Care Sunt Avantajele Formei Juridice de Întreprinzător Individual
INDICAŢIILE ŞI AVANTAJELE VITRECTOMIEI … 2/Bala-ro.pdf · aspecte clinice amt, vol ii, nr. 2,...
2
ASPECTE CLINICE AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 35 INDICAŢIILE ŞI AVANTAJELE VITRECTOMIEI PRECOCE ÎN HEMOFTALMUSUL DIN RETINOPATIA DIABETICĂ R. BĂLĂ 1 , ADELINA BĂLĂ 1,2 Spitalul Militar de Urgenţă Sibiu Cuvinte cheie: hemoftalmus, retinopatie diabetică, decolare retiniană tracţ ional ă Rezumat: Lucrarea prezintă principalele indicaţii şi avantaje ale vitrectomiei precoce în cazul celei mai frecvente complicaţii oculare din retinopatia diabetică – hemoftalmusul. Abordarea chirurgicală actuală mai „agresivă” permite o recuperare funcţională importantă rapidă. Keywords: hemophtalmus,diabetic retinopathy, tractional retinian detachment Abstract: This study presents he main indications and advantages of the early vitrectomy in the most severe eye complication in the diabetic retinopathy-the hemophthalmos. A more aggressive surgical approach allows the important and fast functional recovery. 1 Autor Corespondent: R. Bălă, Spitalul Militar de Urgenţă Sibiu, str. B-dul Victoriei, nr.42-46, Sibiu, România, e-mail: [email protected]; tel +40-(269) 211209 Articol intrat în redacţie în 20.04.2010 şi acceptat spre publicare în 30.04.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)35-36 Hemoragia vitreană persistentă, cea mai „veche” indicaţie a vitrectomiei la pacientul diabetic, continuă să rămână, din punct de vedere al frecvenţei, principala cauză chirurgicală vitreoretiniană în retinopatia diabetică (R.D.), în ciuda unei utilizări tot mai extinse a fotocoagulării retiniene. „Timing”-ul acestei operaţii este însă şi în prezent obiectul unei ample controverse în literatura de specialitate. Conform studiului Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) efectuat în anul 1985, doar lotul de pacienţi cu diabet zaharat (D.Z.) tip I au obţinut o îmbunătăţire semnificativă a acuităţii vizuale (A.V.) în urma intervenţiei chirurgicale imediate, în primele 6 luni de la accidentul vascular. S-a presupus că, pentru acest tip de D.Z., amânarea operaţiei a permis dezvoltarea excesivă a ţesutului fibrovascular, cu agravarea manifestărilor retiniene. Pentru cazurile cu D.Z.tip II, rezultatele postoperatorii ale celor două loturi – cu vitrectomie precoce şi la care vitrectomia s-a amânat cu aproximativ 1 an – au fost asemănătoare (1). Benson, în studiul său, recomandă chiar evitarea operaţiei cel puţin 6 luni, dacă evident nu există tracţiuni retiniene importante, pentru a permite vitrosului o clarificare spontană, cu atât mai mult cu cât 25% dintre pacienţii cu vitrectomia precoce au ajuns, conform DRVS, în stadiul de FPL(„fără percepţie luminoasă”) (2). În plus, în nici un studiu nu s-a demonstrat afectarea retiniană în urma siderozei oculare din hemoftalmusurile vechi (3). Concluziile acestor studii au pierdut însă din valoare odată cu apariţia endofotocoagulării retiniene. Concepţia actuală, care ar trebui practic adoptată la toate cazurile cu hemoftalmus persistent, recomandă efectuarea vitrectomiei, în absenţa rubeosis iridis-ului, în primele trei luni de la apariţia hemoragiei la pacienţii cu D.Z. tip I şi în primele 6 luni la cei cu D.Z. tip II (4). În cazuri particulare, oportunitatea intervenţiei va fi decisă nu numai de „vechimea” hemoftalmusului sau de tipul de D.Z., ci şi de severitatea manifestărilor retiniene (monitorizate anterior hemoregiei vitreene) şi mai ales de