HOTĂRÂRE Nr. 225 din 27 martie 2012 EMITENT: GUVERNUL … · 2017. 11. 24. · HOTĂRÂRE Nr. 225...

HOTĂRÂRE Nr. 225 din 27 martie 2012

pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.

416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, a anexelor

nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia

pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, precum şi a anexei nr. 1

la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010

privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotărârea

Guvernului nr. 52/2011

EMITENT: GUVERNUL ROMÂNIEI

PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 217 din 2 aprilie 2012

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

ARTICOL UNIC

(1) Anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, publicată în

Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificările şi completările

ulterioare, precum şi anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.

277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011,

publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, cu modificările şi

completările ulterioare, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2*), care fac parte integrantă

din prezenta hotărâre.

(2) Anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a

Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate

prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 78

din 31 ianuarie 2011, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa

nr. 3*), care face parte integrantă din prezenta hotărâre.

------------

*) Anexele nr. 1 - 3 sunt reproduse în facsimil.

PRIM-MINISTRU

MIHAI-RĂZVAN UNGUREANU

Contrasemnează:

p. Ministrul muncii,

familiei şi protecţiei sociale,

Nicolae Ivăşchescu,

secretar de stat

p. Ministrul administraţiei şi internelor,

Mihai Capră,

secretar de stat

Ministrul finanţelor publice,

Bogdan Alexandru Drăgoi

Bucureşti, 27 martie 2012.

Nr. 225.

ANEXA 1

(Anexa nr. 1 la normele metodologice) ______________________________________________________________________________

| PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI .......................... |

|______________________________________________________________________________|

Nr. ...............

Data ..............

CERERE şi DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

pentru acordarea unor beneficii de asistenţă socială

Subsemnata(ul)

______________________________________________________________________________

| A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI |

| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |

| Cetăţenie |_| Română sau |_| (ţara) .................. |

| |

| CNP Act identitate*) |

| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |

| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_| |

| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |

||*) Pentru cetăţenii români: | *) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:||

||BI - buletin de P - paşaport | PST - permis de şedere CR - carte de ||

|| identitate | temporară rezidenţă ||

||CI - carte de CIP - carte de | PSTL - permis de şedere CRP - carte de ||

|| identitate identitate| pe termen lung rezidenţă ||

|| provizorie| DI - document de permanentă||

|| | identitate ||

||_________________________________|__________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||

| |

| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:|

| _ _ |

| |_| NU |_| DA, în localitatea _______________________ ţara ____________ |

| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ A SOLICITANTULUI: |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A5. DATE DE CONTACT: Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI |

| _ _ _ |

| |_| Despărţit în fapt |_| Căsătorit(ă) |_| Divorţat(ă) |

| _ _ _ |

| |_| Necăsătorit(ă) |_| Văduv(ă) |_| Uniune consensuală |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI |

| |

| ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ |

| _ _ _ |

| |_| NU |_| DA*), din România |_| DA*), din alte ţări |

| |

| *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ |

| adeverinţă etc. |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI |

| _ _ _ _ _ |

| |_| Elev*) |_| Student*) |_| Lucrător |_| Independent |_| Salariat*) |

| agricol |

| _ _ _ _ _ |

| |_| Şomer*) |_| Lucrător |_| Pensionar*) |_| Fără loc |_| Casnic(ă) |

| ocazional de muncă |

| _ |

| |_| Altele ................................................................ |

| |

| *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, |

| talon de pensie |

| _ _ |

| A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|

În calitate de reprezentant legal al

_ _

|_| familiei mele |_| persoanei îndreptăţite în numele căreia se face cererea

_ _

Pentru acordarea |_| ajutorului |_| alocaţiei pentru susţinerea

social familiei

Declar următoarele despre:

B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:

______________________________________________________________________________

| B1. DATE PERSONALE: |

| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |


| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |







|| | identitate ||

||_________________________________|__________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B3. DACĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI? |

| _ _ |


| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ: |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B5. DATE DE CONTACT: Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B6. STAREA CIVILĂ: |

| _ _ _ |


| _ _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ: |

| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ |

| _ _ _ |


| |



|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ: |

| _ _ _ _ _ |


| agricol |

| _ _ _ _ _ |



| _ |

| |_| Altele ................................................................ |

| |


| talon de pensie |

| _ _ |

| B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|

C1. COPIII FAMILIEI*)

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

| | 1. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |

| | Cod numeric personal |

| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |

| | Act de identitate/ |

| | act doveditor**) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |

| | Dacă este elev |

| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |

| | Dacă beneficiază de unele drepturi | Dacă realizează |

| | de asistenţă socială: | venituri din muncă: |

| | _ | _ |

| | |_| NU (se vor ataşa acte | |_| NU |

| | _ doveditoare: mandat | _ |

| | |_| DA, din România poştal/extras de cont/ | |_| DA |

| | _ decizie/adeverinţă) | |

| | |_| DA, din alte ţări | |

| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

*) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în întreţinerea familiei

______________________________________________________________________________

| **) În cazul cetăţenilor români se | Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: |

| va specifica tipul de act de | - CN - certificat de naştere |

| identitate: | - P.S.T. - permis de şedere temporară |

| - CN - certificat de naştere | - PSTL - permis de şedere pe termen |

| - B.I. - buletin de identitate | lung |

| - C.I. - carte de identitate | - D.I. - document de identitate |

| - C.I.P. - carte de identitate | - CR - carte de rezidenţă |

| provizorie | - CRP - carte de rezidenţă permanentă |

| - P - paşaport | |

|_____________________________________|________________________________________|

| În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________










|_____________________________________|________________________________________|


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE |

| __________________________________________________________________________ |

| | FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: | |

| | _ _ _ | |

| | |_| singură |_| împreună cu altă(e) |_| împreună cu altă(e) | |

| | persoană(e) singură(e) familie(i) | |

| |__________________________________________________________________________| |

| ____________________ _____________ ____________ |

| | Casă cu curte | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | Regimul juridic al |

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinţei |

| ____________________ _____________ ____________ _____________________ |

| | Casă fără curte | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | | Proprietate | ||

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personală | ||

| ____________________ _____________ ____________ |___________________|_||

| | Apartament la | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | _____________________ |

| | bloc | | | | | | | | | În închiriere | ||

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat | ||

| ____________________ _____________ ____________ |___________________|_||

| | Locuinţă socială | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | Alte situaţii ....... |

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| Tipul de încălzire al |

| ____________________ _____________ ____________ locuinţei |

| | Locuinţă de | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | ____________________ |

| | serviciu | | | | | | | | | Energie termică | ||

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | în sistem | ||

| ____________________ _____________ ____________ | centralizat | ||

| | Locuinţă de | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | |__________________|_||

| | necesitate | | | | | | | | ____________________ |

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale | ||

| ____________________ |__________________|_||

| | Instituţionalizat| | ____________________ |

| |__________________|_| | Lemne, cărbuni, | ||

| ____________________ | combustibili | ||

| | Nu are locuinţă | | | petrolieri | ||

| |__________________|_| |__________________|_||

| _ ___________________________________________________________ |

| | /\ | TIP A (construcţia cu structura de rezistenţă din beton ||

| | \/ | armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din ||

| | | piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale ||

| | | rezultate în urma unui tratament termic şi/sau ||

| Tipul | | chimic) ||

| locuinţei < |___________________________________________________________||

| | ___________________________________________________________ |

| | /\ | TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă||

| | \/ | sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament||

| |_ | termic şi/sau chimic) ||

| |___________________________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ |

| ________________________________________________________________ |

| BUNURI IMOBILE |

| ___________________________________________________________________________ |

| | 1| Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu | ||

| | | şi a anexelor gospodăreşti, (case de vacanţă, piscine, saune şi | ||

| | | altele) sau alte imobile aflate în una din următoarele forme de | ||

| | | deţinere: proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a. | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| BUNURI MOBILE |

| ___________________________________________________________________________ |

| | 1| Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai | ||

| | | mică de 10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu | ||

| | | handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor | ||

| | | dependente precum şi pentru uzul persoanelor aflate în zone greu | ||

| | | accesibile | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 2| Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau | ||

