţia Infecţie, SIRS, Sepsis

12.1.1.3. Bacteriemia

Bacteriemia reprezintă prezenţa în sânge a agenţilor bacterieni viabili, identificaţi prin hemoculturi pozitive. În cazul bacteriemiei, deşi este confirmată în sânge prezenţa unui agent patogen, nu există manifestări clinice care să exprime existenţa vreunui focar septic.

12.1.1.3.1. Clasificări

A. După durata existenţei caracteristicilor definitorii, bacteriemia poate fi tranzitorie, intermitentă sau permanentă. B. După mecanismul de producere, bacteriemia poate fi:

primară• (neexistând totdeauna evidenţa clinică a focarului infecţios declanşant; ex. granuloame multiple la un pacient cu teren imunodepri-mat);

secundară (• bacteriemie declanşată de la nivelul unui focar infecţios cu semne clinice decelabile: ex. abces dentar, flegmon de planşeu bucal)


C. După numărul agenţilor bacterieni implicaţi, bacteriemia poate fi: monobacteriană sau polimicrobiană (ce include asocierea a 2-3 agenţi bacterieni aerobi, aerobi/anaerobi, agenţi bacterieni dar şi fungi).

12.1.1.3.2. Bacteriemia tranzitorie

Durează câteva minute şi este obişnuit, consecinţa: • manoperelor invazive, efectuate pe mucoase colonizate (bucală, geni-tală, intestinală, etc); • manoperelor chirurgicale executate pe ţesuturi infectate (înlăturarea zonelor necrozate în cadrul chirurgiei septice). Bacteriemii tranzitorii pot surveni, urmare a oricărei manopere sângerânde stomatologice, inclusă între cele menţionate a beneficia de antibioticoprofilaxie (Cap.3). În cazul neprotejării cu antibiotice a acestor manopere, la persoane cu valvulopatii native sau prostetice se poate instala endocardita acută infecţioasă sau sepsisul.

12.1.1.3.3. Bacteriemia intermitentă

Este consecinţa descărcării intermitente a bacteriilor, de la nivelul unor focare septice primare sau secundare (ex. focar septic pulmonar, urinar, osos, articular, tegumentar, seros,etc) în circulaţia sanguină. Bacteriemia intermitentă apare de regulă ca urmare a incapacităţii organismului gazdă, de a limita procesul infecţios localizat, prin mijloace locale de apărare. Urmare a bacterimiei intermitente se poate instala sepsisul.

12.1.1.3.4. Bacteriemia permanentă

Este indusă de la nivelul unui focar de infecţie aflat în contact permanent cu circulaţia sanguină, precum: catetere endovenoase, păs-trate peste 3 zile de la montare, fistule arterio-venoase infectate, vege-taţie constituită la nivel valvular în cadrul endocarditei.

12.1.2. Exemplu Din practica stomatologică se dă un exemplu de parcurgere a etapelor definiţiei clasice a septicemiei şi de evidenţiere a stadiului clinic de sepsis: e1) Urmare a asanării chirurgicale a unor granuloame se produce bacteriemie tranzitorie. e2) Dacă la locul extracţiei, apare o suprainfecţie a plăgii, sau dacă, datorită neglijenţei stomatologului nu s-a rezolvat prin “chiuretaj“ post-extracţional granulomul, sau rămân fragmente radiculare, în absenţa antibioticoterapiei, se vor produce bacteriemii intermitente. e3) Urmare a acestor bacteriemii, este probabilă instalarea focarului sep-


tic endocardic (endocardită infecţioasă) şi/sau alte focare septice se-cundare; în acest moment forma clinică instalată de infecţie sistemică corespunde stadiului de sepsis sever; e4) În cazul alegerii unui tratament antibacterian inadecvat, de la nivelul focarelor septice secundare se vor produce bacteriemii permanente, situaţie în care sepsisul se agravează instalându-se sepsisul sever cu MODS +/- şoc infecţios situaţie în care prognosticul cazului este rezervat.

