MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN IN CURSUL SARCINII

Organismul matern este obligat sa se adapteze noii situatii create prin fertilizarea si grefarea oului. Sarcina aduce stimuli noi; prezenta si dezvoltarea oului în cavitatea uterina hormonii secretati de (corpul gestativ si placenta), produsul de conceptie care contine si elemente paterne (mici emboli din sincitiu patrund în pulmonii materni) si metabolitii fetali care sunt trecuti în circulatia materna.

·        Organele genitale

*  Uterul sufera modificari importante în cursul sarcinii atât în ceea ce priveste morfologia, structura, rapoartele cât si proprietatile fiziologice. Uterul creste progresiv în cursul sarcinii. Cresterea se datoreste hipertrofiei elementelor musculare si distensiei peretilor uterini de catre produsul de conceptie.

          În primele luni de sarcina se produce o îngrosare a peretelui uterin urmata apoi de distensia lui în a doua jumatate a sarcinii. În primele luni uterul este globulos apoi devine ovoid cu extremitatea superioara mai voluminoasa.

          În primele saptamâni de sarcina, uterul are situatie pelvina, depaseste simfiza pubiana la sfârsitul lunii a II-a, marginea lui superioara ajunge la ombilic în luna a V-a, iar la termen se apropie de apendicele xifoid.

          Directia uterului gravid se pastreaza în primele luni ca si în afara sarcinii adica se gaseste     în ax pubo-coccigian.

          Rapoartele uterului cu organele vecine se schimba pe masura ce sarcina se dezvolta la termen uterul este organ abdominal. Anterior vine în raport cu peretele abdominal, iar în partea inferioara cu vezica urinara daca aceasta este plina. Posterior uterul este în raport cu coloana vertebrala flancata de vena cava inferioara si de aorta, de muschiul psoas, uretere si ansele pe intestinului subtire. În sus, marginea superioara a uterului atinge colonul tranzvers, stomacul, iar la dreapta vine în raport vine cu ficatul si vezica biliara. Marginea dreapta este în raport cu cecul si colonul ascendent, iar marginea stânga cu ansele subtiri si colonul descendent.

          Structura. Cele trei straturi ale uterului se modifica în cursul dezvoltarii sarcinii.

          Seroasa sau peritoneul se hipertrofiaza odata cu dezvoltarea muschiului uterin.

          Stratul muscular sufera cele mai mari modificari în cursul sarcinii.

                   Aranjamentul fibrelor musculare este cel din afara sarcinii dar straturile musculare sunt mult mai dezvoltate.

          Stratul extern longitudinal acopera în totalitate muschiul uterin. Stratul intern este constituit din fibre musculare care sunt mai dezvoltate la nivelul trompelor si orificiului intern al colului uterin constituind adevarate sfinctere.

          Stratul mijlociu care se gaseste între fibrele musculare externe si interne este alcatuit dintr-o retea de fibre musculare.

          Stratul extern (supravascu 545j91f lar) are fibre longitudinale si traversale si acopera fundul uterin, ca un acoperis. Stratul mijlociu (vascular) are fibre musculare în benzi ce se întretaie în toate directiile, având o orientare aproape circulara la nivelul vaselor uterine ca princontractie sa produca constrictia vaselor. Stratul intern subvascular are benzi musculare circulare.

          Fluxul sangvin creste considerabil în uterul la termen; se crede ca volumul total de sânge la o sarcina la termen variaza între 500 si 700 ml pe minut.

          Consumul de O2 creste pe masura ce sarcina avanseaza catre termen.

          Mucoasa  uterina sufera  de asemeni modificari importante în cursul sarcinii, aceasta se transforma în caduca sau decidua.

          Segmentul inferior - este partea situata între corpul uterin si colul uterin, el nu exista decât în cursl sarcinii si anume în ultimele trei luni.

          Segmentul inferior se dezvolta pe seama istmului uterin

          Limita lui inferioara corespunde orificiului intern al colului. Limita superioara este marcata de îngrosarea peretelui uterin de la nivelul corpului care este net diferita de cea de la nivelul segmentului. În cursul travaliului prin dilatatia

colului, istmul (segmentul inferior) se continua cu acesta si formeaza canalul istmico-cervical.

          Din punct de vedere patologic segmentul inferior da nastere la doua complicatii deosebite în cursul sarcinii (placenta praevia si ruptura lui în cursul nasterii).

*        Colul uterin - contrar corpului se modifica putin tin cursul sarcinii atât în ceea ce priveste forma cât si volumul, dar sufera modificari majore în substanta fundamentala si vascularizatia lui; în cursul sarcinii apare o hipertrofie moderata si o inhibitie seroasa datorita careia la palpare se simte moale, ramolit.