| | | fără remorci, rulote, autobuze, microbuze | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 3| Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia | ||

| | | bărcilor necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în | ||

| | | Rezervaţia Biosferei "Delta Dunării" | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 4| Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 5| Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 6| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat | ||

| | | lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 7| Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, | ||

| | | obiecte de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare | ||

| | | mare, obiecte de colecţie, în stare vandabilă | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 8| Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, | ||

| | | copiatoare. | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 9| Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| *) Aflate în stare de funcţionare |

| |

| TERENURI/CURSURI DE APĂ |

| ___________________________________________________________________________ |

| | | TERENURI/CURSURI DE APĂ | FAMILII CU | FAMILII CU PESTE | ||

| | | | 1 - 3 PERSOANE | 3 PERSOANE | ||

| |___|________________________________|________________|__________________|__||

| | 1| Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de | ||

| | | domiciliu şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan| ||

| | | arabile sau cu potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţă| ||

| | | totală mai mare de 1000 mp în zona urbană şi 2000 mp în zona rurală| ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 2| Terenuri extravilane în zona | 1,5 ha/familie | 2 ha/familie | ||

| | | colinară, de şes şi de munte cu| | | ||

| | | potenţial productiv | | | ||

| | | (exploatabile) | | | ||

| |___|________________________________|________________|__________________|__||

| CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI |

| ___________________________________________________________________________ |

| | 1| peste 2 bovine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 2| peste o cabalină | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 3| peste 3 porcine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 4| peste 5 ovine/caprine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 5| peste 5 familii de albine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 6| peste 10 capete de iepuri de casă | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 7| peste 25 capete de păsări | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 8| crescătorii a căror producţie se comercializează | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: |

| _ _ |

| | |_| singură |

| | _ |

| | |_| împreună cu altă(e) |

| FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte < persoană(e) singură(e)|

| | _ |


| |_ familie(i) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: | | ||

| |_______________________________________________________________________|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | Cod| Categoria de venituri | Acte |Venitul ||

| | | | doveditoare*) |realizat**)||

| | | | |lei ||

| |____|__________________________________________|_______________|___________||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 1| Venituri din profesii libere veniturile | | | | | | | ||

| | | obţinute din exercitarea profesiilor | | | | | | | ||

| | | medicale, de avocat, notar, auditor | | | | | | | ||

| | | financiar, consultant fiscal, expert | | | | | | | ||

| | | contabil, contabil autorizat, consultant | | | | | | | ||

| | | de plasament în valori mobiliare, | | | | | | | ||

| | | arhitect sau a altor profesii | | | | | | | ||

| | | reglementate, desfăşurate în mod | | | | | | | ||

| | | independent, în condiţiile legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 2| Venituri comerciale provenite din fapte | adeverinţă | | | | | | ||

| | | de comerţ ale contribuabililor, din | eliberată de | | | | | | ||

| | | prestări de servicii, precum şi din | Administraţia | | | | | | ||

| | | practicarea unei meserii | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 3| Veniturile din valorificarea sub orice | | | | | | | ||

| | | formă a drepturilor de proprietate | | | | | | | ||

| | | intelectuală provin din brevete de | | | | | | | ||

| | | invenţie, desene şi modele, mostre, | | | | | | | ||

| | | mărci de fabrică şi de comerţ, procedee | | | | | | | ||

| | | tehnice, know-how, din drepturi de autor | | | | | | | ||

| | | şi drepturi conexe dreptului de autor şi | | | | | | | ||

| | | altele asemenea | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 4| Salariul obţinut pe bază de contract de | | | | | | | ||

| | | muncă/raport de serviciu | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 5| Salariul asistentului personal al | | | | | | | ||

| | | persoanei cu handicap | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 6| Salariul asistentului maternal | eliberată de | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_||

| | 7| Salariul îngrijitorului la domiciliu al | | | | | | | ||

| | | persoanei vârstnice dependente | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 8| Venitul lunar realizat ca membru asociat | adeverinţă | | | | | | ||

| | | sau persoană autorizată să desfăşoare o | eliberată de | | | | | | ||

| | | activitate independentă | Administraţia | | | | | | ||

| | | | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 9| Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | de completare | extras de cont| | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 10| indemnizaţiile din activităţi | | | | | | | ||

| | | desfăşurate ca urmare a unei funcţii de | | | | | | | ||

| | | demnitate publică, stabilite potrivit | | | | | | | ||

| | | legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 11| indemnizaţii din activităţi desfăşurate | | | | | | | ||

| | | ca urmare a unei funcţii alese în cadrul | | | | | | | ||

| | | persoanelor juridice fără scop | | | | | | | ||

| | | patrimonial | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 12| drepturile de soldă lunară, | | | | | | | ||

| | | indemnizaţiile, primele, premiile, | | | | | | | ||

| | | sporurile şi alte drepturi ale | | | | | | | ||

| | | personalului militar, acordate potrivit | | | | | | | ||

| | | legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 13| indemnizaţia lunară brută, precum şi | | | | | | | ||

| | | suma din profitul net, cuvenite | | | | | | | ||

| | | administratorilor la companii/societăţi | | | | | | | ||

| | | naţionale, societăţi comerciale la care | | | | | | | ||

| | | statul sau o autoritate a administraţiei | | | | | | | ||

| | | publice locale este acţionar majoritar, | | | | | | | ||

| | | precum şi la regiile autonome | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 14| remuneraţia obţinută de directori în | | | | | | | ||

| | | baza unui contract de mandat conform | | | | | | | ||

| | | prevederilor legii societăţilor | | | | | | | ||

| | | comerciale | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 15| remuneraţia primită de preşedintele | adeverinţă | | | | | | ||

| | | asociaţiei de proprietari sau de alte | eliberată de | | | | | | ||

| | | persoane, în baza contractului de | Administraţia | | | | | | ||

| | | mandat, potrivit legii privind | financiară | | | | | | ||

| | | înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea | | | | | | | ||

| | | asociaţiilor de proprietari | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 16| sumele primite de membrii fondatori ai | | | | | | | ||

| | | societăţilor comerciale constituite prin | | | | | | | ||

| | | subscripţie publică | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 17| sumele primite de reprezentanţii în | | | | | | | ||

| | | adunarea generală a acţionarilor, în | | | | | | | ||

| | | consiliul de administraţie, membrii | | | | | | | ||

| | | directoratului şi ai consiliului de | | | | | | | ||

| | | supraveghere, precum şi în comisia de | | | | | | | ||

| | | cenzori | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||


| | | organisme tripartite, potrivit legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 19| indemnizaţia lunară a asociatului unic, | | | | | | | ||

| | | la nivelul valorii înscrise în | | | | | | | ||

| | | declaraţia de asigurări sociale | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 20| sumele acordate de organizaţii nonprofit | | | | | | | ||

| | | şi de alte entităţi neplătitoare de | | | | | | | ||

| | | impozit pe profit, peste limita de 2,5 | | | | | | | ||

| | | ori nivelul legal stabilit pentru | | | | | | | ||

| | | indemnizaţia primită pe perioada | | | | | | | ||

| | | delegării şi detaşării în altă | | | | | | | ||

| | | localitate, în ţară şi în străinătate, | | | | | | | ||

| | | în interesul serviciului, pentru | | | | | | | ||

| | | salariaţii din instituţiile publice | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 21| indemnizaţia administratorilor, precum | | | | | | | ||

| | | şi suma din profitul net cuvenite | | | | | | | ||

| | | administratorilor societăţilor | | | | | | | ||

| | | comerciale potrivit actului constitutiv | | | | | | | ||

| | | sau stabilite de adunarea generală a | | | | | | | ||

| | | acţionarilor | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 22| sume reprezentând salarii sau diferenţe | | | | | | | ||