12.2. ETIOLOGIA septicemiilor 12.2.1. Agenţi bacterieni implicaţi În etiologia septicemiilor, sunt implicaţi agenţi patogeni dar şi agenţi condiţionat patogeni sau fungi (când terenul organismului gazdă este sever imunocompromis); agenţii infecţioşi posibil implicaţi sunt prezentaţi în tabelul 12.1. Sub raport etiologic se impun următoarele observaţii: • spectrul bacterian implicat în septicemii este dominat de bacili Gram negativi şi coci Gram pozitivi, cu menţiunea că în ultimii ani se observă,

totuşi, o prevalenţă a cocilor Gram pozitivi;

Tabelul 12.1. Agenţi patogeni implicaţi în septicemii/sepsis

Agenţi bacterieni Gram pozitivi Gram negativi Fungi

Coci Bacili Coci Bacili

aerobi -Escherichia coli; -Klebsiella ; -Staphylococus aureus

(MSSA, MRSA); -Enterobacter; -Coryne-bacterium jeikeium;

-Proteus; -Staphylococcus epider-midis; -Serratia; -Neisseria

meningitidis -Providetia; -Enterococcus faecalis; -Listeria monocyto-genes;

• a crescut incidenţa etiologiei plurimicrobiene pe seama izolării asociate a agenţilor bacterieni aerobi, anaerobi şi/sau fungi; • în cazul sepsisului nosocomial, a crescut incidenţa de izolare a tulpini- lor multirezistente (ex.MRSA, MRSE, Enterococ rezistent la glicopeptide-

-Streptococcus viridans; -Streptococcus pyoge-nes;

-Pseudomonas aeruginosa; -Stenotrophomonas (xanthomonas maltophilia) -Acinetobacter baumannii; -Haemophilus influenzae;

-Candida albicans; -Aspergillus; -Criptococcus neoformans;

anaerobi

-Peptococcus; -Veilonella; -Bacteroides spp.; -Peptostreptococcus; -Fusobacterium; -Clostridium spp.; -Propionilbacterium; -Eubacterium;


GRE); de aceea, se impune o politică de consens, între diferitele specia-lităţi medicale, în folosirea raţională a antibioticelor.

12.2.2. Contextul de instalare al sepsisului Bacteriemia responsabilă de instalarea sepsisului, poate fi declan-şată de la nivelul unor multitudini de porţi de intrare, pe care le vom împărţi, după contextul de producere, în comunitar – nosocomial.

12.2.2.1. Context comunitar

În context comunitar, orice focar infecţios bacterian endogen sau exogen, poate constitui poarta de intrare la nivelul căreia să se producă spontan bacteriemia responsabilă de instalarea sepsisului. Exemple: • infecţii cutanate: foliculite maltratate, furuncule, abcese cu diferite localizări, stafilococia feţei; • infecţii respiratorii: pneumonii, bronhopneumonii; • infecţii de tract urinar recidivante, infecţii genitale (piosalpinx); • infecţii ORL colectate sau cronice acutizate:angine, otite, sinuzite, oto-mastoidite; • infecţii stomatologice: parodontopatie cronică piogenă cu pungi pio-reice, abcese dentare, granuloame,etc.; • infecţii digestive hepato-biliare: angiocolecistita acută instalată la pa-cienţi cirotici, urmare a unei translaţii bacteriene instalate la nivelul mucoasei digestive ce are permeabilitate crescută; • suprainfecţia unor plăgi produse spontan, arsuri suprainfectate. Observaţie: uneori poarta de intrare este nedecelabilă clinic şi/sau se suprapune cu focarul septic primar.

12.2.2.2. Context nososocomial

În cazul instalării nosocomiale a sepsisului, declanşarea bacte-riemiei este de regulă, urmarea efectuării unor manopere invazive (efectuate în scop diagnostic şi terapeutic) cu nerespectarea măsurilor de asepsie. Sepsisul nosocomial are cert un prognostic mai rezervat da-torită declanşării sale de către agenţi bacterieni plurirezistenţi la anti-biotice şi a faptului că, de obicei, terenul organismului gazdă este imu-nocompromis. Ca porţi de intrare în declanşarea sepsisului nosocomial men-ţionăm: • păstrarea unui cateter endovenos (central sau periferic) peste 3 zile; • menţinerea unei sonde vezicale peste 3 zile; • pneumonia de ventilaţie; • administrarea de droguri i.v. fără schimbarea seringii şi/sau a acului;


