Particularitile examinrii clinice i paraclinice a bolnavilor cu pleurite. Sindroamele hidro-, pneumotoraxului, mediastinal.

Catedra Medicin Intern -Semiologie

Sindromul de pleuritDefiniie pleurita este formarea depunerilor de fibrin cu sau fr acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exudat, consecutiv unui proces inflamator al foielor pleurale.

Pleurita nu reprezint o boal de sinestttoare, ci este o stare patologic, care complic evoluia diferitor procese patologice n plmn, mediastin, diafragm i spaiile subdiafragmale.

Etiologia Pleuritele se mpart n 2 grupe mari: Infecioase, legate de invazia pleurei cu ageni patogeni;Neinfecioase, n care procesul inflamator n pleur apare fr participarea direct a microorganismelor patogene.

Din factorii etiologici infecioi o mare nsemntate au agenii pneumoniilor i supuraiilor pulmonare acute (pneumococii, stafilococii),care foarte frecvent se complic cu un proces inflamator n pleur. O cauz important n apariia pleuritelor este i micobacteria tuberculoas (tbc).

Pleuritele neinfecioasereprezint inflamaia pleurei cauzat de procese hemoragice n cavitatea pleural, n consecina urmtoarelor cauze:traumatismelor toracice ptrunderii fermenilor pancreasului n cavitatea pleural ca rezultat al pancreatitei acute.

diseminrii pleurei cu celule canceroase;diferitor colagenoze cum este reumatizmul;unor boli de snge (leucemii, limfogranulematoz, diateze hemoragice)

Patogenian pleurita infecioas ptrunderea microorganismelor n cavitatea pleural poate fi din focarele pulmonare, localizate subpleural. Poate fi i pe cale limfogen, hematogen i prin infectarea direct a pleurei din mediul nconjurtor la traumatizme toracice.

n pleuritele tuberculoaseSensibilizarea organismului are loc sub aciunea procesului specific tbc evoluat precedent, i ptrunderea repetat n organism a micobacteriilor tbc duce la reacie hiperergic a pleurei cu acumularea rapid n cavitatea pleural a exudatului. Aceste pleurite se numeasc infecios- alergice.

Gradul procesului infecios n cavitatea pleural depinde de:Gradul infectrii i particularitile microbieneParticularitile reactivitii locale i generale ale organismului

Clasificarea pleuritelorDup etiologie:InfecioaseNeinfecioaseDup particularitile anatomo-morfologice:Pleurita uscat (fibrinoas, seroas)Pleurita (pleurezia) exudativ

Pleurita fibrinoas-uscatSe caracterizeaz prin inflamaia pleurei cu prezena de depozite exudative fibrinoase pe foiele pleurale, nensoite de acumulri de lichid pleural.

Pleurezia exudativSe caracterizeaz prin inflamaia pleurei nsoit de acumularea lichidului inflamator (a unui exudat) n cavitatea pleural.

n dependen de caracterul exudatului deosebim:Pleurita seroas (mai frecvent n tbc);Sero-fibrinoas (n tbc, pneumonii, colagenoze, infarct pulmonar);Hemoragic (se ntlnete n neoformaiuni maligne ale pleurei, tbc, diateze hemoragice);Purulent (n afeciunile prin microorganisme piogene, mai rar tbc);

5. Eozinofilic (n reumatizm);6. Colesterolic (n exudatele incapsulate nvechite ale cavitii pleurale);7. Chiloas (exudatul amintete aspectul laptelui, caracteristic pentru leziunile vaselor limfatice).

Dup evoluie deosebim:pleurite acute, pleurite subacute, pleurite cronice

Dup prezena sau nu a aderenelor, care delimiteaz exudatul:Difuzenchistate, care dup localizare se mpart n: 1. Apicale 2. Costomarginale 3. Diafragmale 4. Mediastinale 5. Interlobare

Pleurita uscat (fibrinoas) Tabloul clinicEtiologia n cele mai frecvente cazuri reacia inflamatorie din partea pleurei este cauzat de exacerbarea tuberculozei. Alte cauze sunt procese inflamatorii n plmni pneumoniile, supuraiile pulmonare; colagenozele, infarctul pulmonar, neoplazme pulmonare.

