UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIEIULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA Rezumatul tezei de doctorat SUFERINA APARATULUI CARDIOVASCULARLA BOLNAVII CU INSUFICIEN RENAL CRONIC N STADIUL DE DIALIZ

Conductor tiinific: Doctorand: Prof. Dr. CAIUS DUNCEA FELIX CIOVICESCU 2011 1Cuprins Pagina I. PARTEA GENERAL ...................................................................................................................6 I.1. Boala renal cronic: definiie i stadializare ............................................................................6 I.2. Afectarea cardiovascular la bolnavii hemodializai cronic: generaliti ..............................8 I.3. Cardiopatia bolnavilor hemodializai cronic: cadrul nosologic, evaluare clinic i paraclinic ..................................................................................................................................9 I.4. Funcia ventricular longitudinal: caracterizare i aplicaii practice .................................24I.5. Hipertensiunea pulmonar la bolnavii hemodializai cronic .................................................27 II. CONTRIBUII PERSONALE ...................................................................................................28 II.1. Efectele hemodializei asupra perfuziei miocardice i activitii electrice cardiace ............28 Introducere. Ipoteza de lucru ........................................................................................................28Obiectivele cercetrii ....................................................................................................................28 Material i metod .........................................................................................................................28 Rezultate .......................................................................................................................................32 Discuii ..........................................................................................................................................46 Concluzii .......................................................................................................................................49 II.2. Aspecte clinice i ecocardiografice ale cardiomiopatiei uremice la bolnaviihemodializai cronic; efectele hemodializei asupra performanei cardiace...........................51 Introducere. Ipoteza de lucru ........................................................................................................51 Obiectivele cercetrii ....................................................................................................................52 Material i metod .........................................................................................................................52 Rezultate .......................................................................................................................................56 Discuii ..........................................................................................................................................82 Concluzii .......................................................................................................................................92 II.3. Efectele hemodializei asupra presiunii arteriale pulmonare ................................................96 Introducere. Ipoteza de lucru ........................................................................................................96 Obiectivele cercetrii ....................................................................................................................97 