| | | de salarii stabilite în baza unor | | | | | | | ||

| | | hotărâri judecătoreşti rămase definitive | adeverinţă | | | | | | ||

| | | şi irevocabile, precum şi actualizarea | eliberată de | | | | | | ||

| | | acestora cu indicele de inflaţie | Administraţia | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| financiară |_|_|_|_|_|_||

| | 23| indemnizaţiile lunare plătite conform | | | | | | | ||

| | | legii de angajatori pe perioada de | | | | | | | ||

| | | neconcurenţă, stabilite conform | | | | | | | ||

| | | contractului individual de muncă | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 24| orice alte sume sau avantaje de natură | | | | | | | ||

| | | salarială ori asimilate salariilor în | | | | | | | ||

| | | vederea impunerii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 25| veniturile, în bani şi/sau în natură, | adeverinţă | | | | | | ||

| | | provenind din cedarea folosinţei | eliberată de | | | | | | ||

| | | bunurilor mobile şi imobile, obţinute de | Administraţia | | | | | | ||

| | | către proprietar, uzufructuar sau alt | financiară | | | | | | ||

| | | deţinător legal, altele decât veniturile | | | | | | | ||

| | | din activităţi independente | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN INVESTIŢII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 26| dividende | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 27| venituri impozabile din dobânzi | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 28| câştiguri din transferul titlurilor de | | | | | | | ||

| | | valoare | adeverinţă | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| eliberată de |_|_|_|_|_|_||

| | 29| venituri din operaţiuni de | Administraţia | | | | | | ||

| | | vânzare-cumpărare de valută la termen, | financiară | | | | | | ||

| | | pe bază de contract, precum şi orice | | | | | | | ||

| | | alte operaţiuni similare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 30| venituri din lichidarea unei persoane | | | | | | | ||

| | | juridice | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | PENSII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | PENSII DE STAT ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 31| pensia pentru limită de vârstă | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 32| pensia anticipată | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| mandat poştal/|_|_|_|_|_|_||

| | 33| pensia anticipată parţială | extras de | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| cont/decizie |_|_|_|_|_|_||

| | 34| pensia de invaliditate | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 35| pensia de urmaş | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | PENSII AGRICULTORI ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 36| pensie agricultor | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | | extras de | | | | | | ||

| | | | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | PENSII MILITARE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 37| pensie de serviciu | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 38| pensia de invaliditate | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 39| pensia de urmaş | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 40| pensia I.O.V.R. | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | INDEMNIZAŢII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 41| Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au | | | | | | | ||

| | | pierdut total sau parţial capacitatea de | | | | | | | ||

| | | muncă ca urmare a participării la | | | | | | | ||

| | | revoluţie şi pt. urmaşii acestora | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 42| Indemnizaţia de însoţitor pentru | cont/decizie | | | | | | ||

| | | pensionari gr. I invaliditate/persoane cu| | | | | | | ||

| | | handicap grav | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 43| Indemnizaţia pentru incapacitatea | adeverinţa | | | | | | ||

| | | temporară de muncă | eliberată de | | | | | | ||

| | | | angajator | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 44| Indemnizaţia lunară pentru activitatea | | | | | | | ||

| | | de liber-profesionist a artiştilor | | | | | | | ||

| | | interpreţi sau executanţi | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 45| Indemnizaţia pentru maternitate | adeverinţa | | | | | | ||

| | | | eliberată de | | | | | | ||

| | | | angajator | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 46| Indemnizaţia pentru creşterea copilului | | | | | | | ||

| | | până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 47| Stimulent lunar/de inserţie | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 48| Indemnizaţia şi ajutoare pentru | cont/decizie | | | | | | ||

| | | creşterea copilului cu handicap | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 49| Indemnizaţia lunară acordată | | | | | | | ||

| | | magistraţilor înlăturaţi din justiţie | | | | | | | ||

| | | din considerente politice | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 50| Indemnizaţia lunară acordată persoanelor | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | persecutate din motive politice sau | extras de | | | | | | ||

| | | etnice | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 51| Indemnizaţia, sporul sau renta acordată | | | | | | | ||

| | | invalizilor, veteranilor şi văduvelor de | | | | | | | ||

| | | război | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 52| Indemnizaţia lunară pentru persoanele | | | | | | | ||

| | | care au efectuat stagiul militar în | | | | | | | ||

| | | cadrul Direcţiei Generale a Serviciului | | | | | | | ||

| | | Muncii în perioada 1950 - 1961 | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 53| Indemnizaţia lunară pentru pensionarii | | | | | | | ||

| | | sistemului de pensii, membrii ai | | | | | | | ||

| | | uniunilor de creaţie, legal constituite | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | şi recunoscute ca persoane juridice de | extras de | | | | | | ||

| | | utilitate publică | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 54| Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu | | | | | | | ||

| | | handicap şi bugetul complementar | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 55| Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 56| Indemnizaţia de merit acordată în | | | | | | | ||

| | | temeiul Legii nr. 118/2002 | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 57| Renta viageră pentru sportivi | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 58| Venituri din cultivarea şi valorificarea | | | | | | | ||

| | | florilor, legumelor şi zarzavaturilor, | | | | | | | ||

| | | în sere şi solarii special destinate | | | | | | | ||

| | | acestor scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||


| | | arbuştilor, plantelor decorative şi | | | | | | | ||

| | | ciupercilor | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 60| Venituri din exploatarea pepinierelor | eliberată de | | | | | | ||

| | | viticole şi pomicole şi altele asemenea | Administraţia | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| financiară |_|_|_|_|_|_||

| | 61| Venituri din valorificarea produselor | | | | | | | ||

| | | agricole obţinute după recoltare, în | | | | | | | ||

| | | stare naturală, de pe terenurile | | | | | | | ||

| | | agricole proprietate privată sau luate | | | | | | | ||

| | | în arendă, către unităţi specializate | | | | | | | ||

| | | pentru colectare, unităţi de procesare | | | | | | | ||

| | | industrială sau către alte unităţi, | | | | | | | ||

| | | pentru utilizare ca atare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 62| Veniturile din premii ce cuprind | | | | | | | ||

| | | veniturile din concursuri | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 63| Veniturile din jocuri de noroc ce | eliberată de | | | | | | ||

| | | cuprind câştigurile realizate ca urmare | Administraţia | | | | | | ||

| | | a participării la jocuri de noroc, | financiară | | | | | | ||

| | | inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL ||

| | PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 64| Venituri din transferul dreptului de | adeverinţă | | | | | | ||

| | | proprietate şi al dezmembrămintelor | eliberată de | | | | | | ||

| | | acestuia, altele decât cele cu titlu de | Administraţia | | | | | | ||

| | | moştenire | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN ALTE SURSE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 65| Prime de asigurări suportate de o | | | | | | | ||

| | | persoană fizică independentă sau de | | | | | | | ||

| | | orice altă entitate, în cadrul unei | | | | | | | ||

| | | activităţi pentru o persoană fizică în | | | | | | | ||

| | | legătură cu care suportatorul nu are o | | | | | | | ||

| | | relaţie generatoare de venituri din | | | | | | | ||

| | | salarii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 66| Câştiguri primite de la societăţile de | | | | | | | ||

| | | asigurări, ca urmare a contractului de | | | | | | | ||

| | | asigurare încheiat între părţi cu ocazia | | | | | | | ||

| | | tragerilor de amortizare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 67| Venituri, sub forma diferenţelor de preţ | eliberată de | | | | | | ||

| | | pentru anumite bunuri, servicii şi alte | Administraţia | | | | | | ||

| | | drepturi, primite de persoanele fizice | financiară | | | | | | ||

| | | pensionari, foşti salariaţi, potrivit | | | | | | | ||

| | | clauzelor contractului de muncă sau în | | | | | | | ||

| | | baza unor legi speciale | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 68| Venituri primite de persoanele fizice | | | | | | | ||

| | | reprezentând onorarii din activitatea de | | | | | | | ||

| | | arbitraj comercial | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 69| Venituri din alte surse sau orice | | | | | | | ||

| | | venituri identificate ca fiind | | | | | | | ||

| | | impozabile | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 70| Venituri obţinute din străinătate | Contract de | | | | | | ||