Pleurita uscat Acuzele bolnavilorDurere n regiunea toracic de intensitate mare, care se accentuiaz la inspiraie profund i tuse.Tuse uscat (cauzat de iritarea pleurei) t corpului subfebrilSlbiciune general

Pleurita uscat Examenul obiectiv.Inspecia: poziia bolnavului forat n decubit lateral (pe partea lezat, pentru a micora excursia cutiei toracice); rmnerea n urm n actul de respiraie a hemitoracelui afectat,Palpare : rmnerea n urm n actul de respiraie a hemitoracelui afectat,

La percuie: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbri deosebite nu depistm, n afar de micorarea mobilitii limitei inferioare din partea lezat.

Auscultaia plmnilorDin partea lezat murmur vezicular diminuat i + frotaie pleural.

Frotaia pleural trebuie difereniat de raluri subctrepitante (umede) i crepitante (crepitaie).Frotaia pleural se auscult att n inspir, ct i n expir; pe cnd crepitaia numai la topul inspiraiei.

2. Dup expectoraie (tuse) ralurile deseori se schimb din cauza eliminrii exudatului din bronhii, pe cnd frotaia pleural i crepitaia rmn neschimbate.3. Dac apsm cu stetoscopul asupra cutiei toracice, frotaia pleural se accentuiaz pe cnd crepitaia i ralurile - nu.

4. La imitarea respiraiei cu gura i nasul nchii, din cauza micrii insuficiente a aerului prin bronhii ralurile i crepitaia nu se formeaz i nu apar, pe cnd frotaia pleural continu s se ausculte.5. Frotaia pleural se auscult mai aproape de suprafaa cutiei toracice dect crepitaia i ralurile.

Datele examenului paraclinicRadiologic se determin:Limitarea micrii cupolei diafragmeiReducerea apoliscenei n regiunea sinusurilor din partea lezatHemoleucograma:Leucocitoz moderatMrirea moderat a vitezei de sedimentare a eritrocitelor

Evoluia pleuritei uscateEste de la cteva zile pn la 2-3 spt. Evoluie mai ndelungat e caracteristic pentru tbc pulmonar.

Pleurita (pleurezia) exudativ Etiologia: mai frecvent e tbc pulmonar, pneumonia, neoformaiuni maligne ale pleurei, cancer pulmonar, colagenoze, infarct pulmonar.

Patogenia formrii exudatuluin apariia procesului inflamator n pleur un important rol joac staza sngelui n capilarele pleurei, mrirea permiabilitii capilarelor, creterea presiunii intracapilare i acumularea lichidului n poriunile latero-inferioare ale cavitii pleurale, unde este presiunea negativ mai mare.

Acumularea lichidului n cantiti mari duce la comprimarea plmnului i deplasarea mediastinului spre partea sntoas cu dereglarea funciei organelor respiratorii i circulatorii.

Acuzele pacienilor cu pleurit exudativDurere la baza toracelui, ce se accentuiaz la inspiraie profund i n timpul tuseiTuse uscat chinuitoare sau cu eliminri de sputDispneea este n funcie de cantitatea lichidului pleural i de rapiditatea instalrii saleFebrFrisoane repetateAstenieTranspiraii nocturne Pierdere ponderal

Examenul obiectivInspecia general CianozAsimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)Diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat

Palparea cutiei toracice:Din partea afectat cutia toracic este mai rigidDiminuarea sau lipsa complet a freamtului vocal (n dependen de cantitatea lichidului) n zona corespunztoare coleciei.

Percuia plmnilorCnd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificri la percuie,n coleciile mai mari (400-800 ml) se percepe o zon de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat,n coleciile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioar a matitii e n form de curb parabolic (numit dup autor linia Damuazo).

Linia Damuazoare o poriune ascendent parabolic, care pornete de la coloana vertebral urcnd spre regiunea axilar, i o poriune descendent, care coboar spre stern.

