Hemoragiile Digestive Superioare

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Hemiplegie. Stomac operat. NUME, PRENUME: P.C.SEX: masculinVRSTA: 73 ani;DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini;MOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena,astenie, stari lipotemice (Tensiunea sistolica la internare 70 mmHg), tahipnee;ANAMNEZA:a) Antecedente heredo-colaterale: fr importan;b) Antecedente personale fizice i patologice:Stomac operat (in urma cu 6 ani). Hemiplegiec) Condiii de via i munc: satisfactoare;d) Comportamente (fumat, alcool): consumator ocazional de alcoole) Medicaie de fond administrat naintea internrii: fara medicatie ;

ISTORICUL BOLII:Bolnavul hemiplegic este cunoscut cu ulcer gastric operat n urma cu 6 ani, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravata.

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIV Stare generala: alterat;Stare de nutriie: afectata;Talie: 1,73 m;Greutate: 63 kg;Tegumente: palide;esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;Sistem ganglionar : nu se palpeaz; Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;Sistem osteo-articular : integru, mobil;Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ; Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, ocapexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,AV 97b/min. tahicardie Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrilerespiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic 14 cm,consistenta de organ; Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice. Sistem nervos: orientat temporo-spaial.SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:Clinic:abdomen cu cicatrice, participa la miscarile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i flancul drept; pe sonda nasogastrica snge aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; TA= 70 mmHg, AV= 100b/min

Paraclinic:-examen de laborator:- la internare (2.10.2007) : Hb-5,55 g, Ht.17%, leucocite 2 800/ml,trombocite 260 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 18, T.Howell= 1,40, procent de protrombina= 65%, TS= 2,50; TC= 5,20;

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie

Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie.Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic;Surs de dificultate :alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaie de criz; disconfort abdominal;Obiective-s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal;-s respire fr dificultate;-s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii-efectueaza igina bucala;-pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata-tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive);-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale;-se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;-aerisirea salonului;-schimbarea lenjeriei de corp i de pat;-pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;Grad de dependen: 3

2) Nevoia de a bea i a mnca

Problema: dificultate de a se alimenta i hidrata;Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, inapeten;Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietateObiective- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi;-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;-pacientul sa fie echilibrat psihic.-s bea minim 1500 ml de lichide.

Intervenii-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;-efectueaza igiena bucala ;-incurajeaza pacientul ;-opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;-alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;-dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cucantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;-face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;-invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana seopreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten.Grad de dependen : 43) Nevoia de a elimina

Problema: dificultate de a elimina;Manifestri de dependen : varsaturile cu snge; oligurie; melena;Surs de dificultate:hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient;Obiective -s elimine un scaun normal colorat;-s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limitefiziologice ;-sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ;-sa asigure o igiena bucala adecvata;-emisie de urina normal 1200 ml/24 h;-sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii-efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului;-se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidricingestie/excreie;-daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul;-ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;-linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele nlegatura cu problema sa;-urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventavarsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacientul prezint melena,Grad de dependen: 4

4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Problema: alterarea mobilitii;Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa;Surs de dificultate: anemie, ameteala, hemiplegie; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;Obiective-s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice;-pacientul sa nu prezinte escare de decubit;-s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;

Intervenii-se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila;-i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;-asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;-asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;-sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune, hemiplegie,Grad de dependen: 4

5) Nevoia de dormi i a se odihni

Problema: dificultate n a se odihni i a dormi;Manifestri de dependen : epuizare, slbiciune;Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul;Obiective-s-i fac sieste de doua ori pe zi;-s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;-s-i exprime strile interioare care il nelinitesc;

Intervenii-comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni;-asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul;-administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne deslbiciune.Grad de dependen: 3

6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca

Problema:neindemanarea de se mbraca i dezbraca;Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii;Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, hemiplegie, situatie decriza ;Obiective -s-i aleaga vestimentaia adecvat;-s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii -comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara,imagine i respectul de sine;-ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca;

Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara.Grad de dependen: 3

7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Problema: hiportermie;Manifestri de dependen : hipotermie, frison;Surs de dificultate: dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ;Obiective -s-i aiba o temperatura n limite fiziologice;-s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar);- pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic;

Intervenii-se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal;-incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;-creste treptat temperatura mediului ambiant;-asigura mbracaminte lejera;-daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,etc);-calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h;-ii schimba lenjeria de corp i de pat;

Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane.Grad de dependen: 3

8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Problema: alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen : purpura generalizata, hematemeza imelena;Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietateObiective-s prezinte piele intacta;-pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale;

Intervenii- ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;-il invata sa pastreze regulile de igiena;-ncurajeza pacientul n permanenta;-explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala;-ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale;

Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ;Grad de dependen: 3

9) Nevoia de a evita pericoleProblema: risc de recidiva hemoragica;Manifestri de dependen: anxietate, frica;Surs de dificultate: hematemeza, melena;Obiective-s-i diminueze starea de agitatie;-s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii- informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperarea starii de sanatate;-favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;-asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;

Evaluare: pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect dezat de cafea;Grad de dependen: 3

10) Nevoia de a comunica cu semenii

Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;Manifestri de dependen: tristete, nelinite;Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;Obiective-s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2 zile;-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;-s-i exprime nevoile n termen de 3 zile;

Intervenii-cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;-linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice);-administreza medicatia recomandata de medic;-antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate;

Evaluare: pacientul prezint o stare de anxietate.Grad de dependen : 2

11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, dea practica religia

Problema: sentimentul de culpabilitate;Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa;Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare;Obiective -s-i exprime sentimentul de culpabilitate;- pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine;

Intervenii-ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate;-favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;-planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea;-asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;-administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului.

Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitateGrad de dependen: 2

12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta;Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine;Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;Obiective:-s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;-pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale;

Intervenii-indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul deinutilitate;-ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale;-observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;-ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate;

Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatiisale.Grad de dependen: 2

13) Nevoia de a se recrea

Problema:dificultate n a indeplini activiti recreative;Manifestri de dependen: tristete, indispoziie;Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;Obiective-pacientul s prezinte stare de buna dispoziie;-s beneficieze de somn linistitor;-s-i recapete increderea n fortele proprii;

Intervenii- ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;- ctiga increderea i este ajutata s-i depaseasca momentele dificile;- asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative;-administreaza antidepresive la indicaia medicului;

Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative.Grad de dependen : 3

14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea

Problema: refuzul de a nva;Manifestri de dependen: ignoranta;Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi);

Obiective-s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;-s-i exprime nelegerea informaiilor primite;

Intervenii-exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,modul de manifestare, msuri preventive i curative;-stimuleza dorinta de cunoatere;-determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea;-identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;-tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente.

Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinteGrad de dependen : 2