| | | | muncă | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | ALOCAŢII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 71| Alocaţia de stat pentru copii | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 72| Alocaţia lunară de plasament | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 73| Alocaţia de întreţinere | Hotărâre | | | | | | ||

| | | | judecătorească| | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | BURSE*) ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 74| pentru elevi | adeverinţă | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| instituţie |_|_|_|_|_|_||

| | 75| pentru studenţi | învăţământ | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |

| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 |

| ___________________________________________________________________________ |

| | AJUTOARE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 76| Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | care au devenit incapabile de muncă în | extras de | | | | | | ||

| | | perioada efectuării unei pedepse | cont/decizie | | | | | | ||

| | | privative de libertate | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | ALTE SURSE DE VENIT ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 77| Depozite bancare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 78| Rentă viageră agricolă | eliberată de | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| Administraţia |_|_|_|_|_|_||

| | 79| Alte venituri | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||

| |_______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||

| |_______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|

*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie

**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

______________________________________________________________________________

| G. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ |

| __ |

| / \ Mandat poştal |

| \__/ _ |

| | Nume |

| | titular |

| __ | cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| / \ În cont | Număr |

| \__/ bancar < cont |

| | bancar |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | Deschis |

| | la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| __ |_ |

| / \ Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost) |

| \__/ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| H. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social |

| sau alocaţie pentru susţinerea familiei de la alte primării. |

| |

| I. Declar că mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare |

| intervenită în componenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a |

| bunurilor mobile şi imobile deţinute, precum şi a informaţiilor privitoare la|

| domiciliu/reşedinţă declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care a |

| intervenit modificarea. |

| |

| J. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, |

| respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui |

| organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe |

| proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.|

| |

| Data ...................... Semnătura solicitantului ................ |

|______________________________________________________________________________|

ANEXA 2


| PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ......................... |

|______________________________________________________________________________|

____________________

| CERTIFICARE PRIMAR |

| _______ | ANCHETĂ SOCIALĂ

| / \ | pentru acordarea unor beneficii de asistenţă socială

| ( L.S. ) | efectuată astăzi _________ pentru acordarea ________

| \_______/ | Urmare a cererii înregistrate sub nr. ______________

|____________________| la data de __________

______________________________________________________________________________


| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |


| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |







|| | identitate ||

||_________________________________|__________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| _ _ |


| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| _ _ _ |


| _ _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI |

| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ |

| _ _ _ |


| |



|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI |

| _ _ _ _ _ |


| agricol |

| _ _ _ _ _ |



| _ |

| |_| Altele ................................................................ |

| |


| talon de pensie |

| _ _ |

| A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|

În calitate de reprezentant legal al

_ _

|_| familiei |_| persoanei îndreptăţite în numele căreia se face cererea

_ _

Pentru acordarea |_| ajutorului |_| alocaţiei pentru susţinerea

social familiei

B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:

______________________________________________________________________________

| B1. DATE PERSONALE: |

| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |


| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |







|| | identitate ||

||_________________________________|__________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B3. DACĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI? |

| _ _ |


| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ: |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B5. DATE DE CONTACT: Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B6. STAREA CIVILĂ: |

| _ _ _ |


| _ _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ: |

| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ |

| _ _ _ |


| |



|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ: |

| _ _ _ _ _ |


| agricol |

| _ _ _ _ _ |



| _ |

| |_| Altele ................................................................ |

| |


| talon de pensie |

| _ _ |

| B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________










|_____________________________________|________________________________________|


|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| ______________________________ |

| | Unitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | şcolară |


| | învaţă la Clasa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| ________________________________________________ _______________________ |



| | _ | _ |






| |________________________________________________ |_______________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________










|_____________________________________|________________________________________|


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE |

| __________________________________________________________________________ |

| | FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: | |

| | _ _ _ | |

| | |_| singură |_| împreună cu altă(e) |_| împreună cu altă(e) | |

| | persoană(e) singură(e) familie(i) | |

| |__________________________________________________________________________| |

| ____________________ _____________ ____________ |

| | Casă cu curte | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | Regimul juridic al |

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinţei |

| ____________________ _____________ ____________ _____________________ |

| | Casă fără curte | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | | Proprietate | ||

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personală | ||

| ____________________ _____________ ____________ |___________________|_||

| | Apartament la | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | _____________________ |

| | bloc | | | | | | | | | În închiriere | ||

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat | ||

| ____________________ _____________ ____________ |___________________|_||

| | Locuinţă socială | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | Alte situaţii ....... |

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| Tipul de încălzire al |

| ____________________ _____________ ____________ locuinţei |

| | Locuinţă de | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | ____________________ |

| | serviciu | | | | | | | | | Energie termică | ||

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | în sistem | ||

| ____________________ _____________ ____________ | centralizat | ||

| | Locuinţă de | | | Nr. camere| | | Suprafaţa| | |__________________|_||

| | necesitate | | | | | | | | ____________________ |

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale | ||

| ____________________ |__________________|_||

| | Instituţionalizat| | ____________________ |

| |__________________|_| | Lemne, cărbuni, | ||

| ____________________ | combustibili | ||

| | Nu are locuinţă | | | petrolieri | ||

| |__________________|_| |__________________|_||

| _ ___________________________________________________________ |

| | /\ | TIP A (construcţia cu structura de rezistenţă din beton ||

| | \/ | armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din ||

| | | piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale ||

| | | rezultate în urma unui tratament termic şi/sau ||

| Tipul | | chimic) ||

| locuinţei < |___________________________________________________________||

| | ___________________________________________________________ |

| | /\ | TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă||

| | \/ | sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament||

| |_ | termic şi/sau chimic) ||

| |___________________________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ |

| ________________________________________________________________ |

| BUNURI IMOBILE |

| ___________________________________________________________________________ |

| | 1| Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu | ||

| | | şi a anexelor gospodăreşti (case de vacanţă, piscine, saune şi | ||

| | | altele) sau alte imobile aflate în una din următoarele forme de | ||

| | | deţinere: proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a. | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| BUNURI MOBILE |

| ___________________________________________________________________________ |

| | 1| Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai | ||

| | | mică de 10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu | ||

| | | handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor | ||

| | | dependente precum şi pentru uzul persoanelor aflate în zone greu | ||

| | | accesibile | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 2| Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau | ||

| | | fără remorci, rulote, autobuze, microbuze | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 3| Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia | ||

| | | bărcilor necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în | ||

| | | Rezervaţia Biosferei "Delta Dunării" | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 4| Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 5| Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 6| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat | ||

| | | lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 7| Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, | ||

| | | obiecte de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare | ||

| | | mare, obiecte de colecţie, în stare vandabilă | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 8| Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, | ||

| | | copiatoare. | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 9| Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| *) Aflate în stare de funcţionare |

| |

| TERENURI/CURSURI DE APĂ |

| ___________________________________________________________________________ |

| | | TERENURI/CURSURI DE APĂ | FAMILII CU | FAMILII CU PESTE | ||

| | | | 1 - 3 PERSOANE | 3 PERSOANE | ||

| |___|________________________________|________________|__________________|__||

| | 1| Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de | ||

| | | domiciliu şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan| ||

| | | arabile sau cu potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţă| ||

| | | totală mai mare de 1000 mp în zona urbană şi 2000 mp în zona rurală| ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 2| Terenuri extravilane în zona | 1,5 ha/familie | 2 ha/familie | ||

| | | colinară, de şes şi de munte cu| | | ||

| | | potenţial productiv | | | ||

| | | (exploatabile) | | | ||

| |___|________________________________|________________|__________________|__||

| CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI |

| ___________________________________________________________________________ |

| | 1| peste 2 bovine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 2| peste o cabalină | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 3| peste 3 porcine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 4| peste 5 ovine/caprine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 5| peste 5 familii de albine | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 6| peste 10 capete de iepuri de casă | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 7| peste 25 capete de păsări | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

| | 8| crescătorii a căror producţie se comercializează | ||

| |___|____________________________________________________________________|__||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: |

