HOLERAHOLERA

DEFINIŢIEDEFINIŢIE Boală infecţioasă acută intestinală Produsă de vibrionul holeric (Vibrio

cholerae), Caracterizată clinic prin: diaree profuză

apoasă, vărsături, crampe musculare, deshidratare rapidă masivă cu colaps

Înalt potenţial letal

ETIOLOGIEETIOLOGIE

VIBRIONUL HOLERICVIBRIONUL HOLERIC bacil gram-negativ, uşor încurbat, ca o virgulă, foarte mobil, datorităflagelului terminal aerob şi cultivă pe medii alcaline (pH optim 8,0). conţine: un antigen somatic O, specific de grup

un antigen flagelar H, specific de tip elaborează o enterotoxină termolabilă (similarăcu enterotoxina elaborată de E.coli) Este compusă dintr-o subunitate A şi 5subunităţi B.

REZISTENŢA ÎN MEDIUREZISTENŢA ÎN MEDIU Vibrionul holeric este sensibil la acţiunea căldurii şi laaciditatea sucului gastric.

Dezinfectantele uzuale exercită o acţiune rapidă: fenolul 0,5%omoară vibrionul holeric în 10 minute, laptele de var şi clorul auefecte bactericide.

Durata de supravieţuire a vibrionului holeric în afaraorganismului este variabilă, în raport cu temperatura şiumiditatea din mediu.

Biotipul El Tor supravieţuieşte în mediul extern câteva zile pefructe şi pe legume crude, rezistă 1-2 săptămâni în carne, 5-14zile în apă, lapte crud, brânzeturi. Rezistenţa biotipului El Tor estemai mare în mediul exterior, faţă de vibrionul holeric clasic.

SENSIBILITATEA LA SENSIBILITATEA LA ANTIBIOTICEANTIBIOTICE

Clasic este foarte sensibil la tetracicline,cloramfenicol, eritromicină, ampicilină,furazolidon; sensibil la aminoglicozide: cotrimoxazol,polimixină B, colistin. S-au semnalat tulpini rezistente la multipleantibiotice.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

In prezent, holera continuă să fie o problemă de sănătate publică in ţări din Africa, Asia şi America Latină, cu mai mult

de 200 000 - 500000 cazuri anual şi o mortalitate care ajunge la 20-50%

TRANSMITEREATRANSMITEREA: : FECAL-ORALĂFECAL-ORALĂ

Extinderea holerei este legată îndeosebi de factorul hidric: apa de băut şi apa pentru irigarea legumelor.

CONTAGIOZITATE: FOARTE MARERECEPTIVITATEA: GENERALĂ

Copiii sunt mai receptivi decât adulţii, care fac mai frecvent infecţii asimptomatice.

SURSA DE INFECŢIE

OMUL BOLNAV PURTĂTORI

SĂNĂTOŞI CONVALESCENŢIINFECŢIICLINICE

INFECŢIISUBCLINICE

IMUNITATEA: incomplet descifrată

Anticorpii antibacterieni şi antitoxinici care apar în urma infecţiei par să nu aibă un rol prea important, dat faptul că nici vibrionii, nici produşii acestora nu depăşesc epiteliul mucoasei intestinale.

Imunitatea protectoare pare să fie legată de mecanismele de prevenire a colonizării sau a acţiunii toxinei în intestin.

Rolul principal revine IgAs, dar răspunsul este de scurtă durată. După infecţie apare totuşi şi o memorie imunologică pe termen lung.

Manifestările procesului epidemiologic: endemie epidemie pandemie Epidemiile de holeră: de contact hidrice alimentare

PATOGENIEPATOGENIE

Patogenia holerei - rolul central al toxinei holerice, cu producţie crescută intracelulară de cAMP şi

hipersecreţie de apă inlumenul intestinal

Vibrionii - introduşi în tubul digestiv prin apă/ alimente/mâinimurdare - , care depăşesc bariera gastrică => se multiplică în mediulalcalin al intestinului subţire => produc enterotoxina. Prin componenta B, toxina aderă la receptorii specifici intestinali,permiţând componentei A să pătrundă în interiorul enterocitului.