Material i metod .........................................................................................................................97 Rezultate .....................................................................................................................................100 Discuii ........................................................................................................................................102 Concluzii .....................................................................................................................................103 Concluzii generale ...........................................................................................................................105 III. BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................................108 2Cuvintecheie:boalrenalcronic,tulburrideritm,variabilitateischemic,disfuncie sistolic/diastolic/mixt, fracie de scurtare longitudinal, hipertensiune pulmonar, hemodializ. I. PARTEA GENERAL Principalelecomplicaiicareaparnevoluiaboliirenalecronice(BRC)suntinsuficiena renal i bolile cardiovasculare. La pacienii uremici, procesul de aterogenez accelerat este datorat attfactorilorderisccomuni,ctiunorfactorideriscnetradiionali,careintervinncontextul fiziopatologicspecificdinuremie.Numeroasestudiiauremarcatapariiacufrecvenridicata patologiei cardiace i vasculare la pacienii cu BRC stadiul 5, n special la cei aflai n tratament cu hemodializ:cardiomiopatia,cardiopatiavalvular,boalacoronarianaterosclerotic,aritmiile, pericardita,insuficienacardiaccongestiv(ICC),boalavascularcerebraliceaperiferic.De asemenea,hipertensiuneapulmonar(HTP)areoincidensurprinztordemarelabolnaviicu insuficien renal cronic (IRC), tratat cu hemodializ. Cardiomiopatia uremic este considerat n prezentcaprincipalacauzdedeceslabolnaviihemodializaicronic,alturidecardiopatia ischemic.Cardiomiopatiauremicestereprezentat,nesen,dehipertrofiaventricularstng (HVS)isemanifestclinicprinICC,aritmiiiaccidentecoronarieneacute.Labolnaviidializai, disfunciaventricululuistng(VS)estelanceputdiastolic.Ulterior,odatcudilatareaVSicu accentuareaischemieicoronariene,aparedisfunciasistolicaacestuia.Unelementimportantde ntreinereiagravareadisfuncieidiastoliceestecretereapresiuniinpericard.Pericardita bolnavilorcuIRCeste,deobicei,exudativ.Efectulhemodializeiasupraperformaneicardiace depindedestatusulcardiacpreexistent.LapacieniicuHVSicudisfunciediastolicaVS performana cardiac scade, prin scderea presarcinii i umplere ventricular neadecvat. n contrast, la cei cu disfuncie sistolic a VS, n timpul dializei se produce creterea performanei cardiace, prin ameliorareapresarciniiiscdereapresiuniideumplereaVSdilatat.Pelngoseriedeparametri ecocardiograficilargfolosiinpractic(fraciadescurtareiceadeejecie,raportulE/A),studiul funcieiventricularelongitudinalei-adoveditutilitateanceeacepriveteevaluareaperformanei sistolice i diastolice a VS, precum i a ventriculului drept (VD). II. CONTRIBUII PERSONALE II.1. Efectele hemodializei asupra perfuziei miocardice i activitii electrice cardiace Introducere Aritmiile sunt frecvent ntlnite la bolnavii cu BRC stadiul 5, tratat cu dializ. Variabilitatea ischemiciceaatensiuniiarteriale(TA)intradialitic,precumistatusulfuncionalmiocardic predialitic, contribuie la apariia tulburrilor de ritm (TR) pe parcursul hemodializei. 3Obiectivele cercetrii 1)Evideniereaelectrocardiografic(EKG)amodificrilorischemiceextradialiticiavariabilitii ischemice intradialitic, precum i a raportului acestora cu aritmiile din cursul hemodializei. 2)nregistrarea,prinexamenHolterEKG,aTRsurvenitentimpuledineidehemodializi corelarea acestora cu disfuncia miocardic predialitic, evaluat ecocardiografic. 