• efectuarea oricărei manopere stomatologice minim sângerânde, fără protecţie antibiotică, în cazul pacientului cu teren imunocompromis; • chirurgie septică neprotejată prin antibioticoterapie; • efectuarea incorectă şi/sau incompletă a oricăror manopere chirur-gicale afectând diferite teritorii din zona buco-maxilo-facială; • manopere urologice invazive( cistoscopii); • perfuzii endovenoase cu soluţii contaminate bacterian.

12.3. PATOGENIE 12.3.1. Activarea bacteriană a SIRS 12.3.1.1. Răspunsul inflamator sistemic (RIS)

12.3.1.1.1. Activarea RIS

Mecanismele RIS sunt complexe şi sunt condiţionate de o bună capacitate de apărare a organismului gazdă. Rolul esenţial în declanşarea RIS revine activării macrofagelor urmare a unor agresiuni infecţioase sau noninfecţioase. Macrofagele activate eliberează cei doi mediatori (citokine), TNF-alfa (Tumoral Necrosis Factor tip alfa sau caşectină) şi IL-1 (Interleukina 1), care declanşează diversele componente ale RIS (fig.12.2), dintre care, pentru mecanismele celulare, sunt importante: • eliberarea de neutrofile tinere de la nivelul măduvii osoase, ce vor intensifica fagocitoza; • simularea limfocitelor T şi B ce eliberează limfokine (IL 2, IFN-gamma) respectiv Ig specfice.

12.3.1.1.2. Relaţia bacterie – mediatori proinflamatori

A. Componentele bacteriene ce induc producerea mediatorilor RIS sunt conţinute în memebrana şi peretele bacterian, fiind reprezentate de: • pentru bacterii Gram pozitive: acidul lipoteichoic, acidul teicoic; peptidoglicanul şi TSSST-1 (la stafilococ). • pentru bacterii Gram negative: lipopolizaharidul (LPS) şi lipooligo-zaharidul (LOS); LPS-este localizat în membrana externă a bacteriei şi conţine 3 componente dintre care reţinem existenţa lipidului A care reprezintă endotoxina propriu-zisă, având o structură identică la toate bacteriile Gram negative. B. Pentru bacteriile Gram negative procesul de generare a mediatorilor RIS este mai simplu de explicat; câteva din caracterisiticile sale sunt date în continuare.


Microorganisme

Complexe imune

Produse inflamatorii Produse bacteriene

Leziuni tisulare

Toxine

Hipotalamus

Neutrofile

Măd. osoasă

Muşchi

Fibroblaşti

Acidoză Febră

Activarea macrofagelor tisulare

IL-1, TNF-alfa

Activează fagocitoza

Depunere de colagen

Globuline alfa, beta, şi proteina

C reactivă

Ficat

Leucicitoză cu neutrofile

Limfocite T

Limfokine Anticorpi (Ig)

Limfocite B

Fig.12.2. Mecanisme din RIS Endotoxina este recunoscută de o proteină sintetizată de ficat- LBP (lipopolizaharid binding protein), formând un complex LPS-LBP. Acest complex interacţionează cu receptorii CD14 (glicopeptidă prezen-tă pe suprafaţa celulelor monocite şi macrofage, dar şi sub formă plasmatică) stimulând producerea mediatorilor proinflamatori, citokinele TNF-alfa şi IL-1; aceste citokine sunt eliberate de macrofage şi monocite (CD14+) dar şi de celule endoteliale şi epiteliale (activate de complexele CD14 solubile-LPS). Observaţie: Urmare a distrugerii bacililor Gram negativi postanti-bioticoterapie sau mecanismelor proprii de apărare ale gazdei, se eliberează în circulaţie LPS, cantitatea sa fiind condiţionată de masivita-tea multiplicării bacteriene, şi /sau de doza de antibiotic administrată iniţial; o doză crescută de antibiotic poate induce o agravare a cazului prin instalarea şocului endotoxinic. C. În cazul unui răspuns adecvat la infecţie germenul este eliminat de celulele specifice, sub controlul mediatorilor celulari şi solubili. Dacă răspunsul organismului gazdă este inadecvat fie se produc cantităţi excesive sau ineficiente de mediatori şi celule efectoare, fie apare o desincronizare în producerea de mediatori; această dereglare a


răspunsului imun antrenează o cascadă de perturbări fiziopatologice profunde, disfuncţii de organe, ce corespund stadiilor de sepsis sever, şoc septic, MODS.