*        Orificiile colului ramân închise pâna la începutul travaliului la nulipare. La multipare orificiul extern este adesea deschis, iar cel intern poate fi permeabil la index.

*        Ovarele Ovulatia înceteaza în cursul sarcinii, iar maturarea oricarui folicul ovarian este suspendata. De obicei se constata un singur corp galben pe unul din ovare, a carui activitate si utilitate este maxima în primele 4 saptamâni de sarcina.Vascularizatia ovarului se dezvolta considerabil în cursul sarcinii si în special cea venoasa.

*        Trompa sufera putine modificari. Epiteliul este usor edematiat, musculatura se hipertrofiaza si hiperplaziaza putin.

*        Vaginul Vascularizatia creste, mucoasa devine violacee. Peretele vaginal se modifica pregatindu-se pentru distensia ce se va produce în cursul nasterii.

*        Perineul este bine vascularizat si mult îmbogatit cu tesut conjunctiv. În ultimele luni de sarcina sufera o imbibitie seroasa care va favoriza distensia acestuia în cursul nasterii.

*        Sânii. În primele saptamâni gravida simte o stare de tensiune mamara, apoi sânii cresc în volum iar la sfârsitul sarcinii îsi dubleaza volumul. Mamelonul creste în dimensiuni, este mai pigmentat si mai erectil. Areolele se pigmenteaza, iar la periferia lor se constata tuberculii Montgomery. La nivelul sânilor apar vergeturi rosii care la sarcinile urrnatore devin albe-sidefii. În a doua jumatate a sarcinii prin mamelon se elimina un lichid galben, dens, colostrul care este alcatuit din apa, albumine, grasimi, glucide si celule rotunde sau ovoidale cu unul sau mai multi nuclei.

*        Sistemul nervos - este influentat de sarcina în sensul producerii unei labilitati. Sarcina este dominata de actiunea progesteronului.

          În primele saptamâni apar modificari de gust, de miros, se modifica psihicul, majoritatea femeilor prezentând dificultati de adaptare. Copilul reprezinta pentru femeile îndeplinirea scopului existentei, iar dorinta de a avea un copil este înradacinata în instinctul acesteia. Din aceasta cauza pot apare reactii exagerate în cursul sarcinii, uneori acte necugetate. Perioada de început a sarcinii este caracterizata de o crestere a tonusului parasimpatic, iar în ultimul trimestru s-a constatat o predominenta simpatica.

*        Sistemul endocrin - sufera modificari deosebite în cursul sarcinii. La glandele endocrine existente se mai adauga corpul gestativ si placenta care sintetizeaza cantitati importante de hormoni. Hipofiza creste în volum în special lobul anterior care îsi dubleaza sau tripleaza volumul. Uneori poate sa reduca câmpul vizual prin compresiune pe chiasma optica. În sarcina creste si productia de TSH, MSH, STH, ACTH. FSH si LH se secreta o cantitate foarte redusa. Suprarenalele nu se atrofiaza, aceasta denota ca placenta secreta ACTH sau un hormon similar.

*        Hipofiza posterioara creste usor, este locul de depozit a oxitocinei si vasopresinei, hormon secretati de hipotalamus. În sarcina creste neurofizina (proteina trensportoare de oxitocina, si vasopresina de la hipotalamusul la hipofiza). Oxitocina stimuleaza sinteza prostaglandinelor ce se produc în decidua. Prostaglandinele ar determina travaliu.

*        Tiroida creste în cursul sarcinii de la 15 gr la 40 gr. Uneori se poate vedea si clinic cresterea în volum a acesteia. Metabolismul bazal este crescut ajungând la + 25%. Desi hormonii tiroidieni cresc în sarcina nu se produc fenomene de hipertiroidism. În sarcina creste sescretia renala de iod datorita cresterii filtrarii glomerulare. Acest fapt face ca uneori sa se suplimenteze - alimentatia gravidei cu iod. Placenta are proprietatea de a capta iodul si al transfera compartimentului fetal. Atentie: medicatia din hipotiroidie (metil tiouracil etc) trece placenta si afecteaza tiroida fetala. Nivelurile hormonale tiroidiene cresc si în lichidul amniotic. Tiroida fetala ar secreta hormoni din saptamâna a l2-a de sarcina.

*        Paratiroidele. Cresc si ele în dimensiuni. Dezvoltarea lor este în functie de calcemie. Când nivelul calciului ionizat se reduce secretia de hormoni creste. Hiperparatiroidismul din cursul sarcinii este necesar pentru mentinerea homeostaziei mamei si fatului. Nivelurile parathormonului (PTHI) sunt duble în

sarcina la termen fata de negravide. Nivelul calciului total seric desi usor crescut la începutul sarcinii scade la termen ajungând la 8,5 mg %. Calciul trece prin placenta printr-un mecanism activ si pasiv. Nivelurile si necesarul de vitamina D (D3) sunt crescute în sarcina .