Posterior, n regiunea paravertebral a hemitoracelui afectat, se delimiteaz o zon de submatitate cu nuan timpanic, datorit comprimrii plmnului de ctre lichid, numit triunghiul lui Garland, care se afl ntre coloana vertebral i linia Damuazo;

n regiunea paravertebral a hemitoracelui opus (sntos), se delimiteaz un alt triunghi de matitate (prin deplasarea mediastinului de ctre lichid), numit triunghiul lui Grocco-Rauchfuse, care este format de coloana vertebral, prelungirea liniei Damuazo i de diafragm.

Formarea liniei Damuazo se lmureteprin aceea, c exudatul liber se acumuleaz n regiunile latero-inferioare ale cavitii pleurale, pentru c aici se afl spaii libere sinusurile; pe lng acestea foiele pleurale inflamate opun o rezisten ptrunderii lichidului la nivel mai sus.

Auscultaia plmnilorSe determin murmur vezicular brusc diminuat pe toat ntinderea zonei mate sau lipsa complet a respiraiei n aceast regiune (n dependen de cantitatea de lichid). Mai sus de limita exudatului (deasupra plmnului comprimat) se auscult suflu bronic

Frotaia pleural se auscult la nceputul bolii i la rezorbia lichidului. Bronhofonia e diminuat sau lipsete complet ( n dependen de cantitatea de lichid)

Examenul paraclinic Radiologic: opacitate omogen, dens, cu limita superioar curb, cu concavitate n sus i nuntru, ocupnd tot hemitoracele (n pleurezie voluminoas)

Pleuresie in leucemie

Radioscopic:se mai evideniaz diminuarea mobilitii diafragmului pe partea afectatExamenul radiologic mai permite precizarea poziiei organelor mediastinale (n particular a cordului).

Tomografia compiuterizata pe stinga colectie lichidiana masiva

Puncia pleuralConfirm diagnosticul de colecie lichidian pleural i trebuie efectuate n toate cazurile.Puncia pleural reprezint un mijloc direct de explorare a cavitii pleurale, cu triplu interes:

1) diagnostic precizarea existenei de lichid;2) etiologic: precizarea naturii lichidului; 3) terapeutic: evacuarea lichidului, introducerea de aer (pneumotorax terapeutic) sau de medicamente (antibiotice).

Material pentru puncia pleuralPregtirea bolnavului: se indic preparate calmantePoziia bolnavului: eznd (sau n decubit lateral, pe partea sntoas, cnd nu se poate ridica)Materialele : seringa cu ac lung (10cm) i d=1mm; bumbac, tinctur de iod, alcool, novocain, eprubete sterile.

Reguli ale punciei pleuralePuncia propriu-zis se efectuiaz n locul cu plin matitate (obinuit pe linia axilar posterioar n sp. Intercostal VII, VIII).Dezinfecia cmpurilor cutanate se efectuiaz cu tinctur de iod i alcool.

Anestezia cmpurilor cutanate se efectuiaz cu novocain.Puncia se efectuiaz pe marginea superioar a coastei inferioare (pentru a nu leza pachetul vasculo nervos).

Tehnica punciei pleuralePuncia se efectuiaz printr-o manevr relativ brusc, prin tegumente i restul prilor moi, n cavitatea pleural (cu senzaie de ptrundere n gol) i se extrage lichid pentru examen clinic, citologic i bacteriologic, dup care acul este retras rapid i locul punciei se prelucreaz cu alcool.

Difereniere ntre transudat i exudatPentru a aprecia, dac lichidul pleural e exudat sau transudat, este necesar determinarea densitii absolute a lichidului, cantitii de proteine, efectuarea reaciei Rivalt i examenul microscopic.

continuare

Proba Rivaltntr-o eprubet se toarn ap i 2-3 picturi de acid acetic, se agit amestecul, picurm la suprafaa acestui amestec 2 sau 3 picturi de lichid pleural.