| _ _ |

| | |_| singură |

| | _ |


| FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte < persoană(e) singură(e)|

| | _ |


| |_ familie(i) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: | | ||

| |_______________________________________________________________________|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | Cod| Categoria de venituri | Acte |Venitul ||

| | | | doveditoare*) |realizat**)||

| | | | |lei ||

| |____|__________________________________________|_______________|___________||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 1| Venituri din profesii libere veniturile | | | | | | | ||

| | | obţinute din exercitarea profesiilor | | | | | | | ||

| | | medicale, de avocat, notar, auditor | | | | | | | ||

| | | financiar, consultant fiscal, expert | | | | | | | ||

| | | contabil, contabil autorizat, consultant | | | | | | | ||

| | | de plasament în valori mobiliare, | | | | | | | ||

| | | arhitect sau a altor profesii | | | | | | | ||

| | | reglementate, desfăşurate în mod | | | | | | | ||

| | | independent, în condiţiile legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 2| Venituri comerciale provenite din fapte | adeverinţă | | | | | | ||

| | | de comerţ ale contribuabililor, din | eliberată de | | | | | | ||

| | | prestări de servicii, precum şi din | Administraţia | | | | | | ||

| | | practicarea unei meserii | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 3| Veniturile din valorificarea sub orice | | | | | | | ||

| | | formă a drepturilor de proprietate | | | | | | | ||

| | | intelectuală provin din brevete de | | | | | | | ||

| | | invenţie, desene şi modele, mostre, | | | | | | | ||

| | | mărci de fabrică şi de comerţ, procedee | | | | | | | ||

| | | tehnice, know-how, din drepturi de autor | | | | | | | ||

| | | şi drepturi conexe dreptului de autor şi | | | | | | | ||

| | | altele asemenea | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 4| Salariul obţinut pe bază de contract de | | | | | | | ||

| | | muncă/raport de serviciu | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 5| Salariul asistentului personal al | | | | | | | ||

| | | persoanei cu handicap | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 6| Salariul asistentului maternal | eliberată de | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_||

| | 7| Salariul îngrijitorului la domiciliu al | | | | | | | ||

| | | persoanei vârstnice dependente | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 8| Venitul lunar realizat ca membru asociat | adeverinţă | | | | | | ||

| | | sau persoană autorizată să desfăşoare o | eliberată de | | | | | | ||

| | | activitate independentă | Administraţia | | | | | | ||

| | | | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 9| Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | de completare | extras de cont| | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 10| indemnizaţiile din activităţi | | | | | | | ||

| | | desfăşurate ca urmare a unei funcţii de | | | | | | | ||

| | | demnitate publică, stabilite potrivit | | | | | | | ||

| | | legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 11| indemnizaţii din activităţi desfăşurate | | | | | | | ||

| | | ca urmare a unei funcţii alese în cadrul | | | | | | | ||

| | | persoanelor juridice fără scop | | | | | | | ||

| | | patrimonial | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 12| drepturile de soldă lunară, | | | | | | | ||

| | | indemnizaţiile, primele, premiile, | | | | | | | ||

| | | sporurile şi alte drepturi ale | | | | | | | ||

| | | personalului militar, acordate potrivit | | | | | | | ||

| | | legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 13| indemnizaţia lunară brută, precum şi | | | | | | | ||

| | | suma din profitul net, cuvenite | | | | | | | ||

| | | administratorilor la companii/societăţi | | | | | | | ||

| | | naţionale, societăţi comerciale la care | | | | | | | ||

| | | statul sau o autoritate a administraţiei | | | | | | | ||

| | | publice locale este acţionar majoritar, | | | | | | | ||

| | | precum şi la regiile autonome | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 14| remuneraţia obţinută de directori în | | | | | | | ||

| | | baza unui contract de mandat conform | | | | | | | ||

| | | prevederilor legii societăţilor | | | | | | | ||

| | | comerciale | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 15| remuneraţia primită de preşedintele | adeverinţă | | | | | | ||

| | | asociaţiei de proprietari sau de alte | eliberată de | | | | | | ||

| | | persoane, în baza contractului de | Administraţia | | | | | | ||

| | | mandat, potrivit legii privind | financiară | | | | | | ||

| | | înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea | | | | | | | ||

| | | asociaţiilor de proprietari | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 16| sumele primite de membrii fondatori ai | | | | | | | ||

| | | societăţilor comerciale constituite prin | | | | | | | ||

| | | subscripţie publică | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||


| | | adunarea generală a acţionarilor, în | | | | | | | ||

| | | consiliul de administraţie, membrii | | | | | | | ||

| | | directoratului şi ai consiliului de | | | | | | | ||

| | | supraveghere, precum şi în comisia de | | | | | | | ||

| | | cenzori | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||


| | | organisme tripartite, potrivit legii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 19| indemnizaţia lunară a asociatului unic, | | | | | | | ||

| | | la nivelul valorii înscrise în | | | | | | | ||

| | | declaraţia de asigurări sociale | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 20| sumele acordate de organizaţii nonprofit | | | | | | | ||

| | | şi de alte entităţi neplătitoare de | | | | | | | ||

| | | impozit pe profit, peste limita de 2,5 | | | | | | | ||

| | | ori nivelul legal stabilit pentru | | | | | | | ||

| | | indemnizaţia primită pe perioada | | | | | | | ||

| | | delegării şi detaşării în altă | | | | | | | ||

| | | localitate, în ţară şi în străinătate, | | | | | | | ||

| | | în interesul serviciului, pentru | | | | | | | ||

| | | salariaţii din instituţiile publice | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 21| indemnizaţia administratorilor, precum | | | | | | | ||

| | | şi suma din profitul net cuvenite | | | | | | | ||

| | | administratorilor societăţilor | | | | | | | ||

| | | comerciale potrivit actului constitutiv | | | | | | | ||

| | | sau stabilite de adunarea generală a | | | | | | | ||

| | | acţionarilor | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 22| sume reprezentând salarii sau diferenţe | | | | | | | ||

| | | de salarii stabilite în baza unor | | | | | | | ||

| | | hotărâri judecătoreşti rămase definitive | adeverinţă | | | | | | ||

| | | şi irevocabile, precum şi actualizarea | eliberată de | | | | | | ||

| | | acestora cu indicele de inflaţie | Administraţia | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| financiară |_|_|_|_|_|_||

| | 23| indemnizaţiile lunare plătite conform | | | | | | | ||

| | | legii de angajatori pe perioada de | | | | | | | ||

| | | neconcurenţă, stabilite conform | | | | | | | ||

| | | contractului individual de muncă | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 24| orice alte sume sau avantaje de natură | | | | | | | ||

| | | salarială ori asimilate salariilor în | | | | | | | ||

| | | vederea impunerii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 25| veniturile, în bani şi/sau în natură, | adeverinţă | | | | | | ||

| | | provenind din cedarea folosinţei | eliberată de | | | | | | ||

| | | bunurilor mobile şi imobile, obţinute de | Administraţia | | | | | | ||

| | | către proprietar, uzufructuar sau alt | financiară | | | | | | ||

| | | deţinător legal, altele decât veniturile | | | | | | | ||

| | | din activităţi independente | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN INVESTIŢII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 26| dividende | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 27| venituri impozabile din dobânzi | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 28| câştiguri din transferul titlurilor de | | | | | | | ||

| | | valoare | adeverinţă | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| eliberată de |_|_|_|_|_|_||

| | 29| venituri din operaţiuni de | Administraţia | | | | | | ||

| | | vânzare-cumpărare de valută la termen, | financiară | | | | | | ||

| | | pe bază de contract, precum şi orice | | | | | | | ||

| | | alte operaţiuni similare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 30| venituri din lichidarea unei persoane | | | | | | | ||

| | | juridice | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | PENSII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | PENSII DE STAT ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 31| pensia pentru limită de vârstă | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 32| pensia anticipată | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| mandat poştal/|_|_|_|_|_|_||

| | 33| pensia anticipată parţială | extras de | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| cont/decizie |_|_|_|_|_|_||

