8/12/2019 Iinfectiile Acute Ale Mainii Si Degetelor

1/4

INFECIILE ACUTE ALE MINII l DEGETELOR

In legtur direct cu structura anatomic a ansamblului mn-degete sunt recunoscuteurmtoarele categorii de infecie localizate la acest nivel:

a. infecii ale degetelor panariiib. infecii ale tecilor sinoviale - tenosinovitec. infecii ale minii flegmoaned. infecii ale feei dorsale ale minii - supuraii dorsale

4.1. Partic larit!"iSe recunosc cteva trsturi specifice acestui gen de leziuni:a. fac parte din categoria infeciilor care au mai ales un caracter "chirurgical" i mai puin

"medical" cu alte cuvinte !n tratamentul lor gestul chirurgical devine obligatoriu cu e cepia panariiilor superficiale surprinse !n faza incipient a evoluiei situaie pe care o putem consideraideal i care este destul de puin !ntlnit !n prectic#

b. apariia i mai ales evoluia acestor supuraii este strns legat de structura anatomica minii i degetelor adic: e istena lo$ilor fibroadipoase ale pulpelor digitale% dispoziia tecilorsinoviale digitale pentru degetele II III I& i a tecilor sinoviale digito-palmar-antebrahiale pentrudegetul I i degetul &% e istena lo$ilor palmare 'regiune tenar mediopalmar regiuneahipotenar( i e istena spaiului lui )aronna din treimea distal a antebraului plasat retrotendinosdeasupra planului muchiului ptrat pronator# Interferena acestor zone anatomice favorizeazdifuzarea supuraiei ditale de la deget spre nivel pro imal 'antebra(#

c. e istena legturilor limfatice de drena$ de la mn spre staiile centrale $ustific attreacia limfatic la distan de genul traseelor de limfangit pe antebra i bra asociat cuganglioni epicondilieni sau a ilari mrii de volum i dureroi ct i posibilitatea difuzriisistemice a sepsisului#

d. dac cele mai multe supuraii pot fi tratate !n regim de ambulator cu preul unei ritmicitiridicate sunt cteva entiti care necesit obligatoriu internare 'tenosinovite e tinse flegmoane(#*cest lucru este necesar pentru dou argumente: !n primul rnd datorit afectrii strii generale

prin e istena tabloului clinic al unei stri to ico-septice i !n al doilea rnd prin e tensia procesului septic local care impune intervenia chirurgical cu e cizii i debridri largi efectuatesub anestezie general#

4.#. Eti$l$%ic+ei mai frecveni germeni testai de laborator sunt : stafilococul aureus i streptococul

hemolitic# ,rebuie subliniat c streptococul favorizeaz cel mai adesea afectarea grav a striigenerale cu stare to ico-septic secundar sau septicemie# )ot fi !ntlnii de asemeni bacilul coliigermeni anaerobi# recvent este prezent un singur germene dei !n situaia unui orga.nism cudepresie imunitar prin coe istena unor tare sistemice pree istente 'diabet alcoolism bolicronice( se pot asocia doi sau trei germeni iar difuzarea general este aproape o regul !n situaia

plgilor mucate i mai ales mucate de om se asociaz frecvent germeni /ram negativi anaerobi iar!n evoluia local se produc necroze profunde pe toate planurile traumatizate !n situaia

pree istentei unei supuraii cronice sau frecvent recidivante 'de e emplu muncitorii din mediulzootehnic( se pot asocia micoze care !ntrein supuraia#

,rebuie reinut situaia diabetului zaharat nedescoperit care poate avea ca prim form demanifestare clinic instalarea unei astfel de supuraii cu evoluia rapid agresiv distructiv#

)oarta de intrare a infeciilor o constitue plgi aparent minore ale degetelor 'contuze!nepate tiate( dar negli$ate sau tratate incorect# ac o remarc special asupra !nepturilor deviespe sau albin care poate s nu produc o supuraie deosebit dar este urmat de instalarea unuiedem important al minii i antebraului de obicei printr-o component de tip alergic care seremite la tratament medical adecvat: antiinflamatorii antialergice cortizon#

