Ghidul Pentru Diabetul Tip 2 Al Federatiei Internationale de Diabet

1

1

FEDERAIA INTERNAIONAL DE DIABET, 2012 Grupul de Studiu pentru Ghiduri Clinice

Ghidul global pentru Diabetul Zaharat de tip 2

2

2

Coresponden i literatur asociat IDF Coresponden ctre: Profesor Stephen Colagiuri, Universitatea din Sydney, Sydney , Australia [email protected] Federaia Internaional de Diabet, 166 Chaussee de La Hulpe, B-1170, Bruxelles, Belgia [email protected]

Mulumiri i conflicte de interese a sponsorilor Aceast actualizare a Ghidului Global pentru Diabetul de Tip 2 din 2005 al Federaiei Internaionale de Diabet a fost finanat prin granturi educaionale nerestricionate de la: Merck and Co., Inc. Novo Nordisk A/S Servier Aceste companii nu au participat la niciun aspect din alctuirea acestui ghid.

Drepturi de autor Toate drepturile rezervate. Nicio parte din aceast publicaie nu poate fi reprodus sau transmis sub orice form sau prin orice mijloace, frr permisiunea scris prealabil a IDF. Cererile de reproducere sau traducere pentru publicaiile IDF, trebuie adresate Departamentului de Comunicare IDF, 166 Chaussee de La Hulpe, B-1170, Bruxelles, Belgia, prin fax la +32-2-5385114 sau prin e-mail la [email protected] Federaia Internaional de Diabet, 2012 ISBN 2-930229-43-8 Acest document este de asemenea disponibil la www.idf.org

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]

4

4

Prefa Actualmente exist dovezi multiple asupra faptului c managementul optim al diabetului, ofer ansa mbuntirii calitii vieii pe termen scurt i lung, la cei cu diabet. Din pcate, acest management optim nu este atins de multe persoane, poate chiar de majoritatea celor care ar putea beneficia de pe urma lui. Motivele includ volumul i complexitatea ansambului de dovezi, i complexitatea ngrijirii diabetului n sine. O consecin este lipsa de resurse pentru ngrijirea diabetului, dovedite a fi cost-eficiente. Alt consecin este diversitatea standardelor de practic clinic. Ghidurile sunt o parte din procesul care caut s soluioneze aceste probleme. Multe ghiduri internaionale, naionale i locale au aprut n ultimii ani, dar majoritatea lor nu au folosit metodologia nou, riguroas, de alctuire a unui ghid i de analiz a dovezilor. Multe ri nu au resursele necesare, fie financiare, fie de expertiz, pentru a alctui ghiduri de diabet. O astfel de abordare repetitiv, ar fi foarte ineficient i costisitoare. Ghidurile naionale publicate provin din ri relativ bogate i au utilitate practic limitat n ri cu resurse limitate. n 2005, a fost alctuit prima ediie a Instruciunilor Clinice Globale pentru Diabetul de Tip 2 a IDF. Aceasta a reprezentat o provocare unic, de a alctui un ghid care s rspund la probleme legate de resurse i cost-eficien. Multe ghiduri naionale se refer la un grup de persoane cu diabet, n contextul unui sistem de sntate, cu un nivel de resurse naionale i medicale. Acesta nu este valabil n contextul global, unde resursele i gradul de expertiz disponibile pentru oferirea de ngrijiri de sntate, variaz mult ntre ri i chiar ntre localiti. n ciuda provocrilor, considerm c am gsit o abordare care a reuit, cel puin parial, s soluioneze problema denumit Nivele de ngrijire (vezi pagina urmtoare). Acest ghid reprezint o actualizare a primei ediii i extinde ansamblul de dovezi prin includerea studiilor i tratamentelor noi, care au aprut din 2005, de la precedenta ediie. Finanarea este esenial pentru o asemenea activitate. IDF este recunosctoare multor parteneri comerciali pentru asigurarea accesului la granturi educaionale nerestricionate.

5

5

Nivele de ngrijire Toate persoanele cu diabet trebuie s aib acces la o gam larg de servicii i terapii pentru diabet i nici o persoan nu trebuie s fie privat de nici un element din ngrijirea eficient a diabetului. Este acceptat c n multe pri ale lumii, aflate n curs de dezvoltare, implementarea anumitor standarde de ngrijire este limitat de lipsa resurselor. Acest ghid ofer o abordare practic pentru implementarea ngrijirii cost-eficiente i bazat pe dovezi, n cadre unde resursele disponibile variaz larg. Aceast abordare a nsemnat folosirea a trei nivele de ngrijire:

ngrijire recomandat reprezint ngrijirea bazat pe dovezi, cost-eficient n majoritatea rilor cu o baz de servicii dezvoltat i cu sisteme de sntate care consum o parte semnificativ a bugetului naional. ngriirea recomandat ar trebui s fie disponibil tuturor persoanelor cu diabet, iar obinerea ei ar trebui s fie scopul oricrui sistem de sntate. Cu toate acestea, pentru c exist o variaie considerabil a resurselor disponibile n lume, nivele adiionale de ngrijire sunt descrise, n funcie de cadrul mai puin sau mai mult finanat.

ngrijire limitat reprezint nivelul inferior al ngrijirii pe care o persoan cu diabet ar trebui s l primeasc. Acest nivel recunoate c resursele medicale standard i profesionitii n domeniul sntii bine instruii, lipsesc deseori n cadrul sistemelor se sntate finanate precar. Cu toate acestea, acest nivel de ngrijire are ca obiectiv obinerea unei proporii nsemnate din ngrijirile recomandate, cu resurse limitate i cost-eficiente. n acest nivel sunt incluse doar interveniile cu cost sczut sau cele cu cost crescut dar extrem de eficiente.

ngrijire comprehensiv reprezint cea mai complet i recent gam de tehnologii din domeniul sntii care pot fi oferite persoanelor cu diabet, cu scopul obinerii celor mai bune rezultate posibile. Cu toate acestea, ansamblul de dovezi care susine folosirea unor tehnologii scumpe sau noi, este relativ limitat.

6

6

SUMARUL NIVELELOR DE NGRIJIRE

ngrijire recomandat : ngrijire bazat pe dovezi, cost-eficient n majoritatea rilor cu o baz de servicii bine dezvoltat i cu sisteme de sntate care consum o parte semnificativ din bugetul naional

ngrijirea limitat: ngrijire care tinde s ating obiectivele majore ale managementului diabetului dar este oferit n cadre cu resurse foarte limitate - medicamente, personal, tehnologie i proceduri

ngrijire comprehensiv : ngrijire bazat pe un oarecare ansamblu de dovezi, care este oferit n cadre cu resurse considerabile

8

8

METODOLOGIE Urmtoarea metodologie a fost folosit pentru a alctui ghidul original :

A fost ntrunit un grup lrgit care a cuprins persoane cu diabet, profesioniti din domeniul sntii din diverse discipline i persoane din organizaii non-guvernamentale (vezi Membrii Grupului pentru Instruciuni)

Reprezentarea geografic a fost din toate regiunile IDF, din ri aflate n stadii diferite de dezvoltare economic (vezi Membrii Grupului pentru Instruciuni)

Persoane desemnate, cu expertiz n respectiva tem, au pregtit un sumar al dovezilor pentru fiecare seciune

ntregul Grup a fost reunit pentru a afla sinteza dovezilor pentru fiecare tem, pentru a decide ce recomandri ar trebui fcute i pentru a recomanda ce ar trebui s cuprind fiecare Nivel de ngrijire n fiecare seciune.

Schia documentului a fost trimis, pentru o mai larg consultare, asociaiilor membre ale IDF, reprezentanilor globali i regionali alei ai IDF, profesionitilor din domeniul sntii interesai de subiect, reprezentanilor industriei. Fiecare comentariu a fost revizuit iar schimbrile au fost efectuate acolo unde ansamblul de dovezi a susinut necesitatea lor.

A fost decis revizuirea ghidului dup 3-5 ani.

Acest ghid reprezint o actualizare a instruciunilor din 2005. Persoanele care au pregtit seciunile originale au fost invitate s revizuiasc i s actualizeze seciunile respective, lund n considerare noile dovezi i tratamente. Documentul actualizat a fost trimis pentru o mai larg consultare i a fost modificat, acolo unde a fost nevoie, conform comentariilor primite. Se intenioneaz ca acest ghid s fie revizuit peste 5 ani.

9

9

Membrii Grupului pentru Instruciuni Globale

Pablo Aschner Bogota, Colombia Henning Beck-Nielsen Odense, Denmark Peter Bennett Phoenix, USA Andrew Boulton Manchester, UK Ruth Colagiuri Sydney, Australia Stephen Colagiuri (chair) Sydney, Australia Marion Franz Minneapolis, USA Roger Gadsby Coventry, UK Juan Jos Gagliardino La Plata, Argentina Philip Home Newcastle upon Tyne, UK Marg McGill Sydney, Australia Susan Manley Birmingham, UK Sally Marshall Newcastle upon Tyne, UK Jean-Claude Mbanya Yaounde, Cameroon Andrew Neil Oxford, UK Ambady Ramachandran Chennai, India Kaushik Ramaiya Dar es Salaam, Tanzania Gojka Roglic Geneva, Switzerland Nicolaas Schaper Maastricht, The Netherlands Linda Siminerio Pittsburgh, USA Alan Sinclair Luton, UK Frank Snoek Amsterdam, The Netherlands Paul Van Crombrugge Aalst, Belgium Giacomo Vespasiani San Benedetto del Tronto, Italy Vijay Viswanathan Chennai, India

Manager de proiect Kyra Sim Sydney, Australia

Conflicte de interes Membrii Grupului au declarat conflicte de interes din perspectiva relaiei cu intreprinderile comerciale, guvernele i organizaiile non-guvernamentale. Niciun onorariu nu a fost pltit membrilor Grupului pentru aceast activitate.

10

10

Ghidul global pentru diabetul zaharat tip 2 1. Screening i diagnostic 9

2. Oferirea ngrijirilor 15

3. Educaie 21

4. ngrijire psihologic 27

5. Managementul stilului de via 32

6. Nivele de control glicemic 38

7. Monitorizare clinic 43

8. Automonitorizare 50

9. Terapia de control a glicemiei 55

10. Controlul tensiunii arteriale 65

11. Protecie cardiovascular 72

12. Screening ocular 81

13. Afectare renal 87

14. ngrijirea piciorului 92

15. Afectare nervoas 97

16. Vrstnicii 101

17. ngrijirea spitaliceasc 109

11

11

12

12

1. SCREENING I DIAGNOSTIC

Recomandri

ngrijiri recomandate SD1 Fiecare serviciu de sntate trebuie s hotrasc dac trebuie s aib un program pentru depistarea persoanelor cu diabet nediagnosticat.

