Hepatita Virala A

Universitatea ,,tefan cel Mare Suceava

Facultatea de Inginerie Alimentar

Specializarea Ingineria Produselor AlimentareEPIDEMIOLOGIE I SNTATE PUBLIC- TEMA REFERAT -

HEPATITA VIRAL A

Hepatita viral A

Introducere Hepatitele virale sunt boli ale ficatului cauzate de virusuri. Se deosebesc trei forme clinice: hepatita A, hepatita B i hepatita C. Primele dou sunt cele mai frecvente. Trebuie amintit c, pe lng acestea se ntalnesc (rar) hepatitele produse i de alte virusuri: Ebstein-Barr, citomegalic, herpetic (mai ales n perioada neonatal), coxsackic, febra galben, leptospiroza etc.

Inflamaie a ficatului legat deo infecie viral. Leziunile ficatului din cursul hepatitelor virale sunt cauzate de dou tipuri de atingeri care se conjug: o atingere direct prin virus i o atingere indirect prin reacie imunitar, anticorpii pacientului, produi pentru a apra organismul mpotrivavirusului, atacnd i propriul ficat.Organizarea genomului Virusul hepatitei A (VHA) a fost identificat in 1973 (Feinstone 1973). Este un virus neanvelopat de 27 nm, cu ARN simplu-spiralat, simetrie eicosaedrica si apartine genului heparnavirus din familia Picornaviridae. Genomul viral contine 7474 nucleotide grupate in trei regiuni: doua zone non-codante 5 si 3si un cadru de citire deschis (open reading frame) de 6681 nucleotide. Acesta codifica un polipeptid care este procesat de proteaza virala, rezultand unsprezece proteine patru structurale si sapte non-structurale. Au fost descrise la om pana acum patru genotipuri ale VHA, dar nu au fost inca identificate diferente biologice notabile intre acestea (Lemon 1992).

Epidemiologie Infectia cu virus hepatitic A este larg raspandita peglob, aparand fie sporadic, fie in mici izbucniri epidemice. Numarul de noi cazuri de hepatita virala A este estimat la1,4 milioane / per an (Viral Hepatitis Prevention Board 1997). Datorita transmiterii pe cale digestiva (Hollinger 1996) infectia cu virus hepatitic A are prevalenta crescuta in zone cu statut socio-economic scazut, unde introducerea masurilor sanitare este precara, iar masurile de igiena lipsesc. Incidenta este scazuta in tarile industrializate 1,5cazuri / 100.000 locuitori, de ex., inStatele Unite sau Germania(Wasley 2007; RKI 2006). Comparativ, in statele in curs de dezvoltare din Africa,Asia sau America Centrala si de Sud, incidenta poate ajunge pana la 150 / 100.000locuitori / per an (WHO). Hepatita viral A (HVA) este o boal infectioasa acuta, provocata de virusul hepatic A, care ptrunde n organismul uman mai frecvent pe cale bucal, manifestndu-se clinic prin fenomene de intoxicatie general, dereglari ale tractului digestiv, mai cu seam dereglari hepatice, precum si a altor sisteme, nsotite sau nu de apariia icterului.

Transmiterea infectiei VHA este transmis de obicei pe cale digestiva (fecal-orala) fie prin contact direct, fie prin ingestie de apa sau alimente contaminate, dar exista si alte posibilitati de transmitere (de ex., practici sexuale de tip analingus). Virusul hepatitic A se transmite prin materii fecale contaminate, in scaunul pacientilor infectati existand oconcentratie crescuta de virioni incepand din a 3a 10a zi de la debutul bolii si pana la 1-2 saptamani de la aparitia icterului. Excretia de virioni in fecale este mai indelungata la copii si la persoane imunocompromise (pana la 4 - 5 luni dupacontactul infectant) decat la adultii sanatosi (Hollinger 1996). Categoriile de risc pentru achizitia infectiei cu virus hepatitic A sunt: pacientii clinicilor de psihiatrie sau ai azilelor pentru saraci, personalul medical si militar, homosexualii (mai ales daca practica sexul anal). Datorita viremiei scurte in cursul hepatitei acute A, transmiterea parenterala, prin utilizarea de droguri injectabile sau transfuzii si derivate desange,este rara. De asemenea, nu aufost raportatecazuride transmitere materno-fetala. HVA poate s se prezinte sub mai multe forme, care decurg clinic, sau subclinic. n categoria primelor, intr acele forme de infecii, n care se manifest diferite simptome clinice (subiective, sau obiective); n forma subclinic simptomele clinice lipsesc definitiv.