Subunitatea A activează AC din mucoasa intestinului subţire, având => creşterea concentraţiei de cAMP intracelular

În final, se produce o secreţie de sodiu şi clor în lumenul intestinal,concomitent cu o trecere pasivă a apei. Secreţia izotonă esteabundentă depăşind net capacitatea de resorbţie a colonului. Debitul în primele 12 ore atingând 1L/oră => deshidratare celulară

hipovolemie

hemoconcentraţie creşterea densităţii plasmei acidoză

hiponatremie Hemoconcentraţia accentuează hipoperfuzia tisulară indusă decolapsul hipovolemic, rezultând necroză tubulo-renală cu oligoanurie.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Incubaţia: 4 ore - 7 zile (medie - 3 zile) Simptomele pot evolua în mai multe stadii, însă nu toatesunt obligatorii: Stadiul diareic - debutul este brusc cu diaree,inapetenţă, astenie, ameţeli; de cele mai multe ori acestesimptome sunt singura manifestare a bolii după caresurvine vindecarea. Stadiul de deshidratare - tabloul clinic este dominat dediaree şi vărsături. Scaunele sunt nefetide (tardiv, miros

detranspiraţie), apoase, cu mici flocoane de epiteliudescuamat (spălătură de orez), se elimină în jet, fărătenesme, în număr de 20-50/24 ore, ceea ce duce la opierdere de 3-15 litri de apă pe zi şi la apariţia semnelorsindromului de deshidratare.

Stadiul de colaps - în acest stadiu, tensiunea arterială sistolică scade sub90 mmHg, din cauza hipovolemiei, pulsul devine filiform, secreţia urinarăscade mult şi conţine albumină şi cilindri; pielea este lividă, rece(temperatura axilară sub 350C) şi cu transpiraţie lipicioasă, realizând“sindromul algid’’; respiraţia este rapidă, superficială. Temperatura rectalăcreşte până la 40o C, înainte de deces. Senzoriul rămâne multă vreme clar,bolnavii sunt fie anxioşi, torturaţi de crampe musculare intense şi de sete,fie apatici sau deliranţi. Fără o terapie adecvată, evoluţia este de obiceiletală. Stadiul de reacţie - la supravieţuitori, vărsăturile şi diareea se răresc,tensiunea arterială revine la normal, se reia diureza, extremităţile seîncălzesc şi bolnavul se reface rapid. Stadiul uremic: până la 6% din cazuri ajung în următoarele săptămâni laexitus prin insuficienţă renală (tubulonecroză + nefropatie hipokaliemică).

FORME CLINICEFORME CLINICE După gravitate se disting forme: uşoare (ambulatorii), medii grave (progresive sau supracute) În ultimii ani formele grave sunt mai rare, fiind mai predispuşicopiii, care pot prezenta convulsii, fenomene meningiene şi comă. În formele supraacute de boală, holera sicca sau siderans, moarteapoate surveni în câteva ore de la debutul bolii prin şoc, fără pierderiimportante de lichide (forme cu ileus paralitic-holera sicca). Formele pseudotifoidice cu hiperpirexie (40o C), rare, sunt deasemenea rapid letale. Complicaţiile survin în formele grave: şoc insuficienţă renală acută acidoză hipoglicemie La subiecţii trataţi apar: gangrene ale extremităţilor suprainfecţii pulmonare/digestive

(colecistite) ulcer corneean.

DIAGNOSTIC POZITIV IDIAGNOSTIC POZITIV I 1. Date epidemiologice: provenienţa din zona endemică/epidemică contact cu bolnavi de holeră/ purtători 2. Date clinice: diaree afebrilă cu scaune riziformenefetide, însoţită de deshidratare severă rapidă şialgiditate. De reţinut, importanţa depistării cazurilor atipice cuaspect de gastroenterită banală, importante în răspândireabolii. Diagnosticul de holeră este clinic şi la cea mai micăsuspiciune trebuie iniţiat tratamentul de rehidratare fără aaştepta rezultatul investigaţiilor de laborator.