3) Msurarea TA pre-, intra- i postdialitic, n scopulstabiliriiraportului dintre oscilaia TA,TR i variabilitatea ischemic, observate intradialitic.Material i metod Lotul de studiu a fost constituit din 42 bolnavi cu IRC, tratat cu hemodializ.TAbrahialsistolicidiastolics-amsuratncondiiiderepaus,naintedenceperea dializei, intradialitic, precum i postdialitic. Au fost studiate diferite tipuri de oscilaie a TA n cursul hemodializei. EKG a fost nregistrat n condiii de repaus, extradialitic, fiind urmrite modificrile ischemice.ExamenulHolterEKGs-aefectuatpeduratadesfurriiedineidehemodializ;s-au observatTRivariabilitateasegmentuluiST.Ecocardiografiaafostefectuatpredialitic.Aufost nregistraiurmtoriiparametriecografici:fraciadescurtare(FS),fraciadeejecie(FE),raportul E/A mitral i E/A tricuspidian.Prelucrarea statistica fost realizat n programul SPSS.Rezultate TRlegatededializau aprutnproporieridicat(97,6%),fiindreprezentatenspecialde tahicardia sinusal (TS), extrasistolele supraventriculare (EsSV) i cele ventriculare (EsV). Cu toate cTRauaprutfrecventntimpulhemodializei,nus-aconstatatasociereaacestoracudisfuncia predialitic a VS sau VD.Ischemia extradialitic (de fond) a fost observat la 45,2% din pacieni, pe cnd variabilitatea ischemicdincursulhemodializeiafostntlnitntr-oproporiemaimic(16,7%),ncontrastcu datelecunoscuteprivindrisculischemiccrescutintradialitic.12dincei19pacienicuischemie extradialiticnuauavutvariabilitateischemicintradialitic,comparativcuceicareauavutatt modificriischemicede fond,ct ivariabilitateasegmentuluiSTn timpuldializei(7pacienidin 19);acestrezultatafostsemnificativstatistic(Chi-square:p=0,006),sugerndchemodializanu accentueazischemiapreexistent.Toicei7bolnavicuvariabilitateischemic au avutcelpuin o TRntimpulhemodializei;nciudaprevaleneiridicateaTRlaacetibolnavi,nus-auobservat corelaii ntre variabilitatea ischemic intradialitic i diversele tipuri de aritmii. Reducereanumruluiepisoadelorintradialiticedefibrilaieatrial(FiA)s-acorelatstatistic semnificativ(Pearson:p=0,043)cuscdereaTAdiastolicenprimajumtateiapoicreterea acesteia n a doua jumtate a edinei de dializ (tipul C de oscilaie a TA). Incidena intradialitic a tahicardiei ventriculare (TV) a fost semnificativ mai mic (Chi-square: p = 0,05) la bolnavii cu tipul 4CdeoscilaieaTAdiastolice,comparativcuceicareauavutaltetipurideoscilaie.S-aobservat reducerea semnificativ (corelaie Pearson: p = 0,05) a incidenei FiA intradialitic, odat cu scderea TA diastolice de la nceputul pn la jumtatea edinei de hemodializ (tipul Zde oscilaie a TA). Pedealtparte,tipulZdeoscilaieaTAdiastolices-acorelatsemnificativstatisticcucreterea frecvenei de apariie intradialitic a EsV (Chi-square: p = 0,018. Pearson: p = 0,05). TR observate n cursulhemodializeinus-aucorelatcuoscilaiaintradialiticaTAsistolice.Deasemenea,nus-au constatatrelaiideasocierentrevariabilitateaischemicioscilaiaTAsistolicesaudiastolice intradialitic, discordant fa de rezultatele altor studii. n schimb, observaiile noastre confirm faptul cunoscut c, oscilaia TA legat de hemodializ influeneaz apariia anumitor TR intradialitic. II.2. Aspecte clinice i ecocardiografice ale cardiomiopatiei uremice la bolnavii hemodializai cronic; efectele hemodializei asupra performanei cardiace Introducere HVSestefrecventiapareprecocelabolnaviicuIRCdializai.Disfunciamiocardicse asociazadeseacuHVS.Efectulhemodializeiasuprafuncieidepompainimiidepindenmare msur de statusul cardiac preexistent. Ecocardiografia reprezint metoda imagistic folosit n mod curent pentru aprecierea funciei sistolicei diastolice a VS i VD. Funcia sistolic longitudinal a VS i VD a fost puin studiat la bolnavii hemodializai cronic. Obiectivele cercetrii 1) Evidenierea ecocardiografic a HVS i a coleciei pericardice.2)Evaluareaecocardiograficpredialiticipostdialitic:disfunciasistolicaVSiVD,disfuncia diastolic a VS i VD, precum i funcia sistolic n ax lung, apreciat cu ajutorul fraciei de scurtare longitudinale a VS (FSLvs) i VD (FSLvd). 