Infectiile cutanate

Infecţiile fungice

Fungii sunt organisme eucariote, heterotrofe (se nutresc cu substanţe organice). Există două tipuri de fungi: unicelulari (levuri) şi pluricelulari (dermatofiţi).

Levurile se reproduc atât prin inmugurire cât şi prin spori; atunci când se inmulţesc prin inmugurire celulele fiice nu se separă unele de altele şi formează filamente numite pseudohife, care la rândul lor formează pseudomicelii;

Dermatofiţii sunt organisme pluricelulare în care celulele sunt legate între ele formând filamente numite hife; totalitatea filamentelor formează miceliul. Dermatofiţii se inmulţesc prin spori. Se hrănesc cu keratină (sunt keratinofili). Dezvoltarea lor este favorizată de un mediu cu umezeală, temperatură de 20-37° C şi pH neutru. Sunt patogeni atât pentru om cât şi pentru animale;

Fungii produc două tipuri de imbolnăviri: levuroze şi dermatofiţii.

1. Dermatofiţiile sunt boli produse de dermatofiţi. Toate se numesc Tinea. Există trei genuri importante în patologia umană: Trichophyton, Epidermophyton şi Microsporum.

Forme clinice:Dermatofiţii ale pielii glabre (pielea nepăroasă):

Tinea corporis- este afectată pielea de pe trunchi şi membre; Tinea cruris- este afectată regiunea inghinală; Tinea faciei- este afectată regiunea feţei, fără regiunea bărbiei şi a

musteţei; Tinea manum- regiunea palmei; Tinea pedis (picior de atlet)- regiunea plantei.

Pilomicoze (ale pielii păroase): Tinea capitis- pielea păroasă a capului. Există următoarele afecţiuni:

Microsporia, Tricofiţia, Favusul; Tinea barbae- pielea regiunii bărbii şi musteţei;

Onicomicoze sau tinea unguium- afectarea unghiilor;

Manifestări clinice: În dermatofiţiile pielii glabre leziunile tipice sunt plăci eritematoase,

pruriginoase cu tendinţă la extindere; acestea pot fi acoperite cu scuame, vezicule, papule inflamatorii sau pustule. În tinea corporis placa eritematoasă are aspect inelar, cu marginea mai eritematoasă, şi centrul mai palid datorită tendinţei la vindecare centrală. În tinea cruris apar şi fisuri la nivelul pliurilor. În tinea faciei leziunile sunt exacerbate de expunerea la soare(pruritul este accentuat, poate apărea senzaţia de arsură). În tinea pedisploaca eritematoasă care afectează planta se poate extinde şi pe parteea dorsaşă a piciorului formând „piciorul în mocasin”, iar în formele cu

1

Infectiile cutanate

dishidroză (hipersudoraţie) apar vezicule, bule superficiale care se rup uşor rezultând leziuni inflamatorii cu margine scuamoasă;

În pilomicoze apar plăci alopecice. În microsporie plăcile alopecice sunt rotunde, mari, bine delimitate, perii sunt rupţi la câţiva milimetri de la emergenţă. În tricofiţie plăcile alopecice sunt mici, multiple, iar perii sunt rupţi chiar la emergenţa din piele. În favus apar leziuni inflamatorii acoperite de scuame galbene, cu miros neplăcut asemănător cu mirosul urinii de şoarece, iar vindecarea se face cu alopecie cicatriceală;

În onicomicoze unghiile prezintă pete gălbui, sunt fără luciu; lama unghială este îngroşată, friabilă; subunghial există hiperkeratoză;

Diagnostic:Diagnosticul clinic este confirmat de laborator prin:

Examenul microscopic se face pe preparate proaspete sau colorate; el evidenţiază prezenţa hifelor sau a sporilor;

Cultură pe mediul Sabouraud – permite identificarea genului; Examenul cu lampa Wood. Ultravioletele emise de lampă produc

fluorescenţa leziunilor. De exemplu leziunile din microsporie produc fluorescenţă verzuie;

Tratament Tratamentul este local şi general. Tratamentul general se utilizează

în formele extinse, în onicomicoze, dacă este afectată pielea păroasă a capului, dacă există leziuni inflamatorii. Tratamentul topic constă în aplicarea locală de antifungice; antifungicul se aplică de 1- 2x/ zi timp de 4- 8 săptămâni, în unele forme timp de câteva luni (onicomicoze). Antifungicele utilizate: Nistatin, Amfotericina B, Clotrimazol, Fluconazol, Griseofulvină etc.