12.3.1.2. Citokinele elementul esenţial în declanşarea SIRS

A. Pe lângă efectele de activare a RIS, prin care se încearcă limi-tarea infecţiei, eliberarea citokinelor TNF-alfa şi IL1 iniţiază şi/sau po-tenţează mecanisme patogenetice : • la nivelul sistemului cardio-vascular, apărând: tahicardie, hipotensiune, scăderea forţei ventriculului stâng şi a rezistenţei vasculare, leziuni ale endoteliilor şi capilarelor; • la nivelul SNC, inducând anorexie, cefalee; • eliberarea de radicali de oxigen şi a unor cantităţi crescute de citokine (TNF-alfa, IL-6, 8, gama-IFN) ; • activarea complementului, a coagulării şi cascadelor kininelor plasma-tice; • eliberarea de prostaglandine (PG) şi factori de activare plachetar (PAF) cu rol în toxicitatea sistemică. B. Sub acţiunea excesului de factori proinflamatori se produc, succesiv, disfuncţii multiorganice precum: • se reduce tonusul musculaturii netede (vascular) şi apare vasodilataţia; • la nivelul leziunilor endoteliale induse aderă leucocite PMN (adeziunea endotelială) formând tromboze intracapilare prin intermediul cărora scade perfuzia; • este indusă producerea unor cantităţi crescute de oxid nitric de către macrofage (oxidul nitric este produs obişnuit de către endoteliul vascular şi are rol de a menţine constantă vasodilataţia, împiedicând deasemenea agregarea plachetară); ca urmare vasodilataţia se agravează, se produce hipotensiune, sângele stagnează la periferie şi apar leziuni de organ multiple; • concomitent vasodilataţiei, se produce creşterea permeabilităţii endoteliale cu extravazare de lichide; datorită acestor extravazari, a constituirii trombozelor intracapilare se constituie o hipoperfuzie tisulară cu agravarea suferinţelor de organ, în primul rând fiind afectat plămânul (se instalează o disfuncţie respiratorie acută-ARDS şi în final MODS). In fig.12.3 se dau corelaţiile patogenice în apariţia SIRS, Sepsis, Sindrom septic, şoc septic, MODS.

12.3.2. Sindromul de disfuncţie organică multiplă (MODS) MODS, descris iniţial ca MOFS (Multiple Organ Failure Syndrom),


este o boală a sistemului celular şi subcelular. În MODS leziunea organică nu se mai datorează direct bacteriei şi toxinelor sale ci este o consecinţă a mediatorilor endogeni produşi de organismul gazdă. S-a arătat ca MODS poate apare după infecţii inaparente sau ne-controlate, dar şi după traume termice şi mecanice, pancratatită, s.a.

Activare plachetară

Eliberare: NO, Acid

arahidonic, IL1, IL6

Activare LT ce elib. IL2, ITF-gamma

Activare LB ce elib. Ig specifice

Activare sist.

coagulare

Compl. Ag-Ac

Activare complement

Activare sistem monocitar (Macrofag)

Leziuni endoteliale

Sepsis

Sepsis sever

Şoc septic

MODS

Activ. sist. kininic

CID

Endotoxine Acid teichoic Zymosan

Fungi Stafilococi patogeni

Bacili G. negativi

Activ. PMN

Elib. proteaze rad. O2

Fig.12.3 Corelaţii patogenetice în apariţia SIRS şi a proceselor consecutive (sepsis, sepsis sever, şoc septic, MODS)