Aceast decizie trebuie s se bazeze pe prevalena diabetului nediagnosticat i pe resursele disponibile pentru a desfura programul de screening i respectiv de a trata pacienii depistai.

Nu se recomand screeningul universal pentru diabet. SD2 Programele de depistare se bazeaz de obicei pe o abordare n doi pai:

Pasul 1 identificarea perosnelor cu risc crescut folosind un chestionar de evaluare a riscului

Pasul 2 Msurarea glicemiei la persoanele cu risc ridicat SD3 Diabetul poate fi diagnosticat dup oricare dintre urmtoarele criterii ale Organizaiei Mondiale a Sntii:

Glicemia plasmatic bazal (GPB) 7.0 mmol/l (126 mg/dl) sau

Testul de toleran la 75 g glucoz pe cale oral (TTGO) cu GPB 7.0 mmol/l (126 mg/dl) i/sau glicemie plasmatic la 2 ore 11.1 mmol/l (200 mg/dl) sau

Hemoglobin glicat (HbA1c) 6.5 %/ 48 mmol/mol sau

Glicemie plasmatic aleatorie 11.1 mmol/l (200 mg/dl) n prezena simptomelor clasice de diabet

Persoane asimptomatice cu un test unic anormal, cu excepia unui rezultat crescut inechivoc, ar trebui s repete testul pentru confirmarea diagnosticului.

SD4 Acolo unde se depisteaz un nivel de glicemie plasmatic aleatorie 5.6 mmol/l ( 100 mg/dl) i < 11.1 mmol/l (

13

13

ngrijiri limitate SDL1 Programele de depistare trebuie s fie oportune i limitate la persoanele cu risc crescut

ntr-un context foarte limitat. SDL2 Principiile pentru screening sunt aceleai de la ngrijirile recomandate. SDL3 Diagnosticul trebuie s se bazeze pe glicemia plasmatic bazal efectuat de ctre

laborator (de preferat) sau pe glicemia plasmatic capilar, dac este disponibil doar testarea la patul bolnavului.

SDL4 Dac determinarea glicemiei nu este disponibil, prezena glicozuriei, n special alturi de simptomele clasice, poate fi folosit pentru diagnosticarea diabetului. ngrijiri comprehensive SDc1 Trebuie s existe resurse disponibile pentru programe de depistare a diabetului. SDc2 HbA1c trebuie s fie disponibil de rutin ca o opiune pentru diagnosticarea diabetului. SDc3 Investigaiile pentru clasificarea tipului de diabet (de ex. Anticorpi mpotriva celulelor Insulare pancreatice, peptid C, genotipare) trebuie s fie disponibile.

Argumente Screening-ul pentru diabetul de tip 2 are implicaii importante pentru sntatea individual, pentru practica zilnic medical i pentru politica de sntate public. n timp ce depistarea i tratarea precoce a diabetului par logice din punctul de vedere al minimalizrii complicaiilor, la ora actual nu exist nici o dovad direct dac acestea sunt benefice la nivel individual sau nu. n ciuda acestei lipse de dovezi directe, depistarea timpurie prin screening ctig teren i este recomandat de un numr de organizaii din ntreaga lume. Decizia asupra desfurrii unui program de depistare trebuie s se bazeze pe urmtoarele considerente:

Epidemiologice prevalena diabetului de tip 2 nediagnosticat

Sisteme de sntate capacitatea de a realiza screening-ul, de a oferi ngrijiri pentru persoanele care ies pozitive i de a implementa programe de prevenire pentru persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet n viitor.

Populaia acceptabilitatea i asumarea programului de screening

Economice costul depistrii precoce pentru sistemul de sntate i pentru individ, i cost-eficiena relativ a depistrii timpurii comparativ cu mbuntirea asistenei pentru persoanele care au diabet

14

14

Ansamblul de dovezi Diabetul este asociat cu o gam de complicaii grave care duc la reducerea calitii vieii i la mortalitate prematur. Depistarea i tratamentul precoce reprezint o strategie pentru a reduce aceast povar. Diabetul de tip 2 are o faz lung preclinic asimptomatic care nu este depistat n mod frecvent. Complicaiile sunt prezente de multe ori n momentul diagnosticrii diabetului de tip 2 chiar dac ratele efective din studii variaz. n Olanda retinopatia a fost gsit la 7,6% dintre persoanele cu diabet depistat prin screening, afectarea sensibilitii piciorului la 48.1% i microalbuminuria la 17.2%, infarctul miocardic la 13.3%, boala cardiac ischemic la 39.5% i boala arterial periferic la 10.6% (2,3). Avnd n vedere c dezvoltarea retinopatiei se leag de durata diabetului, s-a estimat c diabetul de tip 2 poate avea debutul cu pn la 12 ani naintea diagnosticului clinic(4). Per ansamblu, pentru fiecare persoan cu diabet diagnosticat este alta care are diabet nediagnosticat, chiar dac proporia celor nediagnosticai variaz ntre ri ntre 28% i 80% (5). Chiar dac exist dovezi considerabile care susin beneficiile controlului glicemic, a tensiunii arteriale i a controlului lipidelor sangvine la diabetul de tip 2, beneficiile poteniale ale diagnosticrii precoce asupra rezultatelor n diabetul depistat prin screening rmn neclare. Studiul ADDITION a comparat rezultatele tratamentului intensiv i convenional la persoanele cu diabet depistat prin screening (6). Studiul a descoperit c factorii de risc cardiovascular (HbA1c, concentraiile colesterolului i tensiunea arterial) au fost puin, dar semnificativ, ameliorai n grupul de tratament intensiv. Aceste schimbri au fost asociate cu reduceri mici nesemnificative ale incidenei evenimentelor cardiovasculare 7.2% (13.5 la 1000 persoane-ani) n grupul de tratament intensiv versus 8.5% (15.9 la 1000 persoane-ani) n grupul de ngrijiri de rutin (rata riscului 0.83, IC 95%: 0.65 1.05) i mortalitatea din orice cauz 6.2% (11.6 la 1000 persoane-ani); rata riscului 0.91, IC 95%: 0.69 1.21). Exist dovezi indirecte care sugereaz c depistarea precoce poate fi benefic. Rezultatele studiilor caz-control care au examinat posibilele beneficii ale depistrii precoce asupra evenimentelor clinice ulterioare nu au fost concludente (7,8). Glicemia plasmatic bazal (GPB) la diagnostic poate servi ca surogat pentru durata diabetului. O analiz post-hoc a UKPDS a artat c frecvena complicaiilor ulterioare a fost legat de valoarea GPB la nceputul studiului (9). Grupul cu o GPB iniial < 7.8 mmol/l (< 140 mg/dl) a avut valori mai sczute la toate rezultatele finale importante n comparaie cu grupul cu GPJ 10.0 mmol/l ( 180 mg/dl) i a avut de asemenea rate semnificativ mai reduse de deces relaionat cu diabetul i rate de infarct miocardic comparate cu cele ale grupului 7.8 la < 10.0 mmol/l (140 la < 180 mg/dl). Aceste rezultate sugereaz un beneficiu al interveniei mai degrab la nivele sczute ale GPB sau mai devreme n istoricul natural al diabetului, i poate fi concordant cu un beneficiu derivat din depistarea precoce. Screening-ul pentru diabet va identifica de asemenea persoanele cu hiperglicemie intermediar (scderea toleranei la glucoz i glicemie bazal modificat) care pot beneficia n urma interveniilor pentru prevenirea sau ntrzierea evoluiei spre diabet i prevenirea bolilor cardiovasculare (BCV) i a altor complicaii. Exist mai multe opiuni pentru strategiile de screening pentru diabetul nediagnosticat. Opiunea final se bazeaz pe resursele disponibile i pe un compromis ntre sensibilitate (proporia persoanelor cu diabet care ies pozitive la testul screening), specificitate (proporia persoanelor care

15

15

nu au diabet care rezult negativ la testul screening) i proporia populaiei cu test screening pozitiv care trebuie s fac testare de diagnostic. Majoritatea strategiilor de screening includ evaluarea riscului i msurarea glicemiei, realizate secvenial sau simultan. Exist multe metode i scoruri de evaluare a riscului, ns aplicabilitatea multora este limitat deoarece ele au nevoie de teste care nu sunt disponibile n mod sistematic (10). Un scor de risc folosit n mod frecvent este FINDRISK (11). Acest scor de risc pentru diabet este un instrument simplu, rapid, ieftin, neinvaziv i fiabil pentru identificarea persoanelor cu risc crescut de diabet tip 2. A fost realizat pe un eantion aleator mare de populaie cu persoane fr medicaie anti-diabet iniial i care au fost urmrii timp de 10 ani. Pentru calcularea riscului e nevoie de vrst, indicele de mas corporal (IMC), circumferina taliei, istoricul medicaiei anti-hipertensive i glicemia crescut, activitatea fizic i consumul zilnic de fructe, fructe de pdure sau legume. Testele screening sunt urmate de teste de diagnostic pentru a pune diagnosticul (1,12). Strategiile combinate de screening au sensibilitate i specificitate aproximativ 75%, iar 25% din populaie are nevoie de testare pentru diagnostic. Persoanele care ies negative trebuie retestate dup 3-5 ani. Aceste persoane trebuie s primeasc i consiliere cu privire la stilul de via pentru a micora riscul lor de a dezvolta diabet. Chiar dac utilitatea glicozuriei ca test de screening pentru diabetul nediagnosticat este limitat din cauza sensibilitii sczute (21 64%) (12), specificitatea este mare (> 98%), deci ocup locul su n cadrele cu resurse limitate unde alte proceduri nu sunt disponibile. Dup un test de screening pozitiv, e nevoie de testarea n vederea diagnosticului. OMS recomand acum trei opiuni pentru diagnosticarea diabetului (13,14):

GPB 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl) sau

TTGO cu 75 g glucoz cu GPB 7.0 mmol/l (126 mg/dl) i/ sau glicemie plasmatic la 2 ore 11.1 mmol/l (200 mg/dl) sau

HbA1c 6.5 % / 48 mmol/mol

La indivizii asimptomatici cu test anormal unic, cu excepia unui rezultat crescut inechivoc, testul anormal trebuie repetat pentru confirmarea diagnosticului. n prezena simptomelor clasice de diabet, diabetul poate fi diagnosticat pe baza glicemiei plasmatice aleatorii 11.1 mmol/l (200 mg/dl).