statusul ochiului congener. O menţiune specială se cuvine pacienţilor cu o afectare multisistemică avansată, la care, dacă este posibilă anestezia, se recomandă efectuarea cât mai urgentă a operaţiei, o reabilitare vizuală având pentru aceste cazuri un puternic impact emoţional şi social. Principalul avantaj al vitrectomiei precoce îl constituie posibilitatea recuperării, la cazurile cu evoluţie intra – şi postoperatorie favorabile, în cel mai scurt timp, a unei A.V. superioare, sporind astfel calitatea vieţii pacientului. De asemenea, amânarea vitrectomiei înseamnă şi amânarea panfotocoagulării, deci întârzierea tratamentului ischemiei retiniene, cu posibilitatea agravării subiective şi obiective a cazului.(5) În plus, se cunoaşte că rezorbţia hemoragiilor vitreene variază în funcţie de tipul hemoragiei. În hemoragia intravitreană, fibrina este lizată graţie unei enzime conţinută în hialocite, care activează plasminogenul din cheagul sanguin aflat în formare. Aceasta se dezagregă şi hematiile sunt degajate, apoi sunt distruse fie prin liză spontană, fie prin fagocitoză macrofagică. Astfel se eliberează hemoglobina, apoi produşii de dezagregare. Se produce o aglomerare de fibrile de colagen şi o degradare prin precipitare şi ulterior o depolimerizare a acidului hialuronic. Toată zona interesată de hemoragie este în timp lichefiată, cu organizarea vitrosului prin bride, benzi şi voaluri alb – gălbui a căror eventuală dispariţie este întotdeauna incompletă şi tardivă, A.V. putând rămâne, chiar şi în prezenţa acestor rezorbţii, foarte scăzută. Este recunoscută, de asemenea, frecvenţa relativ mare, în R.D. proliferativă, a hemoragiilor vitreene recidivante, ceea ce determină practic imposibilitatea clarificării vitreene spontane. S-a constatat, de asemenea, că în hemoftalmusurile „vechi”, cu durată de ani, vitrectomia posterioară nu aduce beneficii importante, din cauza ischemiei severe şi a atrofiei retiniene extinse instalate. Dacă însă, anterior intervenţiei vitreoretiniene, s-a efectuat panfotocoagularea retiniană, este posibilă obţinerea unei minime îmbunătăţire a A.V. postvitrectomie chiar şi la aceste cazuri. Diagnosticul preoperator al hemoftalmusului (fig. 1) nu ridică probleme clinice, fiind relativ facil. Examenul biomicroscopic al F.O. nu va permite vizualizarea detaliilor la nivelul polului posterior. În astfel de cazuri, deosebit de importantă este ecografia oculară (fig. 2, 3) care prin informaţiile extrem de utile furnizate – prezenţa şi
Transcript of INDICAŢIILE ŞI AVANTAJELE VITRECTOMIEI … 2/Bala-ro.pdf · aspecte clinice amt, vol ii, nr. 2,...
ASPECTE CLINICE
AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 35
INDICAŢIILE ŞI AVANTAJELE VITRECTOMIEI PRECOCE ÎN HEMOFTALMUSUL DIN RETINOPATIA DIABETICĂ
R. BĂLĂ1, ADELINA BĂLĂ
1,2Spitalul Militar de Urgenţă Sibiu
Cuvinte cheie: hemoftalmus, retinopatie diabetică, decolare retiniană tracţională
Rezumat: Lucrarea prezintă principalele indicaţii şi avantaje ale vitrectomiei precoce în cazul celei mai frecvente complicaţii oculare din retinopatia diabetică – hemoftalmusul. Abordarea chirurgicală actuală mai „agresivă” permite o recuperare funcţională importantă rapidă.
Keywords: hemophtalmus,diabetic retinopathy, tractional retinian detachment
Abstract: This study presents he main indications and advantages of the early vitrectomy in the most severe eye complication in the diabetic retinopathy-the hemophthalmos. A more aggressive surgical approach allows the important and fast functional recovery.
