GLOMERULONEFRITELE

DEFINIŢIA GLOMERULONEFRITELOR

Afecţiuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)

Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută

Produse prin mecanisme:

– imunitare

– non-imunitare

• biochimice

• hemodinamice

Caracterizate

– histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc

– clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR

Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC

INCIDENŢA GN (ANZ DATA) Afecţiuni relativ rare

– Australia Incidenţa GN - 126 pmp(0,01%)

• Incidenţa GN în TSFR - 15 pmp (0,001%)

– România (prin extrapolare)

• Incidenţa GN ~ 2.250 bolnavi noi/an (0,01%)

• Incidenţa GN în TSFR ~ 900 bolnavi noi/an (0,004%)

CLASIFICARE GN– EVOLUTIV, ANATOMIC, PATOGENIC

A) Glomerulonefrite acute

1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză

2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară

B) Glomerulonefrite subacute

(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)

C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)

3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)

4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)

5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide

CLASIFICARE – CLINIC

1. Cu sindrom NEFRITIC

– Glomerulonefrite acute

– Glomerulonefrite subacute

2. Cu sindrom NEFROTIC

– Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

2. Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)

3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)

4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)

3. Cu ANOMALII (MINORE) ALE EXAMENULUI DE URINĂ

– Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

SINDROM NEFRITIC

Complex de manifestări clinico-biologice, caracterizat prin:

– Edeme

– HTA moderată, sistolo-diastolică

– Oligurie

– Hematurie macroscopică/microscopică cu hematii dismorfe

– Cilindri hematici, granuloşi

– Leucociturie, întotdeauna inferioară hematuriei

– Proteinurie variabilă, neselectivă, deobicei <3,5g/24h

– IR -/+

având ca substrat leziuni proliferative glomerulare

Sedimentul urinar „nefritic”

Hematii dismorfe

SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:

- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.

- hipoproteinemie cu hiposerinemie

- edeme

- ± hiperlipemie cu lipidurie,

având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare

Sindromul nefrotic

- pur

- impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.

BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1) Endoteliul (lamina fenestrata)

2) Membrana bazală glomerulară:

• Lamina rara internă

• Lamina densa

• Lamina rara externă

3) Epiteliul

• Membrana cu fante (slit pore membrane)

RESTRICŢII DE FILTRARE GLOMERULARĂ

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

– Endoteliu

– MBG (glicoproteine polianionice)

– Epiteliu

Hipoproteinemia= pierderi urinare

Albumine

Immunoglobuline/ complement

Proteine transport. hormoni- TBG

Eritropoietina- pierderi urinare

Transferina, ceruloplasmina

Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent

Antitrombina III- efecte procoagulante

Hiperlipidemia

Hipercolesterolemie

Hipertrigliceridemie

Low-density lipoproteins (LDL)

Very low- density lipoproteins (VLDL)

Mecanismele Hiperlipidemiei

Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL and lipoprotein (a) ca raspuns la hipoalbuminemie

Pierderi urinare de HDL

Tulb enzimatice cu biosinteza si degradare anormala a lipidelor

Edemul

Presiune coloid osmotica scazuta?

15mmHg H2O

colloid osmotic pressure 26 mmHg

Edemul

Retentie hidrosalina?

1. Cresterea porilor transmembranari MBG. 2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.

Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?

volum ↓ intravascular→ activare sistem renina–angiotensina–aldosteron→ ↑reabsorbtiei tubulare de Na Cl.

