Histerectomia laparoscopica C. Copăescu, R. Munteanu, R. Iosifescu, O. Ginghină, C. Dragomirescu (Chirurgia, 102 (2): 161-167)

Introducere Pionerii laparoscopiei apartin, în foarte mare mãsurã, domeniului chirurgiei ginecologice: prima privire în cavitatea peritonealã, "ventroscopia" (Dimitri Ott - 1901), primele laparoscopii diagnostice în sfera genitalã femininã (Boesch - primul deceniu al sec. XX), metoda deschisã de acces peritoneal (Hasson - 1978), primul sistem automat de insuflare (Kurt Semm - 1966). De altfel Semm, alãturi de R. Palmer si H. Reich au contribuit imens la dezvoltarea tehnicilor chirurgicale laparoscopice, numele lor fiind legat de aproape toate procedurile laparoscopice ginecologice. (1, 2) În ianuarie 1988 Harry Reich a efectuat prima histerectomie pe cale laparoscopicã într-un caz de fibrom uterin iar ulterior a descris si tehnica interventiilor radicale pentru afectiuni uterine neoplazice. Trebuie mentionat totusi cã în 1984 K. Semm a descris o tehnicã de abord laparoscopic al anexelor în cazul histerectomiei pe cale vaginalã, procedurã care ulterior a fost denumitã histerectomie vaginalã asistatã laparoscopic si care a cunoscut o rãspândire foarte mare (2, 3, 4). În 2002 C. Diaz-Arrastia a raportat primele cazuri de histerectomie laparoscopicã cu ajutorul unui sistem robotizat de tip da Vinci. (5) Actualmente existã o multitudine de proceduri descrise, în care laparoscopia si tehnicile de abord vaginal sunt implicate în diferite proportii, de unde rezultã si numãrul mare de clasificãri propuse. În esentã, în functie de modalitatea de interceptare a pediculilor uterini, pe cale vaginalã sau prin abord laparoscopic, diferentiem principalele douã tehnici: histerectomie vaginalã asistatã laparoscopic (HVAL) si histerectomie laparoscopicã (HL). O variantã de tehnicã a HL este histerectomia integral laparoscopicã (Total Laparoscopic Hysterectomy - TLH) în care nu se efectueazã nici un timp pe cale vaginalã, exceptând simpla extragere a uterului (6). În Clinica de Chirurgie Generalã “Sf. Ioan“ Bucuresti primele histerectomii laparoscopice au fost efectuate în 1995, procedura folositã la început fiind HVAL, ulterior preferând HL si în cele din urmã TLH. Schimbarea de atitudine a fost rezultatul experientei dobândite în cei peste 10 ani de chirurgie laparoscopicã, convingerea noastrã actualã fiind cã evitarea timpului vaginal scurteazã durata operatiei. HVAL este de fapt o interventie în trei pãrti: laparoscopic, vaginal si din nou laparoscopic, iar schimbarea

dispozitivului operator este consumatoare de timp, fãrã a fi beneficã în vreun fel oarecare.

Material si Metodã Lucrarea analizeazã retrospectiv experienta colectivului de chirurgi din Clinica de Chirurgie Generalã “Sf. Ioan“ Bucuresti privitor la abordul laparoscopic al patologiei uterine cu indicatie chirurgicalã. Astfel, în perioada ianuarie 1995 - 30 iunie 2006 au fost efectuate un numãr total de 1491 de histerectomii, din care 251 (19,83%) prin abord laparoscopic (integral sau asistat vaginal), incluzând si 15 miomectomii efectuate prin abord laparoscopic. Indicatiile de histerectomie au fost reprezentate în marea majoritate a cazurilor de fibromatozã uterinã - 206 de paciente (82,07%). La 33 de paciente (13,14%) histerectomia s-a efectuat pentru prolaps uterin. Am înregistrat si 3 cazuri de metroragii neresponsive la tratament conservator, 4 cazuri de displazie severã de col si 2 cazuri asociate anexectomiei în tratamentul complex al cancerului de sân. În 4 cazuri indicatia a fost cancerul de col sau de uter, caz în care s-a practicat operatia Wertheim. În 4 cazuri pacientele suferiserã în antecedente o histerectomie partialã (fundicã sau subtotalã), pe cale deschisã abdominalã. La acestea s-a practicat totalizarea histerectomiei. Selectia cazurilor pentru abord laparoscopic a cunoscut modificãri semnificative, odatã cu acumularea de experientã si cu utilizarea de instrumente mai performante, ceea ce a determinat schimbãri importante în tehnica operatorie. Initial au fost abordate cazuri de prolaps uterin sau de fibromatozã uterinã cu utere de dimensiuni mici, la paciente fãrã vagin îngust si lung, cazuri la care abordul pediculilor uterini s-a putut efectua facil pe cale vaginalã. Stãpânirea tehnicii de interceptare a pediculilor uterini pe cale laparoscopicã a condus la renuntarea histerectomiilor asistate în favoarea celor efectuate integral pe cale laparoscopicã, ceea ce a permis abordarea uterelor cu dimensiuni mari. Astfel, în 12 cazuri, desi dimensiunile uterului erau corespunzãtoare unei sarcini de luna a V-a sau a VI-a, am reusit finalizarea operatiilor prin abord integral laparoscopic. Extragerea pieselor s-a fãcut prin morselare electromecanicã. Mãrimea uterului este, fãrã îndoialã, un factor determinant în reusita procedurii pe cale miniinvazivã, dar considerãm cã si alti factori sunt cel putin la fel de importanti: forma, numãrul si localizarea nodulilor fibromatosi, gradul de mobilitate al