2. Levurozele sunt afecţiuni cauzate de levuri. Tipuri de levuroze: Candidoza, Pitiriazisul verzicolor.

2.1. Candidoza (Candida albicans):

2

Infectiile cutanate

Forme clinice: Candidozele cutanate: Intertrigo-ul candidozic- afecteză pliurile

cutanate. Leziunea tipică este reprezentată de plăci eritematoase, exudative, uşor infiltrate, care se extind; marginile plăcii sunt acoperite de scuame, papule, pustule; plăcile prezintă şi eroziuni acoperite de depozite albicioase. Leziunile sunt pruriginoase sau însoţite de senzaţia de arsură. Foliculite candidozice. Candidoza de scutece- afectează regiunea fesieră şi genitală a sugarului;

Candidozele mucoase: Cheilita angulară (perleş, zăbăluţă)- afectarea comisurii bucale (sunt prezente eritemul, fisuri şi depozite albicioase). Stomatita candidozică (mărgăritărel, muguet)- afectarea mucoasei bucale (pe lângă leziunile tipice este prezentă şi depapilarea limbii). La adult această afecţiune are semnificaţie de imunosupresie. Vulvovaginita candidozică- în sarcină şi premenstrual. Balanita, balanopostita candidozică- afectarea şanţului balanopreepuţial.

Candidozele unghiilor: Onixis (afectarea unghiei) şi Perionixisul (repliu unghial) candidozic- unghia este îngroşată, opacă, friabilă, de culoare galben- verzuie sau negricioasă; repliul unghial este eritematos, tumefiat, dureros.

Septicemia candidozică- forma generalizată, sistemică a bolii.

Tratament :Tratamentul general se utilizează în formele cronice, în onicomicoze,

în septicemie. Tratamentul topic constă în aplicarea unui antifungic de 2- 3x/ zi până la vindecare. Tratamentul candidozelor presupune şi rezolvarea depozitelor digestive de candida pentru a preîntâmpina recidivele. Antifungice utilizate: Nistatin, Miconazol, Amfotericina B, Clotrimazol.

Tuberculoza cutanatăBoala este produsă de Mycobacterium tuberculosis, bovis. Bacteria

pătrunde în ţesuturi unde se multiplică, pătrunderea este urmată de un aflux de leucocite şi de apariţia de celule epitelioide şi apoi de necroză. Se formează un granulom tuberculos.

Căi de infecţie: exogenă, bacteria provine din mediu, sau endogenă, bacteria provine de la un focar din organism; de la focar ajunge la nivelul tegumentului pe cale limfatică, pe cale sanguină, sau prin invazie locală.

Clasificare: Tuberculoze primare şi secundare (de reinfecţie); Tuberculide; Manifestări secundare vaccinării BCG;

Diagnostic: Evidenţierea bacilului în leziuni prin examen microscopic direct, sau

cultivare pe mediul Lowenstein- Jensen;

3

Infectiile cutanate

Intradermoreacţia pozitivă la tuberculina sau PPD (derivat purificat de proteină) evidenţiază prezenţa anticorpilor anti tuberculină;

Antecedente personale sau familiale de TBC; Forme de TBC extracutanată prezente; Aspect histopatologic de granulom TBC la examenul histopatologic;

Tratament:Tratamentul profilactic constă în vaccinarea antituberculoasă.

Tratamentul curativ: Obiective: vindecarea cât mai rapidă şi prevenirea recăderilor şi a

rezistenţei la antibiotice; Sntibiotice utilizate: Izoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (P),

Dtreptomicina (S) şi Etambutolul (E); Scheme de tratament: 6 luni din care 2 luni 4 antibiotice (H, R, P, S/

E) şi apoi 4 luni 2 antibiotice (H, R) sau 9 luni din care 2 luni 3 antibiotice (H, R, P/ S/ E) şi apoi 7 luni 2 antibiotice (H, R);

1. TBC cutanate primare Şancrul tuberculos este o formă de TBC primară (care apare la

persoane care nu au mai avut boala în antecedente). După o incubaţie de 3-4 săptămâni la locul de inoculare apare o papulă inflamatorie care evolueză rapid spre ulcerare. Papula este însoţită de adenopatie regională, care evoluează şi ea spre ulcerare. Cea mai frecventă localizare a leziunilor este la nivelul feţei şi extremităţilor. Vindecare spontană în 2- 3 luni. Virajul la PPD (idr - -> +) se face după 3- 8 săptămâni.