Formele n care hepatita virala A se manifest clinic, se mpart n icterice, fruste (sterse), anicterice. Conform datelor obinute n urma cercetrilor, formele atipice ale HVA se ntlnesc destul de des.

La forma icteric, sindromul citolitic se ntlneste cel mai frecvent i, de regul, este prezent la toate cu manifestri clinice. Caracteristic pentru aceast form de maladie este ciclicitatea ei, adic schimbarea succesiv a perioadelor de incubaie, preicteric(prodromal),icteric,deconvalescen.nperioadadatse disting stadiile de crestere a icterului, de culminare i de declin. Incubaia- variaz ntre 7 i50 zile, mai frecvent 15-30 zile. Perioada preicteric. n perioada preicteric se ntlnesc: sindromul gripal dispepsic, astenovegetativ i combinat. Durata perioadei preicterice variaz ntre 2 - 14 zile (mai frecvent 5 - 7 zile).

Aceast perioad cuprinde simptomatologia pna la apariia icterului. Tabloul clinic al acestei perioade este destul de polimorf. Manifestarile generale de tip infecios constau din febr (fr frisoane) moderat (uneori discret), nesesizat de bolnav, care dureaz 3-5 zile,uneori poate atinge cifra de 39 i mai mare. Febra este nsotit deseori de dureri musculare, mai rar i de manifestri catarale respiratorii, care pot domina n tabloul clinic, realiznd tipul de debut "gripal" al HVA.Manifestarile digestive sunt cele mai frecvente.

Elesuntalctuitedinanorexie,modificri ale sensibilitatii gustative i olfactive (dezgust de afuma), grea, vrsturi, dureri epigastrice, senzaie de greutate n hipocondrul drept, balonri abdominale, constipaii sau diaree. Starea de grea si vrsturile pot fi uneori att de intense, nct boala se poate confunda cu o toxiinfectie alimentar. Intolerana fa de alimente poate fi absolut. Cnd simptomele digestive domin tabloul clinic al perioadei preicterice se realizeaz prin sindromul dispepsic (60 - 80% din cazuri). Manifestarile neuropsihice n faza prodromal ale HVA snt sub form de astenie pronunat, ameeli, cefalee, insomnie etc, senzaie de o stare grav. Acest sindrom astenovegetativ se ntlnete mai rarn HVA dect n HVB. Sindromul combinat(combinarea a mai multor sindroame) al perioadei preicterice a HVA se determin n40% din cazurile analizate. Sindromul artralgic (reumatismal) ca i manifestarile cutanate, sub forma de erupii de tip urticarian, scarlatiniform sau rugeoliform, conform datelor obinute se ntlnesc destul de rar.

Examinarea obiectiv pune n eviden o hepatomegalie cu sensibilitatea uordureroas n hipocondrul drept si n epigastru. Uneori, mai ales la copii, poate fi marit n volum i splina. La sfrsitul perioadei preicterice urina devine nchisa la culoare,iarmateriilefecalesurii(cenuii)Simptomeleobiectivemenionateimpreun cu cele subiective pot da posibilitate medicului terapeut, pediatrului, ori de alt profesie de a suspecta HVA n condiii de policlinic. Spre regret, n prezent, diagnosticarea HVA n perioada preicteric se patrece rar. Perioada icteric. Perioada icteric a HVA se ncepe cu apariia icterului. Icterul se anun prin coloraia treptata n galben a sclerelor, mucoaselor, apoi a tegumentelor.

n cteva zile icterul se intensific, fiind variabil de la subicter la icter moderat. El are un stadiu de cretere n primele 7 - 10 zile, meninndu-se n platou cteva zile (stadiul de culminare a bolii), dup care scade n decurs de alte 7 - 10 zile, odat cu stadiul de declin, n mediu durata icterului este de 2-3 sptmni.n formele uoare, icterul se poate menine cteva zile.