uterului precum si conformatia pacientei (statusul ponderal, dimensiunile vaginului). Repartitia pe ani a histerectomiilor laparoscopice (tabelul 1) aratã rezerva noastrã în prima perioadã de timp, dictatã de insuficienta stãpânire a tehnicilor laparoscopice, urmatã de o crestere treptatã observatã în anii urmãtori.

Tabelul 2 reflectã proportia între interventiile pe cale deschisã si cele pe cale laparoscopicã, remarcându-se de la an la an cresterea ponderii laparoscopiei. Cu toate acestea dinamica înregistratã de histerectomia laparoscopicã a fost mult mai micã comparativ cu alte procedee laparoscopice efectuate curent în Clinica noastrã: boala de reflux gastro-esofagian, apendicectomia, suprarenalectomia, dar mai mare fatã de alte interventii laparoscopice, de exemplu cele adresate patologiei colo-rectale.

Vârsta pacientelor a fost cuprinsã între 25 si 81 de ani, cu o medie de 46,4. Am asociat în majoritatea cazurilor anexectomia bilateralã atunci când pacientele aveau peste 45 de ani. Am recurs la anexectomie unilateralã la paciente tinere care prezentau chiste voluminoase ovariene unilaterale. Atunci când s-a impus conservarea ovarului s-a recurs la chistectomie ovarianã (4 cazuri). Colpoperineorafia anterioarã si/sau posterioarã a fost practicatã în cazurile de prolaps uterin precum si în unele cazuri când pacientele prezentau cistorectocel cu incontinentã urinarã (28 de cazuri). De altfel pozitia

pacientelor si existenta unui timp vaginal faciliteazã asocierea acestei interventii. Alte asocieri au mai fost reprezentate de colecistectomie (19cazuri), apendicectomie (5 cazuri) si hernie ombilicalã sau inghinalã (5 cazuri). Pregãtirea pacientelor pentru interventie a constat din profilaxia bolii tromb-embolice si antibioprofilaxie la inductia anestezicã. În ultimii 3 ani am recurs sistematic la pregãtire colicã preoperatorie (similar celei practicate pentru chirurgie colo-rectalã), vacuitatea intestinalã cvasi-completã determinând mãrirea spatiului de lucru intraoperator.