2. TBC cutanate de reinfecţie Lupusul vulgar este o formă de tuberculoză cronică, progresivă la

persoanele cu mare hipersensibilitate la tuberculină. Este cea mai frecventă formă cutanată. În tegument apare un nodul (tubercul, lupom) rotund-ovalar, roşu-maroniu, moale, situat în dermul profund şi care la vitropresiune îşi modifică culoarea în galben (ca jeleul de mere). Nodulii au tendinţă la confluare formând placa lupică. Cea mai frecventă localizare a leziunilor este la nivelul feţei şi gâtului. Leziunile evoluează spre ulcerare şi cicatrici atrofice;

Tuberculoza verucoasă: la locul de inoculare apare o papulă aspră, hiperkeratozică care se transformă într-un nodul dur care ulcerează;

Scrofuloderma (goma tuberculoasă): leziunea debutează sub formă de noduli nedureroşi care cresc în dimensiuni devin fluctuenţi şi apoi ulcerează;

Tuberculoza periorificială: leziunile sunt reprezentate de papule şi noduli care se transformă în pustule şi apoi ulcerează;

4

Infectiile cutanate

3. Tuberculidele sunt leziuni cutanate diseminate, recurente produse printr-o reacţie de hipersensibilitate la antigenele tuberculoase. În leziune bacilii sunt absenţi. IDR este intens pozitiv. Leziunile sunt reprezentate de papule, plăci, noduli.

4. Manifestări secundare vaccinării BCG: leziunile cutanate sunt similare tuberculozelor şi tuberculidelor, sau sunt sub formă de abcese sau adenite şi apar după vaccinarea antituberculoasă.

Infecţiile bacteriene

Infecţiile pielii cu bacterii piogene se numesc piodermite. Flora bacteriană a pielii cuprinde:

Flora rezidentă- colonizează tegumentul permanent, nu produce îmbolnăviri;

Flora temporar rezidentă- colonizează tegumentul, se multiplică, aici pot fi detectectate o perioadă de timp, determină îmbolnăviri;

Flora tranzitorie- colonizează tegumentul, nu se multiplică aici, nu produce îmbolnăviri;

1. Infecţiile nefoliculare: Impetigo este o piodermită superficială contagioasă cauzată de

stafilococ, streptococ. Sunt vezicule, bule pe fond eritematos care se rup şi lasă eroziuni exudative, care se acoperă de cruste galben- brune. Sunt afectate mai frecvent faţa şi membrele. Vindecare fără cicatrici;

Ectima este o piodermită superficială contagioasă, cu leziuni ceva mai profunde decat impetigoul cauzată de streptococ grup A. Sunt vezicule, bule, pustule pe fond eritematos care se rup şi lasă ulceraţii, care se acoperă de cruste aderente galben-brune. Sunt afectate mai frecvent membrele inferioare. Vindecare cu cicatrici;

5

Infectiile cutanate

Cheilita angulară streptococică este o piodermită care afectează comisura bucală cauzată de streptococ;

Fisura mediană a buzei cauzată de stafilococ, este mai frecventă iarna. Se tratează cu unguente cu antibiotice antistafilococice;

Intertrigo streptococic este o piodermită care afectează pliurile cauzată de streptococ. Produc inflamaţie, fisuri, cruste, exudaţie la nivelul pliului afectat;

Erizipelul şi celulita este o inflamaţie a dermului în cazul erizipelului şi a dermului şi hipodermului în cazul celulitei cauzată de streptococ beta hemolitic de grup A, rareori de stafilococ. Debutul este brusc cu febră, frison, stare generală alterată, urmată de apariţia unei plăci inflamatorii, bine delimitată, cu marginile uşor supradenivelate. Pot apare şi bule, necroze cutanate. În celulită marginile plăcii sunt imprecis delimitate. Se tratează cu antibiotice pe cale generală (penicilina G);

Fasceita microbiană necrozantă (gangrena streptococică) este o infecţie profundă, afectează şi ţesuturile subcutanate până la fascia musculară cauzată de Streptococul beta hemolitic de grup A, care pătrunde în organism printr-o leziune cutanată minimă. Sunt prezente semnele celsiene, necroze tisulare, bule. Se tratează cu antibiotice în doze mari pe cale generală (penicilina G).