Fenomenelede intoxicaiei digestive nstadiile decrestere aicterului ide culminare a bolii deseori continu, reducndu-se treptat i disparnd n stadiul de declin. Temperatura naceast perioad se normalizeaz.

Ficatul este mrit aproape la toi bolnavii cu forme icterice (moderat la aduli, mai accentuat la copii'), depind rebordul costal cu 2 - 3 cm, fiind uneori uorsensibillapresiuni.Hepatomegaliareprezintunsemnpreiospentruurmrirea evoluiei bolii. O regresie lent a ficatului coincide cu evoluia favorabil a maladiei. Splina este moderat mrita la 30% cazuri n HVA.Pancreasul exocrin i endocrin este afectat sub forma uneipancreatite edematoase cataral, de obiceiuoare. n perioada icteric, scaunul capt deseori o culoare cenuie. Sistemul nervos este afectat n mod variabil, moderat sau discret, sub forma unor simptoame psihice comune; astenie, apatie, irascibilitate. La unii bolnavi, rar este prezent pruritul n relaie direct cu intensitatea icterului. Sistemele cardiovascular i urinar se afecteaz rar. Stadiul de declin a bolii se anun dup aproximativ 2 sptmni de evoluie, printr-un "viraj" spre normalizare i vindecare; icterul cedeaz treptat, hepatomegalia se retrage, pofta de mncare revine, astenia dispare. Declinul bolii este nsoit de o normalizare a culorii urinei i a scaunului. Perioada de convalescen se caracterizeaz prin dispariia complet a icterului, revenirea ficatului la dimensiuni normale, normalizarea scaunului i rectigarea treptat a puterii fizice. Normalizarea clinic preced, de obicei, pe cea biochimicitotdeaunapeceahistologic,aceastanecesitndI-IIlunipnla retrocedarea complet a modificrilor histologice hepatice. Avnd n vedere acestemotive, perioada de convalescen trebuie continuat c o perioad de supraveghere icontrol att clinic, ct i de laborator timpde 3 luni. HVA,caresemanifestclinic,sepoateprezentasubformausoari semigrav. Forma grav n HVA se ntlnete foarte rar. Pe tot parcursul procesului se disting formele acute (pn la 3 luni)i subacute(ntre 3 i 6 luni).Formele cronice n HVA nu se dezvolt. Forma frust (tears) se caracterizeaz printr-un subicter de scurta durat al sclerelor. Alt simptomatologie este exprimat slab i de o durat mai scurt dect n forma icteric uoar a bolii. Bilirubinemia nu depaete 23 - 25 mcmoli/l; fracia general cu prezena fraciei directe este pn la 90 - 95%. De regul, la toi bolnavii cu aceast form este marit ficatul. Forma anicteric se caracterizeaz prin lipsa definitiv a icterului. Celelalte simptome se ntlnesc mai rar i de o durat mai scurt dect la forma.frust. Ficatul, este mrit la 95- 98%, dur indicele bilirubinei generale nu depaete limitele normale, coninnd la 50 - 60% fracia direct. n forma subclinic a HVA lipsete tabloul clinic definitiv, n acelasi timp are loc mrireaficatului.Bilirubinasanguinaestenlimitelenormei,nstotdea-unase depisteaz usoare modificri morfologice n hepatocite. Se observ creterea descurt durat aactivitii enzimelor (1-2sptmni), izoenzimelor siauloc deviatii imunologice. Numrul de bolnavi cu form subclinic n focarele epidemice ale HVA reprezint circa 50 - 70% dintre mbolnviri. Cercetrile au confirmat o frecven mrita a formelor subclinice n focarele de HVA. n ultimii ani se mai deosebesc i formele inaparente de HVA, care se caracterizeaz prin lipsa definitiv a semnelorclinice i morfologice, ns la bolnavi n snge apare o seroconversie special, care confirm infectarea cu virusul A.DiagnosticLadiagnosticareaHVAsevorluanconsideratiedateleepidemiologice,anamneza, tabloulclinic i rezultatele analizelor delaborator. Semnelecareconduclastabilireajustadiagnosticuluisunt:contactul infectant cu cazuri similare n ultimile 50 zile pna la nceputul mbolnvirii, prezena focarului epidemic, familial sau colectiv; vrsta tnr a bolnavului, ori depistarea la copii; debutul acut al bolii, perioada preicteric scurt cu dominarea manifestrilorinfecioase generale (febra etc.); frecvena sindroamelor gripal sau dispepsic. Indicii debazaaiHVAnperioadapreictericasuntacuzeledegreutateidurerin hipocondrul drept, senzaii de amrciune n gura;depistarea urinei de culoare nchis i a materiilor fecale de o culoare suriecu 1-3 zile nainte de apariia icterului; mrirea ficatului n volum cu o sensibilitate moderat la palpare.