4.&. Dia%'$(tic l )$*iti+ al l,*i 'ii

8/12/2019 Iinfectiile Acute Ale Mainii Si Degetelor

2/4

0esigur c stabilirea diagnosticului unei astfel de leziuni nu pune probleme deosebite pentru un practician# ,otui mai ales !n situaia unor cazuri cu evoluie complicat este util a fi parcurse cteva etape care vor aduce elemente utile !n stabilirea unui diagnostic rapid i complet i maiales !n abordarea unui tratament adecvat#

*namnez: 0in discuia cu pacientul trebuie aflat mecanismul de producere 'tierecontuzie !nepare muctur de animal sau om( momentul accidentrii ce tratament a mai fost

fcut# oarte importante sunt antecedentele mai ales afeciunile cronice 'hepatit cronic bolihemetologice diabet( boli cardiovasculare alergii diverse#

1 amenul clinic general: 1ste rapid i mai ales intit !n funcie de e istena tarelor organicesemnalate din anamnez# ,rebuie notat e istena sau nu a febrei i gradul de afectare a striigenerale#

1 amenul clinic local: &or fi reinute semnele subiective: durerea ca ritm i intensitateimpotena funcional secundar# Semnele obiective sunt importante pentru c pe baza lor se poateevalua gradul de e tindere al supuraiei# 2ona !n cauz are toate

semnele inflamaiei acute: tumor mbor calor dolor )ot fi prezente flictene cu coninut sero-sanghinolent sau purulent# 3nghia poate s fie bombat decolat parial ar luciu iar prile moi

periunghiale roii cu micropustule# )oziia degetului este cvasicaracteristic: !n semifle ieantalgic ireductibil activ aa numita poziie "!n croet" sugernd proces de tenosinovit#)oziia cu degetele deprtate !ntre ele cu tegument violaceu bombat !n tensiune la nivelulcomisurilor sugereaz e istena unui abces comisural# )alparea este semnificativ prin localizarea

punctelor de ma im intensitate a durerii% durerea vie resimit palmar la baza degetelor sugereaz proces de tenosinovit cu prinderea fundului de sac digito-palmar# 0urerea !n treimea distal 4aantebraului !n regiunea pliurilor de fle ie radiocarpiene sugereaz proces de sinovit radio-carpiancu invadarea spaiului )aronna#

In procesele septice importante se va cuta e istena sau nu a traveelor de limfangit igradul de afectare a staiei ganglionare satelite#

1 aminri paraclinice: *nalizele de laborator uzuale sunt suficiente cu accent deosebit pentru hemoleucogram i glicemic# 1 aminarea radiologic este util !n momentul !n care sesuspecteaz e istena unui proces de osteo-artrit deci o complicaia a unei supuraii digitale

prelungite# oarte important este e amenul microbiologic prin recoltarea probei biologice dinsecreia din plag pentru antibiogram# 1ste o prob util att pentru diagnosticul etiologic ct i

pentru a face un tratament antibiotic intit#

4.4. F$r-, a'at$-$ cli'ic,.

4.4.l. PANARITII#Sunt infecii acute localizate la degete cel mai adesea fiind afectat falanga distal# 0up

gradul de dezvoltare !n suprafa sunt descrise urmtoarele forme:- panariiul superficial : eritematos flictenular periunghial 'paronichia( sau subunghial

antracoid 'localizat mai ales la falanga pro imal interesnd foliculii piloadipoi(#- panariiul profund : tradus prin supuraia prilor moi subcutanate cu e tensie spre

articulaie os tendon% se poate a$unge la supuraie e tins a degetului aa numita pandactiliesemnificnd de fapt o tenosinovit digital# Se a$unge !n astfel de faze fie prin evoluia unui

panariiu tratat insuficient sau chiar deloc fie prin inoculare profund subdermic a agentului cauzal'!nepare muctur etc#(

Simptome: este dominant durerea cu caracter continuu pulsatil accentuat de poziiadecliv i foarte puternic noaptea# Impotena funcional pentru degetul !n cauz este absolut# 5aun proces cu evoluie trenant cu tendin invaziv se pot face investigaii de laborator i radiografiaregiunii realiznd astfel confirmarea invaziei a ului osteoarticular#