6

Infectiile cutanate

2. Infecţiile foliculare: Foliculita este o inflamaţie acută, supurativă a foliculului pilos

cauzată de Stafilococul auriu. Sunt 3 tipuri: Foliculita superficială (afectează orificiul foliculului pilos), foliculita profundă (afectează foliculul în întrgime) și goliculita narinară (afectează foliculii de la nivelul vestibulului nazal). Se manifestă ca papule inflamatorii, pustule cu evoluţie spre crustificare (crustele sunt galben-brune) şi care se vindecă fără cicatrici;

Furunculul este o infecţie stafilococică acută necrozantă localizată la nivelul aparatului pilosebaceu (fir de păr + glanda sebacee) cauzată de stafilococul auriu. De multe ori boala apare la un organism cu imunitate diminuată sau cu igienă deficitară. Debutează ca o pată roşie (papulă eritematoasă) dură, dureroasă sau pruriginoasă centrată pe un fir de păr. După 2-3 zile în vârful zonei inflamate apare o colecţie de secreţie gălbuie (pustulă), aceasta se sparge şi se elimină în câteva zile, după care în zona respectivă rămâne un crater ulceros care se vindecă prin cicatrizare. Conţinutul colecţiei care se formează, este reprezentat de ţesut necrozat şi nu de puroi (cum se întâmplă în abces). Localizarea la nivelul feţei este periculoasă deoarece se poate extinde la venele intracraniene producând tromboflebită de sinus cavernos. Se tratează general cu administrare de antibiotice (antistafilococice) și local în faza de debut se badijonează zona cu alcool iodat 2%, se aplică unguent ihtiolat, se poate aplica căldură uscată iar când este “copt” se smulge firul de păr, se decapează flictena, se extrage dopul necrotic (nu se forţează, se aşteaptă detaşarea de ţesuturile vecine). Furunculoza reprezintă apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor furunculi la acelaşi bolnav. Carbunculul sau furunculul antracoid reprezintă un conglomerat de furunculi care interesează dintr-o dată mai mulţi foliculi piloşi învecinaţi;

3. Infecţiile periunghiale: Paronichia este o inflamaţie acută a ţesuturilor moi periunghiale

cauzată de stafilococ, streptococ. Repliul unghial este eritematos, edematos, dureros.

4. Infecţii ale glandelor sudoripare: Hidrosadenita (hidradenita supurativă) este o afecţiune inflamatorie

a glandelor sudoripare apocrine cauzată de stafilococul auriu, streptococul. Ocluzia ostiumului glandular. Debutează cu noduli inflamatori, subcutanaţi sensibili, care pot fistuliza, ulcera. Vindecare cu cicatrici. Se efectiează Igienă locală, comprese cu antiseptice. Excizie chirurgicală.

Principii de tratament (infecţiile bacteriene):1. Tratamentul local:

Dezinfecţia şi curăţirea leziunilor cu antiseptice (cloramină, permanganat de potasiu);

7

Infectiile cutanate

Badijonarea tegumentelor cu coloranţi (albastru de metil, violet de genţiana);

Comprese umede cu soluţii antiseptice, pe leziunile exudative; Antibiotice topice- neomicină, polimixină, bacitracină; Pansament steril pentru a izola leziunile de ţesuturile din jur;

2. Tratament general se face în piodermitele extinse, severe, sau cu semne generale şi cele la imunodeprimaţi: Eradicarea focarelor de infecţie cutanate şi extracutanate; Prevenirea generalizării infecţiei (septicemia); Alegerea antibioticelor se face în funcţie de etiologie; În infecţiile streptococice se utilizează peniciline (penicilina G),

macrolide (eritromicina); În infecţiile stafilococice se utilizează penicilinele semisintetice