| | 34| pensia de invaliditate | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 35| pensia de urmaş | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | PENSII AGRICULTORI ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 36| pensie agricultor | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | | extras de | | | | | | ||

| | | | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | PENSII MILITARE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 37| pensie de serviciu | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 38| pensia de invaliditate | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 39| pensia de urmaş | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 40| pensia I.O.V.R. | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | INDEMNIZAŢII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 41| Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au | | | | | | | ||

| | | pierdut total sau parţial capacitatea de | | | | | | | ||

| | | muncă ca urmare a participării la | | | | | | | ||

| | | revoluţie şi pt. urmaşii acestora | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 42| Indemnizaţia de însoţitor pentru | cont/decizie | | | | | | ||

| | | pensionari gr. I invaliditate/persoane cu| | | | | | | ||

| | | handicap grav | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 43| Indemnizaţia pentru incapacitatea | adeverinţa | | | | | | ||

| | | temporară de muncă | eliberată de | | | | | | ||

| | | | angajator | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 44| Indemnizaţia lunară pentru activitatea | | | | | | | ||

| | | de liber-profesionist a artiştilor | | | | | | | ||

| | | interpreţi sau executanţi | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 45| Indemnizaţia pentru maternitate | adeverinţa | | | | | | ||

| | | | eliberată de | | | | | | ||

| | | | angajator | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 46| Indemnizaţia pentru creşterea copilului | | | | | | | ||

| | | până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 47| Stimulent lunar/de inserţie | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 48| Indemnizaţia şi ajutoare pentru | cont/decizie | | | | | | ||

| | | creşterea copilului cu handicap | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 49| Indemnizaţia lunară acordată | | | | | | | ||

| | | magistraţilor înlăturaţi din justiţie | | | | | | | ||

| | | din considerente politice | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 50| Indemnizaţia lunară acordată persoanelor | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | persecutate din motive politice sau | extras de | | | | | | ||

| | | etnice | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 51| Indemnizaţia, sporul sau renta acordată | | | | | | | ||

| | | invalizilor, veteranilor şi văduvelor de | | | | | | | ||

| | | război | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 52| Indemnizaţia lunară pentru persoanele | | | | | | | ||

| | | care au efectuat stagiul militar în | | | | | | | ||

| | | cadrul Direcţiei Generale a Serviciului | | | | | | | ||

| | | Muncii în perioada 1950 - 1961 | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 53| Indemnizaţia lunară pentru pensionarii | | | | | | | ||

| | | sistemului de pensii, membrii ai | | | | | | | ||

| | | uniunilor de creaţie, legal constituite | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | şi recunoscute ca persoane juridice de | extras de | | | | | | ||

| | | utilitate publică | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 54| Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu | | | | | | | ||

| | | handicap şi bugetul complementar | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 55| Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 56| Indemnizaţia de merit acordată în | | | | | | | ||

| | | temeiul Legii nr. 118/2002 | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 57| Renta viageră pentru sportivi | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||

| |___________________________________________________________________________||


| | | florilor, legumelor şi zarzavaturilor, | | | | | | | ||

| | | în sere şi solarii special destinate | | | | | | | ||

| | | acestor scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||


| | | arbuştilor, plantelor decorative şi | | | | | | | ||

| | | ciupercilor | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 60| Venituri din exploatarea pepinierelor | eliberată de | | | | | | ||

| | | viticole şi pomicole şi altele asemenea | Administraţia | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| financiară |_|_|_|_|_|_||

| | 61| Venituri din valorificarea produselor | | | | | | | ||

| | | agricole obţinute după recoltare, în | | | | | | | ||

| | | stare naturală, de pe terenurile | | | | | | | ||

| | | agricole proprietate privată sau luate | | | | | | | ||

| | | în arendă, către unităţi specializate | | | | | | | ||

| | | pentru colectare, unităţi de procesare | | | | | | | ||

| | | industrială sau către alte unităţi, | | | | | | | ||

| | | pentru utilizare ca atare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 62| Veniturile din premii ce cuprind | | | | | | | ||

| | | veniturile din concursuri | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 63| Veniturile din jocuri de noroc ce | eliberată de | | | | | | ||

| | | cuprind câştigurile realizate ca urmare | Administraţia | | | | | | ||

| | | a participării la jocuri de noroc, | financiară | | | | | | ||

| | | inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL ||

| | PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 64| Venituri din transferul dreptului de | adeverinţă | | | | | | ||

| | | proprietate şi al dezmembrămintelor | eliberată de | | | | | | ||

| | | acestuia, altele decât cele cu titlu de | Administraţia | | | | | | ||

| | | moştenire | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI DIN ALTE SURSE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 65| Prime de asigurări suportate de o | | | | | | | ||

| | | persoană fizică independentă sau de | | | | | | | ||

| | | orice altă entitate, în cadrul unei | | | | | | | ||

| | | activităţi pentru o persoană fizică în | | | | | | | ||

| | | legătură cu care suportatorul nu are o | | | | | | | ||

| | | relaţie generatoare de venituri din | | | | | | | ||

| | | salarii | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 66| Câştiguri primite de la societăţile de | | | | | | | ||

| | | asigurări, ca urmare a contractului de | | | | | | | ||

| | | asigurare încheiat între părţi cu ocazia | | | | | | | ||

| | | tragerilor de amortizare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 67| Venituri, sub forma diferenţelor de preţ | eliberată de | | | | | | ||

| | | pentru anumite bunuri, servicii şi alte | Administraţia | | | | | | ||

| | | drepturi, primite de persoanele fizice | financiară | | | | | | ||

| | | pensionari, foşti salariaţi, potrivit | | | | | | | ||

| | | clauzelor contractului de muncă sau în | | | | | | | ||

| | | baza unor legi speciale | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 68| Venituri primite de persoanele fizice | | | | | | | ||

| | | reprezentând onorarii din activitatea de | | | | | | | ||

| | | arbitraj comercial | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| |_|_|_|_|_|_||

| | 69| Venituri din alte surse sau orice | | | | | | | ||

| | | venituri identificate ca fiind | | | | | | | ||

| | | impozabile | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 70| Venituri obţinute din străinătate | Contract de | | | | | | ||

| | | | muncă | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | ALOCAŢII ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 71| Alocaţia de stat pentru copii | mandat poştal/| | | | | | ||

| |____|__________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_||

| | 72| Alocaţia lunară de plasament | cont/decizie | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| | 73| Alocaţia de întreţinere | Hotărâre | | | | | | ||

| | | | judecătorească| | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | BURSE*) ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 74| pentru elevi | adeverinţă | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| instituţie |_|_|_|_|_|_||

| | 75| pentru studenţi | învăţământ | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |

| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 |

| ___________________________________________________________________________ |

| | AJUTOARE ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 76| Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele | mandat poştal/| | | | | | ||

| | | care au devenit incapabile de muncă în | extras de | | | | | | ||

| | | perioada efectuării unei pedepse | cont/decizie | | | | | | ||

| | | privative de libertate | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | ALTE SURSE DE VENIT ||

| |___________________________________________________________________________||

| | 77| Depozite bancare | | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| adeverinţă |_|_|_|_|_|_||

| | 78| Rentă viageră agricolă | eliberată de | | | | | | ||

| |____|__________________________________________| Administraţia |_|_|_|_|_|_||

| | 79| Alte venituri | financiară | | | | | | ||

| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||

| |_______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ___________________________________________________________________________ |

| | VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||

| |_______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|

*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie.

**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

______________________________________________________________________________

| G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI |

| ÎNDREPTĂŢITE |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI |

| ÎNDREPTĂŢITE |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| I. ALTE ASPECTE |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| J. CONCLUZII |

| _ |

| Se propune |_| acordarea ______________________________________________ |

| _ |

| |_| neacordarea ______________________________________________ |

| |

| MOTIVAŢIA: |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT _______________ |

| |

| SOLICITANT __________________ |

| |

| SEMNĂTURA ___________________ SEMNĂTURA ______________ |

| |

|______________________________________________________________________________|

ANEXA 3


| MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI AGENŢIA NAŢIONALĂ PENTRU |

| ŞI PROTECŢIEI SOCIALE PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ |

|______________________________________________________________________________|

____________________

| CERTIFICARE PRIMAR |

| ___ |

| / \ | CERERE

| | L.S. | | pentru acordarea indemnizaţiei de creştere a copilului/

| \ ___ / | stimulentului de inserţie/indemnizaţiei lunare/

| | sprijinului lunar şi alocaţiei de stat pentru copii

|____________________|

Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S.