Consideraii Locul screening-ului pentru diabetul nediagnosticat, ca parte a unei strategii globale pentru a reduce povara diabetului asupra strii de sntate, nu este stabilit. Totui, multe organizaii l recomand. Alegerea de a face screening sau nu, i strategia screening, trebuie fcut local, innd seama de consideraii locale.

16

16

Implementare O decizie clar i transparent trebuie luat pentru susinerea sau nu a unei strategii de screening . Dac decizia este n favoarea screening-ului, acest lucru trebuie susinut de protocoalele i ghidurile locale i de campaniile de educare a publicului i a personalului din domeniul sntii.

Evaluare Numrul de profesioniti n sntate i servicii care realizeaz screening-ul, proporia populaiei creia i se realizeaz screening-ul i rata de depistare a diabetului nediagnosticat trebuie stabilite. Procentul persoanelor diagnosticate pentru care se iniiaz i se continu ngrijirea trebuie msurat.

Indicator potenial

Indicator Numitor Calcularea indicatorului Date de colectat

pentru calcularea indicatorului

Procentul persoanelor cu diabet tip 2 nou diagnosticat

ntr-un an

Numr total al persoanelor cu diabet tip

2 vzute ntr-un an

Numrul persoanelor cu diabet tip 2 nou diagnosticat ca

procent din numrul total de persoane cu diabet tip 2 vzute

ntr-un an

Anul de diagnosticare a diabetului.

Clasificarea diabetului

Bibliografie 1. World Health Organization. Screening for type 2 diabetes. Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. WHO/NMH/MNC/03.1 Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Management; 2003. http://www.who.int. 2. Spijkerman AMW, Dekker JM, Nijpels G, i col. Microvascular complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice: the Hoorn screening study. Diabetes Care 2003; 26: 2604-2608. 3. Spijkerman AMW, Henry RMA, Dekker JM, i col. Prevalence of macrovascular disease amongst type 2 diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice: the Hoorn Screening Study. J Intern Med 2004; 256: 429-436. 4. Harris MI, Klein R, Welborn TA, i col. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992; 15: 815-819. 5. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, i col. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94: 311-321

17

17

6. Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, i col. The ADDITION study: proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with type 2 diabetes detected by screening. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: S6-S11. 7. Schellhase KG, Koepsell TD, Weiss NS, i col. Glucose screening and the risk of complications in type 2 diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 2003; 56: 75-80. 8. Schneider H, Ehrlich M, Lischinski M, i col. Bewirkte das flachendeckende glukosurie-screening der 60er und 70er jahre im Osten Deutschlands tatsachlich den erhofften Prognosevorteil fur die fruhzeitig entdeckten Diabetiker? Diabetes Stoffwech 1996; 5: 33-38. 9. Colagiuri S, Cull CA, Holman RA. Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes? UKPDS 61. Diabetes Care 2002; 25: 1410-1417. 10. Noble D, Mathur R, Dent T, i col. Risk models and scores for type 2 diabetes: systematic review. BMJ 2011; 343: 7163. 11. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26: 725-731. 12. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1563-1580. 13. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Geneva: World Health Organization; 2006. http://www.who.int. 14. Report of a World Health Organization Consultation. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93: 299-309.

18

18

2. OFERIREA NGRIJIRILOR

Recomandri

ngrijiri recomandate CD1 Oferirea de ngrijiri tuturor persoanelor cu diabet, cu sensibilitate la dorinele culturale. CD2 ncurajarea unei relaii de colaborare, prin implicarea activ a persoanei cu diabet n

consultaie, i crearea de oportuniti pentru a pune ntrebri i a exprima preocupri. Chestiunile importante pentru persoana cu diabet trebuie s fie soluionate.

CD3 Oferirea de evaluare anual a tuturor aspectelor controlului i complicaiilor bolii la toate persoanele cu diabet de tip 2 (vezi tabel CD1). CD4 Stabilirea unui plan de ngrijiri cu fiecare persoan cu diabet.

Revizuirea acestui plan anual sau cnd este nevoie

Modificarea sa conform schimbrilor circumstanelor, dorinelor i descoperirilor medicale

CD5 Folosirea protocoalelor pentru a asigura asistena la vizitele de rutin programate ntre controalele anuale.

CD6 Asigurarea accesului rapid la consilierea pentru diabet pentru probleme neprevzute. CD7 Organizarea asistenei centrate pe persoana cu diabet. CD8 Folosirea unei echipe de ngrijiri multidisciplinar cu expertiz specific n diabet

meninut prin continuarea educaiei profesionale. CD9 Fiecare persoan cu diabet trebuie s fie nscris pe o list, pentru a facilita rechemarea la

evaluarea anual a complicaiilor. CD10 Oferirea de contact telefonic ntre vizitele la clinic. CD11 A se avea n vedere modul n care persoanele cu diabet, acionnd ca pacieni experi i

cunoscndu-i limitele, mpreun cu asociaiile locale/ regionale/ naionale, pot fi implicai n susinerea asigurrii asistenei echipei lor locale de ngrijiri de sntate.

CD12 Folosirea datelor adunate n ngrijirea de rutin pentru a susine asigurarea calitii i activitile de dezvoltare.

ngrijiri limitate CDL1 Oferirea de supraveghere anual, stabilirea planurilor de asisten, oferirea de ngrijiri

conform protocolului i garantarea c fiecare persoan cu diabet este nscris pe o list local, ca pentru ngrijiri recomandate.

CDL2 Organizarea ngrijirilor centrate pe persoana cu diabet. CDL3 Folosirea unui specialist pregtit n mod corespunztor pentru acordarea asistenei pentru

diabet.

19

19

ngrijiri comprehensive CDC1 Principiile de la ngrijiri recomandate. CDC2 Persoana cu diabet va avea acces la dosarul su medical electronic prin tehnologie sigur

de la distan. Ea va putea acorda permisiunea oricrui specialist din domeniul sntii de a-i vedea dosarul.

CDC3 Sisteme de susinere a deciziilor pot fi disponibile specialistului n ngrijiri medicale i, eventual, persoanei cu diabet.

Tabel CD1 Un rezumat al evalurilor care trebuie realizate la Controlul Anual pentru fiecare persoan cu diabet de tip 2

Evaluare Seciune instruciuni

Cunotine i preri asupra auto-ngrijirii Educaie Adaptarea stilului de via i dorine Gestionarea stilului de via (inclusiv nutriie, activitate fizic, fumat) Status psihologic ngrijire psihologic Abiliti i echipament de auto-monitorizare Auto-monitorizare Tendine ale greutii corporale Gestionarea stilului de via Controlul glicemic Nivelul de control glicemic; monitorizare clinic; Terapia de control glicemic Controlul tensiunii arteriale Controlul tensiunii arteriale Controlul lipidelor sangvine Protecia cardiovascular Riscul cardiovascular Protecia cardiovascular Disfuncia erectil, neuropatia Afectarea nervilor Starea picioarelor ngrijirea picioarelor Ochii Screening ocular Rinichii Afectarea rinichilor Revizuirea medicaiei -

Argumente Persoana diagnosticat cu diabet de tip 2 are nevoie de acces la ngrijire imediat i nentrerupt. Cine ofer aceste ngrijiri, unde i cnd, depinde de circumstanele locale, ns acestea trebuie organizate ntr-un mod sistematic. Principiile generale includ: analiza anual a controlului bolii i complicaiilor; un plan de asisten pentru diabet convenit i actualizat n mod continuu; i implicarea echipei multidisciplinare n oferirea acestui plan, centrat n jurul persoanei cu diabet.

20

20

Ansamblul de dovezi Sistemele de la baza organizrii structurate a ngrijirilor pentru persoanele cu diabet nu se preteaz uor la comparaii prin studii clinice randomizate controlate placebo (SCR). Literatura n acest domeniu este n majoritate descriptiv i interveniile sunt deseori cu multe faete. Unele aspecte ale organizrii asistenei care nu sunt susinute de dovezi puternice au fost adoptate ca bune practici de o gam larg de servicii de diabet din lume. Recenzii sistematice ale evidenelor au fost realizate de Ghidul Canadian 2003 (1), Ghidul Institutului Naional Britanic pentru Excelen Medical (NICE) pentru diabetul de tip 1 n 2004 (2) i de Shojania i col (3). Dovezile susin o abordare multidisciplinar n ngrijirea diabetului (4), incluznd implicarea asistentelor cu pregtire n ngrijirea diabetului, abiliti de nvare i educaia adulilor i a nutriionitilor i medicilor podiatri cu pregtire n ariile relevante n mod specific ale ngrijirii diabetului (2,3). Chiar dac nu exist dovezi provenite din SCR pentru analiza anual a controlului bolii i complicaiilor, acestea au devenit baza pentru multe structuri de control al calitii pentru ngrijirea diabetului (2,5). Unele dintre argumentele pentru analiza anual n arii diferite ale asistenei sunt date n seciunile individuale ale acestor recomandri. Dovezile susin de asemenea interveniile organizatorice, care s-a demonstrat c mbuntesc eficiena ngrijirii , cum sunt bazele de date pentru a reaminti pacienilor i medicilor de analize i a transfera informaii (1,5), n timp ce NICE consider c un sistem de atenionare derivat din baza de date este implicit n recomandrile pentru supraveghere anual (2). Dovezile pentru utilitatea telemedicinei (de la telefon la tehnologia pentru transmiterea imaginilor) au fost revizuite de NICE, care a recomandat folosirea sa pentru mbuntirea procesului i a rezultatelor (2,6) i a atras atenia asupra potenialului su n zone rurale i ndeprtate. Acest lucru a fost confirmat ntr-o recenzie sistematic (7). ngrijirea bazat pe protocol nu este discutat n particular de aceste recomandri, ns Davidson a revizuit studiile, inclusiv cele SCR, n care asistentele sau farmacitii ofer asisten pentru diabet conform protocoalelor stabilite i a constatat c acetia au obinut o evoluie i rezultate superioare comparate cu ngrijirea obinuit din sistemul de sntate din Statele Unite (8). Literatura de specialitate asupra planurilor de ngrijire i dosarelor inute/accesate de ctre pacieni este nc doar descriptiv, fr o analiz util a rezultatelor pentru pacieni, ns Serviciul Naional din Marea Britanie afirm c acestea pot ajuta la ctigarea independenei persoanelor cu diabet (9). O revizuire a programelor de educaie (non-profesionale) a pacienilor pentru boli cronice a concluzionat c astfel de programe cresc autoeficacitatea pacienilor i pot duce la mbuntiri n sntatea psihic (10). Rolul profesionitilor din sntatea comunitar n ngrijirea persoanelor cu diabet a fost subiectul unei recenzii sistematice. Unele din studiile revizuite au raportat mbuntiri n stilul de via, n unii parametrii psihologici i n cunotinele pacienilor (11). n unele ri, sistemele de sntate au introdus sau sunt n curs de a introduce scheme tip plata pentru performan care ofer stimulente financiare pentru oferirea de ngrijiri de bun calitate

21

21

pentru persoanele cu boli cronice. Exist un ansamblu de dovezi care sugereaz c astfel de stimulente pot mbunti procesul i rezultatele intermediare n ngrijirea diabetului n cazul multor persoane (12,13,14).