Aspectul scaunului in holera

Patul bolnavului diagnosticat cu

holera

DIAGNOSTIC POZITIV IIDIAGNOSTIC POZITIV II 3. Date de laborator : Evidenţierea v. holeric din fecale sau lichid de vărsătură prin inoculare

înmediu cu apă peptonată (pH 9,2) şi apoi, după 5-8 ore, examinare lamicroscopul pe fond întunecat: bacili drepţi sau încurbaţi, cu flagel polar şimişcări rapide şi bruşte. Mobilitatea poate fi inhibată prin aplicarea de serspecific, ceea ce susţine diagnosticul etiologic. Cultivarea V. cholerae se

facepe medii diferenţiale tip TCBS (colonii galbene)

Detectarea toxinei holerice în materiile fecale prin latex aglutinare sauELISA Determinarea acidului nucleic al V. cholerae prin PCR.

Testul de imunofluorescenţă dă rezultate rapide, dar uneori falspozitive. Evidenţierea anticorpilor aglutinaţi: apar după 4-6 zile de boală, iartitrul lor scade după 2-3 luni, persistând la nivel ridicat la purtătorii cronici.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL

Toxinfecţiile alimentare severe („holera nostras”)

Enterocolitele infecţioase acute severe de diverse etiologii (ECET, Salmonella spp, Y.enterocolitica, norovirusuri, Giardia lamblia, Cryptosporidium)

Intoxicaţiile cu ciuperci, arsenic.

La copil, uneori, holera poate fi confundată cu o meningită.

Prognosticul holerei netratate este sever, indicele de

letalitate putând ajunge la 50-80%; tratamentul precoce şiintensiv scade letalitatea sub

10%, chiar sub 1%.

TRATAMENTTRATAMENT

Prima urgenţă este restabilirea şi menţinereaechilibrului hidro-electrolitic şi acidobazic, pe cale

orală sau intravenoasă, în funcţie de gradul deshidratării.

Bolnavul/suspectul de holeră – internare imediată în spital, într-un pavilion cu circuitseparat şi paturi speciale, cu control riguros al circuitelor şi al dezinfecţiei. SDA uşoară şi medie: rehidratarea şi menţinerea ei se face oral sau pe sondă nazogastrică cu soluţie OMS de rehidratare orală (SRO). Înlocuirea pierderilor se face în 2 ore. În următoarele ore se reglează cantitatea delichide de administrat în funcţie de lichidele care se pierd (se colectează scaunul şiurina). La 1 l pierdut se administrează 1,5 l SRO. SDA severă: pierderile se compensează pe cale intravenoasă: 40% din cantitatea delichide necesare se administrează în primele 15 minute, iar restul de 60% până la 2- 4ore. Se foloseşte soluţia Ringer lactat sau soluţia 5.4.1. (ClNa 5 g, bicarbonat de Na 4 g,ClK 1 g), la adult. După compensarea pierderii iniţiale, se menţine rehidratarea pe caleorală. După aprox. 4 ore de la instituirea terapiei i.v. eficient starea bolnavului este multameliorată; dispar greţurile, vărsăturile, crampele musculare. Diureza se reia în cursulprimelor 24 ore de terapie.Administrarea de lichide continuă până la normalizarea scaunelor, ceea ce are loc în 2-

3zile. Nu se recomandă în holeră: glucocorticoizi, tonice cardiace, înlocuitori de plasmă

sau diuretice.

TRATAMENT ETIOLOGICTRATAMENT ETIOLOGIC Se instituie după 2 ore de la rehidratarea bolnavului. La copil se administrează: cotrimoxazol (5-7 mg trimetoprim/kgc/zi) sau furazolidon (5-10 mg/kgc/zi) sau eritromicină (30 mg/kgc/zi) La adult se preferă: doxiciclina (300 mg, doză unică) sau tetraciclină (0, 50 g x 4/zi) – 3 zile sau cotrimoxazolul (2 tablete la 12 ore) – 3 zile

Apariţia tulpinilor rezistente este în continuă expansiune, ceea ce impune administrarea de fluorochinolone sau a noilor macrolide (azitromicina).

