INDICA�IIDE

TRATAMENTAL

ANEMIEI SECUNDAREBOLII CRONICE

DERINICHI

2008

2

Creatininemie >2mg/dLRFG <60mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11 g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Nu

Da Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

ExistªBCR≥3?

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

Rªspunsadecvat ?

3

I. EVALUAREA ANEMIEI

1) Este indicatª la to�i bolnavii cu insuficien�ª renalª cronicª(RFG < 60mL/min), dializa�i sau nedializa�i, ”i includeevaluarea:

�concentra�iei hemoglobinei;�hemogramei complete;�depozitelor de fier - dozarea feritinei;�fierului disponibil pentru eritropoiezª - determinarea indi-

celui de saturare a transferinei (SAT) sau a procentuluihematiilor hipocrome;

�prezen�ei inflama�iei - determinarea cantitativª a proteineiC reactive (PCR);

�prezen�ei malnutri�iei - dozarea albuminei serice.�prezen�ei hiperparatiroidismului - dozarea fosfatemiei, cal-

cemiei, PTH;�prezen�ei altor factori care pot influen�a specific tabloul

hematologic:- hemoragii oculte, s�ngerªri pe cale digestivª, genitalª

etc.;- hemodializª inadecvatª;- hemoglobinopatii;- intoxica�ie cu aluminiu;- deficit de acid folic, vitamina B12;- neoplazii;- hemolizª;- medicamente (doze mari de IECA).

2) La bolnavii dializa�i, toate aceste determinªri trebuie efec-tuate �naintea ini�ierii tratamentului anemiei.

4

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60mL/min

Nu

Da

Da

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

Nu

Da

ExistªBCR≥3?

Hb < 11 g/dL

II. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI

1) Hb �intª (recoltatª predialitic, ”edin�a HD de la mijloculsªptªm�nii) este 11g/dL. Nu este indicat ca, sub tratament,valorile Hb sª depª”eascª 12g/dL. Niveluri peste 13g/dLsunt contraindicate.

2) Hb �intª variazª �n func�ie de factorii de co-morbiditate:- pentru bolnavii cu afec�iuni cardio-vasculare: 11-12g/dL,

dacª simptomatologia severª nu impune valori mai mari;- pentru bolnavii homozigo�i cu siclemie: 7-9g/dL Hb totalª

(HbF + HbS);- pentru bolnavii cu diabet zaharat sau cu boli pulmonare

cu hipoxemie: 11-12g/dL.3) Nivelurile optime ale feritinei serice (recoltatª dupª oprirea

tratamentului cu fier timp de 7 zile) sunt 200-700 mcg/L.4) Valorile optime ale indicelui de saturare a transferinei sunt

�ntre 20 ”i 50%.

III. TACTICA TRATAMENTULUI ANEMIEI

Ini�ierea tratamentului anemiei1) Este indicatª la to�i bolnavii cu:

- Hb <11g/dLsau

- Feritinemie <200 micrograme/L ”i indice de saturare atransferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%).

2) La bolnavii cu Hb peste 11g/dL, feritinemie peste 200mcg/L ”i indice de saturare a transferinei sub 20% (hematiihipocrome peste 10%), �n absen�a oricªrui tratament adre-sat anemiei, este indicatª monitorizarea:- hemoglobinei - lunar;- feritinei serice - anual.

5

6

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11 g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

ExistªBCR≥≥33??

Nu

Da

7

Evaluarea metabolismului fierului1) Implicª evaluarea depozitelor de fier (feritinª sericª) ”i a

fierului disponibil pentru eritropoiezª (indice de saturare atransferinei sau procent al hematiilor hipocrome).

2) Rezultatele determinªrilor se interpreteazª astfel:- feritinª sericª <100 micrograme/L =

= deficit absolut de fier;- feritinª sericª >100 micrograme/L ”i saturarea transferi-

nei < 20% (hematii hipocrome > 10%) == deficit func�ional de fier;

- feritinª sericª �ntre 200 ”i 700 micrograme/L ”i saturareatransferinei �ntre 20%-50% (hematii hipocrome <10%) == echilibru metabolic optim pentru eritropoiezª;

- feritinª sericª peste 700 micrograme/L == posibilª supra�ncªrcare cu fier.