Consideraii Dat fiind diversitatea sistemelor de ngrijire a sntii din lume, recomandrile din aceast parte a ghidului sunt prezentate n termeni foarte generali. Flexibilitatea, adaptabilitatea i accesibilitatea par a fi principii importante. Redistribuirea resurselor sub-utilizate (precum clinicile de lepr) sau legtura cu alte servicii specifice pentru anumite boli (cum sunt HIV/SIDA) pot oferi oportuniti pentru o ngrijire mbuntit n unele ri. Acolo unde bazele de date nu sunt fezabile, pot fi stabilite liste de persoane cu diabet n formulare simple. Telemedicina poate cuprinde orice mijloace, de la telefoane care permit accesul la consiliere profesional n sntate, la transferuri sofisticate de date, ns orice progres n tehnologia comunicaiilor, sau acces la ea, poate oferi oportuniti pentru organizarea modern a ngrijirii. Sprijinirea pacienilor pentru a-i gsi drumul n sistem prin accesarea propriilor lor date i eventual prin folosirea instrumentelor de susinere a deciziilor pare s fie o dezvoltare logic.

Implementare Organizarea ngrijirii pentru oferirea recomandrilor de mai sus este condiionat de urmtoarele:

Sistemele de nregistrare, aducere aminte i nscriere trebuie s garanteze c oferirea de ngrijiri are loc pentru toate persoanele cu diabet.

Existena de specialiti n ngrijirea medical, pregtii i disponibili pentru a oferi consilierea adecvat.

Pregtirea i folosirea personalului nemedical din sntatea comunitar, pentru a susine persoanele cu diabet.

Tehnologiile simple de comunicaii i personalul de suport tehnic pentru acestea trebuie bine definite. Telemedicina mai sofisticat i alte abordri tehnologice necesit nu doar software i hardware corespunztor, ci i personal pregtit n acest scop precum i ntreinere continu.

Evaluare Evaluarea trebuie s arate existena de fie medicale structurate, completate n mod corespunztor ca parte a sistemelor de control regulat i programare dintr-o list de persoane cu diabet. Evaluarea proporiilor populaiei gestionate care primete componente definite de ngrijire (cum sunt controlul glicemici, screening pentru ochi sau verificri ale tensiunii arteriale) ntr-o perioad de 12 luni trebuie fcute cu regularitate. Personalul care ofer serviciile trebuie identificat, mpreun cu dovada pregtirii lor continue. Existena echipamentelor i protocoalelor adecvate de comunicare i modalitile de folosire a acestora pot fi revizuite.

22

22

Indicator potenial

Indicator Numitor Calcularea

indicatorului

Date de colectat pentru calcularea

indicatorului

Procentul persoanelor cu diabet tip 2 care vin la control anual conform

tratamentului (numai regim, medicaie oral

antihiperglicemiant, agoniti de receptori GLP-1

sau insulin)

Numr total al persoanelor cu diabet tip 2 eligibili pentru

controlul anual

Numrul persoanelor cu diabet tip 2 care vin la control anual conform

tratamentului (numai regim, medicaie oral

antihiperglicemiant, agoniti de receptori GLP-1 sau insulin) ca un procent

din numrul total al persoanelor cu diabet tip 2

eligibili pentru controlul anual

Datele vizitelor anuale

Tipul tratamentului pentru diabet

Bibliografie 1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca. 2. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health and the National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Diagnosis and management of type 1 diabetes in children young people and adults. London: National Institute for Clinical Excellence; 2004. http://www. nice.org.uk/CG015NICEguideline. 3. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, i col. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycaemic control. JAMA 2006; 296: 427-440. 4. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, i col. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24: 821-833. 5. Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine surveillance for people with diabetes. Cochrane DB Syst Rev 2000; 2: CD000541. 6. Klonoff DC. Diabetes and telemedicine. Is the technology sound, effective, cost-effective and practical? Diabetes Care 2003; 26: 1626-1628. 7. Janna M, Pare G. Home telemonitoring of patients with diabetes: a systematic assessment of observed effects. J Eval Clin Pract 2006; 13: 242-253. 8. Davidson MB. The effectiveness of nurse and pharmacist directed care in diabetes disease management: a narrative review. Curr Diab Rev 2007; 3: 280-287. 9. Department of Health. National service framework for diabetes: delivery strategy. London: Department of Health; 2002. http://www.doh.gov.uk/

23

23

nsf/diabetes/research. 10. Griffiths C, Foster G, Ramsay J, i col. How effective are expert patient (lay led) education programmes for chronic disease. BMJ 2007; 334: 1254-1256. 11. Norris SL, Chowdhury FM, Van Let K, i col. Effectiveness of community health workers in the care of persons with diabetes. Diab Med 2006; 23: 544-556. 12. Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E, i col. Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance. N Eng J Med 2007; 357: 181-190. 13. Khunti K, Gadsby R, Millett C, i col. Quality of diabetes care in the UK: comparison of published quality of care reports with results from the quality and outcomes framework for diabetes. Diab Med 2007; 24: 1436- 1441. 14. Alshamsan R, Millett C, Majeed A. Has pay for performance improved the management of diabetes in the United Kingdom? Prim Care Diabetes 2010; 4: 73-78.

24

24

3. EDUCAIA Recomandri

ngrijiri recomandate ED1 Educaia structurat, centrat pe pacient, pentru auto-ngrijire, s fie o parte integrant a

ngrijirii tuturor persoanelor cu diabet de tip 2:

Aproximativ de la momentul diagnosticului.

n mod continuu, bazat pe o evaluare de rutin a nevoilor.

La cerere. ED2 Folosirea unei echipe multidisciplinare pregtit corespunztor pentru a oferi educaie

grupurilor de persoane cu diabet, sau individual dac se consider nepotrivit munca n grup. Acolo unde se dorete, se poate include un membru din familie sau un prieten.

ED3 Includerea n echipele educaionale a specialitilor cu pregtire de specialitate n diabet i oferirea de educaie pentru persoanele cu diabet.

ED4 Educaia trebuie s fie accesibil tuturor persoanelor cu diabet, innd cont de cultur, etnie, elemente psiho-sociale i de dizabilitate. Educaia poate fi oferit n comunitate sau la un centru local de diabet, prin tehnologie i n diferite limbi. Se va avea n vedere educaia asupra riscului potenial al medicinei alternative.

ED5 Folosirea tehnicilor de nvare activ (angajarea n procesul de nvare i cu coninut legat de experiena personal), adaptate la alegerile personale i stilurile de nvare.

ED6 Folosirea tehnologiilor moderne de comunicaii pentru progresul metodelor de furnizare a educaiei pentru diabet.

ED7 Oferirea de suport continuu pentru auto-ngrijire. ngrijiri limitate EDL1 Principiile sunt cele de la ngrijire recomandat, ns educaia poate fi oferit de ctre o

echip mai mic (medic i educator) sau n situaii foarte limitate de ctre o persoan cu abiliti n acest domeniu.

EDL2 Modul n care tehnologiile disponibile pot fi folosite n cel mai bun fel pentru oferirea educaiei.

ngrijiri comprehensive EDC1 Principiile sunt aceleai ca la ngrijire recomandat, dar includ de asemenea

disponibilitatea solicitrii de consiliere individual, printr-o persoan de contact cheie anume desemnat i luarea n considerare a metodelor inovatoare i avansate pentru sprijin nentrerupt.

25

25

Argumente Este acceptat la nivel general c educaia este o component important a ngrijirii n diabet (1). Diabetul este o afeciune legat de stilul de via i necesit ca persoana care triete cu afeciunea s se auto-ngrijeasc, s ia multe decizii zilnice, cu privire la alimentaie, activitate i medicaie (2). Necesit de asemenea ca persoana s fie expert ntr-un numr de deprinderi de auto-ngrijire, cum sunt monitorizarea glicemiei, examinarea picioarelor i administrarea medicaiei. Auto-ngrijirea se refer la capacitatea individului de a gestiona simptomele, tratamentul, consecinele fizice i psiho-sociale i schimbrile stilului de via inerente unei convieuiri cu o afeciune cronic (3). Pentru ca persoanele s nvee aptitudinile prin care devin buni manageri ai bolii, educaia pentru auto-ngrijirea diabetului (EAD) stabilete cteva principii de baz. EAD se definete ca procesul continuu de a facilita cunotine, competene i abiliti necesare pentru auto-ngrijirea diabetului. Acest proces include nevoile, scopurile i experienele de via ale persoanei cu diabet i este ghidat de standarde bazate pe dovezi (5). Procesul realizrii i rafinrii schimbrilor pe mai multe nivele n comunitate i n sistemele de ngrijire a sntii se definete ca suportul pentru auto-ngrijire (SAI). SAI este considerat a fi important n oferirea unui sprijin nentrerupt, pentru susinerea avantajelor obinute de pacieni ca un rezultat al educaiei (6). Educaia n domeniul diabetului s-a schimbat mult n ultimii ani. Deoarece educaia despre diabet a evoluat de la un model didactic la un model mai teoretic - care l are n centrul actului de ngrijire pe pacient(6,7) - programele EAD trebuie s aib n vedere accentuarea unei promovri a schimbrilor pozitive de comportament, cu nelegerea faptului c doar cunotinele nu sunt suficiente pentru a face persoanele s-i schimbe comportamentul i s-i mbunteasc rezultatele (8,9). Includerea SAI n structura programului este i ea important pentru susinerea beneficiilor interveniei (7).