Cnd reacia este pozitiv, n eprubet se formeaz un noura alburiu, ca fumul de igar. Cauza reaciei pozitive este prezena unei substane mucoide, numite sero-mucin, ce se conine n exudat.Reacia Rivalt n cazul, cnd lichidul este un transudat, va fi negativ.

Examenul paraclinicHemoleucograma: n pleuritele ce sunt consecin a complicaiei pneumoniei se depisteaz:leucocitoz cu deviere a formulei leucoc. spre stnga;Accelerarea VSHEozinofilie (frecvent)n pleurite de etiologie tbc limfopenie, eozinopenie, monocitoz.

Evoluia pleuritelor exudativeDepinde de factorii etiologici.Evoluia pleuritelor, de origine tbc este mai trenant, dect pleurezia n consecina pneumoniilor.

Criterii difereniale ale pleuritei uscate i exudative

Criterii difereniale ale unor pleurite exudative

Criterii difereniale ale unor pleurite exudative

Sindromul de HidrotoraxEste un sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat n cavitatea pleural. Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat.

Cauzele formrii transudatului (1): 1. Insuficiena cardiac biventricular are loc creterea presiunii hidrostatice n capilarele pleurei, aceast presiune depete presiunea coloido-osmotic a plasmei, n urma creia are loc transudarea lichidului din patul vascular.

Cauzele formrii transudatului (2)2. Ciroza hepatic decompensat are loc trecera lichidului ascitic prin defecte diafragmatice (sau prin canalele limfatice transdiafragmatice) n cavitatea pleural ; o alt cauz este scderea presiunii coloido-osmotice din cauza dereglrii sintezei proteinelor albuminei, care duce la reducerea presiunii oncotice a plasmei.

Cauzele formrii transudatului (3)3. Patologia renal din cauza pierderii proteinelor cu urina. Scade presiunea oncotic cu extravazarea plasmei din patul vascular n cavitatea pleural. La acumularea n cantiti mari a lichidului n cavitatea pleural apare dispneea.

Examenul obiectivInspecia general CianozAsimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)Palparea cutiei toracice:Din partea afectat cutia toracic este mai rigidDiminuarea sau lipsa complet a freamtului vocal (n dependen de cantitatea lichidului) n zona corespunztoare coleciei.

Percuia plmnilorn coleciile mai mari (400-800 ml) se percepe o zon de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat

Auscultaia plmnilorSe determin murmur vezicular brusc diminuat pe toat ntinderea zonei mate sau lipsa complet a respiraiei n aceast regiune (n dependen de cantitatea de lichid). Bronhofonia e diminuat sau lipsete complet ( n dependen de cantitatea de lichid)

Sindromul de PneumotoraxDefiniie pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n cavitatea pleural.Aerul, care ptrunde n cavitatea pleural produce o colabare a plmnului ctre hil (atelectazie).

Clasificarea pneumotoraxuluiDup modul de ptrundere a aerului n cavitatea pleural:Traumatic aerul ptrunde printr-o plag toracic penetrant sau ca urmare a unui traumatism violent, cu fractur de coast i traumatismul pleurei.Terapeutic (iatrogen)este cauzat de manipulaii medicale, i nu de traume.

3. Spontan cauzat de diferite afeciuni ale pleurei viscerale cu ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural4. Ruperea unei bule de emfizem situat aproape de pleur, n astm bronic (n timpul accesului), n bronhopneumopatie cronic obstructiv cu predominarea emfizemului.5. Ruperea unei broniectazii situate n apropierea pleurei.

Din punct de vedere anatomo-patologicPT nchis orificiul de ptrundere se nchide rapid(prin obliterare cu fibrin) Are loc o evoluie favorabil- aerul se rezoarbe i plmnul revine la normPT deschis orificiul de ptrundere rmne deschis sub forma unei fistule largi. E necesar intervenia chirurgical.

3. PT cu supap orificiul las s trac aerul numai la inspir, ceea ce determin o cretere a presiunii pleurale, care provoac colabare complet a plmnului i deplasarea organelor mediastinale.