,ratament: pentru formele superficiale este suficient toaleta tegumentului pansamentantiseptic dup !ndeprtarea flictenelor dac e ist# a de unghie trebuie avut o atitudineeclectic: !n panariii pulpare mari cu necroz osteit chiar ablaia unghiei este necesar oferindun spaiu de drena$ ideal# )entru panariiile periunghiale la care se noteaz tendina la evoluiesubunghial este suficient rezecia parial a unghiei de partea afectat# Se continu apoi cu

8/12/2019 Iinfectiile Acute Ale Mainii Si Degetelor

3/4

pansamente antiseptice schimbate zilnic !n prima sptmn postoperator apoi la dou trei zile !nfuncie de diminuarea reaciei septice# )ot fi asociate antibiotice pe cale general dac reaciainflamatorie este mai ampl sau cu tendin la e tindere !n panariiile profunde plaga trebuiedeschis larg se face e cizia esuturilor necrozate urmat de lava$ abundent cu soluiiantiseptice% se abordeaz leziunea osteoarticular 'artrotomie( cu chiuretarea focarului respectiv#Se aplic pansament antiseptic plaga se las deschis larg se asociaz obligatoriu antibiotice pe

cale general# 6na i degetul afectat se imobilizeaz pe atel gipsat i se ine !n poziie elevat pnla vindecare# Sunt situaii !n care focarul de osteoartrit nu mai poate fi asanat i !n funcie deimaginea radiologic i aspectul clinic al degetului !n cauz este necesar uneori amputaia fcut !nesut sntos#

Subliniez cteva deziderate tehnice absolute ale gestului chirurgical:-anestezie obligatorie la distan de focarul septic 'fie la baza degetului tip 7berst fie !n

spaiile interosoase tip 8ro9n(#- cmp chirurgical e sang prin montarea unei benzi hemostatice la distan care s confere

confortul i sigurana diseciei elementelor anatomice ale regiunii 'nerv vas tendon( pentru a lemena$a#

- incizii largi eficiente pentru drena$ i completate de e cizii 'necrectomii(# Incizia trebuie srespecte pliurile de fle ie% trebuie s nu fie delabrant% s fie plasat !n zonele de ma im fluctuen%s fie dispus mai ales pe versanii laterali ct mai apropiat de faa dorsal a degetului pentru a prote$avasele i nervii#

- se pot asocia drena$e cu lame ,ine de cauciuc care s permit i un lava$ ulterior al plgiicu $et de soluii antiseptice sau antibiotice#

4.4.#. TENO INO/TTA#1ste definit ca fiind supuraia localizat !n teaca sinovial a tendoanelor fle oare# Se

produce fie prin inoculare direct a germenului patogen !n interiorul tecii sinoviale '!neparemucare( fie prin evoluia e tensiv a unui panariiu profund !n situaia degetelor II III I&durerea ma im este localizat la nivel palmar !n dreptul degetului !n cauz corespunztor funduluide sac sinovial pro imah *ceast localizare $ustific att postura de semifle ie cu deformaia "!ncroet" a degetului ct i durerea e acerbat de micarea de fle ie pasiv a degetului semnconsiderat patognomonic pentru acest tip de supuraie# !n cazul localizrii la degetul I sau &supuraia sinoviei va difuza spre regiunea radiocarpian i antebra situaie !n care durerea la

palpare !n treimea distal a antebraului este specific#1voluia tenosinovitei se face !n etape# Iniial teaca sinovial este infiltrat !ngroat

lichidul sinovial este !n cantitate crescut tulbure tendonul fle or !i menine !ns luciul este decivital# 0ac tratamentul !ntrzie lichidul sinovial devine purulent sinovia este fisurat puroiul se!ntinde progresiv !n tot degetul poate fuza !n spaiul comisural fie spre un deget alturat fie dorsal#+oncomitent tendonul fle or devine mat se !ngroa i evolueaz spre necroz i sfacelare# )rocesul

distructiv poate antrena i restul prilor moi ale degetului a ul osteo-articular tegumentul#*fectarea strii generale este o regul iar amploarea fenomenelor clinice 'durere febr frison(este dependent de e tensia procesului septic local# ,ratamentul este concordant cu dinamicaevoluiei !n faza de debut: tratarea "porii de intrare" a supuraiei pansamente antisepticeantibiotice antiinflamatorii imobilizarea !n aparat gipsat poziie elevat !n faza de abcedare inciziide drena$ cu deschiderea fundului de sac afectat e cizia zonelor de necroz drena$ lava$ abundent