Ansamblul de dovezi Educaia, n sensul cel mai larg, susine actul de ngrijire la fiecare ntlnire dintre persoana cu diabet i echipa de ngrijire. Acest lucru a fcut dificil identificarea acelor aspecte ale educaiei care contribuie cel mai mult la eficacitatea sa. Totui, dovezile care susin eficacitatea EAD s-au nmulit n ultimii ani (1,2,10-18). Majoritatea recenziilor au fost critice n privina calitii raportrii i a metodologiei din multe dintre studiile din acest domeniu i sugereaz necesitatea de noi studii i identificarea de posibile strategii pentru aceasta (1,11,15-18). ntr-o meta-analiz a EAD, Norris i col. Au descris o reducere a nivelelor HbA1c de 0.8 %/9 mmol/mol n perioada imediat urmtoare celei n care este oferit EAD. Avnd n vedere c o scdere a HbA1c de 1.0 %/11 mmol/mol este asociat cu scderea incidenei complicaiilor specifice, o reducere de 0.8 %/9 mmol/mol a HbA1c s-ar transforma ntr-un beneficiu medical semnificativ. Perioada de contact cu un educator a fost singurul factor prognostic semnificativ al reducerii HbA1c. Din pcate beneficiile nu sunt susinute pe temen lung - scad dup 1 3 luni, indicnd c EAD permanent este necesar (1). n raportul n care ofer recomandri asupra folosirii modelelor de educare a pacienilor, NICE a oferit o recenzie mai degrab dect o meta-analiz datorit diferenelor n design, durat, msurile rezultatelor i raportrii studiilor (14).

26

26

Dovezile din opt studii (ase SCR, dou studii clinice controlate (SCC)) au sugerat c educaia general pentru autongrijire are un impact limitat asupra evenimentelor clinice, chiar dac puine date pe termen lung au fost disponibile. Rezultatele din alte opt trialuri (apte SCR i un SCC) asupra educaiei privind auto-ngrijirea (centrate pe unul sau dou aspecte ale auto-ngrijirii) au sugerat c acest tip de educaie poate avea un efect n reducerea sau meninerea nivelelor HbA1c, chiar dac erau puine dovezi ale impactului asupra rezultatelor medicale, parial datorit duratelor scurte de studiu. Au fost de asemenea analizate patru studii (trei SCR, un SCC) care au inclus persoane cu diabet de tip 1 sau 2, la care existau anumite dovezi conform crora educaia poate mbunti controlul glicemic i calitatea vieii, dar puine dovezi asupra beneficiilor educaiei pe termen lung. Analiza Cochrane asupra educaiei individuale a pacienilor a raportat o reducere semnificativ de 0.3%/3 mmol/mol a HbA1c la pacieni cu o HbA1c iniial mai mare de 8.0%/ 64 mmol/mol (11). Celelalte analize au sugerat un efect asemntor al interveniilor educaionale care produc mbuntiri modeste n controlul glicemic (16-18). Este interesant c att raportele Norris i col ct i cele ale NICE subliniaz nevoia critic de observaii i studii pe termen lung. NICE a corelat costurile de tipul de program educaional oferit, n timp ce Norris i col i alii raporteaz o penurie a evalurii costului n domeniu i solicit cercetri mai multe. Chiar dac nu exist multe dovezi n privina cost-eficienei educaiei pacienilor n general, s-a concluzionat c, date fiind costurile relativ mici asociate cu programele educaionale, au fost necesare doar mbuntiri minore ale morbiditii sau calitii vieii pentru a face interveniile educaionale rentabile (14). Mai recent, analizele studiilor s-au centrat pe dinamica programelor specifice pentru educaia despre diabet i pe metode de a mbunti accesul la educaie ntr-o abordare a sistemelor de sntate (19,20). Descoperirile sugereaz c atenia pentru cultur, teoria schimbrii comportamentale i criteriile psiho-sociale n evaluarea programelor educaionale trebuie avute n vedere. Metodele de a promova accesul includ schimbarea sistemului, care cuprinde oportuniti pentru educaia terapeutic a pacientului, suport nentrerupt pentru auto-ngrijirea bolii, pregtire pentru sporirea abilitilor educatorilor cu privire la abordrile centrate pe pacient i la cele comportamentale i recunoaterea importanei EAD, pentru a o recomanda pacienilor (20-24).

Consideraii n ciuda dovezilor fragmentare, anumite principii comune reies i sunt reflectate n recomandri. Evaluarea nevoilor, atenia pentru domeniile psiho-sociale i identificarea barierelor sunt fundamentale pentru adaptarea educaiei n perspectiva persoanei cu diabet, n timp ce nevoile identificate ale populaiei deservite vor determina procesul educaional. Este larg acceptat faptul c promovarea cunotinelor nu este suficient i c strategiile educaionale eficiente au nevoie de atenie pentru modificrile comportamentale. EAD trebuie s fie nentrerupt i necesit control i suport continuu. Abordrile inovatoare pentru susinerea continu a auto-ngrijiriirii sunt extrem de importante pentru sprijinirea impactului pozitiv al interveniei educaiei. Studii recente au demonstrat beneficiile abordrilor inovatoare care includ folosirea altor persoane, a personalului comunitar i a tehnologiei pentru susinerea EAD (25-27). Se tie c educaia a fost o parte integrant a intensificrii ngrijirii n DCCT (la diabetul de tip 1), consilierea nutriional a avut un impact semnificativ n grupul UKPDS nainte de randomizare i modificarea comportamental a fost o strategie cheie n programele de prevenire a diabetului. Prin urmare, educaia este considerat o parte esenial a ngrijirii diabetului.

27

27

Implementare Componentele majore ale implementrii acestor recomandri sunt recrutarea personalului i pregtirea sa n principiile att ale educaiei despre diabet ct i ale strategiilor de modificare comportamental. Acest personal trebuie s dezvolte programe educaionale de control nentrerupt, fundamentate teoretic, centrate pe pacieni, pentru persoanele cu diabet. Strategiile i materialele educaionale potrivite pentru nevoile i cultura comunitii deservite, cu atenie acordat educaiei pentru sntate, sunt necesare. Suportul instituional acordat practicii, comunitii i sistemelor de sntate este foarte important.

Evaluare Evaluarea la nivelul pacientului trebuie s se ocupe de rezultatele comportamentale, psiho-sociale i clinice. Msurile programatice trebuie s includ numrul persoanelor deservite, evoluia pacienilor i educatorilor i rezultatele i costurile. Evaluarea trebuie s fie continu i dinamica programului adaptat n mod nentrerupt bazat pe descoperiri.

Indicator potenial


indicatorului


indicatorului

Procentul persoanelor cu diabet tip 2 care primesc educaie formal despre

diabet ntr-un an

Numr total al persoanelor cu diabet tip 2 care merg la

clinic ntr-un an

Numrul persoanelor cu diabet tip 2 care beneficiaz de educaie formal despre

diabet ntr-un an ca un procent din numrul

persoanelor cu diabet tip 2 care merg la clinic ntr-un

an

Data primirii educaiei formale pentru diabet

Bibliografie 1. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes. A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-587. 2. Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, i col. National evidenced based guideline for patient education in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes Australia and the NHMRC; 2009. 3. Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, i col. Diabetes self-management education core outcome measures. Diabetes Educator 2003; 29: 768- 803. 4. Barlow JH, Wright C, Sheasby J, i col. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns 2002; 48:

28

28

177-187. 5. Funnell, M, Brown T, Childs B, i col. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2007; 30: 1630-1637. 6. Funnell M, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: developing empowerment based diabetes self-management support. Diabetes Spectrum 2007; 20: 221-216. 7 Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, i col. Diabetes self-management education core outcome measures. Diabetes Educator 2003; 29: 768- 803. 8. Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health 1992; 15: 409-419. 9. Glasgow RE, Osteen VL. Evaluating diabetes education. Are we measuring the most important outcomes? Diabetes Care 1992; 15: 1423-1432. 10. Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, i col. Evidence suggesting that a chronic disease self management program can improve health status while reducing hospitalization. Med Care 1999; 37: 5-14. 11. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane DB Syst Rev 2009; 1: CD005268. 12. Wagner EH, Austin BT, Davis C, i col. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff 2001; 20: 64-78. 13. Norris SL, Lau J, Smith SJ, i col. Self-management education for adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1159-1171. 14. Bodenheimer TS, Lorig K, Holman H, i col. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288: 2469-2475. 15. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal 60. Guidance on the use of patient-education models for diabetes. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003. http://www.nice.org.uk. 16. Piette JD, Glasgow RE. Education and home glucose monitoring. In: Gerstein HC, Haynes RB (eds). Evidence based diabetes care. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2001: 207-2051. 17. Gary TL, Genkinger JM, Gualler E, i col. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educator 2003; 29: 488-501. 18. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, i col. Self-management education programs in chronic disease. A systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 2004; 164: 1641-1649. 19. Fisher EB, Brownson CA, OToole ML, i col. Ecological approaches to self-management: the case of diabetes. Am J Public Health 2005; 95: 1523-1535. 20. Siminerio L, Piatt G, Emerson S, i col. Deploying the chronic care model to implement and sustain diabetes self-management training programs. Diabetes Educator 2006; 32: 1-8. 21. Peyrot M, Rubin R, Funnell M, i col. Access to diabetes self-management education: results of national surveys of patients, educators and physicians. Diabetes Educator 2009; 35: 246-263. 22. Osborn CY, Fisher JD. Diabetes education. Integrating theory, cultural considerations, and individually tailored content. Clin Diab 2008; 26: 148-

29

29

150. 23. Skinner TS, Carey ME, Cradock S, i col, the DESMOND Collaborative. Educator talk and patient change: some insights from the DESMOND (Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed) randomized controlled trial. Diab Med 2008; 25: 1117-1120. 24. Albano MG, Crozet C, dIvernois JF. Analysis of the 2004-2007 literature on therapeutic patient education in diabetes: results and trends. Acta Diabetol 2008; 45: 211-219. 25. Heisler M. Building peer support programs to manage chronic disease: seven models for success. Oakland, CA: California Health CareFoundation; 2006. 26. Lewin S, Dick J, Pond P, i col. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane DB Syst Rev 2005; 17: CD004015. 27. Rotheram-Borus MJ, Tomlinson M, Gwegwe M, i col. Diabetes buddies: peer support through a mobile phone buddy system. Diabetes Educator 2012; 38: 357-365.