*        Suprarenalele sufera o usoara modificare morfologica în cursul sarcinii. În cursul sarcinii se constata o concentratie crescuta de cortizol si transcortina.

*        Pancreasul endocrin - în sarcina creste insulina plasmatica sursa fiind materna. Sarcina are efecte diabetaogene prin urmatoarele mecanisme: placenta degradeaza si blochiaza prin anticorpi insulina.

*        Sistemul osteoarticular si muscular. Femeia gravida prezinta o lordoza care va compensa pozitia anterioara a uterlui gravid, mentinând centrul de greutate în spate deasupra membrelor inferioare. Aceasta se obtine prin cresterea mobilitatii articulatiilor sacro-iliace, sacrococcigiene si pubiana.

          O mobilitate exagerata a acestor articulatii determina durere. În general articulatiile bazinului sufar o relaxare al nivelului sinostozelor. Aceasta se datoreste modificarilor endocrine din cursul sarcinii si în special relaxinei, hormon secretat de corpul gestativ si de endometru (decidua).

          Oasele sufar un grad de decalcifiere în cursul sarcinii datorita nivelului calciului scazut care stimuleaza secretia de hormon paratiroidian.

          Musculatura abdominala în ultimele luni de sarcini devine mai extensibila. La nulipare se produce o îndepartare a muschilor drepti abdominali aparând un hiatus pe linia mediana, nivel la care peretele abdominal este format din piele aponevroza subtiata si peritoneu.

*        Pielea. Prezinta unele modificari particulare caracteristice sarcinii. La nivelul abdomenului, sânilor si coapselor se produc vergeturi. Acestea se datoreaza distantarii fibrelor elastice din tesutul cutanat lasând sa se vada prin transparenta epidermului tesutul subcutanat.

*        Sistemul respirator. În cursul sarcinii se produce o hiperventilatie. Se constata o crestere a volumului de aer curent pe minut. Aceasta se datoreste cresterii consumului de O2 dar si cresterii sensibilitatii centrului respirator la bioxid de carbon. Ascensionarea diafragmului În ultimele luni de sarcina determina o descrestere a capacitatii functionale reziduale a pulmonului. Cu toate aceste capacitatea vitala si capacitatea respiratorie nu este modificata În sarcina.

Diafragmul ascensioneaza cu 4 cm.          În sarcina consumul de 02 creste cu 15 - 30 %. Se constata o scadere a presiunii arteriale, a C02 si a presiunii alveolare a C02.      Ph-ul arterial în sarcina e mentinut în sarcina la 4.

         

*        Sistemul cardio-vascular. Inima sufera  modificari de statica datorita ridicarii diafragmului gravidei. Este ascensionata si rotata spre stânga, suferind în acelasi timp si o rotatie în jurul axului. Inima sufera o usoara hipertrofie si dilatatie datorita modificarilor endocrine iar si cresterii volumului cardiac. Acesta creste cu aproximativ 75 ml. Sarcina nu produce modificari pe electrocardiograma. În sarcina creste debitul cardiac cu 30% atinge maximul în intervalul 24 - 26 saptamâni. Uterul gravid în decubit dorsal poate exercita o presiune pe vene modificând semnificativ întoarcerea venoasa astfel: debitul cardiac scade TA scade si apare sincopa. Se corecteaza prin trecere în decubit lateral.

          Presiunea venoasa este crescuta în membranele inferioare datorita compresiunii uterului pe vena cava si venele pelvine favorizând aparitia varicelor la membranele inferioare si la nivelul vulvei.

*        Sistemul digestiv. În ultimele luni de sarcina stomacul si intestinul sunt deplasate în sus si la stâng.

*        Sistemul  urinar. Filtrarea glomerulara si fluxul plasmatic urinar cresc în sarcina incipienta, apoi scad catre termen. Fluxul renal este în functie de pozitia gravidei, scade daca aceasta este în ortostatism si creste în decubit.  În timpul sarcinii apa totala creste cu maxim 7 litri.(volumul plasmatic creste cu 30 - 50 %), restul apei se gaseste în fat, în lichidul amniotic, în spatiile intercelulare. Glicozuria din timpul sarcinii nu este patologica, se datoreste cresterii filtratului glomerular.

*        Modificari metabolice - se produc în organismul matern ca un raspuns la dezvoltarea rapida a fatului si placentei. 

          Cresterea în greutate este cea mai importanta calificare din organism.

          O parte din greutate se datoreste cresterii produsului de conceptie si hipertrofiei uterului.