Pentru stabilirea la timp a diagnosticului corect trebuie mai nti de difereniat HVA n perioada iniial de mai multe maladii: toxiinfecii alimentare, dischiniziibiliare, colicistita, pancreatit, grip i alte boli respiratorii acute, nevroza astenic etc.

n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic, simulnd un abdomen acut,considerat drept o colic hepatic, sau apendicit acut.

n caz de suspiciune asupra HVA, este n primul rnd necesar examenul de laborator. Testele enzimatice pun n eviden leziunile celulare hepatice (citoliza),care elibereaz n snge o serie de enzime. Cele mai sensibile snt alaninaminotransferaza (ALAT) si fructozomonofosfataldolaza (FIFA), care pot fi apreciate ca un "adevarat seismograf" al leziunilor celulare hepatice. Valorile normale n snge sunt ALAT - pna la 0,75 mmoli/l ora, FIFA - pn la 2 uniti. n HVA acuta valorile cresc de 8-10 ori. Creterea activitii acestor enzime ncepe foarte precoce, din perioada preicteric, iar cercetarea valorilor lor n cursul bolii ne prezint o informaie ampl despre activitatea infecieivirale.

Testarea unor enzime n snge ca aspartataminotransferaza (ASAT), FDFA,fosfotaza alcalin, ct i determinarea proteinelor serice, colisterinei sunt utile pentru diagnosticul diferential de alte hepatite. Cu acest scop poate fi folosita si determinarea izoenzimelor.

Proba de timol (valori normale 2-4 un.) este crescut din primele zile de boal i scade treptat lanormal n convalescen.

Testele de coagulare au valori de a decela insuficiena hepatocelular, fiind un indicatorsensibilalseveritiiacesteia.nacestscopsedeterminindicelede protrombin n snge (valori normale 80-100%). n forma semigrav a HVA el scade pn la 65-75%.

nanalizaclinicgeneralasngeluiseconstatleucopeniaculimfo-simonocitoza. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este normala sau ncetenita -2-5mm/ora.Examenelespecificedelaboratorauoimportanhotartoaren diagnosticul HVA. Depistarea virusului A n masele fecale a bolnavilor nu are o mare importan practic, deoarece el se elimin pentru o durata scurta de timp ntr-un procentaj nu prea mare sirezultatele acestor examinari snt tardive.