30

30

4. NGRIJIRE PSIHOLOGIC

Recomandri

ngrijiri recomandate PS1 n comunicarea cu o persoan cu diabet, abordai persoana ca un tot i respectai rolul

central al acelei persoane n ngrijirea sa (vezi capitolul 3: Educaia i Capitolul 5: Gestionarea stilului de via). Comunicai n mod independent i fr a judeca despre atitudini i convingeri

PS2 Explorai situaia social, atitudinile, credinele i ngrijorrile legate de diabet i chestiunile de auto-ngrijire. Evaluai bunstarea (inclusiv dispoziia i ngrijorarea produs de diabet), n mod periodic, anamnestic sau prin parametrii validai. (de exemplu OMS 5(1)). Discutai rezultatele i implicaiile clinice cu persoana cu diabet, comunicai descoperirile altor membri ai echipei, acolo unde este cazul.

PS3 Consiliai persoana cu diabet n contextul educaiei i ngrijirii nentrerupte pentru diabet. PS4 Facei trimitere la un specialist psiholog/psihiatru cu cunotine de diabet, atunci cnd

este indicat. Indicaiile pot include: probleme severe de adaptare, semne de depresie major, tulburare de anxietate, tulburare de personalitate, dependen i declin cognitiv.

ngrijiri limitate PSL1 Principiile de comunicare sunt ca cele pentru ngrijire recomandat. PSL2 Fii ateni la semnele care sugereaz probleme cognitive, emoionale, comportamentale

i/ sau sociale care pot afecta n mod negativ calitatea vieii i pot complica auto-ngrijirea, n special acolo unde rezultatele diabetului sunt sub-optime.

PSL3 Trimitei la specialist psiholog/psihiatru pentru consiliere conform disponibilitii locale a acestor specialiti.

ngrijiri comprehensive PSC1 Principiile de comunicare sunt aceleai ca i pentru ngrijire recomandat PSC2 Un specialist n sntatea mental (psiholog) ar trebui s fie inclus n echipa de ngrijire

multidisciplinar pentru diabet. PSC3 Evaluarea periodic i discuiile ulterioare vor fi ca cele de la ngrijire recomandat, ns se

pot folosi msuri suplimentare (2-4) precum i sisteme de calcul de scor bazate pe softuri dedicate. Specialistul n sntate mental din echip trebuie s acorde o evaluare (neuro)psihologic mai comprehensiv, dac este indicat.

PSC4 Consilierea va fi ca i la ngrijire recomandat, ns specialistul n sntate mental din echip trebuie s fie disponibil pentru a oferi consiliere psihologic/ psihoterapie, pentru a participa la ntlnirile echipei i a sftui ali membri ai echipei cu privire la chestiunile comportamentale.

31

31

Argumente Confortul psihologic n sine este un scop important al ngrijirii medicale, iar factorii psiho-sociali sunt relevani pentru aproape toate aspectele ngrijiriii diabetului. Este important s tim c bunstarea cuprinde att sntatea fizic ct i pe cea mental. Diagnosticarea diabetului presupune o povar psihologic de-a lungul vieii asupra persoanei i a familiei sale. Diagnosticul de diabet poate fi considerat un factor suplimentar de risc pentru dezvoltarea de probleme psihologice. Exist cu adevrat dovezi conform crora prevalena problemelor de sntate mental la perosanele cu diabet le depete pe cele gsite la populaia general. Diabetul dubleaz riscul de a dezvolta depresii (5). Funcionarea psihologic deficitar cauzeaz suferin i poate interveni n mod grav n auto-ngrijirea zilnic, cu rezultate medicale ulterioare proaste i costuri ridicate(6-8). O abordare n trepte, cu monitorizarea sistematic a strii de bine, poate ajuta la identificarea problemelor psihologice (uoare sau serioase) i poate oferi tratament corespunztor (9). Specialitii n diabet pot ajuta pacienii, n cadrul ngrijirii i educaiei nentrerupte, s se adapteze problematicii diabetului i s gseasc soluii pentru problemele comportamentale i psihologice. Existena mai multor probleme psihologice grave ndreptesc trimiterea la specialiti n sntatea mental.

Ansamblul de dovezi Aspectele psiho-sociale ale ngrijirii diabetului sunt incluse (ntr-o msur mai mare sau mai mic) n standardele de ngrijire din ghidurile pentru Diabi cole Asociaiilor Canadian (10), SIGN (11), NICE (12), Australian (13) i American (ADA) (14). Ghidul bazat pe dovezi pentru ngrijire psihologic la adulii cu diabet a fost publicat sub coordonarea Asociaiei Germane pentru Diabet (DDG), indicnd nivelul de dovezi pentru interveniile psihologice n diferite arii de probleme (15). Nevoia de evaluare sistematic a statusului psihologic al pacientului este confirmat de observaia c dei exist o frecven crescut a depresiei printre persoanele cu diabet, aceasta rmne nediagnosticat n 30 50 % dintre cazuri (16). O recenzie sistematic i o meta-analiz au confirmat eficacitatea att a medicaiei anti-depresive ct i a terapiei psihologice la persoanele cu diabet de tip 1 i 2 i depresie major , att asupra depresiei i a controlului glicemic (17). Cel mai semnificativ efect a fost raportat pentru interveniile psihologice, n special terapia cognitiv-comportamental (18). Un studiu de tip SCR a artat c pentru persoane cu diabet de tip 1 i 2 cu depresie uoar pn la moderat este eficient auto-ajutorarea ghidat prin tehnici specifice online, centrat pe terapia cognitiv-comportamental (19). Exist dovezi tot mai multe conform crora consilierea psihologic poate contribui la mbuntirea aderenei i a rezultatelor psihologice la persoanele cu diabet (20). O recenzie sistematic tip meta-analiz au artat c, per general, interveniile psihologice sunt eficiente n ameliorarea controlului glicemiei la diabetul de tip 2 (21).

Consideraii Persoanele care percep diagnosticul de diabet ca pe o povar este mai probabil s fie afectate de probleme de sntate mental, iar auto-ngrijirea bolii va fi mai dificil n prezena acestora.

32

32

Detectarea problemelor emoionale de ctre specialitii n diabet n timpul unei consultaii relativ scurte este problematic fr o abordare potrivit - formal sau structurat. n concluzie, exist o nevoie clar pentru includerea n pregtirea de baz a specialitilor diabetologi a acestui tip de cunotine. De asemenea, pentru persoanele mai grav afectate trebuiesc oferite cile de acces la specialiti n sntate mental cu cunotine n diabet.

Implementare Acordul asupra importanei factorilor psihologici i filosofia de susinere a ctigrii independenei de ctre persoanele cu diabet presupune recunoaterea n cadrul echipei de ngrijire a importanei chestiunilor psihologice n diabet. Cercetrile au artat c prin puin instruire n abiliti de comunicare i prin discutarea chestiunilor psihologice cu pacienii, monitorizarea anual a strii de bunstare folosind scurte chestionare poate fi implementat cu succes n ngrijirea de rutin a diabetului n diferite ri (22). Instrumentele de evaluare psihologic (de exemplu OMS 5(1) ) sunt disponibile gratuit pentru echipele de diabet, iar specialitii n ngrijirea sntii pot fi pregtii n aplicarea procedurilor de evaluare i monitorizare. Colaborarea cu specialitii n sntate mental care deja sunt interesai de diabet poate ajuta la extinderea educaiei i la formarea altor specialiti n sntate mental n legtur cu diabetul.

Evaluare Aprecierea prin numrul evalurilor psihologice, nivelul de bunstare i satisfacie al populaiei deservite de-a lungul unei perioade de timp (global i pe sub-grupe), i prin numrul de trimiteri la specialiti n sntate mental, recomandri i rezultate. Pregtirea i educaia continu a membrilor echipei de ngrijire a diabetului pot de asemenea fi evaluate.

Indicator potenial


indicatorului


indicatorului

Procentul persoanelor cu diabet tip 2 evaluai n mod

formal pentru starea de bine ntr-un an


clinic ntr-un an

Numrul persoanelor cu diabet tip 2 evaluate n mod formal pentru starea de bine ntr-un an ca un procent din

numrul persoanelor cu diabet tip 2 care merg la

clinic ntr-un an

Data primirii evalurii formale a starea de

bine

Bibliografie 1. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, i col. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ 2003; 326: 200-201. http://www.who-5.org. 2. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-item short-form

33

33

health survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993; 31: 247-263. http://www.SF-36.org. 3. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, i col. Assessment of diabetesrelated distress. Diabetes Care 1995; 18: 754-760. http://www.proqolid. org. 4. Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 3: 385-401. 5. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, i col. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24: 1069-1078. 6. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, i col. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001; 63: 619-630. 7. Lin EH, Katon W, Von Korff M, i col. Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care 2004; 27: 2154-2160. 8. Egede LE, Zheng P, Simpson K. Comorbid depression is associated with increased health care use and expenditures in individuals with diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 464-470. 9. Simon GE, Katon WS, Lin EH, i col. Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 65-72. 10. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca. 11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign116.pdf. 12. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 diabetes in adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/ DIA/index.asp. 13. Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, i col. National evidenced based guideline for patient education in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes Australia and the NHMRC; 2009. 14. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2012; 35: S11-S63. 15. Petrak F, Herpertz S, Albus C, i col. Psychosocial factors and diabetes mellitus: evidence-based treatment guidelines. Curr Diabetes Rev 2005; 1: 255-270. http://www.diabetes-psychologie.de/en/guidelines.htm. 16. Li C, Ford ES, Zhao G, i col. Prevalence and correlates of depression among U.S. adults with diabetes. The behavioral risk factor surveillance system 2006. Diab Res Clin Pract 2009; 83: 268-279. 17. van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, i col. Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systemsys review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32: 380-395.

34

34

Global Guideline 18. van Bastelaar KM, Pouwer F, Cuijpers P, i col. Web-based depression treatment for type 1 and type 2 diabetic patients: a randomized, controlled trial. Diabetes Care 2011; 34: 320-325. 19. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE, i col. Cognitive behavior therapy for depression in type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1998; 129: 613-621. 20. Snoek FJ, Skinner TC. Psychological counselling in problematic diabetes. Does it help? Diabet Med 2004; 19: 265-273. 21. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet 2004; 363: 1589-1597. 22. Snoek F, Kersch NY, Eldrup E, i col. Monitoring of Individual Needs in Diabetes (MIND): baseline data from the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) MIND study. Diabetes Care 2011; 34: 601-603.