LUPTA ÎN FOCARLUPTA ÎN FOCAR În ţara noastră, holera este o boală de declarareobligatorie, nominală, anunţarea autorităţilorsanitare făcându-se telefonic şi scris în cea maimare urgenţă (în prima oră de la depistareacazului). De asemenea, este obligatorie internarea atât abolnavilor şi a suspecţilor, cât şi a contacţilordirecţi şi a purtătorilor. Tratamentul esteobligatoriu pentru bolnavi, ca şi pentru purtători. Chimioprofilaxia contacţilor direcţi : tetraciclină - 2g/zi, timp de 3 zile/4

g în total (2g odată, apoi câte 1g la 6-8 ore).

PROFILAXIEPROFILAXIE Măsuri generale: igiena alimentelor, a apei de băut, igiena

individuală, măsuri de salubrizare a localităţilor şi îndepărtarea corectă a reziduurilor fecaloid-menajere, desmuştizare

Profilaxie specifică: vaccinarea antiholerică - protecţia conferită de vaccinare nu este cea

scontată - durata imunităţii postvaccinale este de

apoximativ 6 luni de zile (fiind necesare revaccinări) - dozele mari de vaccin sau vaccinurile cu adjuvanţi

uleioşi sunt reactogene - vaccinurile antiholeră, disponibile în prezent, nu

împiedică apariţia stării de purtător, nu atenuează gravitatea bolii, nu împiedică introducerea holerei într-o ţară indemnă şi nici întreruperea transmiterii holerei.

Chimioprofilaxia se face strict indiviudalizat, fiind rezervată doar contacţilor familiali direcţi (nu vecinilor sau în comunitate !), abuzul fiind o cauză de apariţie a rezistenţei la antibiotice.

Holera nu a ocolit nici oraşul Craiova. O mărturie valoroasă este broşura despre epidemia din 1913 scrisă de

Dr. Aurelian Metzulescu,fondatorul spitalului de “boale infecţioase”, actuala unitate

clinică universitară din Bănie.

TESTE DE EVALUARETESTE DE EVALUARE 1. Următoarele elemente se regăsesc în tabloul clinic al holerei: a) scaune diareice apoase, afecaloide, riziforme, cu aspect

de “apă de orez” b) scaune diareice muco-piosanghinolente c) sindrom de deshidratare de diverse grade, adesea sever d) tenesme e) hipertermie, obligatorie din faza de debut 2. Tratamentul bolnavului cu holeră vizează: a) izolare obligatorie în spital, în unităţi speciale b) îngrijire la domiciliu sub supraveghere c) reechilibrarea hidroelectrolitică promptă şi viguroasă este

prioritară d) fundamentală este administrarea de antibiotice e) cardiotonicele şi glucocorticoizii se administrează de

rutină în cazurile medii şi severe.

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIECupşa, A. – Boli infecţioase transmisibile, Cupşa, A. – Boli infecţioase transmisibile,

Editura Medicală Universitară Craiova, Editura Medicală Universitară Craiova, 20072007

Rebedea, I. – Boli infecţioase, Editura Medicală Rebedea, I. – Boli infecţioase, Editura Medicală Bucureşti, 2000Bucureşti, 2000

Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) – Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) – Principles and Practice of Infectious Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Elsevier, Philadephia, Diseases, 6th ed., Elsevier, Philadephia, 20052005

Root R. K. (edit) – Clinical Infectious Diseases- A Root R. K. (edit) – Clinical Infectious Diseases- A practical aproach, Oxford University Press, practical aproach, Oxford University Press, NY, 1999NY, 1999

WebWebwww.emedicine.com/med/INFECTIOUS_DISEASEwww.emedicine.com/med/INFECTIOUS_DISEASESSwww.who.int/topics/infectious_diseases/en/www.who.int/topics/infectious_diseases/en/