          Cresterea în greutate a unei gravide la termen este considerata normala daca nu depaseste 11-12 kg.

          În primul trimestru o femeie gravida câstiga în greutate 1 kg., iar în urmatoarele cu 5,5 kg. pe fiecare trimestru.

*        Metabolismul apei. Retentia de apa se datoreaza alterarii metabolismului biochimic din sarcima. O retentie exagerata de apa poate duce la complicatii severe (preeclampsie si eclampsie).

          O femeie gravida fara edeme are în organism apa retinuta, repartizata în spatiul extracelular astfel: plasma 1300 ml., fat+placenta 2000 ml., uter+sân 700 ml., lichidul extracelular 2500 ml.,- totalizând 6,5 litri. Gravida cu edeme are 7,2 litri apa. Aceasta demonstreaza ca sarcina este însotita în mod normal de o hidratare a tesuturilor. Edemele de sarcina normale dispar noaptea, când femeia sta în repaus.

        

          La o femeie gravida sanatoasa eliminarea excesului de apa se face prin rinichi. Exista însa o filtrare renala scazuta daca femeia gravida sta în ortostatism prelungit, moment când se produc sau se accentueaza edemele. În pozitia culcata functia renala revine la normal.

*        Echilibrul electrolitic.  Sarurile minerale joaca un rol deosebit în mentinerea echilibrului mediu intern. In cursul sarcinii se produce o retentie marcata de Na. Potasiul este si el retinut în cursul sarcinii. Aceasta retentie de potasiu este necesara pentru formarea tesuturilor noi (uter, fat, placenta).

          Clorul este retinut în sarcina odata cu sodiul.

          Calciul este retinut de fat în primul trimestru aproximativ 0,5 gr.

          La o gravida normala s-a constatat o scadere a calciului seric pâna în luna a 8-a dupa care are loc o usoara crestere. Scaderea lui în sarcina se datoreaza dietei deficitare cât si proteinelor plasmatice ce leaga calciu.

*        Magneziul este de asemeni scazut patorita probabil reducerii proteinelor plasmatice.

*        Fosforul scade cu 6% la începutul sarcinii apoi creste înainte de nastere.

*        Fierul- Cantitati mici se gasesc în plasma si în enzime.  Gravida are nevoie de o suplinire în cursul sarcinii.

*        Echilibrul acido-bazic se modifica si el datorita hiperventilatiei din cursul sarcinii, care are ca rezultat scaderea CO2 din sânge

*        Volumul sanguin creste în cursul sarcinii. Cresterea volumului sanguin în cursul sarcinii este necesar pentru a compensa pierderile din cursul nasterii.

*        Volumul hematiile creste cu 30% atingând un volum de 450 ml.

*        Leucocitele - variaza între 5000-12000 pe mm3. În timpul nasterii pot depasi 25000/mm3.

*        Coagularea sanguina este modificata în cursul sarcinii.

          Creste sedimentarea sângelui (VSH) pe masura ce sarcina merge catre termen, de aceea în sarcina nu are nici o semnificatie.

*        Metabolismul proteic. Produsul de conceptie, uterul si sângele matern sunt mai bogate în proteine decât în grasimi sau hidrati de carbon.

*        Metabolismul hidratilor de carbon.

          Glicozuria desi constata în cursul sarcinii, nu are o semnificatie patologica, daca nu depaseste anumite limite, pentru ca se datoreste lipsei reabsorbtiei glucozei la nivelul tubilor.

*        Metabolismul lipidic. Lipidele plasmatice cresc în cursul sarcinii si în special în a doua jumatate a ei. Aceasta crestere se face pe seama lipidelor totale

·        Igiena sexuala

          Modificarile fizice, hormonale, psihologice suferite de organismul femeii în cursul sarcinii, precum si experienta mediului cultural-educativ, social în care ea traieste îi influenteaza comportamentul sexual. În caz de conditii de mediu familial si social corespunzator, modificarile sunt minime. Urmarirea evolutiei comportamentului sexual arata diferente nete între primipare si multipare. În timp ce la primipare se constituie o diminuare a libidoului la multipare acest lucru nu se întâlneste.

          Explicatia rezida în instalarea echilibrului nou de sarcina.

          Ca element de conduita practica se recomanda ca în trimestrul I-II de sarcina, viata sexuala sa decurga normal. În trimestrul III se recomanda reducerea activitatii sexuale, iar în ultimele doua luni este bine sa fie evitata complet. De asemenea, se recomanda ca activitatea sexuala sa înceteze chiar si în trimestrul II la femeile cu avorturi sau nasteri premature în antecedente, cu incompetenta cervico-istmica. Prostaglandinele din lichidul seminal pot fi responsabile de contractii uterine tranzitorii.