7/30/2019 Infarctul miocardic 2

1/3

Infarctul miocardic acut al ventriculului drept

-frecvent asociat cu IMA posterior sau inferior al VS

-se caracterizeaz prin staz venoas,plmni clari,hTA (tablou de tamponad cardiac)-ECG->und Q i supradenivelarea ST n V3Ri V5Rsau semne de IMA inferior i ST supradenivelat n V2-tratament:ncrcare cu lichide i.v.-> debitului VD-> presiunii n capilarele pulmonare-> presiunii n VS->debitului cardiac

-ageni inotropi adrenergici

Complicaiile infarctului miocardic acut

Tulburri de ritm1. aritmii ventriculare

extrasistole ventriculare->grave dac sunt frecvente (>5/minut),multifocale sau

sistematizate sau precoce (cu fenomen R/T)-tratament->xilin 1 mg/kg n bolus apoi perfuzie continu de 2-4 mg/minut;amiodaron 150-300

mg lent i.v.apoi perfuzie cu 300-600 mg n 12 h

ritm idioventricular accentuat->ritm ventricular cu frecvena de 60-110/minut;frecventasociat cu reperfuzia spontan sau terapeutic;necesit doar monitorizare atent

tahicardie ventricular->nesusinut (< 30 s) sau susinut-tratament->lidocain,tosilat de bretiliu,amiodaron

fibrilaie ventricular->poate fi primar sau secundar (n cazul insuficienei de pomp)-tratament->xilin 1 mg/kg n bolus apoi 2-3 mg/minut n perfuzie sau oc electric

2. aritmii supraventriculare

tahicardia sinusal->consecina hipercatecolaminemiei iniiale sau a disfunciei de pomp,trombozei intraventriculare,pericarditei,febrei

-tratament->corectarea cauzei,chinidin,amiodaron,propranolol 3*400 mg

extrasistole atriale->pot prefigura fibrilaia atrial

-tratament->chinidin,propafenon,amiodaron tahicardie paroxistic supraventricular + flutter atrial->determin consumului de oxigeni perfuziei

-tratament->verapamil 10 mg i.v.;amiodaron 150 mg i.v.

fibrilaia atrial->se poate datora disfunciei miocardice,dilataiei atriale,ischemiei atriale

sau hipercatecolaminemiei

-tratament->digoxin 0.25-0.5 mg i.v.,conversie electric n ritm sinusal

Tulburri de conducere

1. bradicardia sinusal->se asociaz usu.cu infarctele inferioare ce determin tonusului vagal2. blocuri atrio-ventriculare->tratament cu atropin 0.5 mg i.v. apoi 1-1.5 mg n 24 h n perfuzie

3. blocuri de ramur->apar usu.n infarcte anterioare ntinse i pot progresa spre bloc atrioventricularcomplet

Insuficiena de pomp-cuprinde insuficiena cardiac i ocul cardiogen

-funcia ventriculului stng se poate aprecia prin msurarea TA,presiunii telediastolice n VS,presiunii n arterele

pulmonare i capilarele pulmonare i a PVC-1/2-1/3 din pacienii fr semne clinice de insuficien cardiac au presiune diastolic n VS,presiune diastolic

n artera pulmonar i debit cardiac (fracie de ejecie )-clinic:dispnee,raluri crepitante bilateral, intensitii zgomotelor cardiace,tahicardie,galop protodiastolic

-semne de IVD->turgescena jugularelor,staz hepatic,edeme

1

7/30/2019 Infarctul miocardic 2

2/3

-prezena ocului cardiogen->TA sistolic < 90 mmHg,semne de hipoperfuzie periferic (paloare,

transpiraii reci,obnubilare,oligurie)-clasificare Killip i Kimball:

clasa I (IM necomplicat)->fr semne de insuficien cardiac

clasa II (insuficien cardiac uoar,moderat)->raluri n 1/3 inferioar la ambele baze i/sau galopprotodiastolic + tahicardie

clasa III (insuficien cardiac congestiv sever-EPA)->raluri mai sus de vrful scapulei sau EPA

clasa IV (oc cardiogen)->hipoperfuzie periferic,hTA < 90 mmHg,tahicardie

-clasificare hemodinamic dup Forrester:

clasa I->cordul compensat,index cardiac i PCP normale,TA normal,nu exist raluri de staz

clasa Ib->status hiperkinetic datorit hipercatecolaminemiei;index cardiac ,PCP normal

sau , TA usu.,tahicardie

clasa II->congestie pulmonar fr prbuirea debitului cardiac;index cardiac normal,PCP > 18

mmHg, TA normal sau

clasa III->hipoperfuzie sistemic izolat,fr congestie pulmonar;index cardiac ,PCP normal,TAoc cardiogen;index cardiac ,PCP mult ,hipotensiune,oligoanurie,tegumenteumede,reci, palide,confuzie sau agitaie,tahicardie,numeroase raluri de staz i polipnee

-tratament:

1. combaterea factorilor favorizani->tulburri de ritm,anevrism,defecte septale

2. presarcinii->restricia de Na,diuretice,venodilatatoare3. contractilitii inimii->ageni inotropi:glicozizi digitalici,agoniti adrenergici(dopamin,dobutamin) i inhibitori ai fosfodiesterazei (amrinon,milrinon)

-clasa I hemodinamic->clasa Ib necesit tratament -blocant (esmolol,metoprolol,propranolol)

-clasa II hemodinamic->diuretice (furosemid 20-40 mg i.v. repetabil la 4-6 h)-nitroglicerin i.v. n perfuzie->10 mcg/minut i se cu 10 mcg/minut la fiecare 5-10 minute

-nitroprusiat de Na->0.5 mcg/kg/minut la nceput i se pn la 10-20-50 mcg-agoniti adrenergici->dobutamin (2-3->20-30 mcg/kg/minut),dopamin (5 mcg/kg/minut)

-digitalice esp.n faza subacut sau cronic a IMA sau n prezena fibrilaiei atriale sau a flutter-ului

atrial-clasa III hemodinamic->administrarea de lichide (1-2 l de ser fiziologic n 30-60 minute +/- dextran 500

sau 1000 ml);dopamin (7-10 mcg/kg/minut)-clasa IV hemodinamic-> debitului cardiac->ageni inotropi (dopamin,dobutamin)

- presarcinii->venodilatatoare (sub monitorizare)

-balona intraaortic de contrapulsaie-by-pass coronarian chirurgical

Complicaii mecanice1. ruptura de perete miocardic liber->conduce la deces prin tamponad cardiac

2. ruptura de sept interventricular->brusc deteriorare hemodinamic cu evoluie spre occardiogen;apare un suflu holosistolic aspru,intens,parasternal stng,nsoit de freamt

3. insuficiena mitral->se poate produce prin ruptura unor elemente ale muchiului papilar,ischemia

muchiului papilar sau prin remodelarea miocardului-ruptura total a muchiului papilar este incompatibil cu viaa

-ruptura prin ischemie determin un suflu sistolic aspru la vrf,ce iradiaz n funcie de direcia jetuluidar mai frecvent spre apex

-diagnosticul pozitiv se pune pe baza echografiei Doppler

4. anevrism ventricular->reprezint o subiere foarte marcat a peretelui VS->apare o zonventricular protruziv,subire i akinetic

-ECG->aspect ngheat de IMA->persistena supradenivelrii segmentului ST-diagnosticul pozitiv se pune pe baza imaginii echografice,aceasta permind i msurarea

dimensiunilor anevrismului i a afectrii funciei ventriculare-complicaii->tromboembolice,aritmice i mecanice (ruptura anevrismului)-tratament->anticoagulante,tratament chirurgical

2

7/30/2019 Infarctul miocardic 2

3/3

Complicaii tromboembolice1. tromboembolism sistemic->tromb intraventricular (esp.apexul VS) care ulterior embolizeaz;apare

aproape exclusiv n infarctele anterioare transmurale ntinse-diagnosticul pozitiv se face echografic

2. tromboembolism pulmonar->usu.cu origine n tromboza venoas a membrelor inferioare la bolnaviicu staz sistemic i mai rar n trombi din cavitile drepte sau tromboz in situ

Ischemia miocardic postinfarct

1. angina pectoral postinfarct angina precoce->10-14 zile;este considerat angin instabil i necesit tratamentmedicamentos agresiv sau coronarografie

angina tardiv->apare la 2-4 sptmni;este stabil

2. extensia infarctului->o nou cretere a markerilor enzimatici esp.CPK-MB n primele 48 h de ladebut

3. recidiva infarctului->apare la peste 48 h de la debutul infarctului iniial

Pericardita postinfarct1. pericardita acut->pericardit fibrinoas;durere,frectur pericardic rar

2. pericardit tardiv (sindrom Deissler)->poate apare la 2 sptmni de la debutul IMA;origine

autoimun ca reacie la esutul miocardic necrozat

-clinic->durere precordial,febr,frecvent pleurit stng-tratament->antiinflamatoare->aspirin 3-4 g/zi

Alte complicaii1. pneumopatii acute de decubit

2. retenie de urin->favorizeaz infeciile urinare3. constipaie de decubit

4. febr5. astenie fizic i sdr.vertiginos la mobilizare

6. umr dureros->dureri foarte intense esp.la nivelul membrului superior stng

Evaluarea pacienilor postinfarct-clinic,ECG,echografie,prob de efort submaximal,scintigrafie miocardic

-clasificare:

cu ischemie miocardic sever

cu ischemie miocardic moderat sau uoar

fr ischemie miocardic

Profilaxia secundar postinfarct -blocante->timp de 2 ani

antiagregante plachetare

anticoagulante->doar n prezena riscului tromboembolic

IECA->IMA extins,anevrism VS

nitrai

antiaritmice->amiodarona

3