Sistem reticulo-endotelial

Fier seric Fier disponibileritropoiezei Eritrocit

Feritina sericªHemosiderinªmedularª

SideremieCTLF

SATHematiihipocrome (%)

Hb; HtVEM; CHEM

8

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

Nu

Da

ExistªBCR≥≥33??

3) Deficitul absolut sau func�ional de fier indicª ini�ierea tra-tamentului cu fier, fªrª administrare concomitentª a vre-unui agent stimulator al eritropoiezei.

4) Dacª parametrii metabolismului fierului sunt la nivelurileoptime pentru eritropoiezª, dar hemoglobina nu atinge va-lorile �intª, este indicatª ini�ierea tratamentului cu agen�istimulatori ai eritropoiezei.

Administrarea fierului1) Bolnavi dializa�i

�Se administreazª parenteral fier-sucrozª.�Administrarea se face �n perfuzie intravenoasª lentª, �n

250 mL solu�ie fiziologicª, �n ultima orª de hemodializª �ncazul bolnavilor hemodializa�i. Dozele mai mici de 100mgfier elemental pot fi administrate ”i �n bolus intravenos (2minute).

�˛naintea deciziei de ini�iere a tratamentului cu fier intra-venos, trebuie evaluatª prezen�a inflama�iei.

�Nu este recomandatª administrarea intravenoasª a fieruluibolnavilor cu infec�ii sau inflama�ie semnificativª.

�Doza ini�ialª de fier sucrozª este stabilitª �n func�ie de ni-velul feritinei serice:- 200 mg/sªptªm�nª, dacª feritinemia este mai micª de

100 micrograme/L, timp de 1 lunª, apoi 100 mg/sªptª-m�nª timp de 8 sªptªm�ni;

- 100 mg/sªptªm�nª, dacª feritinemia este mai micª de200 micrograme/L, timp de 12 sªptªm�ni;

- 100 mg/2 sªptªm�ni, dacª feritinemia este �ntre 200-400micrograme/L, timp de 12 sªptªm�ni;

- 100 mg/lunª dacª feritinemia este �nte 400-699 micro-grame/L, timp de 12 sªptªm�ni.

�Dupª ini�ierea tratamentului cu fier, feritinemia trebuie mo-nitorizatª la 3 luni, iar hemoglobina lunar.

9

10

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11 g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

Nu

Da

ExistªBCR≥≥33??

�˛n func�ie de rezultatul determinªrii:- feritinemie mai mare de 500 micrograme/L - se suspendª

tratamentul cu fier sucrozª;- feritinemie de 400-500 micrograme/L - se administreazª

fier sucrozª 100mg/lunª;- feritinemie mai micª de 400 micrograme/L - se adminis-

treazª fier sucrozª 100mg la 2 sªptªm�ni;- feritinemie mai micª de 200 micrograme/L - se adminis-

treazª fier sucrozª 100 mg pe sªptªm�nª.2) Bolnavi predializa�i ”i dializa�i peritoneal

�Se poate �ncepe cu administrarea oralª:- 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurª

prizª nocturnª, pestomacul gol)- 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distan�ª de alimente

sau alte medicamente).�Bolnavii cu BCR care nu tolereazª digestiv fierul ”i cei la

care administrarea oralª a fierului nu determinª atingereanivelului optim al echilibrului fierului pentru eritropoiezªvor primi fier pe cale intravenoasª.

�Dupª ini�ierea tratamentului cu fier, feritinemia trebuie mo-nitorizatª la 3 luni, iar hemoglobina lunar.

�˛n func�ie de rezultatul determinªrii:- feritinemie mai mare de 700 micrograme/L - se suspendª

tratamentul cu fier;- feritinemie de 400-699 micrograme/L - se continuª trata-

mentul, cu doza redusª la jumªtate;- feritinemie de 200-399 micrograme/L - se continuª sche-

ma de administrare anterioarª;- feritinemie mai micª de 200 micrograme/L - se ini�iazª ad-

ministrarea intravenoasª, cu fier sucrozª, 100mg/2 sªptª-m�ni, timp de 12 sªptªm�ni.

11

12

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11 g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

Nu

Da

ExistªBCR≥≥33??

Monitorizarea tratamentului cu fier˛n cursul tratamentului cu fier, hemoglobina trebuie determina-tª lunar.