Tehnica chirurgicalã Echipament si instrumentar Pe lângã echipamentul obisnuit al trusei de laparoscopie, morcelatorul electro-mecanic s-a dovedit foarte util pentru timpul de extractie al pieselor voluminoase. Am utilizat douã tipuri de manipulatoare uterine: împingãtor Clermont -Ferrand si canule Semm (de douã dimensiuni), preferinta noastrã fiind în mod cert pentru acestea din urmã. În situatia prolapsurilor, datoritã marii mobilitãti dobândite de uter, s-a dovedit mai utilã împingerea acestuia cu o pensã laparoscopicã de prehensiune de 5mm introdusã transcervical. La timpul de culdotomie pensa a fost înlocuitã cu o canulã Semm. Pozitia pacientelor pe masa de operatie este cea ginecologicã usor modificatã, în sensul în care coapsele sunt flectate la un unghi de 130º pe abdomen (vezi fig. 1). Dupã realizarea timpului explorator masa se plaseazã în Trendelenburg 30-35º. De regulã operatorul este plasat pe partea dreaptã dar uneori situatia anatomicã impune schimbarea pozitiei sale pe partea stângã (este cazul uterelor voluminoase la care abordul pedicululi uterin stâng poate fi mai facil astfel). La timpul vaginal operatorul se plaseazã între coapsele pacientei, similar oricãrei interventii pe cale vaginalã. Insuflarea cavitãtii peritoneale s-a realizat prin punctie cu acul Veress, subombilical sau prin flancul stâng, sau prin metoda deschisã Hasson, în cazul abdomenului cicatricial. Presiunea de lucru folositã a fost de 12 mm Hg. Dupã efectuarea timpului explorator exhaustiv si loco-regional se apreciazã oportunitatea continuãrii interventiei pe cale miniinvazivã. Suspiciunea de malignitate în cazul evidentierii unor tumori ovariene ne-a determinat de fiecare datã sã optãm deliberat la tehnica clasicã, evitând astfel riscul diseminãrilor neoplazice prin efractia accidentalã a acestor tumori (3 cazuri). Existenta unui proces aderential (urmare a proceselor septice anexiale din antecedente) sau pozitia, forma si mãrimea unor noduli fibromatosi nu constituie de regulã motivul unei conversii deliberate, de multe ori dificultãtile prezumate initial putând fi depãsite. Am utilizat de obicei o tehnicã cu trei trocare: trocarul optic subombilical (pentru uterele voluminoase acesta se plaseazã la o distantã convenabilã supraombilical) si douã trocare de lucru de 5 sau 10mm în fosele iliace. În anumite situatii (uter de dimensiuni mari, chiste ovariene voluminoase) am introdus un trocar suplimentar de 5 suprapubian (Fig. 2). Pentru situatiile în care s-a efectuat si colecistectomie în

acelasi timp operator am început interventia în pozitie standard si cu trocare plasate obisnuit pentru exereza veziculei biliare si dupã ce aceasta a fost detasatã complet am parcat-o interhepatofrenic drept si am refãcut pozitia pentru histerectomie, asa cum am descris-o anterior. Interceptarea pediculilor lomboovarieni s-a realizat prin coagulare mono si bipolarã. La debutul experientei am utilizat în câteva cazuri si ligatura cu nod extracorporeal, dar tehnica este mai laborioasã si din acest motiv am renuntat. Tot prin coagulare mono si bipolarã se trateazã si ligamentele rotunde. Ulterior se sectioneazã foitele anterioare ale ligamentelor largi, inciziile respective unindu-se la nivelul istmului uterin; în continuare se practicã decolarea vezicii urinare în planul corect, marcat de lipsa sângerãrilor, ceea ce faciliteazã ulterior abordul în sigurantã al pediculilor uterini, la distantã fatã de uretere precum si colpotomia anterioarã. Dupã ridicarea uterului cu ajutorul manipulatorului uterin se incizeazã foitele posterioare ale ligamentelor largi si se sectioneazã ligamentele utero-sacrate precum si peritoneul care acoperã fundul de sac vaginal posterior. Modalitatea de tratare a vaselor uterine (timpul cel mai dificil al interventiei) depinde de fiecare operator în parte si de situatia anatomicã localã. În decursul timpului preferintele noastre s-au schimbat, trecând de la abordarea pe cale vaginalã a pediculilor uterini (histerectomie asistatã laparoscopic) la abordarea prin ligaturã sprijinitã sau coagulare bipolarã (histerectomie laparoscopicã). În câteva cazuri, la debutul experientei, am utilizat si aplicarea de clipuri sau tehnici combinate, un pedicul abordat pe cale laparoscopicã si unul pe cale vaginalã. Dupã interceptarea pediculilor uterini se practicã culdotomie circularã la nivelul fundurilor de sac vaginale, cu ajutorul cârligului monopolar, nivelul sectiunii fiind ghidat de marginea manipulatorului uterin. Extractia piesei se face fie transvaginal, dacã dimensiunile acesteia permit fie dupã morcelare. Atunci când nu am avut la dispozitie un morcelator mecanic am recurs la sectiunea longitudinalã a uterului pe cale transvaginalã. Am renuntat la morcelarea mecanicã transvaginalã datoritã lipsei unei vizibilitãti adecvate a capãtului tãietor, ceea ce a si condus la o leziune de rect.