(oxacilina), -macrolide, cefalosporine (cefaclor), quinolone (ofloxacina);

În infecţiile mixte se utilizează cefalosporine, macrolide; În infecţiile cu bacili gram negativ se utilizează aminoglicozide

(gentamicină, kanamicină), cefalosporine;

Infecţiile virale

Diagnosticul infecţiilor virale: Izolarea virusului (pe culturi celulare, ou embrionat, animale de

laborator); Examen histopatologic, citodiagnostic- evidenţiază modificările

celulare determinate de pătrunderea virusului intracellular; Vizualizarea directă a virusului la microscopul electronic; Detectarea antigenelor virale; Teste serologice- identifică anticorpii antivirali.

Etiologia infecţiilor virale cutanate:Virusuri cu ADN.

Herpesviridae: herpes simplex (herpes), virusul varicelo-zosterian (varicela şi zona-zoster), citomegalovirusul (citomegaloviroze), virusul Ebstein-Barr (mononucleoza infecţioasă), herpesvirus tip 6 (rozeola infantum);

Papovaviridae: papilomavirusurile (veruci, papiloame, condiloame); Poxviridae: virusul variolei; Hepadnaviridae: virusurile hepatitelor A, B;

Virusuri cu ARN Picornaviridae: vCoxsakie A16, virusul ECHO; Retroviridae: HIV; Togaviridae: virusul rubeolei; Paramyxoviridae: virusul rujeolei.

8

Infectiile cutanate

1. Infecţiile cu papilomavirusuriPapilomavirusurile sunt virusuri cu ADN care produc proliferarea

epiteliilor cutanate şi mucoase (tumori). Frecvenţa infecţiilor este de 7-10% din populaţie, infecţiile sunt mai frecvente la tineri şi la şcolari. Poarta de intrare în organism este reprezentată de microtraumatisme iar căile de transmitere ale virusului sunt reprezentate de contactul direct (hetero sau autoinoculare) dar şi prin contact sexual.

Manifestări clinice: Verucile- sunt papule rotund- ovalare, su suprafaţă keratozică de

culoarea pielii sau gri- cenuşii, izolate sau confluate în plăci, asimptomatice, localizate cel mai frecvent la nivelul dosului mâinilor şi degetelor; 65% din ele regresează spontan;

Papiloamele- sunt veruci filiforme sau digitate, exofitice, pediculate, localizate în regiunea cefalică şi periorificial;

Condiloamele acuminate ano- genital- sunt papule roz- roşietice nekeratozice, care devin vegetaţii conopidiforme, localizate cel mai frecvent genital (penis, labii, vagin) şi perianal; unele au potenţial oncogen.

Tratament Tratament keratolitic, caustic de distrugere a leziunilor folosind acid

salicilic, acid lactic, podofilina, nitrat de argint; Metode fizice- crioterapie, electrocoagulare, laserterapie;

2. Infecţii cu herpes simplexVirusul herpes simplex tip I sau tip II: tipul I produce afecţiuni în

jumătatea superioară a organismului şi este mai frecvent la copii iar tipul II în jumătatea inferioară a organismului şi este mai frecvent la adulţi. Transmiterea se realizează prin contact direct cu leziunile sau cu secreţiile infectate (salivă, secreţii genitale). Tipuri de infecții:

Infecţia inaparentă- infecţie fără manifestări clinice; Infecţia primară- sau primoinfecţia, cuprinde manifestările rezultate

în urma infectării cu virusul herpetic pentru prima data; Infecţia latent- urmează unei primoinfecţii, virusul este prezent în

organism, dar nu există manifestări clinice; Recidivele, recurenţele- reapariţia leziunilor după o perioadă de

latenţă;

Forme clinice de primoinfecţie: Gingivostomatita herpetică- constă în leziuni la nivelul mucoasei

bucale ce apar la un pacient cu febră, stare generală alterată, sialoree şi adenopatii cervicale;

Herpesul genital primar- la femei se manifestă ca o vulvovaginită, iar la bărbaţi ca o balanită;

Keratoconjunctivita herpetică- afectarea mucoasei conjunctive;

9

Infectiile cutanate

Herpesul neonatal- apare la 2- 3 săptămâni după naştere şi poate afecta diverse viscere (poate produce meningoencefalite prin afectarea creierului);

Herpesul la imunodeprimaţi; Herpesul cutanat pur.