3) Studierea efectelor hemodializei asupra performanei cardiace: relaia dintre disfuncia miocardic postdialitic i statusul funcional predialitic al VS i VD. 4) Evidenierea clinic a insuficienei VS (IVS) i corelarea acesteia cu disfuncia VS, diagnosticat prin ecocardiografie. Material i metod Au fost studiai 42 bolnavi cu IRC tratat cu hemodializ, avnd vrsta cuprins ntre 18 i 84 ani. Repartiia pe sexe a pacienilor a fost: 23 femei (54,8%) i 19 brbai (45,2%). Datele clinice au fostobinuteprinanamnez,examenobiectiviprinstudiereadosarelormedicale.Ecocardiografia transtoracic 2D, n modul M i Doppler s-a realizat imediat nainte i dup edina de hemodializ. Printehnica2D,dinincidenaapicalpatrucamere,s-amsuratdistanatelesistolicicea telediastolicdintreapexulepicardicalcorduluiiplanulineluluimitral,respectivtricuspidian. Aceste dimensiuni s-au folosit pentru calculul FSLvs i al FSLvd. Au fost nregistrai o serie de ali 5parametri ecocardiografici, ntre care: HVS (apreciere calitativ); FS, FE i FSLvs lipsa datelor din literatur pentru FSLvs la dializai, a fcut necesar stabilirea valorilor cutoff; FSLvd lipsa datelor din literatur pentru FSLvdatt n populaia general, ct i la dializai, a impusstabilirea valorilor cutoff; raportul E/A mitral, respectiv tricuspidian; colecia pericardic. Prelucrarea statistica fost realizat n programul SPSS. Rezultate HVSafostobservatlamajoritateabolnavilorstudiai(92,9%).Postdialitic,s-aconstatat asociereasemnificativaHVScudisfunciadiastolicizolataVS,diagnosticatpebazaFEia E/Amitral(Chi-square:p=0,004).nsituaiaevaluriifuncieiVScuajutorulFSLvsialE/A mitral,HVSapredominatlapacieniicudisfunciemixtsistolo-diastolicaVS,semnificativ statistic predialitic (Chi-square: p = 0,047) i postdialitic (Chi-square: p = 0,049). Astfel, studiul de fa arat c afectarea mixt sistolo-diastolic a VS nsoete HVS, la bolnavii hemodializai cronic. Colecia pericardic a fost ntlnit doar la 4 din cei 42 pacieni dializai i nu s-a asociat cu disfuncia VS sau VD. Am remarcat corelaia liniar semnificativ a FE att cu FS (Pearson: p < 0,001 predialitic; p < 0,001 postdialitic), ct i cu FSLvs (Pearson: p = 0,026 predialitic; p = 0,031 postdialitic). FSLvs s-a corelat semnificativ i cu FS, ns doar postdialitic (Pearson: p = 0,033). Frecvena de apariie a disfuncieisistoliceaVS,evaluatcuajutorulFSLvs,afostmultmairidicat(71,4%predialitic, 69%postdialitic)dectnsituaiaaprecieriipebazaFS(28,6%predialitic,33,3%postdialitic), precumiaFE(42,8%predialiticipostdialitic).Deasemenea,disfunciamixtsistolo-diastolic VS a fost observat n proporie mai ridicat n cazul diagnosticrii acesteia cu ajutorul FSLvs i al E/Amitral(66,7%predialitic,64,3%postdialitic),comparativcuevaluareaprinFEiE/Amitral (38,1%predialitic,40,5%postdialitic).Rezultatelenoastresugereazc,prevalenadisfunciei sistolice i mixte a VS la bolnavii hemodializai cronic, este mai ridicat dect cea cunoscut; FSLvs reprezint o metod accesibil i adecvat pentru aprecierea maiexact a funciei sistolice a VS, la bolnavii cu IRC dializai. Cu toate c media E/A mitral a sczut semnificativ postdialitic (t-Student: p=0,001),disfunciadiastolicVSafostfrecventconstatatattpredialitic,ctipostdialitic (95,2%), prevalen mult mai ridicat dect cea nregistrat n alte studii. EfectelehemodializeiasupraperformaneiVSnraportcustatusulfuncionalpredialitical VS, evaluat prin E/A mitral i