1) Dacª tratamentul cu fier este urmat de atingerea hemoglo-binei �intª, se continuª administrarea parenteralª de fier,conform indica�iilor, pentru atingerea ”i men�inerea nive-lurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului.Hemoglobina trebuie monitorizatª �n continuare lunar.

2) Dacª tratamentul cu fier este urmat de atingerea ”i men�i-nerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismuluifierului, dar fªrª atingerea hemoglobinei �intª, este reco-mandatª ini�ierea tratamentului cu ASE.

Administrarea agen�ilor stimulatori ai eritropoiezei1) Ini�ierea tratamentului cu agen�i stimulatori ai eritropo-

iezei este recomandatª numai dupª atingerea niveluriloroptime ale parametrilor metabolismului fierului.a) Bolnavi dializa�i- preparatele de epoetinum pot fi administrate intravenos

sau subcutanat, de trei ori pe sªptªm�nª �n faza de atac ”ide 1-3 ori pe sªptªm�nª �n faza de �ntre�inere a trata-mentului. Este recomandatª de elec�ie calea subcutanatª,care permite reducerea necesarului de epoetinum.

- preparatele de darbepoetinum pot fi administrate subcu-tanat sau intravenos, o datª pe sªptªm�nª �n faza de atac”i o datª la 1-2 sªptªm�ni �n faza de �ntre�inere.

13

14

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11 g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

Nu

Da

ExistªBCR≥≥33??

- preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poatefi administrat intravenos sau subcutanat, o datª la douªsªptªm�ni �n faza de atac ”i o datª pe lunª �n cea de�ntre�inere.

b) Bolnavi predializa�i ”i dializa�i peritoneal- preparatele de epoetinum trebuie administrate subcuta-

nat, de trei ori pe sªptªm�nª �n faza de atac ”i de 1-3 oripe sªptªm�nª �n faza de �ntre�inere a tratamentului;

- preparatele de darbepoetinum trebuie administrate sub-cutanat, o datª pe sªptªm�nª �n faza de atac ”i o datª la1-2 sªptªm�ni �n faza de �ntre�inere;

- preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poatefi administrat intravenos sau subcutanat, o datª la douªsªptªm�ni �n faza de atac ”i o datª pe lunª �n cea de�ntre�inere;

- administrarea intravenoasª este indicatª �n prezen�a lezi-unilor dermatologice, a obezitª�ii etc, dupª decizia me-dicului.

2) Doza ini�ialª de ASE este:a) Epoetinum:- 100 UI/kg/sªptªm�nª, dacª Hb este mai mare de 7 g/dL;- 150 UI/kg/sªptªm�nª, dacª Hb este mai micª de 7 g/dL.

b) Darbepoetinum:- 0,45 micrograme/kg/sªptªm�nª, dacª Hb >7 g/dL;- 0,6 micrograme/kg/sªptªm�nª, dacª Hb <7 g/dL.

c) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta:- 0.6, microg/kg o datª la douª sªptªm�ni, dacª Hb >7

g/dL;- 0,9 microg/kg o datª la douª sªptªm�ni, dacª Hb <7

g/dL.3) Dupª ini�ierea tratamentului cu ASE, monitorizarea hemo-

15

16

Da

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11 g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

ExistªBCR≥≥33??

globinei trebuie efectuatª la interval de douª sªptªm�ni:- dacª Hb cre”te cu mai mult de 1g/dL la 2 sªptªm�ni sau

peste 12 g/dL, se reduce doza de ASE cu 25%;- dacª Hb cre”te cu mai pu�in de 0,5 g/dL la 2 sªptªm�ni

sau este sub 9 g/dL, se cre”te doza de ASE cu 25%;- dacª Hb cre”te cu 0,5-1 g/dL la 2 sªptªm�ni, doza de

ASE nu se modificª.4) Dupª ob�inerea Hb �intª, doza de ASE trebuie redusª cu

25% p�nª la doza de �ntre�inere, respectiv doza minimªcare asigurª men�inerea nivelului �intª al Hb (de regulª 30-50% din doza de ini�iere).

5) Dupª stabilirea dozei de �ntre�inere, monitorizarea hemo-globinei trebuie efectuatª lunar.

6) La bolnavii dializa�i stabili, afla�i �n tratament de �ntre�i-nere ”i care au echilibru optim al fierului, administrareaepoetinum se poate face o datª pe sªptªm�nª sau o datª la2 sªptªm�ni, a darbepoetinum o datª la 2 sªptªm�ni sau odatª pe lunª, iar a metoxi-polietilen-glicol-epoetinum betao datª pe lunª.