35

35

5. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA Recomandri

ngrijiri recomandate LS1 Oferirea de recomandri asupra stilului de via tuturor persoanelor cu diabet de tip 2 n

momentul diagnosticrii LS2 Revizuirea i intensificarea modificrilor stilului de via anual i n momentul oricrei

schimbri de tratament sau mai frecvent, dup cum este nevoie. LS3 Examinarea i oferirea de consiliere i evaluare nentrerupt, n mod anual, ca rutin, sau

mai des, aa cum este nevoie sau se solicit, i atunci cnd au loc modificri n medicaie LS4 Consilierea persoanelor cu diabet de tip 2 cu privire la faptul c modificarea stilului de

via, prin schimbarea obiceiurilor alimentare i de activitate fizic, poate fi eficient n controlarea multora dintre factorii de risc asociai.

LS5 Garantarea accesului la un nutriionist sau alt specialist n ngrijirea sntii instruit n principiile nutriiei, n momentul sau foarte aproape de diagnostic, oferindu-se o consultaie iniial cu edine ulterioare, aa cum este necesar, individual sau n grupuri.

LS6 Individualizarea sfaturilor asupra alimentaiei /meselor care trebuie s se potriveasc nevoilor, preferinelor i culturii.

LS7 Consilierea cu privire la reducerea aportului energetic i la controlul alimentelor cu cantiti mari de zahar, grsimi sau alcool.

LS8 Corelarea medicaiei (inclusiv a insulinei) cu mesele. LS9 Acolo unde este cazul oferirea de sfaturi cu privire la folosirea alimentelor n prevenirea i

gestionarea hipoglicemiei. LS10 Introducerea n mod treptat a activitii fizice, bazat pe dorina i capacitatea individual,

i stabilirea de obiective individualizate i specifice. LS11 ncurajarea , acolo unde este necesar, a activitii fizice cu durat i frecven crescute,

pn la 30 45 minute 3 5 zile pe sptmn, sau un total de 150 minute pe sptmn de activitate fizic aerobic de intensitate moderat (50 70% din frecvena cardiac maxim).

LS12 n absena contraindicaiilor, ncurajarea antrenamentului de rezisten de trei ori pe sptmn.

LS13 Oferirea de recomandri pentru ajustarea medicaiei (insulina) i/ sau adugarea de carbohidrai pentru activitate fizic.

ngrijiri limitate LSM1 Principiile i coninutul managementului stilului de via sunt aceleai ca i la ngrijiri

recomandate LSM2 Consilierea nutriional poate fi acordat de ctre o persoan cu pregtire n terapia

nutriional, dar nu neaprat un dietetician/ nutriionist acreditat.

36

36

ngrijiri comprehensive LSC1 Sfaturile asupra managementului stilului de via vor fi n general cele de la ngrijire

recomandat LSC2 Consilierea personal intensiv poate fi acordat n mod regulat de ctre un specialist

instruit n principiile nutriionale, cu scopul de a facilita ntreinerea modificrilor stilului de via i a susine reducerea sau pstrarea greutii.

LSC3 edinele de antrenament aerobic i de rezisten pot fi disponibile, cu testarea i pregtirea individualizat de ctre specialiti, i suport continuu din partea acestora.

Argumente Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 au deseori un stil de via (obiceiuri alimentare i de activitate fizic) negativ. Este esenial ca ei s primeasc ajutor precoce dup diagnosticare, pentru a lua decizia cea mai potrivit legat de modificarea stilului de via. Aceasta i va ajuta s preia controlul asupra valorilor glicemiei, a lipidelor sangvine i a tensiunii arteriale chiar dac au nevoie i de terapie farmacologic (vezi capitolul 9: Terapia pentru controlul glicemic).

Ansamblul de dovezi Dovezile susin eficacitatea terapiei nutriionale i a activitii fizice n prevenirea i managementul diabetului zaharat de tip 2 (1-4). Acest lucru este reflectat n Ghidurile Canadian (5), britanic NICE (6) i Australian (7), precum i n standardele americane ADA (2,8,9). Modificarea stilului de via poate fi dificil de obinut i de meninut (6). n afar destudiul Look AHEAD, majoritatea studiilor referitoare la intervenia asupra stilului de via au fost pe termen scurt (10). Exist i o lips de informaii despre contribuia continu a msurilor de management a stilului de via odat ce medicamentele au fost introduse, sau care anume tip de suport este necesar n mod continuu. Intervenia nutriional iniial din UKPDS a fost foarte eficient n scderea glicemiei dup diagnosticare i unele persoane au reuit s i menin valorile glicemice n inta recomandat timp de muli ani doar prin modificarea alimentaiei (11,12). SCR i studiile care au urmrit terapia nutriional medical (TNM) n managementul diabetului de tip 2 au raportat att scderea glicemiei (HbA1c scade cu aproximativ 1.0 2.0%/11 22 mmol/mol; interval: -0.5 2.6 % /6.5 29 mmol/mol, n funcie de durata diabetului) ct i mbuntirea nivelului de controlul glicemic (1). TNM n aceste studii a fost oferit de dieteticieni (nutriioniti) ca TNM simpl sau ca TNM combinat cu instruirea de auto-ngrijire a diabetului. Interveniile au inclus aport caloric redus i/sau aport redus de carbohidrai/grsimi, instruire pentru calcularea carbohidrailor, precum i noiuni de baz i alegerile sntoase pentru mbuntirea controlului glicemic. Esenial pentru acest tip de intervenii sunt ntlnirile multiple pentru a oferire educaie iniial i apoi n mod continuu (5,9,13-19).

37

37

Terapia nutriional cardioprotectoare (grsimi saturate i trans sub 7% din aportul caloric zilnic, aportul de colesterol sub 200 mg zilnic i un aport zilnic de grsimi de 25 35%) pot reduce colesterolul total cu 7 21%, lipoproteinele cu densitate sczut (LDL) cu 7 22% i trigliceridele cu 11 31% ( 20). Acizii grai saturai sau trans pot fi nlocuii cu acizi grai nesaturai. Dac aportul caloric trebuie redus este recomandat mai degrab reducerea dect nlocuirea grsimilor saturate. Terapia farmacologic trebuie luat n considerare dac obiectivele terapeutice nu sunt atinse dup 3 - 6 luni de la nceperea TNM. O meta-analiz a unor studii care au analizat persoane non-diabetice a raportat c reducerea aportului de sodiu 2.4 g/zi a sczut tensiunea arterial cu 5/2 mmHg la pacienii hipertensivi. Meta-analizele, studiile clinice i comitetele de experi susin rolul aportului redus de sodiu, a scderii moderate n greutate (4-5 kg), a creterii activitii fizice, a dietei cu un coninut redus n grsimi care s includ fructe, legume i produse lactate degresate i aport moderat de alcool n reducerea tensiunii arteriale (21). O recenzie sistematic a tipului de exerciii (aerobic, antrenament de rezisten sau ambele) au raportat o reducere a HbA1c cu 0.7%/8 mmol/mol, independent de modificrile greutii corporale, la persoanele cu diabet de tip 2 (22). n studiile de cohort prospective pe termen lung nivelele ridicate de activitate fizic s-au corelat cu morbiditate i mortalitate sczut pe termen lung i creteri ale insulinosensibilitii la persoanele cu diabet de tip 2. Interveniile au cuprins att exerciiu fizic aerob (de exemplu mersul), ct i de rezisten (precum ridicarea de greuti)(2,23,24). Asociaia Canadian de Diabet i Ghidul ADA au o seciune asupra managementului obezitii la diabetul de tip 2, seciune care trateaz msurile de optimizare a stilului de via i de asemenea opiunile de terapie farmacologic i chirurgical (5,9). Pe lng abordrile comportamentale i medicale, exist mai multe tipuri de intervenii chirurgicale asupra tractului gastro-intestinal, dezvoltate iniial pentru tratarea obezitii morbide (chirurgie bariatric), care constituie opiuni importante pentru ameliorarea glicemiei la pacienii cu obezitate extrem. De cele mai multe ori acest dup acest tip de intervenii chirurgicale nivelele glicemiei se normalizeaz, cu un tratament medicamentos minimal sau chiar n absena medicaiei i astfel se ofer o potenial abordare rentabil n tratarea diabetului (25). O luare de poziie recent IDF a recomandat chirurgia bariatric ca opiune care ar trebui avut n vedere mai devreme n tratamentul pacienilor eligibili pentru a mpiedica complicaiile grave ale diabetului (26). Pacienii eligibili i includ pe cei care au diabet de tip 2 i IMC 35 kg/ m2; sau cu IMC ntre 30 i 35 kg/ m2 atunci cnd diabetul nu poate fi controlat n mod adecvat printr-un regim medical optim, n special n prezena altor factori majori de risc cardiovascular.

Consideraii Se observ c, n general, costurile iniiativelor educaionale pentru modificarea stilului de via sunt sczute, cci, n mod diferit fa de terapia farmacologic, ele sunt acordate n mod intermitent i nu n mod continuu. Din perspectiva unui furnizor de servicii medicale, multe dintre costuri nu influeneaz bugetul, alimentele sntoase i programele de exerciii constituind n general cheltuieli suportate n mod direct de ctre persoana cu diabet. Din aceste motive finaciare, i pentru c n controlarea glicemiei ctigul din modificarea stilului de via este mai mare dect cel din orice terapie individual, msurile pentru optimizarea stilului de via sunt promovate extrem de mult. Totui, la nivel individual,modificarea stilului de via este cteodat dificil de pstrat pe termen

38

38

lung, sau de continuat suplimentar, dup realizarea primelor schimbri. Acolo unde nu sunt disponibili nutriioniti specializai, s-a observat c ali specialiti n ngrijirea medical trebuie s fie formai n educaia nutriional i cea asupra stilului de via.

Implementare Recunoaterea importanei i a cost-eficienei interveniilor asupra stilului de via ar trebui s deblocheze resursele necesare pentru instruirea pentru ngrijire i auto-ngrijire. Implementarea necesit personal pregtit i competent, dietieticieni /nutriioniti i ali profesioniti n domeniul sntii care pot avea nevoie de instruire pentru a oferi servicii eficiente cu privire la interveniile asupra stilului de via. Consecvena abordrii chestiunilor legate de stilul de via n echipa de ngrijire a diabetului este un principiu important. Este nevoie de dezvoltare pentru a ajuta oamenii s aib acces la servicii, aa cum este de dorit. Consilierea auto-ngrijirii n nutriie (individual sau grupuri ) are patru componente: 1. Evaluarea; 2. Identificarea problemei nutriionale; 3. Intervenia care integreaz terapia nutriional n managementul global al diabetului i pregtirea pentru auto-ngrijire; i 4. Monitorizarea nutriional i evaluarea rezultatelor. O abordare similar trebuie ntreprins pentru activitatea fizic. Este nevoie de dezvoltare de materiale educaionale proprii sau adaptarea acestora la nevoie.

