Hipoglicemia

HIPOGLICEMIA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI Departamentul Clinic II

Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

1

CUPRINS

Definitie

Clasificare

Mecanisme compensatorii

Efecte fiziopatologice

Cauze

Hipoglicemia la pacientul fara diabet zaharat

Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului

2

HIPOGLICEMIA

simptome i semne sugestive de hipoglicemie Initial semne si simptome autonome

Apoi semne si simptome neuroglicopenice

Final semne si simptome neurologice

hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator,

dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere la normal a glicemiei

Definitie - Triada Whiple

3

HIPOGLICEMIA

Simptome i semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate

Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila

Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla

Paloare Ameteala Incetosarea vederii

Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire

Nervozitate Senzatie de cap greu

Comportament bizar

Coma hipoglicemica: - Debut brusc (n plina activitate); - Debut precedat de semne premonitorii; - Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).

4

Prelungire QT

Aritmii severe, IMA

- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica

Tahicardie, cresterea TA

HIPOGLICEMIA

Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT

90 mg/dl 45 mg/dl

B A

QTc= 610 ms HR= 61 bpm

QTc= 456 ms HR= 66 bpm

International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

5

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie

6

La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la 50 mg/dl.

La pacientii cu diabet zaharat:

< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005 American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.

< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of diabetes mellitus. 2012

utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) glicemia de la care pacientii trebuie sa initieze actiuni corectoare

Usoara

Simptomele autonome sunt prezente

Individul este capabil sa se auto-trateze

Moderata

Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente

Individul este capabil sa se auto-trateze

Severa

Necesita asistenta din partea altei persoane

Pierderea de cunostinta poate aparea

Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)

HIPOGLICEMIA

Clasificare

7

Scaderea secretiei de insulina la glicemie 80 mg/dl creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea periferica de glucoza

Glucagon stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

Stimularea simpatica inhiba secretia de insulina utilizarea periferica a glucozei stimuleaza lipoliza si proteoliza glicogenoliza n muschi

Cortizol, hormon de crestere n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substantial la contrareglarea acuta

HIPOGLICEMIA


8

HIPOGLICEMIA

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152


9

glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula nervoasa

corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula nervoasa; operanta n timp

leziuni cerebrale n hipoglicemia severa

asemanatoare cu cele din hipoxie

initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare

ulterior modificari ischemice celulare

hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile corticale subcorticale bulbare.

HIPOGLICEMIA


10

A jeun

Cu hiperinsulinism

Diabet zaharat administrare de insulina / antidiabetice orale

Insulinom

Hipoglicemie autoimuna (autoanticorpi anti-insulina, anticorpi anti-receptor inulinic)

Hipoglicemie indusa de Pentamidina

Fara hiperinsulinism

Insuficienta hepatica scdere gluconeogenez i glicogenogenez

Insuficienta renala scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie.

Inanitie

Insuficienta cortico-suprarenala / hipofizara

Alcoolism cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de cortizol i hormon de cretere hormoni hiperglicemiani)

Tumori nepancreatice creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu aciune asemntoare insulinei

Afectiuni metabolice inascute

Reactiva

Alimentara

Functionala

Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemic syndrome (NIPHS)

Cauze comune de hipoglicemie la adult

HIPOGLICEMIA

11

n cazul suspiciunii de hipoglicemie, pentru stabilirea diagnosticului se ncepe cu msurarea glicemiei jeun :

Dac glicemia jeun este mai mic de 50 mg/dl se diagnosticheaz hipoglicemia.

Dac glicemia jeun este ntre 50-70 mg/dl se va efectua Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

Dac glicemia jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza i comorbiditile asociate indic risc crescut de hipoglicemie se va efectua Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

n cazul n care anamneza, antecedentele personale patologice, simptomatologia indic un risc sczut de hipoglicemie, o glicemie jeun mai mare de 70 mg/dl exclude prezena hipoglicemiei.

Diagnostic

HIPOGLICEMIA LA PACIENTII FARA DIABET ZAHARAT

12

Pacienti cu control glicemic strns:

- 2 episoade hipoglicemice / saptamna

- minim o hipoglicemie severa /an.

Multe episoade de hipoglicemie asimptomatica (

Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an. UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:

- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree - 11,2% din pacientii tratati cu insulina.

Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2

0

10

20

30

40

Rata

anuala

(%

)

0 4 5 6 7 8 9 10 11

Cea mai recenta HbA1C (%)

Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

14

Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu insulina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Fara hipoglicemii severe

Hipoglicemii severe

Dura

ta m

edie

a t

rata

mentu

lui cu

insulin

a (

ani)

DZ tip 2 DZ tip 1

Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.


15

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.

Dieta Chlorpropamid Glibenclamid Insulina

Orice Hipoglicemie Hipoglicemie severa

1.2

11

17.7

36.5

0

10

20

30

40

Media

(%

)

0.1

0.4 0.6

2.3

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Media

(%

)

Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina


16

ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.

38.7

11.69.8

0.6 0.1 0.10

10

20

30

40

Pro

centu

l de p

acie

nti c

u h

ipoglic

em

ie

Orice

hipoglicemie

Hipoglicemie severa

Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid Metformin Rosiglitazona

Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante


17

Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii cu afectare renala

Ris

cul d

e h

ipo

glic

emie

sev

era

(in

cid

en

ce r

ate

rati

o)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

+CKD / +Diabetes

CKD / + Diabetes

+ CKD / Diabetes

CKD / Diabetes

BRD cu RGF scazut

Diabet cu RFG normal

CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial Transplant 2011;26:188894

Scaderea ratei filtrarii glomerulare si diabetul cresc riscul de hipoglicemie

Scaderea RFG de alta cauza

Fara diabet iar RFG normal

Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara


18

1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39; 2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909; 3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72

% HbA1c at study end 7.3 6.4 6.9

% change from baseline -0.2 -1.7 -2.5

8.4

-1.0

7.5

-0.6

6.5

-1.0

ACCORD2

ADVANCE3

Tratament intensiv Tratament conventional

Paci

enti

cu

cel

pu

tin

un

ep

iso

d

hip

ogl

icem

ic s

ever

(%

)

0

5

10

15

20

25

VADT1

2.7% 1.5%

16.2%

5.1%

21.2%

9.9%

p

In cohortele de pacienti cu DZ >50% au prezentat episoade de hipoglicemie asimptomatica (nerecunoscuta) ce au putut fi identificate numai prin CGMS1,2,3

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.

2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.

3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

0

25

50

75

100

Toti

pacientii

cu DZ

DZ tip 1

Pacie

nti,

%

DZ tip 2

55.7 62.5

46.6

n=70 n=40 n=30

Hipoglicemiile asimptomatice


Tratament cu insulina sau sulfoniluree1

Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2

Varsta2,3

Durata diabetului2

Program neregulat de mese3

Exercitiu fizic3

HbA1c < 7%4

Perioade de post

Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7

Hipoglicemie asimptomatica8

Alcool9

Factori de risc pentru hipoglicemie


21

1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition. 2005;158. 2. Henderson JN et al. Diabet Med. 2003;20:10161021. 3. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141 4. Miller CD et al. Arch Intern Med. 2001;161:16531659. 5. Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395401. 6. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. 7. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S62S64. 8. California Healthcare Foundation. J Am Ger Soc. 2003;51(5, suppl):S265S280 9. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245254

Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidrati de carbon;

- amnarea efortului fizic;

- modificarea dozei de insulina.

Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

Tratament


22

Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):

- glucoza

- zahar

- lichide dulci

- la copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30

15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20

20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60

glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta: pine, biscuiti, cereale.

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1


23

Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)

Glucagon

adult: 1 mg im/iv

copil: 15 g/kgc im/iv

contraindicatii:

- hipoglicemie prelungita,

- afectiuni hepatice,

- alcoolici,

- malnutriti.

avantaje:

- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )

- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1


24

Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%

PEV glucoza 10% (durata variabila)

Tratament adjuvant:

diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;

octreoctid.

Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).

Coma necesita spitalizare mai multe zile.

Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree


25

AVC, IMA

Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

Edem cerebral

Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite


26

Cunoasterea simptomatologiei

Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu zahar, suc de fructe, compot ndulcit)

Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu DZ tip 1

Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)

Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii

Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat


27

CUPRINS

Definitie

Clasificare



Cauze

Hipoglicemia la pacientul fara diabet zaharat

Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat Prevalenta Factori de risc Tratament Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite Educatia anturajului

28

Hipoglicemia

Documents

Transcript of Hipoglicemia