În principiu orice boală ce produce SIRS este capabilă să declanşe- ze cascade de evenimente ce duc la MODS. Pentru explicarea MODS există următoarele ipoteze: a) ipoteza mediatorilor: o stimulare excesivă şi prelungită a macro-fagelor conduce la o supraproducţie de citokine proinflamantoare, care la rândul lor produc mediatori secundari care activează neutrofilele şi celulele endoteliale, perpetuând agresiunea tisulară; b) ipoteza ischemiei/reperfuziei: leziunile organice sunt determinate de ischemie –ce reduce, la nivele celular şi tisular, aportul de oxigen- sau alternantele ischemie/reperfuzie ce duc la generarea de radicali de oxigen şi reacţii leucocit-endoteliu cu apariţia de leziuni tisulare; c) ipoteza originii intestinale: intestinul, cu bacteriile intraluminale şi endotoxinele, este considerat ca fiind în spatele bacteriemiei primare; apare o translocaţie bacteriană spre nodulii limfatici mezenterici, circula-ţia portală şi circulaţia sistemică, ce ar fi cauza MODS.

12.4. TABLOUL CLINIC Infecţia sistemică evoluează totdeauna grav şi supraacut; de reţinut însă că nu există o concordanţă între gravitatea cazului şi intensi-tatea manifestărilor clinice. Debut cu febră (peste 39°C) intermitentă, frisoane solemne, stare generală rapid alterată. La vârstnici, febra poate lipsi (prognostic rezer-vat) bolnavii fiind hipotermi şi cu hipotensiune arterială.

12.4.1. Perioada de stare ( stadiul sepsis) Persistă febra şi frisoanele, apărând în plus, manifestări clinice corespunzător organelor la nivelul cărora, s-au instalat (urmare a bacte-riemiei şi a mecanismelor imune descrise) focare septice secundare, pre-cum: pulmonar (bronhopneumonie), hepatic (modificări de hepatită toxi-co-septică, cu predominanţa componentei de colestază intra-hepatică şi minimă hepatocitoliză); renal (oligoanurie), afectare neuropsihică (până la instalarea stării de comă), determinări cutanate, tromboflebite (emboli septici). Observaţie: Cel mai frecvent, de la focarul septic primar, se constituie traiecte de tromboflebită. Consecinţă a acţiunii agenţilor bacterieni, a to-xinelor lor, a produşilor lor de degradare dar şi urmare a efectului elibe-rării de citokine, se produc leziuni extinse endoteliale, cu formare de em-boli septici. O complicaţie gravă, uneori letală, o constituie diseminarea fragmentelor de emboli septici, cu constituirea de embolii pulmonare, cerebrale, etc.


12.4.2. Stadiul de sepsis sever Acest stadiu prezintă un tablou clinic polimorf caracterizat prin modificări pulmonare, cutanate, cardio-vasculare, renale, gastroin-testinale, afectarea SNC.

12.4.2.1. Modificări pulmonare

Se instalează sindromul de detresă respiratorie (ARDS-Acute Respi- ratory Distress Syndrome) sau “plămân de şoc”. Eliberarea de IL-1 şi TNF-alfa, induc pe de o parte, creşterea per-meabilităţii capilare (datorită căreia apare edemul pulmonar necardio-gen), iar pe de altă parte, declanşează coagularea intravasculară disemi-nată (CID) şi reducerea complianţei pulmonare. Clinc pacienţii prezintă tahipnee, cu hiperventilaţie şi alcaloză res-piratorie.

12.4.2.2. Modificări cutanate

Sunt expresia emboliilor capilarelor cutanate. Pot apare de asemenea, celulite (coci Gram pozitivi), ectima gan-grenosum (Pseudomonas aeruginosa), zone de gangrenă şi necroză cu-tanată (bacili Gram negativi). Prezenţa unui sindrom peteşial, atenţionează asupra agravării sep-sisului prin instalarea CID.

12.4.2.3. Modificări cardio-vasculare

Pot apare tulburări de ritm, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, vegetaţii la nivelul valvelor cardiace. În faza de şoc hemodinamic (reversibil), pacienţii sunt tahicardici, cu hipotensiune, în timp ce în faza de şoc ireversibil prezintă prăbuşiri ten-sionale (colaps) cu puls imperceptibil şi extremităţi reci, cianotice.