Subsemnatul

______________________________________________________________________________


| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |

| Cetăţenie |_| Română sau |_| (ţara) ....................... |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |

|| *) Pentru cetăţenii români: | *) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: ||

|| BI - buletin de P - paşaport | PST - permis de şedere CR - carte de ||


|| CI - carte de | PSTL - permis de şedere CRP - carte de ||

|| identitate | pe termen lung rezidenţă ||

|| CIP - carte de | DI - document de permanentă ||

|| identitate | identitate ||

|| provizorie | ||

||________________________________|___________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| _ _ _ |


| _ _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE |

| _ _ _ _ |

| |_| Fără studii |_| Generale |_| Medii |_| Superioare |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| A8. DACĂ SOLICITANTUL ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE: |

| _ _ |

| |_| NU |_| DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de |

| cont/decizie/adeverinţă etc.) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: |

| _ |

| |_| Persoană îndreptăţită |

| _ |

| |_| Reprezentant legal al persoanei îndreptăţite |

| _ |

| |_| Mandatar al persoanei îndreptăţite |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| Pentru |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*): |

| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |

| Cetăţenie |_| Română sau |_| (ţara) ....................... |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |

|| *) Pentru cetăţenii români: | *) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: ||

|| BI - buletin de P - paşaport | PST - permis de şedere CR - carte de ||


|| CI - carte de | PSTL - permis de şedere CRP - carte de ||

|| identitate | pe termen lung rezidenţă ||

|| CIP - carte de | DI - document de permanentă ||

|| identitate | identitate ||

|| provizorie | ||

||________________________________|___________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*): |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C3. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI*): |

| _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*): |

| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C5. DATE DE CONTACT*): Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C6. STAREA CIVILĂ*): |

| _ _ _ |


| _ _ _ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ*): |

| _ _ _ _ |

| |_| Fără studii |_| Generale |_| Medii |_| Superioare |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C8. DACĂ ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE*): |

| _ _ |

| |_| NU |_| DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de |

| cont/decizie/adeverinţă etc.) |

|______________________________________________________________________________|

*) Se completează doar în situaţia în care solicitantul nu este persoana îndreptăţită.

______________________________________________________________________________

| D1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE |

| _ _ _ _ _ |


| agricol |

| _ _ _ _ _ |



| _ |

| |_| Altele ................................................................ |

| |


| organe competente |

| _ _ |

| D2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? |_| NU |_| DA |

| |

| D3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)? |

| _ _ |

| _ _ | |_| în România în perioada |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_|_||

| |_| NU |_| DA < _ |

| |_ |_| în UE sau în perioada |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_|_||

| SEE, Elveţia |

| |

| *) se ataşează adeverinţă de la angajator (cu specificarea CUI pentru |

| România) |

| |

| D4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE |

| _ _ |

| |_| NU |_| DA - se va |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| menţiona |

| CODUL |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| perioadei |

| asimilate |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| conf. (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) |

| Anexei 1 |

|______________________________________________________________________________|

Vă rog să aprobaţi acordarea următoarelor drepturi:

Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de:

_ _ _

|_| UN AN |_| DOI ANI |_| TREI ANI (copil cu dizabilitate)

_

|_| Stimulent de inserţie

_

|_| Indemnizaţie lunară pentru îngrijirea copilului cu vârsta

între 3 - 7 ANI (copil cu dizabilitate)

_

|_| Sprijin lunar pentru îngrijire copil 0 - 3 (2) ANI

_

|_| Sprijin lunar pentru îngrijire copil 3 (2) - 7 ANI

_

|_| Alocaţia de stat pentru copii

E. PENTRU COPII:

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

| | 1. Nume şi prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |

| Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: |

| _ _ |

| |_| Părinte |_| Persoană care are în încredinţare copil |

| _ _ |

| |_| Tutore |_| Persoană care are copilul în plasament |

| _ _ |

| |_| Părinte adoptiv |_| Persoană care are copilul în plasament în regim de |

| urgenţă |

| |

| Copilul este persoană cu dizabilitate: |

| _ _ |

| |_| Nu |_| Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul |

| de handicap) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

| | 2. Nume şi prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| _ _ |


| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| |


| _ _ |


| de handicap) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

| | 3. Nume şi prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| _ _ |


| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| |


| _ _ |


| de handicap) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

| | 4. Nume şi prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| _ _ |


| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| |


| _ _ |


| de handicap) |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| *) Pentru cetăţenii români: | *) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: |

| CN - Certificat | CN - Certificat de DI - document de |

| de naştere | naştere identitate |

| BI - buletin de P - paşaport | PST - permis de şedere CR - carte de |

| identitate | temporară rezidenţă |

| CI - carte de CIP - carte de | PSTL - permis de şedere CRP - carte de |

| identitate identitate| pe termen lung rezidenţă |

| provizorie| permanentă |

|__________________________________|___________________________________________|

F1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |


| | act doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |________________________ |

| |

| Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: |

| _ _ |

| |_| Părinte natural |_| Persoană care are în încredinţare copil în vederea |

| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |

| Copilul este persoană |_| Nu |_| Da (se va ataşa copie după |

| cu dizabilitate: certificatul de încadrare) |

| |

| Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de |

| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |

| |_| Nu |_| Da, mama în perioada |__|__|__|__|__|__| - |__|__|__|__|__|__| |

| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |

| |_| Da, tata în perioada |__|__|__|__|__|__| - |__|__|__|__|__|__| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| *) Pentru cetăţenii români: | *) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: |

| CN - Certificat de | CN - Certificat de DI - document de |

| naştere | naştere identitate |


| identitate | temporară rezidenţă |

| CI - carte de CIP - carte de | PSTL - permis de şedere CRP - carte de |

| identitate identitate| pe termen lung rezidenţă |

| provizorie| permanentă |

| | |

|__________________________________|___________________________________________|

F2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |


| | |

| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _______________________ |


| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ________________________ |



| |________________________ |

| |


| _ _ |


| adopţiei |

| _ _ |


| _ _ |


| urgenţă |

| |

| _ _ |



| |


| OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: |

| _ _ _________________ _________________ |


| (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a) |

| _ _________________ _________________ |


|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| *) Pentru cetăţenii români: | *) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:|

| CN - Certificat | CN - Certificat DI - document de |

| de naştere | de naştere identitate |


| identitate CIP - carte de | temporară rezidenţă |

| CI - carte de identitate | PSTL - permis de CRP - carte de |

| identitate provizorie | şedere pe rezidenţă |

| | termen lung permanentă |

|___________________________________|__________________________________________|

______________________________________________________________________________

| G. MODALITATEA DE PLATĂ |

| __ |

| / \ Mandat poştal |

| \__/ |

| Nume |

| titular |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| __ cont |

| / \ În cont Număr |

| \__/ bancar cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

bancar |

| Deschis |

| la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| __ |

| / \ Altele ........................................................... |

| \__/ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| H. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ |

| __ |

| / \ A beneficiat de indemnizaţia de maternitate în perioada |

| \__/ de la |_|_|_|_|_|_| până la |_|_|_|_|_|_| |

| (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) |

| __ |

| / \ A beneficiat de indemnizaţia de creştere a copilului în perioada |

| \__/ de la |_|_|_|_|_|_| până la |_|_|_|_|_|_| |


| __ |

| / \ A beneficiat de stimulent lunar/de inserţie în perioada |

| \__/ de la |_|_|_|_|_|_| până la |_|_|_|_|_|_| |


| __ |

| / \ A beneficiat de indemnizaţia lunară în perioada |

| \__/ de la |_|_|_|_|_|_| până la |_|_|_|_|_|_| |


| __ |

| / \ A beneficiat de sprijin lunar în perioada |

| \__/ de la |_|_|_|_|_|_| până la |_|_|_|_|_|_| |


| __ |

| / \ Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere |

| \__/ a copilului/stimulent lunar/de inserţie/indemnizaţia lunară/sprijin |

| lunar |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| I. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ |

| __ __ |

| / \ Este asistent personal / \ Nu este asistent personal |

| \__/ \__/ |

| __ __ |

| / \ Beneficiază de indemnizaţia / \ Nu beneficiază de indemnizaţia |

| \__/ prevăzută la art. 42 din \__/ prevăzută la art. 42 din |

| Legea nr. 448/2006 Legea nr. 448/2006 |

|______________________________________________________________________________|

J. Persoana îndreptăţită se ocupă de creşterea şi îngrijirea copilului şi locuieşte împreună cu acesta, copilul nefiind

încredinţat sau dat în plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

K. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv faptul că declararea

necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie

răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

Data Semnătura solicitantului

______________ _____________________________

DECLARAŢIE

A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE)