O valoare important n diagnosticul acestei maladii o au anticorpii ctre virusul A din clasa IgM, care apar precoce i dispar treptat n3-6 luni, fiind indicatorii specifici ai procesului acut de boal. n contrast cu acestia, anticorpii - anti-HAV din clasa IgG apar ulterior si persista ani de zile si chiar toat viaa (markeri ai strii de imunitate). Anticorpii menionai se depisteaz n ser prin analiza radioimunica (ARI) sau imunoenzimatic (AIE).Vaccinarea impotriva hepatitei A Primul vaccin activ impotriva VHA a fost aprobat in anul 1995. Vaccinurile inactivate disponibile in prezent sunt realizate cuvirus cultivat pe fibroblaste umane sau pe celule diploide umane (Nothdurft 2008). Sunt recomandate doua doze de vaccin; cea de-a doua ar trebui administrata intre 6 si 18 luni dupa prima doza.Toate vaccinurile sunt inalt imunogene si practic, toate persoanele sanatoase vaccinate dezvolta anticorpi protectori anti-VHA. La copii si adulti s-au obtinut raspunsuri similare la vaccin; de asemenea, nu s-au observat diferente regionale relevante in ceea cepriveste raspunsul la vaccinarea pentru VHA. Raspunsurile cele mai slabe la vaccin s-au inregistrat la copii mici, care au primit o schema de vaccinare la 0, 1 si 2 luni (Hammitt 2008). Pacientii cu boala hepatica cronica nu raspund la vaccinare, dar pot prezenta titruri mai mici anti-VHA (Keeffe1998). Din anul 1996 este disponibil un vaccin combinat impotriva VHA si VHB. Acest vaccine trebuie administrat in 3 doze la 0, 1 si 6 luni. Utilizand vaccinul combinat VHA/VHB, mai mult de 80% din indivizii sanatosi au anticorpi VHA detect abili din ziua 21, iar daca se aplica un program de vaccinare accelerat la 0, 7 si 21 dezile, toti subiectii in studiu sunt imuni impotriva VHAla 2 luni (Kallinowski 2003).Vaccinurile impotriva VHA sunt foarte bine tolerate si nici o reactie adversa serioasa nu a fost legata de administrarea acestora (Nothdurft 2008). Vaccinul poate fi administrat in siguranta impreuna cu alte vaccinuri sau imunoglobuline, fara a compromite dezvoltarea anticorpilor protectori. Vaccinarea este recomandata pentru diferite grupuri de indivizi, incluzand persoanele neimunizate care intentioneaza sa calatoreasca in tari endemice, personalul medical, barbatii homosexuali,persoanele aflate incontact cu pacienti cu hepatita A si indivizii cu boli hepatice cronice. Unele studii, au sugerat ca pacientii cu hepatita cronica C prezinta un risc mai mare de a dezvolta hepatita Afulminanta (Vento 1998);totusi, aceasta observatie nu a fostconfirmata (Deterding2006). Punerea in aplicare a unui program de vaccinare in copilarie, a condus la un declin semnificativ si impresionant al infectiilor cu VHA in mai multe tari,justificand eforturile ce se fac in continuare pentru a controla raspandirea VHA intarile endemice (Hendrickx 2008).Majoritatea studiilor au aratat, de asemenea, ca vaccinarea VHA este eficienta din punct de vedere al costului (Rein 2008; Hollin-ger 2007). Recent, au fost publicate studii de monitorizare pe termen lung a eficientei vaccinarii cu VHA. Interesant, titrurile VHA au scazut brusc in timpul primului an dupa vaccinare, dar au ramasdetectabile la aproape toti indivizii pentru cel putin 10 ani de lavaccinare. Bazandu-se pe aceste studii, s-a estimat ca anticorpii protectorianti-VHA ar trebui sa persiste cel putin 27 de ani dupa vaccinarea copiilor sau adultilor tineri(Hammitt 2008).

Cum ne putem proteja de aceast boal?

Msurile care trebuie luate sunt foarte simple:

Splati-v ntotdeauna minile dup folosirea toaletei si nainte de mas.

Beti doar ap mbuteliat, dac sunteti ntr-o alt tar, unde nu cunoasteti calittile apei de la robinet.

Nu intrati n contact cu persoane bolnave, aflate n prima parte de evoluie a bolii. Se consider c aparitia icterului (anglbenirii pielii) coincide, n mare, cu disparitia contagiozitatii.

Interesati-v si luati n consideratie posibilitatea de a v vaccina mpotriva hepatitei A. Un vaccin este un medicament pe care l iei cnd esti sntos, pentru a nu te mbolnvi. Vaccinul ti nvat corpulsatace anumitivirusi, cacel alhepatitei A.Copiiipot fi vaccinai dup ce mplinesc 2 ani si se d o singur injectie. Copiii ntre 2si 18ani aunevoie detreiinjectii. Acestea si pierd efectuldup unan. Adultiiprimesc dou-trei injectii dup 6-12 luni. Este o cale eficient de a fi protejat.