12.4.2.4. Modificări renale

Bolnavii devin iniţial oligurici, putând să se instaleze ulterior, insu-ficienţă renală acută (IRAc) cu anurie. În faza ireversibilă, anuria este expresia necrozei acute tubulare sau tubulo-interstiţiale.

12.4.2.5. Modificări gastro-intestinale

Pacienţii acuză epigastralgii puternice,“ulcer de stress”, pot prezen-ta, hemoragie digestivă superioară şi inferioară -datorită instalării CID. Suferinţa hepatică este exteriorizată clinic prin: sindrom dispeptic biliar, icter colestatic cu prurit rebel, astenie marcată.


12.4.2.6. Afectare SNC

Poate însemna constituirea unei meningoencefalitei acute bacterie-ne sau chiar a unui abces cerebral.

12.4.3. Stadiul de şoc septic Reprezintă o complicaţie de maximă gravitate a sepsisului sever cu prognostic letal. Evoluţia sau nu spre şoc septic, este condiţionată de existenţa unui complex de factori agravanţi ce ţin de: ● starea organismului gazdă (vâr-stnic, APP, imunosupresie medicamentoasă); ●modalitatea de instalare a bolii (sepsis nosocomial); ● agentul cauzal presupus sau izolat; ● preco-citatea diagnosticului şi a instituirii tratamentului (etiologic şi patogene-tic).

12.5. DIAGNOSTIC 12.5.1. Diagnostic pozitiv 12.5.1.1. Aspecte epidemiologice şi clinice

Aspecte epidemiologice: context de instalare, existenţa unor factori agravanţi; Date clinice: sindrom infecţios cu febră intermitentă şi frisoane solemne, manifestări clinice care confirmă existenţa focarelor septice.

12.5.1.2. Date paraclinice

12.5.1.2.1. Examene bacteriologice

Reprezintă examinările paraclinice cu valoare diagnostică şi prognostică; ele sunt hemocultura şi determinarea procalcitoninei (PCT). A. Hemocultura Trebuie recoltată anterior administrării tratamentului antibac-terian. Pentru confirmarea certă a agentului bacterian implicat, sunt necesare cel puţin 2 perechi de hemoculturi, recoltate la minimum 30 minute sau, în zile diferite, în care să se fi izolat acelaşi agent bacterian. Obţinerea hemoculturilor pozitive, evidenţiază şi sensibilitatea agentului bacterian la antibiotice (antibiograma). În prezent, hemocultura se efectuează cu tehnica BacTAlert. Recoltarea se face direct pe medii de cultură specifice, aerobe şi anaerobe sau pe un mediu special pregătit,FAN -care permite iden-tificarea agentului bacterian şi în cazurile pretratate cu antibiotice pe o durată de 48-72 ore. Inconvenient, rezultatul final (şi antibiograma) se


obţin după minim 3-4 zile de la recoltare. Concomitent, se vor recolta ex. bacteriologice din toate produsele patologice existente (secreţie purulentă, secreţie faringiană, secreţie na-zală, urină, LCR,etc.); identificarea aceluiaşi agent patogen în hemo-cultură şi într-un alt produs patologic, confirmă cert implicarea acestui agent bacterian în producerea sepsisului. B. Determinarea procalcitoninei Este un test rapid (rezultat în 30 minute), cu bună specificitate şi sensibilitate, a cărui rezultat (comparat cu o scară de valori) permite: a) confirmarea etiologiei bacteriene (val ≥2ng/ml), fără a identifica a-gentul bacterian implicat; b) aprecieri prognostice :val ≥ 10ng/ml indică sepsis sever; c) aprecieri asupra eficienţei terapeutice: • dacă valoarea PCT scade (comparativ cu prima determinare) după 36 ore de tratament antibacterian, atunci tratamentul administrat este eficient ; • dacă valoarea PCT este nemodificată sau creşte postantibioticoterapiei prescrise, tratamentul este ineficient şi obligatoriu trebuie schimbat.