Tabloul clinic al PTDebutul de obicei este brusc, n urma unui efort minim sau chiar n repausAcuze :durere toracic violent, cu caracter de junghi, se accentuiaz la inspir profund,dispnee foarte accentuat (din cauza colabrii pronunate a plmnului i excluderea lui din funcie),tuse seac,

Examenul obiectiv (1) Cianoz difuzHemitoracele afectat este bombat, cu spaii intercostale lrgiteRmnerea n urm n actul de respirtaie a hemitoracelui afectat sau absena participrii lui n respiraiePalparea vibraii vocale reduse sau absena complet a transmiterii lor

Examenul obiectiv (2)Percuia se determin hipersonoritate, uneori timpanism.Auscultaia diminuarea sau absena murmurului vezicular.Complicaii : reacie pleural cu acumulare de lichid n cavitatea pleural (hidropneumotorax).

n hidropneumotoraxse auscult sucussiunea hipocratic sau aa numitul clapotaj toracic; la schimbarea poziiei corpului zgomotul picturii cznde.

Examenul paraclinicRadiologic plmnul este colabat, hipotransparent (lipsit de desen pulmonar) cu deplasare spre partea sntoas.

Sindromul mediastinalMediastinul este definit ca partea central a toracelui, delimitat:Anterior de sternPosterior de coloana vertebral i de anurile paravertebraleLateral de pleura mediastinal, ce acoper feele interne ale plmnilorSuperior comunic cu gtul prin orificiul superior al toracelui, iar n jos este mrginit de diafragm.

Din punct de vedere topografic mediastinul poate fi mprit n 3 pri:Mediastinul anterior, situat naintea inimii i traheii,Mediastinul mijlociu, corespunztor plmnilor, traheii i bronhiilor principale,Mediastinul posterior, situat napoi traheei, pn la coloana vertebral.

n mediastinul superior se gsesc:Arcul aortic i ramurile sale mari (trunchiul brahiocefalic, artera subclavia stng)V.cava superioar, trunchiurile brahiocefalice venoaseTimusulTraheea, esofagul

Canalul toracicNervul vag, nervii frenici, nervul laringean stng (recurent), nervii simpaticiGanglionii limfatici

n mediastinul anterior se gsesc:Ganglionii mediastinali anteriori i esut adipos

n mediastinul mijlociu se gsesc:Inima, pericardulAorta ascendentVenele caveNervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagiTraheea la bifurcaie i bonhiile principale Ganglionii parabronici mediastinali Arterele i venele pulmonare

n mediastinul posterior se gsesc:Aorta descendentCanalul toracicVenele azigos i hemiazigosLanurile simpaticeSegmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii limfatici posteriori.

Etiologia sindromului mediastinalTumori primitive sau metastatice - cancerul bronhopulmonar, cancerul gastric, esofagian, uteroovarian .a.;Adenopatii benigne sau maligne;Procese mediastinale compresive netumorale - chist hidatic mediastinal, adenopatii inflamatorii (frecvent tbc), anevrism aortic;Mediastinite acute i cronice (de etiologie tbc).

Tabloul clinic al sindromului mediastinal (1)Semnele i simptomele apar prin compresie, obliterare sau iritare a diverselor structuri mediastinaleSimptomatologia este foarte variat n funcie de caracterul leziunii i ntinderea procesului

Tabloul clinic (2)Durerile sunt mai frecvent permanente, retrosternale, profunde, difuzeDispneea poate fi paroxistic, sau permanent, accentuat la efortTusea seac, uneori cu caracter ltrtorTulburrile vocii (disfonie pn la afonie)-apar prin compresiuni unilaterale sau bilaterale ale nervului recurent,

la implicarea n proces a nervului frenic se produce sughiulDisfagia -la compresia esofagului

Tabloul clinic (3)Obstrucia venei cava superioare se manifest prin cianoza feei, a gtului, umerilor i braelor a prii superioare a toracelui (cianoz n pelerin), asociat cu colaterale venoase superficiale i edem (edem n pelerin)

La compresia arterelor mari uneori apare asimetria pulsuluiFebr