Figura 1. Pozitia pacientelor pe masa de operatie

Figura 2. Pozitionarea trocarelor în histerectomia laparoscopicã

Figura 3. Dispozitiv în formã de cupolã pentru mentinerea pneumoperitoneului

Figura 4. Fibrom uterin voluminos operat laparoscopic: aspect preoperator; detaliu: fragmentele tisulare rezultate în urma morcelãrii

Culdorafia pe cale transvaginalã a fost mult timp tehnica preferatã dar în ultima perioadã am recurs la efectuarea pe cale laparoscopicã si a acestui timp (histerectomie integral laparoscopicã). În acest fel am evitat eversarea transelor vaginale si am redus timpul operator. Mentinerea

pneumoperitoneului pe durata acestei manevre o realizãm cu ajutorul unui dispozitiv improvizat, prevãzut cu un capãt cilindric terminat sub formã de cupolã si pe care îl introducem in vagin (Fig. 3). În ceea ce priveste colposuspensia, la ligamentele rotunde si mai rar la cele utero-sacrate, nu am practicat-o de principiu. Optiunea pentru aceastã manevrã a fost determinatã de particularitãtile cazului (prolaps asociat, vârstã, conditii anatomice mai favorabile) dar mai ales de preferintele operatorilor, fiind realizatã atât prin ligaturã cu nod extracorporeal cât si intracorporeal. Similar opiniei altor autori am renuntat la peritonizarea pelvisului, manevra considerând-o inutilã si consumatoare de timp (7). Tehnici operatorii particulare Utilizarea pensei LigaSure Atlas, chiar dacã doar în ultima perioadã si la un numãr redus de cazuri, a avut douã consecinte importante. În primul rând a simplificat manevrele tehnice efectuate, pediculii superiori fiind abordati direct, fãrã nici o manevrã de disectie. Pentru abordul pediculilor uterini, datoritã situatiei anatomice, manevrele de disectie a elementelor vasculare sunt obligatorii, în caz contrar vârful pensei va prinde din cantul uterin sau din cupa canulei Semm, prehensiunea va fi inadecvatã si coagularea nu este eficientã. Necesitatea disectiei elementelor pediculului uterin anuleazã avantajul cel mai important al instrumentului: reducerea timpului operator. Ca atare am modificat tactica abordãrii pediculilor uterini, efectuând înainte de interceptarea lor sectiunea vaginului în portiunile anterioarã si posterioarã. Uterul rãmâne fixat doar în portiunile laterale ale vaginului si în baza ligamentelor largi, corespunzãtor pediculiilor uterini. Aceste structuri sunt tratate rapid si eficient cu pensa LigaSure, dupã retragerea canulei Semm si realizarea etanseizãrii vaginale, în maniera descrisã mai sus. Este de la sine înteles cã, în prealabil se practicã disectia vezicii urinare de pe istm si vagin. Câstigul de timp la cazurile abordate prin aceastã tehnicã a fost semnificativ, durata totalã a interventiilor nedepãsind o orã în aceste situatii. Fibroamele voluminoase si cele cu dezvoltarea intraligamentarã au constituit din punct de vedere tehnic cazurile cele mai dificile. (fig. 4) Solutiile tactice si tehnice s-au adaptat situatiilor anatomice particulare fiecãrui caz, dificultãtile fiind determinate de imposibilitatea expunerii adecvate a uterului. Volumul si neregularitãtile fibroamelor uterine fac dificil accesul penselor rectilinii cãtre structurile care trebuiesc abordate. Montarea unui trocar suplimentar suprapubian a permis în unele cazuri depãsirea obstacolelor prin schimbarea unghiului de atac. Alteori, am recurs la un artificiu tactic prin care am realizat initial ablatia corpului uterin voluminos (sectionând-ul supraistmic), ceea ce a permis un acces adecvat la pediculii uterini si în continuare la totalizarea histerectomiei. În restul cazurilor am fost obligati sã recurgem la abordul deschis.