Monitorizarea tratamentului cu fier ”i agen�i stimulatori aieritropoiezei1) ˛n cazul atingerii Hb �intª:

a) Bolnavi dializa�i:�Pentru feritinemie mai mare de 700micrograme/L:

- se suspendª tratamentul cu fier sucrozª;- se reduce doza de ASE cu 25% lunar;- se determinª feritinemia la 6 luni interval;- se determinª Hb lunar.

�Pentru feritinemie 400-699 micrograme/L:- se administreazª fier sucrozª, 100mg/lunª;

17

18

Creatininemie >2 mg/dLRFG <60 mL/min

Nu

Da

Da

Hb < 11g/dL

Tratarea cauzei

Tratarea cauzei

Ajustare dozªAdjuvante

Da

Da

Anemieexclusiv renalª ?

Nu

Nu

Nu Da

Nu

Nu

Da

Reevaluare

Reevaluare

Administrare fier

Reevaluareperiodicª

Reevaluareperiodicª

Administrare ASE

ExistªIRC ?

Existªanemie ?

Feritinª <100 mcg/LsauSAT <20%

Deficit de fier ?

Rªspunsadecvat ?

Rªspunsadecvat ?

Da

Cauze rªspuns

inadecvat

19

- se reduce doza de ASE cu 25% lunar, p�nª la doza de�ntre�inere;

- se determinª feritinemia la 6 luni interval;- se determinª Hb lunar.

�Pentru feritinemie de 200-399micrograme/L:- se administreazª fier sucrozª 100mg la 2 sªptªm�ni;- se reduce doza de ASE cu 25% lunar, p�nª la doza de

�ntre�inere;- se determinª feritinemia la 6 luni interval;- se determinª Hb lunar.

b) Bolnavi predializa�i ”i dializa�i peritoneal:�Pentru feritinemie mai mare de 700 micrograme/L:

- se suspendª tratamentul cu fier;- se reduce doza ASE cu 25% lunar;- se determinª feritinemia la 6 luni interval;- se determinª Hb lunar.

�Pentru feritinemie 400-699 micrograme/L:- se administreazª fier pe cale oralª, �n dozª redusª la

jumªtate;- se reduce doza de ASE cu 25% lunar, p�nª la doza de

�ntre�inere;- se determinª feritinemia la 6 luni interval;- se determinª Hb lunar.

�Pentru feritinemie de 200-399 micrograme/L:- se administreazª fier pe cale oralª, �n aceea”i dozª;- se reduce doza de ASE cu 25% lunar, p�nª la doza de

�ntre�inere;- se determinª feritinemia la 6 luni interval;- se determinª Hb lunar.

2) ˛n cazul neatingerii Hb �intª:�Este indicatª administrarea intravenoasª a fierului, �n func-

�ie de feritinemie, conform recomandªrilor de mai sus,p�nª la nivelurile optime ale parametrilor metabolismuluifierului.

�Dacª metabolismul fierului este optim pentru eritropoiezª,bolnavul trebuie evaluat pentru depistarea unuia dintreceilal�i factori de hiporesponsivitate la ASE (s�ngerarecronicª, infec�ie/inflama�ie, dializª inadecvatª, hiperpara-tiroidism, intoxica�ie cu aluminiu, hemoglobinopatii, defi-cit de acid folic sau de vitaminª B12, mielom multiplu,mielofibrozª, alte cancere, malnutri�ie, hemolizª, medica-mente, respectiv doze mari de IECA/antagoni”ti ai recep-torilor AT1). Dacª este posibil, este recomandatª �ndepªr-tarea acestor factori.

�Dacª investigarea completª nu identificª nici unul dintrefactorii de hiporesponsivitate (cel mai frecvent subdializª,malnutri�ie, inflama�ie, hiperparatiroidism), este recoman-datª cre”terea dozei de ASE, p�nª la 300 UI/kg/sªptªm�nªpentru epoetinum, respectiv 1,5 micrograme/kg/sªptªm�-nª pentru darbepoetinum. Dacª nici dupª cre”terea dozeinu este ob�inut rªspunsul hematologic, trebuie luatª �nconsiderare anemia aplazicª asociatª epoetinum.