Forme clinice de herpes recurent: Herpesul genital- are potenţial oncogen, herpesul labial, nazal,

stomatita herpetică, keratita herpetică; Factori favorizanţi ai recidivelor: infecţii diverse, expunerea la

radiaţiile solare, stresul, anumite medicamente, alimente, menstruaţia, raporturile sexuale;

Manifestări clinice:Leziunea herpetică tipică trece prin următoarele etape: la nivelul

unor papule, plăci eritematoase, dureroase apar vezicule fragile care se rup şi lasă eroziuni acoperite de depozite albicioase sau cruste. Leziunile persistă timp de 2-3 săptămâni.

Tratament Profilaxia primoinfecţiei se face prin evitarea contactului cu leziunile

active; prin supravegherea gravidei cu antecedente herpetice pentru a preveni herpesul neonatal;

Tratamentul curativ este cu atât mai eficient cu cât este început mai repede;

Tratamentul topic constă în aplicarea locală de 5- 6x/ zi de aciclovir unguent;

Tratamentul general sau sistemic se utilizează în cazurile de herpes neonatal, keratoconjunctivită herpetică, herpes la imunodeprimaţi, herpes recurent. Se administrează de 5x 200 mg/ zi aciclovir.

Epizoonoze

1. Scabia Sarcoptes scabiei- parazitul are 4 perechi de picioare, un rostru, şi

este de 0,3/ 0,4 mm. Sapă un tunel prin tegument, prin epiderm paralel cu suprafaţa tegumentului, şanţ acarian unde depune ouă.

Tablou clinic:Şanţul acarian este uşor supradenivelat, maroniu, lung de câţiva

milimetri, la locul de intrare prezintă o eroziune scuamoasă iar la capătul distal, unde e femela, o supradenivelare numită veziculă perlată. Se localizează în spaţiile interdigitale, articulaţia pumnului, cot, genunchi, axilar, ombilical, fesier. Subiectiv prezintă prurit care se accentuează nocturn, la căldură.

10

Infectiile cutanate

Leziuni nespecifice: papule, vezicule, leziuni de grataj, plăci urticarieneDiagnostic:

Se face pe istoricul bolii, aspectul leziunilor, topografia caracteristică. Confirmarea prin examen parazitologic.

Tratament:Se tratează atât bolnavul cât şi contacţii. Lenjeria personală şi cea

de pat este spălată, fiartă sau lăsată 5 zile la aerisit. Se utilizează mixturi, creme, unguente care conţin lindan 1%, benzoat de benzil 25- 30%, crotamiton 10%, sulf precipitat 5 (copii)- 10% (adulţi). Substanţa este aplicată de la gât în jos şi este urmată de spălare după 24h, se poate repeta 1- 3 zile.

2. Pediculoza Este o afecţiune produsă de păduchi hematofagi. Pediculus

humanus cu două subspecii: capitis care afectează pielea păroasă a capului, ouăle acestora se fizează de firul de păr, corporis se fixează pe haine şi coboară pe tegument pentru a se hrăni. Pediculus pubis saau păduchele lat afectează regiunea pubiană, axilară, sprâncenele, genele, barba;

Parazitul se poate transmite prin contact dirtect cu părul contaminat, sau pe cale sexuală, dar şi indirect prin intermediul periilor, pieptenilor;

Tablou clinic:În ariile parazitate sunt prezente: papule, excoriaţii, paraziţii adulţi

şi ouăle lor. Leziunile vechi realizează pielea de vagabond (hiperpigmentare, excoriaţii, cicatrici liniare cu topografie în pelerină afectând regiunile cervicală şi toracică superioară). Este prezent pruritul.

Diagnostic:Pe baza leziunilor prezente, a pruritului şi identificării paraziţilor.

Tratament:Lenjeria personală şi de pat se spală, sau se fierbe, sau se calcă.

Ouăle se îndepărtează de pe firele de păr cu soluţii diluate de acid acetic diluat sau cu pieptene des. Pentru tratament se utilizează: lindan 1%, sau malathion 1% sub formă de şampon, loţiuni sau pudră.

11