pansament antiseptic imobilizare poziie elevat !n cazul difuzrii pro imale a supuraiei se facincizii prelungite pn la antebra fasciotomii i debridri largi pn !n esut sntos#*ntibioticele pe cale general sunt obligatorii dup testarea sensibilitii prin antibiogram#,ratamentul chirurgical trebuie fcut sub anestezie de bun calitate 'regional sau general( !n salade operaie i de obicei trebuie urmat de spitalizare pentru administrare de antibiotice i

urmrirea evoluiei locale i generale inalizarea tratamentului dup asanarea procesului septic seface prin cicatrizare per-secundam a plgilor i reluarea ct mai rapid a mobilizm degetelor#

4.4.&. FLEGMOANELE MINII#

8/12/2019 Iinfectiile Acute Ale Mainii Si Degetelor

4/4

1ste vorba aici mai ales de supuraiile aa ziselor spaii profunde ale minii: regiuneamedio-palmar 'zona retrotendinoas deasupra planului metacarpian( regiunea tenarian spaiilecomisurale regiunea hipotenar#

5ocalizarea supuraiei la aceste nivele se produce fie prin inoculare direct printr-o"poart de intrare" aparent minor 'supuraie localizat de obicei pre-aponevrotic deci superficial(fie prin propagare de la o tenosinovit digital spre zonele pro imale 'supuraie profund

retrotendinoas(# +linic mna este edemaiat roie mai ales !n zonele afectate degetele sunt !nsemifle ie cu aspect de "grifa" ireductibil activ i pasiv din cauza durerilor% pentru abcesulcomisural se adaug abducia degetelor !ntre ele# 6na este !n totalitate dureroas cu impotenfuncional# *fectarea strii generale se traduce prin febr frison stare to ico-septic#,ratamentul impune obligatoriu spitalizare abordare chirurgical !n sala de operaie sub anestezieregional sau #chiar general# Se fac incizii largi cu deschiderea spaiului afectat incizie !ntre razeleIII I& pentru spaiul medio-palmar incizie dorsal pentru spaiul comisural I incizie palmar icontraincizie dorsal pentru fiecare spaiu comisural !n situaia abcesului localizat !n comisuri#Incizia este urmat de e cizia esuturilor necrozate lava$ abundent% se montez drena$ plaga se Iasdeschis se aplic pansamente antiseptice Se montez mna pe atel gipsat !n poziie elevat seadministreaz antibiotice pe cale general 3rmeaz acelai gen de tratment local ca i Ia celelaltetipuri de supurai( pn la vindecare#

4.4.4. UPURAII DOR ALE.1ste vorba despre procese septice localizate primar pe faa dorsal a minii# *ici sunt

cuprinse celulite abcese i sinovite ale e tensorilor localizate mai ales !n regiunea radiocarpian#*spectul clinic este dominat de edem roea durere# Se pot asocia impoten funcional i febr#

Schema de tratment cuprinde aceleai etape: sub anestezie regional se face incizie larg asupuraiei la nivelul de ma im fluctuen a coleciei .urmat de e cizie a esuturilor necrozate lava$abundent% plaga se las deschis cu pansamente antiseptice " mna se imobilizeaz pe atel semenine !n poziie elevat pan la vindecare# *ntibioterapia general este util#

!n concluzie !n legtur cu supuraiile minii i degetelor trebuie reinute cteva idei deimportan practic deosebit#

-supuraia localizat la mn i degete trebuie rapid diagnosticat evaluat i mai alestratat dat fiind posibilitatea difuzrii rapide !n !ntreg organismul

- deschiderea larg a coleciilor drena$ul eficient sunt obligatorii !ntruct o supuraie prelungit va duce la compromiterea structurilor anatomice ale minii i degetelor cu consecinefuncionale severe

- dat fiindc mna este un organ dinamic caracterizat prin micare este important!nceperea ct mai precoce a micrilor active din momentul !n care procesul septic este remis pentru a

permite o recuperare de calitate#