�Pot fi �ncercate mijloace terapeutice adjuvante:- administrarea oralª a vitaminei E, �n dozª unicª de 1200

UI cu 6 ore �naintea ”edin�ei de hemodializª;- administrarea intravenoasª a 300mg acid ascorbic, �n 3

minute, dupª fiecare ”edin�ª de hemodializª;- administrarea intravenoasª a L-carnitinei, 20mg/kg, la

sf�r”itul ”edin�ei de hemodializª;- administrarea intramuscularª a 200mg nandrolon decanoat

o datª pe sªptªm�nª numai la bªrba�i de peste 50 ani dia-liza�i peritoneal.

20

21

22

PREPARATE DE FIER

1. Preparate pentru administrare oralªFier bivalent:�fumarat feros*

suspensie aromatizatª, 50mg fier elemental per linguri�ªfiole cu solu�ie buvabilª a 100mg fier elemental

�gluconat feros*fiole cu solu�ie buvabilª cu 12 sau 24mg fier elemental

�glutamat feros*drajeuri a 21-22mg fier elementalfiole cu solu�ie buvabilª a 21-22mg, respectiv 43mg fierelemental

�sulfat feros*comprimate filmate a 105mg fier elemental

Fier trivalent:�colinat feric*

solu�ie buvabilª, cu citrat de fier colinª 200mg per 1mL�complex de hidroxid de fier(III)-polimaltozª*

sirop, 10 mg fier elemental/mLsolu�ie oralª �n picªturi, 50mg fier elemental/mLcomprimate masticabile, 100mg fier elemental/cp

�complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic*comprimate masticabile, 100mg fier elemental + 0,35mgacid folic/cp

2. Preparate pentru administrare parenteralª�Fier dextran*:

fiole a 100mg fier elementalnerecomandat, din cauza reac�iilor adverse serioase/ame-nin�ªtoare de via�ª�naintea administrªrii, este obligatorie efectuarea uneidoze test

* preparate �nregistrate �n Rom�nia

�Fier dextran cu greutate molecularª micª:fiole a 100 mg fier elementalsiguran�a �n administrare pare superioarª celei a fieruluidextran�naintea administrªrii, este totu”i obligatorie efectuareaunei doze test

�Fier sucrozª*:fiole a 100 mg fier elementalconsiderat cea mai sigurª formª de administrare parente-ralª a fierului [10]

�Fier gluconatfiole a 62,5 mg fier elemental

�Fier III carboxi-maltozªfiole a 500 mg fier elemental

AGEN�I STIMULATORI AI ERITROPOIEZEIPreparate

1) Epoetinum alfa*2) Epoetinum beta*3) Darbepoetinum*4) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul

Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinª)*

23

* preparate �nregistrate �n Rom�nia

Recomandªri privind administrarea agen�ilor stimulatoriai eritropoiezei �n insuficien�a renalª cronicª[10]

Pre-dializª HD DP TRCale sc sc sau iv sc scFrecven�ª (pe sªptªm�nª)Faza de atac

Epoetinum alfa 1-3 3 1-3 1-3Epoetinum beta 1-3 3 3 1-3Darbepoetinum alfa 1 1 1 1Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta 0,5 0,5 0,5 0,5

Faza de �ntre�inereEpoetinum alfa 1-3 3 1-3 1-3Epoetinum beta 1-3 1-3 1-3 1-3Darbepoetinum alfa 1 la 1-2 1 la 1-2 1 la 1-2 1 la 1-2

sªpt. sªpt. sªpt. sªpt.Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta 1/ lunª 1/ lunª 1/ lunª 1/ lunª

GLOSAR

Hemoglobina (Hb)�Concentra�ia Hb �n s�ngele venos periferic este cel mai

util parametru hematologic, care poate fi mªsurat direct ”ipentru care existª un standard interna�ional, valoarea nefi-ind influen�atª semnificativ de tehnica determinªrii.