TABLOU CLINIC

DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)

– copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)

– alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee

PERIOADA DE STARE

– edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale

– tegumente palide, uscate, tulburari trofice

– TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)

– ± “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)

– SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata

PARACLINIC

1. EXAMENUL URINII

– Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1

- neselectiva I.S. > 0.1

- ± tubulara (b2- µglobulina, lizozomi)

I.S. = Cl. IgG

Cl. Albumina

- Sumar urina - densitate urinara crescuta

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi (SN pur)

- hematurie + cilindri hematici (SN impur)

- cristale birefringente (“cruce de Malta”)

- lipidurie

- leucociturie

- uroculturi - frecvent negative

- PDF (+)

- Na urinar < 10-20 mEq/24h

PARACLINIC

2. EXAMENUL SANGUIN

- Retentie azotata N / ↑

- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinere de Epoetina

- VSH, fibrinogen ↑

- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hipera2, bglobuline, gammaglobuline normale/scazute

- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑

- C3,C4 – normale (exceptie LES)

- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III scazuta,

- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)

- Ionograma variabila:

Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑

Calciul seric ↓

PARACLINIC

3. TESTE DE EXPLORARE RENALA

- Proba de concentratie normala

- RFG normala/ scazuta(IR)

4. EXPLORARI IMAGISTICE

- Radiografie renala simpla

- Radiografie cord-pulmon

- Ecografie renala

PARACLINIC

5. BIOPSIE RENALA – INDICATII

– SN la copilul cu varsta > 8 ani

– lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata

– recaderi frecvente

– dezvoltarea steroid rezistentei

– SN impur

DIAGNOSTIC POZITIV

1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie ± HTA, IRC, hematurie

2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu

3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul etiologic

anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)

- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.

depistarea cauzelor infectioase : hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul etiologic

Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)

Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite

Glicemie – DZ

Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein

Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii tricuspidiene

GN asociate cu sindrom nefrotic

1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

2. Nefropatia membranoasă

3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară

4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă

5. Nefropatia diabetică

6. Nefropatia amiloidică

NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME

80% din SN ale copilului

20% din SN ale adultului

SINDROM NEFROTIC PRIMITIV

diagnostic de excludere

Obligatoriu PBR

Clasificare AP

1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)

ETIOLOGIE

Primitive (80%)

Secundare (20%)

– Infecţii tract respirator

– Fenomene atopice (HLA-B12)

– Boala Hodgkin, alte limfoproliferări

– NIA medicamentoase (AINS, rifampicină, IFNα)

– Heroină iv

– Fier dextran

– HIV

SIMPTOMATOLOGIE

Edeme - anasarcă

PA – normală

Examenul de urină

– oligurie

– densitate urinară crescută

NEFROZA LIPOIDICA (NG cu leziuni minime)

SIMPTOMATOLOGIE (2)

– proteinurie masivă (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectivă

• >85% albumină

• indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferină) <0,1

– enzimurie

– glicozurie +/-

SIMPTOMATOLOGIE (3)

– Sediment urinar

• H – absente

• L +/-

• Cilindri de transudaţie

• Corpi grăsoşi

Funcţia renală = normală

Sânge:

– Hipoproteinemie

• Hiposerinemie

• Hiper alfa2, beta

• Hipo gamma

– Hiperlipoproteinemie

– Hiperinoză, VSH crescut

– Anemie hipocromă microcitară

– Deficit ATIII, proteine C, S

– NG CU LEZIUNI MINIME

NU lez glomerul- MO

NU fixare antiser specific pt Ig sau componente ale complementului seric.

Fuzionarea pedicelelor podocitelor

TRATAMENT PATOGENIC

Corticoterapie

– adult 1-1,5mg/kg zi 4 săpt apoi 1mg/kg zile alternative, 4 săpt

– copil 60mg/mp (<80mg), 4 săpt

apoi 40mg/mp zile alternative, 4 săpt

TRATAMENT PATOGENIC

Rar necesita utilizarea de:

Agenţi alchilanţi

– ciclofosfamidă 2-3mg/kg zi, 8-12 săpt

sau

– clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 săpt

Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA

Manifestari Clinice:

20-60% din SN

5-10 ani- evolutie IRC

Tromboza de vena renala (4-52%)