Rezultate În seria analizatã de noi am constatat o evolutie simplã, fãrã complicatii postoperatorii, la marea majoritate a pacientelor

(92,3%). Pacientele sunt transferate din Sectia de Terapie Intensivã în salon în ziua operatiei, la câteva ore de la terminarea interventiei. Dieta hidricã si mobilizarea se reiau în seara operatiei, în prima zi postoperator fiind suprimatã sonda vezicalã si hidratarea parenteralã. Medicatia postoperatorie constã din analgezice (de preferat supozitoare anti-inflamatorii care au un efect antialgic bun si stimuleazã reluarea tranzitului) si anticoagulante. De regulã tubul de dren poate fi suprimat dupã 24 sau 48 de ore de la operatie, un drenaj mai abundent fiind posibil totusi si obligând la mentinerea lui un timp corespunzîtor. Reluarea tranzitului se face obisnuit la 48 de ore postoperator, concomitent cu revenirea la alimentatia obisnuitã. Durata medie de spitalizare a scãzut progresiv de-a lungul anilor, de la 9,5 zile în 1995 la 5,8 zile în 2006. Conversii Numãrul total de conversii a fost de 18 cazuri (7,1%). Tabelul 3 aratã cauzele si numãrul acestora.

Repartitia lor în timp este inegalã, perioadei de început fiindu-i caracteristice conversiile de necesitate, determinate de incidente si accidente intraoperatorii, în timp ce în ultima perioadã majoritare au fost cele deliberate. Incidente intraoperatorii Nu am inclus în statisticã o serie de incidente pe care le considerãm minore si care de altfel nu sunt specifice histerectomiei ci tuturor interventiilor laparoscopice (insuflarea spatiului preperitoneal prin acul Veress, pneumo-epiploon, efractii ale vaselor mici parietale sau intraperitoneale, etc). În mod cert cele mai frecvente incidente au fost cele hemoragice, în numãr mult mai mare decât a fost mentionat în protocoalele operatorii si ca atare imposibil de cuantificat într-un studiu retrospectiv. Amploarea si numãrul lor scade semnificativ odatã cu acumularea experientei, ca si timpul necesar rezolvãrii lor, atunci când totusi se produc. Un aspect particular îl constituie sursele hemoragice retrograde dinspre uter. Dacã interceptarea pediculilor s-a realizat ineficient si prea aproape de uter atunci aceste surse hemoragice sunt greu de stãpânit, pensa bipolarã prinzând din cantul uterin nu reuseste sã ocluzioneze vasul. Solutia este abordarea pediculilor la o distantã suficientã de cantul uterin astfel încât hemostaza sã poatã fi perfectatã la nevoie. Vizibilitatea redusã în câmpul operator a determinat producerea unei leziuni de rect în cursul morcelãrii transvaginale. Leziunea a fost recunoscutã intraoperator si plaga rectalã a fost suturatã pe cale laparoscopicã, dar evolutia postoperatorie a fost complicatã cu peritonitã fecaloidã prin dehiscenta suturii, motiv pentru care s-a reintervenit pe cale clasicã. Analiza accidentului a condus la concluzia cã introducerea transvaginalã a morcelatorului nu este nici eficientã (se realizeazã multiple gãuri în piesa de extractie în loc de o micsorare a volumului dinspre exterior) si nici sigurã, atâta timp cât freza tãietoare nu poate fi vãzutã