�Rezultatele determinªrilor variazª cu 1-2g/dL, �n func�iede volemie, respectiv de starea de hidratare, precum ”i decondi�iile de recoltare:

a) la bolnavii predializa�i ”i la cei dializa�i peritoneal, mo-mentul recoltªrii nu influen�eazª semnificativ rezultatele,volemia fiind relativ constantª;

24

25

b) la bolnavii hemodializa�i, momentul recoltªrii este crucial:- proba recoltatª imediat �naintea ”edin�ei HD subesti-

meazª concentra�ia realª a Hb. Probabilitatea ca rezul-tatul ob�inut sª subestimeze Hb cre”te direct propro-�ional cu intervalul de timp de la ultima ”edin�ª;

- proba recoltatª imediat post-dializª oferª o valoaresupraestimatª, �n timpul ”edin�ei HD nivelul hemo-globinei cresc�nd, �n medie, cu 1,5g/dL;

- av�nd �n vedere aceste varia�ii, este recomandatª re-coltarea probelor �naintea ”edin�ei de hemodializª dela mijlocul sªptªm�nii, la bolnavii care fac trei ”edin�eHD pe sªptªm�nª.

�Interpretarea valorilora) Valorile normale variazª �n func�ie de:

- v�rstª ”i sex: la bªrba�i, Hb este mai mare dec�t la fe-mei ”i scade, �n medie cu 1,5g/dL �ntre 50 ”i 75 ani, �ntimp ce la femei nu se modificª;

- rasª: subiec�ii de rasª neagrª au Hb cu 0,5-0,9 g/dL maimicª dec�t caucazienii ”i orientalii, diferen�e care semen�in ”i la bolnavii cu insuficien�ª renalª;

- altitudine: Hb cre”te cu aproximativ 0,6g/dL la femei”i 0,9g/dL la bªrba�i pentru fiecare 1000 m altitudine;

- fumat: Hb este, �n medie, cu 1,5g/dL mai mare la fu-mªtori.

b) Valori normale- bªrba�i: 13.5-18g/dL;- femei: 11.5-16g/dL.

Hematocrit�Reprezintª volumul ocupat de eritrocite, exprimat procen-

tual fa�ª de volumul probei.

26

�Valorile nu sunt determinate direct de analizoarele auto-mate care numªrª celulele sanguine.

�Metoda de determinare nu este standardizatª interna�ional,iar valorile pot fi diferite �n func�ie de tehnica folositª. Deaceea, concentra�ia Hb �n s�ngele venos periferic este celmai util parametru hematologic, care poate fi mªsurat di-rect ”i pentru care existª un standard interna�ional, valoa-rea fiind mai pu�in influen�atª de tehnica determinªrii.

�Valori normale- bªrba�i: 40-54%;- femei: 37-47%.

Volumul eritrocitar mediu�Reprezintª volumul mediu al unui eritrocit.�Poate fi determinat automat sau calculat �nmul�ind cu 10

hematocritul ”i �mpªr�ind rezultatul la numªrul eritrocite-lor, exprimat �n milioane pe milimetru cub.

�Interpretarea rezultatelor- < 100fL - microcitozª;- 81-100fL - valori normale;- > 100fL - macrocitozª.

Numªrul de reticulocite�Este un indicator al ratei de produc�iei a eritrocitelor de

cªtre mªduva hematogenª.�Se determinª cantitativ automat, coeficientul de varia�ie

fiind sub 10%.�Estimªrile vizuale sunt exclusiv calitative, coeficientul de

varia�ie fiind peste 50%; rezultatele astfel ob�inute nu potfi comparate cu cele ale determinªrii automate ”i nu pot fiutilizate.

�Valori normale: 25-100 x109/L.

27

Procentul hematiilor hipocrome�Reprezintª propor�ia hematiilor cu o concentra�ie de he-

moglobinª suboptimª (<28micrograme/dL).�Reflectª cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezª, ”i

nu depozitele de fier.�Este indicatorul cu cea mai mare capacitate de discrimina-

re �n aprecierea poten�ialului de rªspuns al bolnavilor laadministrarea de fier intravenos.

�Determinarea necesitª analizoare speciale, disponibile �npu�ine centre europene. ˛n lipsa acestor analizoare, fieruldisponibil pentru eritropoiezª poate fi apreciat prin in-dicele de saturare a transferinei.

�Interpretarea valorilor:- <2.5% - valori normale;- 2,5-10% - valori intermediare, interpretabile �n contextul

celorlal�i parametri ai metabolismului fierului;- peste 10% - caren�ª func�ionalª de fier.

Sideremie�Reprezintª concentra�ia fierului �n s�nge.�Mªsoarª fierul feric efectiv legat de transferinª.�Valori normale:

- bªrba�i: 90-160 micrograme/dL;- femei: 80-130 micrograme/dL.