Evaluare Serviciile trebuie s fie capabile s identifice disponibilitatea personalului pregtit n mod corespunztor i s nregistreze ntlnirile dintre persoanele cu diabet i personalul implicat n educaie att n n momentul diagnosticrii c i ulterior la intervale regulate. Materialele educaionale de suport trebuie s fie de asemenea demonstrabile. Rezultatele pot fi evaluate n ceea ce privete mbuntirea calitii i cantitii alimentelor alese, rspunsurile la chestionarele despre activitatea fizic i, unde este cazul, consumul de alcool. Parametrii metabolici pot fi, totui, denaturai prin modificri n terapia farmacologic.

Indicator potenial


indicatorului


indicatorului

Procentul persoanelor cu diabet tip 2 care beneficiaz de consiliere TNM ntr-un an


clinic ntr-un an

Numrul persoanelor cu diabet tip 2 care beneficiaz de consiliere TNM ntr-un an

ca procent din numrul persoanelor cu diabet tip 2 care merg la clinic ntr-un

an

Data primirii consilierii TNM

39

39

Bibliografie 1. Pastors JG, Franz MJ. Effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes. In: Franz MJ, Evert AB (eds). American Diabetes Association guide to nutrition therapy for diabetes. 2nd ed. Alexandria, VA: AmericanDiabetes Association; 2012: 1-18. 2. Balducci S, Zanuso S, Cardell P, i col, the Italian Diabetes Exercise Study (IDES) Investigators. Changes in physical fitness predict improvements in modifiable cardiovascular risk factors independently of body weight loss in subjects with type 2 diabetes participating in the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). Diabetes Care 2012; 35: 1347-1354. 3. Herman WH, Hoerger TJ, Brandles M, i col, the Diabetes Prevention Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: 323-332. 4. The Diabetes Prevention Program Research Group. Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2005; 28: 888-894. 5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32: S95-S98. http://www.diabetes.ca. 6. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. NICE clinical guideline 87. London: Royal College of Physicians; 2009. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf. 7. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, i col. National evidence based guideline for blood glucose control in type 2 diabetes. Canberra: Diabetes Australia and the NHMRC; 2009. http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/ publications/di19. 8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2012; 35: S11-S63. 9. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-S78. (Erratum in Diabetes Care 2010; 33: 1911). 10. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. Diabetes care 2007; 30: 1374-1383. 11. UK Prospective Diabetes Study Group. Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients (UKPDS 7). Metabolism 1990; 39: 905-912. 12. Turner RC, Cull CA, Frighi V, i col. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999; 281: 2005-2012. 13. Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Tristan ML, i col. Randomized controlled community-based nutrition and exercise

40

40

intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica. Diabetes Care 2003; 26: 24-29. 14. Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, i col. A simple meal plan emphasizing healthy food choices is as effective as an exchange-based meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1719-1724. 15. Lemon CC, Lacey K, Lohse B, i col. Outcomes monitoring of health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes. J Am Diet Assoc 2004; 104: 1805-1815. 16. Polonsky WH, Earles J, Smith S, i col. Integrating medical management with diabetes self-management training. A randomized control trial of the diabetes outpatient intensive treatment program. Diabetes Care 2003; 26: 3048-3053. Banister NA, Jastrow ST, Hodges V, i col. Diabetes self-management training program in a community clinic improves patient outcomes at modest cost. J Am Diet Assoc 2004; 104: 807-810. 18. Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, i col. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the early ACTID randomized controlled trial. Lancet 2011; 378: 129-139. 19. Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, i col. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimized drug treatment: Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomized controlled trial. BMJ 2010; 341: c3337. 20. Academy of Nutrition and Dietetics. Disorders of lipid metabolism evidence-based nutrition practice guidelines, 2011. http://www. adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=26519. Accessed: 26 June 2012. 21. Whitworth JA, Chalmers J. World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO/ISH) hypertension guidelines. Clin Exp Hypertension 2004; 26: 747-752. 22. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, i col. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286: 1218-1227. 23. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, i col. Low cardiorespiratory fitness and physical activity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2000; 132: 605-611. 24. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, i col. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305: 1790- 1799. 25. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, i col. Surgery for obesity. Cochrane DB Syst Rev 2009; CD003641. 26. International Diabetes Federation. Position statement: bariatric surgical and procedural interventions in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2011. http:// www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.

41

41

6. NIVELE DE CONTROL GLICEMIC Recomandri

ngrijiri recomandate TT1 Recomandarea de a menine HbA1c sub 7.0 %/53 mmol/mol deoarece se reduce riscul

dezvoltrii complicaiilor. TT2 Stabilirea unei inte mai sczute pentru HbA1c dac se poate obine uor i n siguran. TT3 O int pentru HbA1c mai ridicat poate fi avut n vedere pentru persoanele cu

comorbiditi sau atunci cnd ncercrile anterioare de optimizare a controlului glicemic au fost asociate cu un numr inacceptabil de hipoglicemii.

TT4 inta de HbA1c a unei persoane trebuie revizuit n mod regulat, cu luarea n considerare a beneficiilor, siguranei i toleranei.

TT5 Tratamentul trebuie revizuit i modificat dac nivelul de HbA1c este peste cel stabilit n dou ocazii consecutive

TT6 Consilierea persoanelor la care nu poate fi atins nivelul int al HbA1c-ului c orice mbuntire este benefic.

TT7 Valorile echivalente pentru HbA1c i glicemie plasmatic capilar sunt dup cum urmeaz:

Normal Obiective terapeutice

HbA1c < 6.0 % /42 mmol/mol < 7.0 % /53 mmol/mol

Glicemie plasmatic capilar de diminea/ nainte de mas

5.5 mmol/l (100 mg/dl) 6.5 mmol/l (115 mg/dl)

Glicemie plasmatic capilar dup mas

7.8 mmol/l (140 mg/dl) 9.0 mmol/l (160 mg/dl)

ngrijiri limitate TTL1 Principiile sunt aceleai ca i la ngrijire recomandat, inclusiv evaluarea controlului

diabetului prin msurarea HbA1c. n contexte foarte limitate, controlul diabetului poate s se bazeze doar pe msurarea nivelelor glicemiei.

ngrijiri comprehensive TTC1 Principiile sunt aceleai ca i la ngrijire recomandat, ns e posibil s se aloce mai multe resurse pentru obinerea unor nivele int mai sczute,fr efecte adverse asupra sntii.

42

42

Msurarea glicemiei Glicemia plasmatic este parametrul de elecie a celor mai moderne laboratoare. Sngele integral d valori mai sczute datorit volumului ocupat de hemoglobin. Lamelele de testare a glicemiei capilare msoar glicemia din plasm din mostra de snge capilar, ns pot fi cteodat calibrate pentru a da rezultate fie din plasm, fie ca glicemie din snge integral (verificai instruciunile glucometrului).

Argumente UKPDS a confirmat importana controlului glicemic n prevenirea complicaiilor la persoanele cu diabet de tip 2 (1). Ceea ce trebuie stabilit este nivelul de glicemie plasmatic ce se dorete a fi obinut. ntr-o lume ideal acesta ar trebuie s fie normal, ns dac stilul de via i terapiile farmaceutice disponibile nu sunt optime n ceea ce privete eficacitatea i efectele adverse asupra calitii vieii (beneficiul sntii versus costul sntii), sau dac aceste terapii sunt scumpe, atunci trebuie s ajungem la un compromis (care variaz de la persoan la persoan precum i ntre sistemele de ngrijire a sntii). Parametrii alei pentru evaluarea controlului glicemic (HbA1c i glicemiile automsurate) sunt detaliate n alt seciune (vezi capitolul 7: Monitorizarea clinic i capitolul 8: Automonitorizarea). Aceast seciune abordeaz obiectivele terapeutice. Conceptul de int/obiectiv terapeutic este criticabil aceste inte pot fi imposibil de atins, pot limita eforturile sau pot fi uneori de neatins din punct de vedere economic. Totui, fr a defini controlul dorit, avnd n vedere c este vorba despre o afeciune asimptomatic, este dificil s promovm vreo ngrijire. intele/obiectivele sunt deseori considerate nivele de intervenie.

Ansamblul de dovezi Ghidurile difer n ceea ce privete obiectivul general recomandat pentru HbA1c, cea mai frecvent valoare sugerat fiind cea de 7%/53mmol/mol (1,2,3). Exist ghiduri care recomand o int mai sczut pentru HbA1c, de 6.5% /48 mmol/mol (4). Exist puine studii de tip SCR care au avut drept obiectiv stabilirea unui nivel optim al controlului glicemic. Studiile intervenionale, n care s-au atins i pstrat nivelele de HbA1c constante pe parcursul perioadei de studiu, pot furniza informaii n ceea ce privete obiectivele optime ale HbA1c. Cu toate acestea, diferenele dintre terapiile utilizate n diferite brae de tratament pot influena rezultatele acestor studii. Analizele epidemiologice ale SCR (5) pot de asemenea informa asupra stabilirii intelor. n studiul UKPDS s-a constatat c n cazul persoanelor cu diabet de tip 2 nou diagnosticat, grupul tratat intensiv care a avut o medie a HbA1c de 7.0%/53 mmol/mol de-a lungul unei perioade de urmrire de 10 ani, a avut un numr semnificativ mai redus de complicaii microvasculare i de orice eveniment major asociat diabetului, ns nu a reuit s obin o reducere a infarctului miocardic (IMA) (16% reducere, p = 0.052) comparat cu grupul tratat n mod convenional care a atins o medie a HbA1c de 7.9%/ 63 mmol/mol (6). Monitorizarea post UKPDS a confirmat c reducerea riscului persist nc 10 ani n cazul evenimentelor clinice majore asociate diabetului i al complicaiilor microvasculare, n timp ce la grupul cu tratament intensiv sulfonilureice-insulin s-au observat reduceri semnificative ale riscului pentru IMA i deces de orice cauz (7).

Ghidul Pentru Diabetul Tip 2 Al Federatiei Internationale de Diabet

Documents

Transcript of Ghidul Pentru Diabetul Tip 2 Al Federatiei Internationale de Diabet