1 Autor Corespondent: R. Bălă, Spitalul Militar de Urgenţă Sibiu, str. B-dul Victoriei, nr.42-46, Sibiu, România, e-mail: [email protected]; tel +40-(269) 211209 Articol intrat în redacţie în 20.04.2010 şi acceptat spre publicare în 30.04.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)35-36
Hemoragia vitreană persistentă, cea mai „veche”
indicaţie a vitrectomiei la pacientul diabetic, continuă să rămână, din punct de vedere al frecvenţei, principala cauză chirurgicală vitreoretiniană în retinopatia diabetică (R.D.), în ciuda unei utilizări tot mai extinse a fotocoagulării retiniene. „Timing”-ul acestei operaţii este însă şi în prezent obiectul unei ample controverse în literatura de specialitate. Conform studiului Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) efectuat în anul 1985, doar lotul de pacienţi cu diabet zaharat (D.Z.) tip I au obţinut o îmbunătăţire semnificativă a acuităţii vizuale (A.V.) în urma intervenţiei chirurgicale imediate, în primele 6 luni de la accidentul vascular. S-a presupus că, pentru acest tip de D.Z., amânarea operaţiei a permis dezvoltarea excesivă a ţesutului fibrovascular, cu agravarea manifestărilor retiniene. Pentru cazurile cu D.Z.tip II, rezultatele postoperatorii ale celor două loturi – cu vitrectomie precoce şi la care vitrectomia s-a amânat cu aproximativ 1 an – au fost asemănătoare (1). Benson, în studiul său, recomandă chiar evitarea operaţiei cel puţin 6 luni, dacă evident nu există tracţiuni retiniene importante, pentru a permite vitrosului o clarificare spontană, cu atât mai mult cu cât 25% dintre pacienţii cu vitrectomia precoce au ajuns, conform DRVS, în stadiul de FPL(„fără percepţie luminoasă”) (2). În plus, în nici un studiu nu s-a demonstrat afectarea retiniană în urma siderozei oculare din hemoftalmusurile vechi (3).
Concluziile acestor studii au pierdut însă din valoare odată cu apariţia endofotocoagulării retiniene.
Concepţia actuală, care ar trebui practic adoptată la toate cazurile cu hemoftalmus persistent, recomandă efectuarea vitrectomiei, în absenţa rubeosis iridis-ului, în primele trei luni de la apariţia hemoragiei la pacienţii cu D.Z. tip I şi în primele 6 luni la cei cu D.Z. tip II (4). În cazuri particulare, oportunitatea intervenţiei va fi decisă nu numai de „vechimea” hemoftalmusului sau de tipul de D.Z., ci şi de severitatea manifestărilor retiniene (monitorizate anterior hemoregiei vitreene) şi mai ales de statusul ochiului congener. O menţiune specială se cuvine pacienţilor cu o afectare multisistemică avansată, la care, dacă este posibilă anestezia, se recomandă efectuarea cât mai urgentă a operaţiei, o
reabilitare vizuală având pentru aceste cazuri un puternic impact emoţional şi social.
Principalul avantaj al vitrectomiei precoce îl constituie posibilitatea recuperării, la cazurile cu evoluţie intra – şi postoperatorie favorabile, în cel mai scurt timp, a unei A.V. superioare, sporind astfel calitatea vieţii pacientului. De asemenea, amânarea vitrectomiei înseamnă şi amânarea panfotocoagulării, deci întârzierea tratamentului ischemiei retiniene, cu posibilitatea agravării subiective şi obiective a cazului.(5)
În plus, se cunoaşte că rezorbţia hemoragiilor vitreene variază în funcţie de tipul hemoragiei. În hemoragia intravitreană, fibrina este lizată graţie unei enzime conţinută în hialocite, care activează plasminogenul din cheagul sanguin aflat în formare. Aceasta se dezagregă şi hematiile sunt degajate, apoi sunt distruse fie prin liză spontană, fie prin fagocitoză macrofagică. Astfel se eliberează hemoglobina, apoi produşii de dezagregare. Se produce o aglomerare de fibrile de colagen şi o degradare prin precipitare şi ulterior o depolimerizare a acidului hialuronic. Toată zona interesată de hemoragie este în timp lichefiată, cu organizarea vitrosului prin bride, benzi şi voaluri alb – gălbui a căror eventuală dispariţie este întotdeauna incompletă şi tardivă, A.V. putând rămâne, chiar şi în prezenţa acestor rezorbţii, foarte scăzută. Este recunoscută, de asemenea, frecvenţa relativ mare, în R.D. proliferativă, a hemoragiilor vitreene recidivante, ceea ce determină practic imposibilitatea clarificării vitreene spontane.
S-a constatat, de asemenea, că în hemoftalmusurile „vechi”, cu durată de ani, vitrectomia posterioară nu aduce beneficii importante, din cauza ischemiei severe şi a atrofiei retiniene extinse instalate. Dacă însă, anterior intervenţiei vitreoretiniene, s-a efectuat panfotocoagularea retiniană, este posibilă obţinerea unei minime îmbunătăţire a A.V. postvitrectomie chiar şi la aceste cazuri.
Diagnosticul preoperator al hemoftalmusului (fig. 1) nu ridică probleme clinice, fiind relativ facil.