Cea mai frecv. cauza SN adulti

ETIOLOGIE

GM idiopatică – 75%

GM secundară – 25%

– Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)

– Tumori maligne solide (10%)

– Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)

– Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamină)

– TR (de novo/recurentă)

GN MEMBRANOASA

– Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata

– Histologic: M.O. – ingrosarea difuza a MBG IF: - IgG distributie granulara

ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG - II formare de spiculi

- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 + - IV rarefierea depozitelor

GN MEMBRANOASA

HISTOPATOLOGIE (MO)

Îngroşare a MBG + formarea de spiculi

HISTOPATOLOGIE (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

SIMPTOMATOLOGIE

Sindrom nefrotic

– 30% asimptomatici

– proteinurie neselectivă - 80%

Sediment urinar

– Hematurie microscopică (20-55%)

– Cilindri hialini

– Corpi grăsoşi

HTA - rară la debut (10-20%)

IR - rară la debut (10%)

COMPLICAŢII

A. Tomboza de venă renală (5-35%)

B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit

C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:

1) IRA

a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă

b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem interstiţial

3) Tromboză de venă renală

4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)

5) Supraadăugarea GNRP

EVOLUŢIE

1) 1/3 Lent progresivă

Remisiuni şi exacerbări ale SN

2) 1/3 Remisiune spontană

– copil >50%

– adult

• totală – 25%

• parţială – 25-30%

3) 1/3 - IRC

– debut la 2 ani de la Dg

– uremie 10-20 ani de la Dg

FACTORI PROGNOSTICI GM

Prognostic favorabil pentru:

1. Copii

2. Femei

3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică

4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut

5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic

TRATAMENT PATOGENIC

Este indicat bolnavilor cu

• prognostic rezervat

• creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi

– Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)

• Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi

• Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile

– Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)

• Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile

• Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile

Asociere corticoizi - ciclosporină

• CsA 4-6mg/kg/zi

• Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne

MIJLOACE NESPECIFICE DE TRATAMENT

1. Dietă

– hiposodată + diuretice

– hipoproteică

– hipolipidică + statine

2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei

– IECA sau/şi BR AT 1

– Indometacin 100-150mg/zi

3. Controlul TA (<130/80mmHg)

4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ

15-20-30% din SN adultului

7-15% din SN copilului

ETIOLOGIE

GSFS idiopatice( primare)

GSFS secundare

a) Boli glomerulare

• Nefropatia -infecţia cu HIV

• GN asociată heroinei

• Nefropatie diabetică

• Boala Berger

• NG din neoplazii

• SN congenital

• Sdr. Alport

• Preeclampsie

Histopatologie (MO)

Scleroză segmentară capilară neproliferativă

Depozite hialine subendoteliale

Creştere matrice mezangială

Aderenţe flocculo-capsulare

Histopatologie (MO)

Scleroză capilară neproliferativă

Depozite hialine subendoteliale

Creştere matrice mezangială

Aderenţe flocculo-capsulare

Histopatologie (IF)

Depunere segmentară de Ac anti-C3

SIMPTOMATOLOGIE

Copil Adult

Sex masculin 54% 62%

Proteinurie

– nefrotică 88% 76%

– subnefrotică 12% 33%

HTA 26% 43%

Hematurie (H dismorfe) 50% 40%

IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%

PBR non-concluzivă iniţial

Evoluţie frecventă spre:

– Corticorezistenţă

– IRC

– FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

1. Intensitatea proteinuriei

– Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani

– Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului

3. Fibroza interstiţială (>20%)

4. „Tip lesions"/forme colabante

5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi

Progresie spre IR

Perioadă urmărire RemisieRemisieFără

(ani) completă parţială răspuns

Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%

Copii 7,0 14% 0% 37%

Total - 6% 11% 46%

– Răspuns la tratament – funcţie renală stabilă

– Lipsă răspuns – 30-60% IRC terminală

TRATAMENT

1. Corticoterapie

– 0,5-2mg/kg zi, 6 luni

(scade la nevoie numai după cel puţin 3 luni, menţinând însă doze >60mg/kg)

1. CsA

– 5mg/kg poate fi eficientă în reducerea proteinuriei

– există recăderi frecvente după întreruperea CsA

– CsA în doză mică poate fi utilă în prevenirea recăderilor

2. Agenţii alchilanţi

– pot reprezenta linia a II-a de terapie

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ

Cea mai rară cauză a SN la adult (<7%)

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE

B.