12.5.1.2.2. Examinări paraclinice complementare:

Sunt utile rezultatele altor examinări paraclinice: a) VSH şi fibrinogen - crescut, leucocitoză cu neutrofilie, PCR cu valori crescute; b) exam. de evaluare a funcţionalităţii diferitelor organe vitale: • diureză, azot, creatinină, ionogramă; • ECG, ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană; • Rg. toracică/Rg. osoase; • CT cerebral, RMN; ex LCR.

12.5.2. Diagnosticul diferenţial Se face cu: endocardita acută infecţioasă, sindrom febril prelungit, bruceloză, leptospiroză, pneumonii, bronhopneumonii, supuraţii profun-de, colagenoze, sindrom limfo-proliferativ.

12.6. TRATAMENT Pacienţii necesită spitalizare obligatorie în secţia de ATI, pentru a se monitoriza: diureza, TA, puls, frevenţa cardiacă, frecvenţa respi-ratorie, presiunea venos centrală, etc.

12.6.1. Tratamentul etiologic 12.6.1.1. Aspecte generale

Se instituie după recoltarea examinărilor bacteriologice. Iniţial, tratamentul etiologic este un tratament de primă intenţie


(bazat pe criterii empirice); este instituit individualizat, prin corelarea anamnezei, circumstanţelor de instalare şi a rezultatului ex. clinic. Ulterior, tratamentul etiologic este susţinut de rezultatul exa-minărilor bacteriologice/ antibiograma. Factori de risc responsabili de un eşec terapeutic: • preexistenţa unei infecţii bacteriene comunitare, care a favorizat instalarea sepsisului nosocomial; • o antibioticoterapie anterioară abuzivă, care a favorizat instalarea unei complicaţii fungice şi/sau câştigarea rezistenţei la antibiotice a agentului implicat; • tratament antibiotic ales incorect, ca familie de antibiotice, preparat, doză/zi; • folosirea abuzivă a cefalosporinelor gen III, ce a indus selectarea de tulpini rezistente la betalactamine.

12.6.1.2. Indicaţii de selecţie

A. În cazul posibilei implicări a unui bacil Gram negativ, trebuie reţinut că există antibiotice, care prin mecanismul lor de acţiune influenţează sau nu eliberarea de endotoxină. Astfel: a) Betalactaminele care acţionează la nivelul PBP1, dar mai ales PBP2, nu induc eliberarea unor cantităţi crescute de endotoxină (ceea ce ar putea agrava iniţial cazul, prin instalarea şocului endotoxinic). Se reco-mandă deci, folosirea, ca antibiotic de primă alternativă, în cazul sep-sisului sever nosocomial cu MODS: Imipenem/Cilastatin (Tienam), Ce-fepimă sau Ceftriaxonă. b) Betalactaminele ce acţionează la nivelul PBP3, precum Piperacilina, Ceftazidima, Cefuroxim, vor induce (urmare a lizei bacteriene) eliberarea unei cantităţi crescute de endotoxină; totuşi, dacă există această opţiune antibiotică, se va evita administrarea iniţială a unor doze mari de anti-biotic pentru a nu se produce o distrugere masivă de germeni (doza zilnică fiind divizată în 3-4 subdoze). c) Nici Aminoglicozidele sau Fluorochinolonele nu induc producerea unor cantităţi crescute de endotoxină. B. Pentru cazul implicării germenilor Gram pozitivi, este recomandată ca terapie de primă intenţie folosirea: Glicopeptidelor (Vancomicina sau Teichoplanina) asociat sau nu cu Aminoglicozide şi/sau Fluorochinolone.

12.6.1.3. Tratamentul etiologic de primă intenţie

În tabelul 11.2. se prezintă opţiuni de antibioticoterapie, indicată ca terapie de primă intenţie.


