REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 211

Diabetul gestaional este una dintre cele maifrecvente complicaii ale sarcinii, n aproximativ90-95% dintre cazuri. Se definete ca fiind oricegrad de intoleran la glucide cu declanare saufrust manifest n timpul sarcinii. S-a demonstratc un bun control metabolic meninut pe parcursulsarcinii poate reduce complicaiile materno-fetaleale diabetului. Dieta i exerciiile fizice sunt pri-mordiale pentru obinerea unei glicemii normale.Cnd acestea nu au rezultatul scontat, se va utilizainsulina exogen, aceasta fiind considerat stan-dardul de aur al managementului.

Factorii de risc pentru dezvoltarea diabetuluigestaional sunt:

un diagnostic precedent de diabet gestaionalsau prediabet, toleran alterat la glucozsau hiperglicemie;

istoric familial de diabet zaharat tip 2 (rudede gradul I);

vrsta (factorul de risc crete odat cu nain-tarea n vrst, > 35 ani);

obezitatea (sedentarismul, dieta necores-punztoare, fumatul, drogurile);

sarcina anterioar macrosomic (> 90 cmsau > 4000 g);

antecedente personale patologice obstetri-cale (ex.: ovarul polichistic).

Aproximativ 40-60% dintre femei nu au factoride risc decelabili, aceasta fiind o justificare ascreeningului.

n general, testele de screening i diagnosticsunt efectuate ntre sptmna 24 i 28, deoareceacesta este momentul n care efectul diabetogenal sarcinii este manifest.

DIABETUL GESTAIONAL

Gestational diabetes

Dr. Irina-Cristina tefnescuMedic rezident, Medicin de Familie, Dispensarul Apusului, Bucureti

REZUMATDiabetul gestaional, una dintre cele mai frecvente complicaii ale sarcinii, se definete ca fiind orice grad deintoleran la glucide cu declanare sau frust manifest n timpul sarcinii. Testele de screening i diagnosticsunt efectuate ntre sptmnile 24 i 28. n timpul sarcinii, o terapie potrivit care s menin nivelul adecvatal glucozei reduce morbiditatea mamei i a copilului. Complicaiile diabetului se pot, n cele mai multe cazuri,evita printr-un control atent al glicemiei de cteva ori pe zi. La majoritatea gravidelor cu diabet gestaional,exerciiile fizice i dieta menin glicemia n limite normale. Dac acest lucru nu se ntmpl, este necesarterapia cu insulin. Diabetul gestaional se remite n cele mai multe cazuri post-partum.

Cuvinte cheie: diabet gestaional, intoleran la glucide, diet, insulin

ABSTRACTGestational diabetes, one of the most frequent complications of pregnancy, is defined as glucose intolerancewith onset or first recognition during pregnancy. Screening and diagnostic tests are done between the 24th andthe 28th week. During pregnancy, a suitable therapy of this disease, maintaining adequate blood glucoselevels, reduces morbidity of both mother and child. Complications can, in most cases, be avoided by athorough control of fastening glucose a few times a day. In most pregnant women with gestational diabetes,physical exercises and diet maintain the blood glucose within normal limits. If this doesnt happen, insulin maybe necessary. Gestational diabetes generally resolves post-partum.

Key words: gestational diabetes, glucose intolerance, diet, insulin

Adres de coresponden:Dr. Irina-Cristina tefnescu, Dispensarul Apusului, Str. Apusului, Nr. 63, Sector 6, Bucuretimail: stefanescu_cristina@yahoo.com

8EDUCAIE MEDICAL CONTINU

212 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

Testarea standard: se folosete o cantitate stan-dard de 50 mg de glucoz administrat oral. Sedetermin glicemia plasmatic nainte i la o ordup ingerarea soluiei cu glucoz. n cazul n carevalorile acestui test sunt anormale, se efectueazo a doua investigaie dup 3 zile de aport alimentarnerestricionat. Pacienta va posti alimentar mi-nimum 8 ore nainte (doar aportul de ap estepermis) i se va msura glicemia plasmatic naintede administrarea unei soluii de 100 g glucoz(conform Asociaiei Americane de Diabet) i la 1or, 2 ore i 3 ore dup administrare. Aceast abor-dare n 2 pai a diagnosticului permite iden-tificarea n prim instan (ncrcare cu 50 g glu-coz) a aproximativ 80% dintre pacientele carepot dezvolta diabet zaharat gestaional. n ceea ceprivete diagnosticul diabetului zaharat cu ajutorulsoluiei de 75 de grame de glucoz, testul nu esteatt de bine validat ca cel pe baza a 100 de gramede glucoz.