– Clinic: - sindrom nefrotic - HTA

- hematurie - evolutie spre IRC

– Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale

- ingrosarea peretelui capilar glomerular

IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I)

- depozite imune (C3) intramembranar (tip II)

ME: - expansiunea celul. mezang.subendot

- depozite subendot (tip I)

- depozite dense in MBG (tip II)

ETIOLOGIE - CLASIFICARE

A) Idiopatică (Primitivă)

– Tip I

• depozite subendoteliale şi mezangiale

(asociată frecvent cu infecţii - VHC, VHB)

– Tip II

• depozite dense (transformare electrondensă) MBG,

cu conţinut redus de Ig

• asociată cu C3Nef

– Tip III

• restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale şi subepiteliale

ETIOLOGIE - CLASIFICARE

B) Secundară

– Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixtă, sindrom Sjogren

– Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide

– Boli infecţioase: Hep B/C, HIV, EB, şunt ventriculo-atrial infectat, abcese viscerale

– Hepatite cronice active şi ciroze hepatice

– Altele: lipodistrofie parţială, heroină, sarcoidoză, deficienţe congenitale complement etc

G.N. MEMBRANO-PROLIFERATIVA

Tip I (cu depozite subendoteliale)

Tip II (cu depozite intramembranoase)

Histopatologie tip I (MO)

– aspect lobular al glomerulului

– arii de hipercelularitate mezangială

– expansiunea mezangiului

– îngroşarea peretelui capilar

Histopatologie tip I (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern şi în mezangiu, conturând capilarele

Histopatologie tip II (MO)

– accentuarea lobulaţiei glomerulului

– îngroşarea MB, cu aspect de bandă

– expansiunea şi interpoziţia mezangiului

– PATOGENIE

Hipoco m plementemie persistentă

Tip I + Tip III

– complexe imune (activare pe calea clasică)

Tip II

– C3Nef : Auto Ac (IgG) anti-C3 convertază

(protejează convertaza de degradare, ceea ce permite scindarea continuă a C3 şi activarea căii alterne). C3c are afinitate pentru MBG şi se depozitează aici

SIMPTOMATOLOGIE

Debut

1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)

2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit întâmplător

(proteinurie non-nefrotică + hematurie microscopică)

1. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)

2. Hematurie macroscopică recurentă ~ NIgA

Stare

1. SN cu proteinurie neselectivă

2. Hipocomplementemie persistentă (>2 luni)

3. HTA 33-50%

4. IR 50%

EVOLUŢIE

GNMP primitive (tip I < tip II)

– 50%(-60%) - IRC (10-15 ani)

– 25%(-40%) - menţin funcţie renală stabilă

– 10% - remisiune spontană

GNMP secundare

– remisie în funcţie de eficienţa tratamentului condiţiei cauzale

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

1. HTA

2. SN (proteinuria)

3. Creatinina crescută de la debut

4. Tipul II

5. Proliferarea extracapilară

TRATAMENT PATOGENIC GNMP

1. Proteinurie <3,5g/zi

– Copil

• Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni

– Adult

• urmărire + măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei

2. Proteinurie > 3 ,5 g /zi

– Copil

• Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni

– Adult

• Măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei

• Aspirină 325mg/zi

• Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni

GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA

GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA

Poststreptococica, LES

Aspect de “ghirlanda”, “cer instelat”