În cazul sepsisului nosocomial de cauză odontogenă, se re- comandă utilizarea următoarelor antibiotice: • Betalactamine+Inhibitori de betalactamază (Augmentin, Unasyn, Ti-mentin, Tazocin); • Cefalosporine gen III/IV + Clindamicină ± Fluorochinolonă; • Un Glicopeptid (de preferat Teichoplanina –Targocid, deoarece con-centrează osos bine), dacă se suspicionează implicarea de MRSA; • Ciprofloxacina/Pefloxacina (adm. în terapie secvenţială) +Clindamicină; • Lincosamide: de preferat Clindamicina; Lincomicina se va folosi în cazul existenţei unei osteomielite de mandibulă, în asociere cu Fluorochino-lone. Tabelul 11.2. Antibioticoterapie de primă intenţie în Sepsis I.A.Teren imunocompetent B.Teren imunocompromis

Monoterapie

- Carbapeneme: Imipenem/Cilastatin, Meropenem (cu excepţia MRSA);

Glicopeptide

Observaţie: După obţinerea antibiogramei, sau dacă evoluţia cazului este nefavorabilă, la 48-72 ore se poate decide schimbarea antibio-ticoterapiei instituite iniţial. Durata tratamentului unui caz de sepsis, este de 21-30 zile (se mai continuă tratamentul minim 10 zile de la instalarea afebrilităţii).

12.6.2. Tratament patogenetic A. Se efectuează reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică; se corectează acidoza metabolică. Dacă este necesar, se poate administra soluţie de Albumină umană, Dextran, chiar sânge izogrup izoRh. B. Numai în caz de şoc infecţios se poate administra HHC, pentru efectul său antişoc, antiendotoxină, antiinflamator; nu se administrează

- : Vancomicină, Teichoplanină (Targocid) (în cazul izolării MRSA);

Monoterapia nu este indicată

Penicilină antipseudomonas- : Piperacilină+Tazobactam (Tazocin); Ticarcilină+ Ac.clavulanic (Timentin) ;

Asocieri de antibiotice

-Carbapeneme+Aminoglicozid; - Penicilină antipseudomonas+ Fluorochinolone ± Clindamicină;

-Glicopeptid+ Clindamicină;

- Cefalosporine gen.III/IV± Clindamicină± FQ ; -Betalactamină+Clindamicină+ Fluorochinolone;

-Betalactamine+ Aminoglicozid+Fluorochinolonă;


decât dacă avem convingerea că terapia antibiotică este eficientă, acoperind spectrul bacterian posibil implicat. Doza de HHC este 400-800-1000 mg/zi în cură scurtă (24-48 ore). Indicarea administrării corticoterapiei în sepsis este controversată, neexistând o argumentaţie ştiinţifică foarte riguroasă. Dacă antibiotico-terapia este inefiecientă asupra agentului bacterian implicat, cortico-terapia poate fi chiar dăunătoare evoluţiei cazului. C. Administrarea de amine simpaticomimetice (substanţe inotrop pozitive); prin acţiunea beta-adrenergică, favorizează perfuzia tisulară periferică. Ca preparate se pot folosi: • Dopamină (2-25μg/kgc/min) 1-2 fiole i.v. dizolvate în 500 ml sol. gluco- zată 5%; ritm lent: 5-7 pic/min; • Norepinefrina (0,1-0,2 mg/kg/zi), Dobutamina, Isoproterenol ( 5μg/ml/ min). D. Administrarea de anticoagulante în CID: Heparină 50-100 Unit/ kg i.v. divizat în 4-6 prize. E. Utilizarea de diuretice şi/sau hemodializă în caz de insuficienţă renală acută. F. În cazuri extreme: oxigenoterapie inclusiv, mijloace de respira-ţie asistată.

12.6.3. Alte tratamente Tratament de susţinere a terenului organismului gazdă: Imuno-globuline (Octagam), i.v. Tratament simptomatic antipiretic, antialgic, sedativ. Terapii cu efecte promiţătoare: Administrare de anticorpi anti-endotoxină sau, precoce, de imunoglobuline policlonale.


Capitolul 12 INFECŢII SISTEMICE ................................................1

12.1. ASPECTE GENERALE ..............................................................1 12.2. ETIOLOGIA septicemiilor ........................................................5 12.3. PATOGENIE...........................................................................7 12.4. TABLOUL CLINIC ................................................................ 11 12.5. DIAGNOSTIC ....................................................................... 13 12.6. TRATAMENT........................................................................ 14

INFECTII SISTEMICE

Documents

Transcript of INFECTII SISTEMICE