Subsemnatul(a)

______________________________________________________________________________


| |

| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ _ |

| Cetăţenie |_| Română sau |_| (ţara) ........................... |

| |


| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| |

| |


| (zz)(ll)(aa) |

| ____________________________________________________________________________ |

||*) Pentru cetăţenii români: |*) Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:||

||BI - buletin de P - paşaport |PST - permis de şedere DI - document de ||

|| identitate CIP - carte de | temporară identitate ||

||CI - carte de identitate |PSTL - permis de CR - carte de ||

|| identitate provizorie | şedere pe rezidenţă ||

|| | termen lung CRP - carte de ||

|| | rezidenţă ||

|| | permanentă ||

||__________________________________|_________________________________________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_| |

| |

| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_| |

| |

| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________


| |

| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|______________________________________________________________________________|

Declar următoarele:

______________________________________________________________________________

| _ _ |

| A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| _ _ |

| B. LUCREZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI |

| _ _ _ _ |

| |_| NU |_| DA | |_| în România în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| < _ |

| |_ |_| în UE sau în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa)|

| |

| D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE |

| _ _ |

| |_| NU |_| DA - se va |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| menţiona |

| CODUL |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| perioadei |

| asimilate |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| conf. |

| Anexei 1 |_|_|_| în perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||

| (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa)|

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/ _ _ |

| STIMULENT (LUNAR/DE INSERŢIE) |_| NU |_| DA |

|______________________________________________________________________________|

Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv faptul că declararea necorespunzătoare

a adevărului făcută unui organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie răspundere că

datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

Data Semnătura

______________ _______________

ANEXA 1

PERIOADE ASIMILATE

______________________________________________________________________________

| Perioade asimilate: | Cod|

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de indemnizaţie de şomaj, stabilită conform legii, sau au | 01 |

| realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii, | |

| în condiţiile prevăzute de actele normative cu caracter special care | |

| reglementează concedierile colective | |

|_________________________________________________________________________|____|

| s-au aflat în evidenţa agenţiilor judeţene pentru ocuparea forţei de | 02 |

| muncă, respectiv a municipiului Bucureşti, în vederea acordării | |

| indemnizaţiei de şomaj | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de concedii şi de indemnizaţii de asigurări sociale de | 03 |

| sănătate prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 | |

| privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, | |

| aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu | |

| modificările şi completările ulterioare | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de concedii medicale şi de indemnizaţii pentru prevenirea | 04 |

| îmbolnăvirilor şi recuperarea capacităţii de muncă, exclusiv pentru | |

| situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli | |

| profesionale, în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru | |

| accidente de muncă şi boli profesionale, republicată | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de pensie de invaliditate, în condiţiile legii | 05 |

|_________________________________________________________________________|____|

| se află în perioada de întrerupere temporară a activităţii, din | 06 |

| iniţiativa angajatorului, fără încetarea raportului de muncă, pentru | |

| motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de concediu şi indemnizaţia lunară pentru creşterea | 07 |

| copilului | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de concediu şi indemnizaţie lunară pentru creşterea | 08 |

| copilului cu handicap | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de concediu fără plată pentru creşterea copilului | 09 |

|_________________________________________________________________________|____|

| se află în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncă pe | 10 |

| durată determinată şi începerea unui alt contract de muncă pe durată | |

| determinată, aşa cum este aceasta definită de Legea nr. 53/2003 - Codul | |

| muncii, cu modificările şi completările ulterioare | |

|_________________________________________________________________________|____|

| şi-au însoţit soţul/soţia trimis/trimisă în misiune permanentă în | 11 |

| străinătate | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au efectuat sau efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat, a | 12 |

| fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat | |

|_________________________________________________________________________|____|

| frecventează, fără întrerupere, cursurile de zi ale învăţământului | 13 |

| preuniversitar sau, după caz, universitar la nivelul studiilor | |

| universitare de licenţă ori de master, precum şi ale învăţământului | |

| postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în | |

| ţară sau în străinătate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul | |

| Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului, cu excepţia situaţiei | |

| de întrerupere a cursurilor din motive medicale | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au calitatea de doctorand, în condiţiile prevăzute de Legea educaţiei | 14 |

| naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare | |

|_________________________________________________________________________|____|

| se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ | 15 |

| preuniversitar şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte | |

| forme de învăţământ preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit | |

| legii, frecventate fără întrerupere | |

|_________________________________________________________________________|____|

| se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale | 16 |

| învăţământului preuniversitar, organizat potrivit legii şi începerea | |

| învăţământului universitar, cursuri de zi, în acelaşi an calendaristic | |

|_________________________________________________________________________|____|


| universitar, cursuri de zi, cu sau fără examen de licenţă sau de | |

| diplomă, şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte forme de | |

| învăţământ universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, | |

| frecventate fără întrerupere | |

|_________________________________________________________________________|____|


| universitar, la nivelul studiilor universitare de licenţă sau de | |

| master, precum şi ale învăţământului postuniversitar la nivel de | |

| masterat, cursuri de zi, şi începerea, în acelaşi an calendaristic, a | |

| unei alte forme de învăţământ universitar la nivelul studiilor | |

| universitare de licenţă sau de master, cursuri de zi, organizate | |

| potrivit legii, frecventate fără întrerupere | |

|_________________________________________________________________________|____|


| postuniversitar, cursuri de zi, şi începerea în acelaşi an calendaristic| |

| a unei alte forme de învăţământ postuniversitar, cursuri de zi, | |

| organizate potrivit legii, frecventate fără întrerupere | |

|_________________________________________________________________________|____|

| se află în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor | 20 |

| învăţământului obligatoriu sau, după caz, de la absolvirea cursurilor | |

| de zi ale învăţământului preuniversitar, universitar la nivelul | |

| studiilor universitare de licenţă sau de master şi postuniversitar la | |

| nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fără examen de | |

| absolvire, în vederea angajării ori, după caz, trecerii în şomaj, | |

| calculată începând cu data de 1 a lunii următoare finalizării studiilor | |

|_________________________________________________________________________|____|

| au beneficiat de concediu fără plată pentru a participa la cursuri de | 21 |

| formare şi perfecţionare profesională din iniţiativa angajatorului sau | |

| la care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii | |

|_________________________________________________________________________|____|

| se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale | 22 |

| învăţământului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de | |

| licenţă organizat în prima sesiune, şi începerea primului rezidenţiat | |

| după absolvire | |

|_________________________________________________________________________|____|

---------------

HOTĂRÂRE Nr. 225 din 27 martie 2012 EMITENT: GUVERNUL … · 2017. 11. 24. · HOTĂRÂRE Nr. 225...

Documents

Transcript of HOTĂRÂRE Nr. 225 din 27 martie 2012 EMITENT: GUVERNUL … · 2017. 11. 24. · HOTĂRÂRE Nr. 225...