C seric scazut

Sdr. nefritic

Rar SN/ IR

FORME ANATOMO-CLINICE DE GN CRONICE

A. GN cu depozite mezangiale de IgA

– Clinic: dominat de hematuria macroscopica

– Histologic: M.O. – proliferare celule mezangiale

IF: depozite granulare (IgA) in mezangiu)

ME: depozite electronodense omogene (IgA)

NEFROPATIA CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA

ETIOLOGIE

Idiopatică

Boală exclusiv renală

Purpura Henoch-Schönlein

Secundară

Boli hepatice consecutive afectării căilor biliare

Boli gastro-intestinale: b celiacă, b Crohn, adenocarcinoame

Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame

Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră

Boli oculare: episclerită, uveită anterioară

Altele: SA, policondrită recidivantă, S Sjögren

Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:

creşterea matricei

proliferarea celulară

Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

SIMPTOMATOLOGIE NIgA

1. Hematurie macroscopică recidivantă „sin-faringitică”

2. Hematurie microscopică + P-urie subnefrotică (50%)

3. P-urie nefrotică, succedând episoadelor infecţioase respiratorii (10%)

4. Sindrom nefritic acut (10%)

5. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)

DIAGNOSTIC

Pozitiv

– tablou clinic edificator

– PBR este indicată în caz de deteriorare a rapidă a funcţiei renale

Diferenţial

– hematurie macroscopică + istoric familial negativ = NGIgA

– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de hematurie, dar nu şi de IRC - Boala membranelor bazale subţiri

– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport

EVOLUŢIE

NG cu cea mai lentă progresie spre IR

HTA – 33%

IRC <25% după 20 ani de la diagnostic

Factori prognostic negativ

- vârsta înaintată

– proteinurie >2g/24h

– HTA

– Cr >3mg/dL

– leziuni interstiţiale/ semilune

– HLA-B35

Deteriorarea rapidă funcţiei renale:

– NTA (secundară hematuriei glomerulare masive)

– Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune

– Leziuni tubulo-interstiţiale severe

TRATAMENT

Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)

– reduce hematuria, proteinuria

Proteinurie nefrotică

– funcţie renală bună (Cl Cr >70mL/min) -

• Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) ± Citostatice

– funcţie renală degradată (Cl Cr <70mL/min) -

• Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)

Declin funcţional renal progresiv lent

• Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)

GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA

Prezenta de structuri fibrilare (≤ 30 nm diametru) sau micronodulare (> 30 nm diametru)

Nu se coloreaza cu rosu de Congo

Crioglobuline, paraproteine (-)

Frecvent asociate cu neoplazii

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE

1. INFECTIOASE

- respiratorii, urinare, cutanate

- copii – peritonita

1. TULBURARI HIDROELECTROLITICE

- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)

- hiperpotasemia (la oligurici) – aritmii

- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE

3. TROMBOEMBOLICE

• membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale

• determinare de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza

4. DIGESTIVE

• crize dureroase abdominale

5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii

6. IRA – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG

- tromboza bilaterala de vene renale

- nefrita interstitiala (!! Furosemid)

TRATAMENT

Suportiv

Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d); restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)

Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid, triamteren+/_ de ansa (Furosemid- 40- 400 mg/zi)

antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale, mai bine decat combinatii dintre cele 2 clase)

Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas

TRATAMENT

Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun

Corticosteroizi (debut):

copii: prednisone 60mg/m2/zi

adult: prednisone 1mg/kg/zi (<80mg/d)

dupa 4-6 sapt , remisiune completa proteinuriei, scadere progresiva (10% doza la 1-2 sapt).

!!! Efectele adverse

CLASIFICARE FUNCTIE DE RASPUNS LA CORDICOSTEROIZI

TRATAMENT

Citotoxice plus corticosteroizi:

(forme steroid dependente sau steroid rezistente)

Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos

RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.

Ciclosporina

(forme non- responsive la combinatii CS+ citotoxic)

Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o.

RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.