permanent si în totalitate. Aceste motive ne-au determinat sã folosim morcelatorul introdus doar transparietal si niciodatã transvaginal, atitudine pe care o recomandãm. Într-un caz de fibrom voluminos intraligamentar stâng, la o pacientã cu anatomia modificatã de o interventie anterioarã la nivelul anexei stângi, s-a produs sectionarea ureterului stâng cu pensa LigaSure, accident care a fost recunoscut intraoperator. S-a recurs de îndatã la cistoscopie, manevrã prin care a fost reperat capãtul distal si apoi s-a practicat anastomozarea termino-terminalã a capetelor ureterului (tot pe cale laparoscopicã) si plasarea unei sonde Cook. Evolutia cazului a fost favorabilã, cu extragerea protezei ureterale la 3 luni postoperator. Complicatii postoperatorii Cazurile urmate de complicatii postoperatorii care au necesitat reinterventie au fost în numãr de 3, ceea ce înseamnã 1,19 %. Un caz a fost mentionat anterior iar în al altul motivul reinterventiei a fost determinat de o hemoragie postoperatorie importantã, exteriorizatã prin tubul de dren si care a necesitat reexplorare laparoscopicã la 5 ore de la finalizarea histerectomiei. Sursa sângerãrii a fost identificatã la nivelul pediculului lombo-ovarian stâng. Rezolvarea a presusupus coagulare bipolarã eficientã si toaletã perito-nealã minutioasã. Al treilea caz a fost o suspiciune clinicã si ecograficã de colectie hematicã intraperitonealã la 5 zile postoperator, reexplorarea laparoscopicã excluzând acest diagnostic, pacienta având în fapt un hematom parietal care s-a rezolvat prin tratament conservator. În perioada practicãrii tehnicii vaginale asistate laparoscopic am înregistrat 9 cazuri de granuloame de fir vaginale (3,5%), care au necesitat îngrijiri locale în ambulator. Alte douã paciente au prezentat hemoragii vaginale în primele 2 sãptãmâni de la interventie, mesajul vaginal repetat fiind suficient pentru a realiza hemostaza la nivelul suturii insuficiente a transelor vaginale. Leziunile de vezicã urinarã complicate cu uroperitoneu au fost în numãr de 3 (1,2%). Toate acestea au fost recunoscute postoperator prin exteriorizarea de urinã în cantitate mare pe tubul de dren (2 cazuri) sau prin edem important al peretelui abdominal inferior si al regiunii vulvare, asociat cu prezenta de revãrsat lichidian intraperitoneal (remis dupã reinstalarea drenajului si al sondei urinare). Proba cu albastru de metilen a certificat diagnosticul în toate cazurile. Mentinerea cateterismului vezical 3 sãptãmâni a condus la rezolvarea complicatiei. Leziunile tractului urinar constituie de altfel cea mai frecventã complicatie a histerectomiei laparoscopice si în studiile publicate, rata injuriilor vezicale fiind cuprinsã între 0,9 si 2,5 % (8). Am înregistrat un deces (0,39%) la o pacientã în vârstã de 50 ani care s-a prezentat în data de 04.10.2005 cu metroragii abundente si repetate si anemie severã (Hbg - 6.04g/dl ulterior 7,9g/dl). În iulie 2005 pacienta a efectuat un chiuretaj uterin bioptic care nu a relevat leziuni maligne. Examenele clinice si paraclinice (ecografie abdominalã, tranzit baritat eso-gastro-duodenal cu timp II) au stabilit diagnosticul de fibromatozã uterinã cu anemie secundarã, motiv pentru care în data de 10.10.2005 s-a intervenit operator (CO: 3403) si s-a practicat histerectomie totalã cu

anexectomie bilateralã pe cale laparoscopicã. Evolutia initialã postoperatorie a fost favorabilã din punct de vedere clinic si biologic (Hbg - 10,51/dl) dar începând cu ziua a 5-a postopera-tor starea generalã a pacientei începe sã se înrãutãteascã iar în ziua a 6-a prezintã un episod de hemoragie digestivã superioarã. Examenul endoscopic pune în evidentã o eroziune cu diametru de 3 mm la nivel subcardial. Sub tratament antisecretor hemoragia se opreste. Ulterior se efectueazã un examen CT care stabileste diagnosticul de rinichi drept cu aspect tumoral si trombozã de vena cavã inferioarã, plus pleurezie bilateralã în cantitate micã. Evolutia este rapid nefavorabilã cãtre exitus.