Examenul biomicroscopic al F.O. nu va permite vizualizarea detaliilor la nivelul polului posterior. În astfel de cazuri, deosebit de importantă este ecografia oculară (fig. 2, 3) care prin informaţiile extrem de utile furnizate – prezenţa şi
ASPECTE CLINICE
AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 36
localizarea hemoragiei, prezenţa sau nu a membranelor tracţionale, sau a unei decolări retiniene (D.R.) – poate tranşa diagnosticul. Imaginile ecografice relevă, de obicei, o dispersie de puncte luminoase în aria corespunzătoare vitrosului, sângele fiind puternic ultrasonoreflectant. Nu rareori pot fi decelate şi ecouri lineare hipodense sau mediu reflective, cu punct de plecare retinian dar fără tracţiune la acel nivel, semn al prezenţei unui proces fibrovascular proliferativ. Figura nr. 1. Hemoragie vitreeană persistentă
Figurile nr. 2. şi 3. Ecografii oculare în hemoragii vitreene persistente
Există însă numeroase situaţii în care hemoftalmusul
se asociază unei D.R. tracţionale, acestea reprezentând practic din punct de vedere al frecvenţei constatate cea de a doua indicaţie chirurgicală a R.D. proliferative.
Patogenia D.R. tracţionale din retinopatia diabetică are la bază interacţiunile dezvoltate între hialoida posterioară, membrana proliferativă fibrovasculară preretiniană şi retină. Iniţial, ţesutul fibrovascular epiretinian se insinuează de-a lungul hialoidei posterioare, realizând puternice aderenţe atât cu vitrosul cât şi cu retina. Cum componenta fibroasă conţine filamente actinice, având deci proprietăţi contractile, pe măsura dezvoltării acesteia şi odată cu apariţia decolării posterioare de vitros, aproape constantă la diabetici, apar tracţiuni anteroposterioare care pot antrena o decolare retiniană.
În mod frecvent, datorită fragilităţii neovaselor retiniene sau a celor din membranele tracţionale, o D.R. tracţională cunoscută, chiar „staţionară”, se poate complica cu o hemoragie vitreeană. Alteori, la cazurile insuficient urmărite, ecografia (efectuată pentru confirmarea diagnosticului de hemoftalmus) va fi cea care va evidenţia pentru prima oară prezenţa unei D.R. tracţionale, mai ales dacă hemoftalmusul nu
este foarte dens. Examinarea biomicroscopică a polului posterior este
în astfel de cazuri, calitativ inferioară ecografiei, singura în măsură să „vizualizeze” membranele tracţionale. (fig. 4, 5) Chiar şi aşa, bridele tracţionale sunt uneori dificil de evidenţiat (mai ales în hemoragiile vitreene masive, dense) necesitând efectuarea mai multor incidenţe (6).
Figurile nr. 4. şi 5. Ecografii oculare în hemoftalmus asociat cu D.R. tracţională
Indicaţia chirurgicală în hemoftalmusul persistent
asociat cu o D.R. tracţională este clară: se va opera cât mai curând posibil, „accesul” la F.O. fiind absolut necesar pentru a putea preveni leziunile ireversibile maculare ce ar putea fi determinate de o agravare a R.D.
În concluzie, în paralel cu creşterea performanţelor chirurgicale se impune şi o schimbare a concepţiilor terapeutice privind hemoftalmusul din R.D. Chirurgia vitreoretiniană nu trebuie să mai reprezinte ultima alternativă terapeutică a acestor pacienţi, o abordare operatorie precoce permiţând în majoritatea cazurilor o recuperare funcţională importantă rapidă.
BIBLIOGRAFIE
1. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic retinopathy vitrectomy study report 2. Arch Ophthalmol.1985; 103:1644-54.
2. Benson WE. Diabetic retinopathy. Clinical Volume 3, chapter 30. Duane's Ophthalmology 2000 on CD-ROM, Lippincott Williams&Wilkins, 2000
3. Charles S. Vitreous Microsurgery. Second edition. Baltimore, London, Los Angeles; Sydney: Williams & Wilkins, 1987: 1 – 25; 115 – 132.
4. Kanski JJ. Clinical ophthalmology – a systematic approach. Fifth edition. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Butterworth – Heinemann, 2003: 393 – 396; 439 – 455.
5. Baron D, Guillemaut MN, Lignereaux F, Levecq R. Conduite a tenir devant une hemorragie intravitreene chez le diabetique. Oftalmologia 2002 ; 2: 76 – 81.
6. Sireteanu L, Tudor C, Sireteanu A. Atlas de ecografie oculară. Tg.-Mureş: Tipomur, 1998: 49 – 52; 57.