FE, au fost urmtoarele:-disfunciediastolicizolataVSpredialitic:mediaE/Amitralasczutsemnificativ postdialitic (t-Student: p = 0,005);- disfuncie mixt sistolo-diastolic a VS predialitic: media E/A mitral a sczut semnificativ postdialitic (t-Student: p = 0,031). Aceste observaii semnific alterarea funciei diastolice a VS dup dializ, la pacienii cu disfuncie diastolic izolat, ca i la cei cu disfuncie mixt a VS predialitic.6EfectelehemodializeiasupraperformaneiVSnraportcustatusulfuncionalpredialitical VS, evaluat prin E/A mitral i FSLvs, au fost urmtoarele:- disfuncie sistolic izolat a VS predialitic: media FSLvs a crescut semnificativ postdialitic (t-Student: p = 0,029);-disfunciediastolicizolataVSpredialitic:mediaE/Amitralasczutsemnificativ postdialitic (t-Student: p = 0,019);-disfunciemixtsistolo-diastolicaVSpredialitic:mediaFSLvsacrescutsemnificativ(t-Student:p=0,047),pecndmediaE/Amitralasczutsemnificativpostdialitic(t-Student:p= 0,011). Aadar, studiul nostru aduce date noi, dovedind ameliorarea funciei sistolice longitudinale aVSdupdializ,labolnaviicudisfunciesistolicizolat,cailaceicudisfunciemixtaVS predialitic. n plus, rezultatele descrise demonstreaz alterarea funciei diastolice a VS postdialitic, la pacienii cu disfuncie diastolic izolat, ca i la cei cu disfuncie mixt a VS anterior dializei.DisfunciasistolicVDafostobservatla71,4%dinpacieni,predialiticipostdialitic. PrevalenadisfuncieisistoliceizolateVDafost21,4%predialiticiasczutsemnificativdup dializ, la 2,4% (Wilcoxon: p = 0,005). Prevalena disfunciei mixte sistolo-diastolice VD a fost 50% predialitic i a crescut semnificativ dup efectuarea dializei, la 69% (Wilcoxon: p = 0,046). Prezenta lucrare relev date noi n ceea ce privete posibilitatea evalurii funciei sistolice a VD la dializai pe bazaFSLvd,calculatprintr-ometodimagisticlargaccesibil:ecocardiografia2D.Rezultatele cercetriinoastresubliniazimportanaafectriisistoliceiaceleimixte VD,a crorprevalen la bolnaviicuIRChemodializaiestepuincunoscut.MediaE/Atricuspidianasczutsemnificativ postdialitic(t-Student:p0,001);disfunciadiastolicVDafostprezentnproporiede69% predialitic,prevalencareacrescutsemnificativpostdialitic,la90,5%(Wilcoxon:p=0,003), concordant cu datele din literatur. EfectelehemodializeiasupraperformaneiVD,nraportcustatusulfuncionalpredialitical VD, evaluat prin E/A tricuspidian i FSLvd, au fost urmtoarele:-disfunciesistolicizolataVDpredialitic:mediaE/Atricuspidianasczutsemnificativ postdialitic (t-Student:p < 0,001);- disfuncie diastolic izolat a VD predialitic: media FSLvd a sczut semnificativ postdialitic (t-Student: p = 0,020), la fel ca i media E/A tricuspidian (t-Student:p = 0,047);-disfunciesistolo-diastolicaVDpredialitic: mediaE/Atricuspidianasczutsemnificativ postdialitic(t-Student:p=0,019).Literaturaconinedateinsuficientedespreefectulhemodializei asuprafuncieisistoliceaVD,nraportcustatusulpredialiticalVD.Rezultatelenoastreindic depreciereafuncieisistolicelongitudinaleaVDdupdializ,labolnaviicudisfunciediastolic izolat a VD predialitic. De asemenea, este dovedit alterarea funciei diastolice a VD postdialitic, la pacienii cu orice tip de disfuncie a VD anterior dializei.7EvaluareafuncieisistolicelongitudinaleaVSiVD,cuajutorulecocardiografiei2D,a doveditcorelaiasemnificativdintreFSLvsiFSLvd,nsdoarpredialitic(Pearson:p=0,007). ReferitorlafunciadiastolicaVSiVD,apreciatprintehnicaDoppler,amobservatcorelaia semnificativdintreE/AmitraliE/Atricuspidian,attpredialitic(Spearman:p=0,038),cti postdialitic(Spearman:p0,001).Astfel,acesterezultateconfirminterdependenafuncional sistolicidiastolicdintreVSiVDlabolnaviicuIRCdializaii,nplus,aratmodulncare actul hemodializei influeneaz relaia funcional