Capacitatea totalª de legare a fierului (CTLF)�Mªsoarª capacitatea totalª a s�ngelui de a lega fierul.

Reflectª indirect cantitatea de fier disponibil pentru eritro-poiezª.

�Are varia�ii zilnice mari.�Este influen�atª de prezen�a inflama�iei ”i de starea de nu-

tri�ie;

28

�Interpretarea rezultatelor:- sub 240 micrograme/dL - supra�ncªrcare cu fier;- 240-450 micrograme/dL - valori normale;- peste 450 micrograme/dL - caren�ª func�ionalª de fier.

Indicele de saturare a transferinei�Reflectª cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezª.�Poate fi utilizat, cu o precizie inferioarª, ca alternativª a

procentului hematiilor hipocrome.�Are varia�ii zilnice mari.�Este influen�atª de prezen�a inflama�iei ”i de starea de nu-

tri�ie.�Este exprimat ca procent din CTLF:

sau

�Interpretarea rezultatelor:- sub 20% - caren�ª func�ionalª de fier;- 20-50% - nivel optim pentru eritropoiezª;- peste 50% - supra�ncªrcare cu fier.

Feritina sericª�Este determinarea standard pentru aprecierea depozitelor de

fier.�Recoltarea trebuie efectuatª la cel pu�in o sªptªm�nª dupª

ultima administrare intravenoasª de fier, mai ales dacª sefolosesc intermitent doze mari de fier.

�Se comportª ca reactant de fazª acutª. Nivelurile serice potcre”te de 2-4 ori �n inflama�ie, precum ”i �n neoplazii sauboli hepatice, prin cre”terea eliberªrii din celulele reticulo-

e/dL)(microgram CTLFe/dL)(microgram Sideremie100SAT ×=

(mg/dL) sericª ªTransferine/dL)(microgram Sideremie70,9SAT ×=

29

endoteliale, fªrª sª reflecte neapªrat o modificare a depo-zitelor de fier.

�Interpretarea valorilor:- sub 20 micrograme/L - caren�ª absolutª de fier la subiect

fªrª afectare renalª;- sub 100 micrograme/L - caren�ª absolutª de fier la bol-

navi cu insuficien�ª renalª cronicª;- 100-699 micrograme/L - depozite adecvate de fier;- peste 700 micrograme/L - supra�ncªrcare cu fier.

Aprecierea echilibrului fierului�Echilibrul normal al fierului:

- feritinemie 100-699 ng/mL”i

- ST 20-50%;�Deficitul absolut de fier:

- feritinemie sub 100 ng/mL”i- ST sub 20%.

�Deficitul func�ional de fier:- feritinemie 100-699 ng/mL”i- ST sub 20%

�Blocada reticulo-endotelialª:- feritinemie 100-699 ng/mL”i- ST sub 20%”i- administrarea fierului este urmatª de cre”terea eritropoie-zei ”i, implicit a Hb

�Supra�ncªrcare cu fier:

- feritinemie peste 700ng/mL”i- ST peste 50%;

Rata filtrªrii glomerulare (RFG)�Se calculeazª dupª una din formulele:

(2) Cockroft - Gault

(3) MDRD4*

�n care:RFG rata filtrªrii glomerulare (mL/min/m2)Uvol volumul de urinª (mL)

t durata de colectare (�n minute, de obicei 1440)Uuree, Ucreat concentra�iile urinare ale ureei ”i, respectiv, creatininei

(�n mg/dL)Suree, Screat concentra�iile serice ale ureei ”i, respectiv, creatininei

(�n mg/dL)G masa corporalª (kg)H �nªl�imea (cm)V v�rsta (ani)* http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi

http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm1) 175 atunci c�nd sunt folosite metode de determinare

care permit extrapolarea la determinªrile creatinineiprin spectroscopie de masª cu dilu�ie izotopicª

30

42246.0H51456.0G0235.0

73.1

creatScreatU

ureeSureeU

t2volU

RFG××

×⎟⎟⎠

⎞⎜⎜⎝

⎛+×

×=

( )( ) ( )femei la 85,0

dL/mg creatS72GV140RFG ×

××−

=

( )americani)-afro (la

210.1) (la femei742.0203.0V154.14.88/creatS)1186RFG ××−×−×=

(1)

31