Concluzii Abordarea laparoscopicã a patologiei benigne uterine ne-a dat satisfactie si ne-a convins de avantajele acestei metode si în aceastã situatie. Comparatia cu tehnicile clasice trebuie fãcutã separat pentru cele douã mari variante de abord: vaginal si abdominal. Indicatiile histerectomiei laparoscopice se suprapun partial peste cele ale fiecãrei tehnici clasice, dar în moduri diferite. Prin abord laparoscopic pot fi rezolvate toate cazurile care au indicatie de abord vaginal, doar cã în unele situatii fãrã avantaje notabile. Este vorba de paciente vârstnice, cu prolaps uterin complet si fãrã patologie ovarianã, la care histerectomia vaginalã efectuatã sub rahianestezie întruneste elementele optime în materie de eficientã, riscuri si costuri. Cazurile la care este posibilã asocierea unei patologii anexiale (chisturi ovariene, procese aderentiale) sau este indicatã explorarea intraperitonealã (eventual asocierea unei alte interventii, colecistectomie cel mai frecvent) beneficiazã de abord laparoscopic. În plus vizualizarea excelentã a structurilor anatomice pe tot parcursul interventiei si controlul hemostazei în finalul acesteia conferã chirurgului un sentiment de sigurantã mai mare decât în cazul tehnicii vaginale. Fatã de tehnica de abord abdominal avantajele importante sunt legate de traumatismul parietal, cu toate consecintele care decurg de aici: durere postoperatorie, complicatii imediate si la distantã, aspecte estetice. Recuperarea mult mai rapidã si spitalizarea de scurtã duratã sunt tot consecinte ale lipsei inciziei parietale. Un avantaj specific tehnicii laparoscopice este efectuarea culdotomiei la nivelul fundurilor de sac, conservând astfel un vagin mai lung cu aproximativ 2 cm decât tehnica clasicã. Dezavantajele metodei tin de curba de învãtare mai lungã, corespunzãtor complexitãtii procedurii. Timpul operator se reduce semnificativ odatã ce echipa chirurgicalã dobândeste abilitatea tehnicã si mai ales clarificarea conceptualã (4,9). Utilizarea instrumentelor performante, LigaSure Atlas în special, reduce semnificativ dificultatea procedurii si timpul operator. Privitor la diferitele tehnici chirurgicale, respectiv la raportul dintre manevrele laparoscopice si cele transvaginale, opinia noastrã este cã efectuarea integral pe cale laparoscopicã a întregii proceduri este metoda de electie, care ne-a dat cele mai mari satisfactii si pe care o practicãm actualmente de principiu. HVAL este o procedurã

care presupune 3 etape distincte: laparoscopicã, vaginalã si apoi din nou laparoscopicã. Schimbarea pozitiei operatorului si necesitatea existentei a douã mese pentru instrumentar determinã prelungirea timpului operator si atentie sporitã pentru respectarea regulilor de asepsie în câmpul operator (schimbarea halatelor si mãnusilor la fiecare timp). Dezbaterea, interesantã din punct de vedere strict tehnic, asupra celei mai bune modalitãti de abordare a pediculilor uterini (prin ligaturã sau prin coagulare bipolarã), s-a încheiat într-un mod neasteptat prin folosirea unui dispozitiv nou si foarte performant: pensa LigaSure. Pe de altã parte utilizarea unui dispozitiv atât de eficient de electro-chirurgie trebuie avizat de o excelentã întelegere a anatomiei chirurgicale locale. Actualmente, în situatia în care este disponibil echipamentul performant necesar, considerãm cã prima optiune care trebuie propusã pacientelor care au indicatie de histerectomie este abordul laparoscopic (3).

Bibliografie 1. DRAGOMIRESCU, C. - Chirurgia laparoscopicã, actualitãti si perspective. Editura tehnicã (Bucuresti), 1996. 2. LITYNSKI, G.S. - Endoscopic Surgery: The History, the Pioneers, World J. Surg., 1999, 23:745. 3. REICH, H. - Progrese recente în histerectomia laparoscopicã. În “Chirurgie laparoscopicã ginecologicã: principii si tehnicã“, sub redactia lui Peltecu Gh., Editura BIC ALL (Bucuresti) 2001, pag. 121 - 141. 4. PHIPPS, J.H. - Hysterectomy Techniques. În “Introduction to Gynaecological Endoscopy“, sub redactia lui Lower A., Sutton C., Grudzinskas G., Isis Medical Media Ltd, Oxford, 1996, pag. 165-183. 5. DIAZ-ARRASTIA, C., JURNALOV, C., GOMEZ, G., TOWNSEND, C. JR. - Laparoscopic hysterectomy using a computer-enhanced surgical robot. Surg. Endosc., 2002, 16:1271. 6. RAHMAN, H. - Laparoscopic hysterectomy. În “Gynecological endoscopic surgery: current concepts“, sub redactia lui Desai S.,V. si Joseph K., Edit. Jaypee Brothers, (New Delhi) 2002, pag. 77 - 89. 7. GUPTA, J.K., DINAS, K., KHAN, K.S. - To peritonealize or not to peritonealize? A randomized trial at abdominal hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998, 178:796. 8. HÄRKKI-SIREN, P. - Laparoscopic hysterectomy. Outcome and complications in Finland. Academic Dissertation. http://ethesis.helsinki.fi/ 9. CANIS, M., MAGE, G., CHAPRON, C., WATTIEZ, A., POULY, J.L., BRUHAT, M.A. - Laparoscopic hysterectomy. A preliminary study. Surg. Endosc., 1993, 7:42.