dintre VS i VD. Prevalena IVS a fost 83,3%. IVS a fost observat la pacienii care au avut disfuncie sistolic a VS diagnosticat prin FSLvs, semnificativ statistic att nainte (Chi-square: p = 0,022), ct i dup efectuarea dializei (Chi-square: p = 0,037). IVS a predominat, de asemenea, la pacienii dializai cu disfunciemixtsistolo-diastolicaVS,diagnosticatpebazaFSLvsiaE/Amitral,semnificativ statistic att predialitic (Chi-square: p = 0,005), ct i postdialitic (Chi-square: p = 0,010). n schimb, IVSnu s-a asociat cudisfuncia sistolic inici cu cea mixt a VS, dac evaluarea a fost bazat pe FE i E/A mitral. Aceste observaii confirm contribuia disfunciei sistolice i mixte a VS la apariia insuficieneicardiaceclinicmanifeste,lapacieniidializai.Deasemenea,rezultatelenoastre pledeazpentruunindicatorecocardiograficmaipuinfolosit,darmaiadecvatdectFEn diagnosticarea disfunciei sistolice a VS, la bolnavii cu IRC tratat cu hemodializ: FSLvs. Dispneea corespunztoareclaselorfuncionaleNYHAIIiIIIapredominatsemnificativlapacieniicu disfunciesistolicaVS,evaluatcuajutorulFSLvs(Chi-square:p=0,043predialitic;p=0,035 postdialitic).Pedealtparte,dispneeadeclasfuncionalNYHAIIs-aasociatsemnificativcu normofunciasistolic aVS,evaluatattpebazaFS(Chi-square:p=0,015predialitic;p=0,012 postdialitic), cti aFE(Chi-square:p=0,006predialiticipostdialitic).nmodasemntor,unii autoriauobservatabsenadisfuncieisistoliceaVS,labolnaviidializaicuelementeclinicede insuficiencardiac.Astfel,rezultatelenoastrearputeaexplicaelementeleclinicedeinsuficien cardiacladializaiicufunciesistolicVSnormal,sugerndcacetiaau,defapt,disfuncie sistolic a VS, nediagnosticat prin FE. II.3. Efectele hemodializei asupra presiunii arteriale pulmonare Introducere HTP are o inciden crescut la bolnavii cu IRC tratat cuhemodializ, avndca mecanism patogeneticprincipalhipervolemia.VariabilitateaHTPpeparcursuledinelordedializ,nraport cu disfuncia miocardic i cu prezena anumitor boli asociate cu IRC, a fost puin studiat.Obiectivele cercetrii 1)Determinareapredialiticipostdialiticapresiuniisistolicedinarterapulmonar(PSAP),cu scopul stabilirii prevalenei i gradului HTP, precum i a influenei hemodializei asupra HTP. 82) Corelarea modificrilor HTP, survenite postdialitic, cu statusul funcional predialitic al VS i VD. 3) Evidenierea anumitor comorbiditi care pot conduce la HTP i precizarea raportului acestora cu variaia HTP legat de dializ. Material i metod Aufostincluinstudiu40bolnavicuIRC,tratatcuhemodializnSeciadeDializa SpitaluluiClinicMunicipal,Cluj-Napoca.Datelecliniceaufostobinuteprinanamnez,examen obiectiviprinstudiereadosarelormedicale.PatologiacoexistentcuIRCafostreprezentatde afeciunirespiratoriicronice,boalacoronarianivalvulopatiimitro-aortice.Ecocardiografias-a realizatimediatnainteidupedinadehemodializ.Aufostnregistraiurmtoriiparametri ecocardiografici: FS i FE; raportul E/A mitral i tricuspidian; gradientul VD-AD, pe baza cruia s-a estimat PSAP.Prelucrarea statistica fost realizat n programul SPSS. Rezultate Prevalena HTP predialitic a fost 80%. Majoritatea formelor de HTP au fost uoare (42,5%) i moderate (25%), forma sever fiind observat doar la 12,5% din pacieni. 10% dintrebolnavi au avut PSAP normal. Am constatat reducerea important a prevalenei i severitii HTP postdialitic, dupcumurmeaz:totalulHTPasczutsemnificativ,la32,5%(Wilcoxon:p=0,009);proporia pacienilorcuHTPuoarasczutsemnificativ,la17,5%(Wilcoxon:p=0,025);prevalenaHTP moderate a sczut la 10%, iar a celei severe la 5%, ns nesemnificativ statistic. n plus, hemodializa a produs normalizarea PSAP la 40% din pacieni (Wilcoxon: p < 0,001). Severitatea HTP a sczut de asemeneasemnificativdupdializ,la65%dintrebolnavi(Wilcoxon:p