n prima parte a sarcinii, diabetul gestaionalpoate antrena anomalii congenitale ce afecteazorgane precum creierul i inima. De asemenea,afeciunea este asociat cu un risc crescut de avortspontan.

n trimestrele 2 i 3, diabetul de sarcin poateduce la creterea excesiv a ftului (macrosomia),ceea ce reprezint o contraindicaie pentru naterilenormale (traum la natere, natere prin cezarian,pre-eclampsie, distocie de umr). Macrosomiapoate fi nsoit de hiperinsulinemie i hipoglice-mie.

Complicaii materne: infecii ale tractului urinar; hipertensiune arterial; natere prematur; natere prin cezarian (din cauza mrimii

copilului); risc crescut de apariie a diabetului de tip 2.Complicaiile fetale: hipoglicemie neonatal; accentuare a icterului la nou-nscut; hipocalcemie, hipomagneziemie; sindrom de detres respiratorie (deficit de

surfactant); macrosomie (dezvoltare somatic exagerat); risc crescut de apariie ulterioar a diabe-

tului, cel mai adesea de tip 2.Trstura caracteristic a diabetului gestaional

este rezistena la insulin. Hormonii gravidici iali factori interfereaz cu aciunea insulinei cndaceasta se leag de receptorul pentru insulin.Deoarece aceasta promoveaz intrarea glucozeila nivelul majoritii celulelor, rezistena la insulindetermin o cretere a nivelului glucozei sanguine.

Rezistena la insulin este un fenomen n celde-al treilea semestru de sarcin, menit s asigurenecesarul de glucoz al ftului. Femeile care dez-volt ns diabet gestaional au un nivel al rezis-tenei la insulin pe care nu-l pot compensa printr-ocretere a activitii celulelor ale pancreasului.Hormonii placentari i, ntr-o msur mai mic,depozitele de grsime, par s medieze rezistenala insulin din timpul sarcinii. Cortizonul i pro-gesteronul sunt principalii determinani, dar con-tribuie i prolactina i estradiolul. Este nc neclarde ce unii pacieni nu sunt capabili s echilibrezenivelul de insulin i dezvolt diabet gestaional,explicaiile oferite fiind similare cu cele n cazuldiabetului zaharat tip II: autoimunitate, mutaiigenetice, obezitate.

Deoarece glucoza traverseaz placenta prinprocesul de difuziune facilitat de transportoriiGLUT3, fetusul este expus la valori mult mai mari.

Complicaiile diabetului gestaional se pot, ncele mai multe cazuri, evita printr-un control atental valorilor glicemiei de cteva ori pe zi. Mediculva recomanda pstrarea unui jurnal alimentarzilnic i msurarea glicemiei la domiciliu.

213REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

Efectele de stimulare a creterii ale insulinei potduce la macrosomie. Dup natere, nivelul crescutal glucozei dispare, lsnd nou-nscutul doar cuo producie crescut de insulin i susceptibilitatela hipoglicemie.

Strategiile i tehnicile de management ale dia-betului gestaional pe durata sarcinii au evoluatfoarte mult n ultimele 2 decade.

Regimul alimentar este de baz i este indicatchiar i n situaiile tratate cu insulin. Exist 2abordri n ceea ce privete regimul diabetic: redu-cerea proporiei de carbohidrai la 40% n 3 mesepe zi i 2-3 gustri sau scderea indexului glicemic,astfel nct carbohidraii s constituie 60% dinaportul zilnic.

Calorajul dietei trebuie s fie calculat astfel cafemeia s nu scad ponderal i nici s dezvoltecretere ponderal (supracretere ponderal seconsider adaosul de 1 kg pe lun pentru I tri-mestru i > 2 kg pe lun n trimestrele II i III).Calorajul trebuie s se constituie din 45-50% glu-cide, 20-30% proteine i 15-20% lipide.

La majoritatea gravidelor cu diabet gestaionalexerciiile fizice i dieta menin glicemia n limitenormale. Dac glicemia nu este meninut n limite,este necesar terapia cu insulin, cnd depetevaloarea de 95 mg/dl sau cnd valorile la 1 orpostprandial sunt mai mari de 130 sau 140 mg/dl,iar cele la 2 ore sunt > 120 mg/dl.

Doza de insulin iniial poate fi calculat sebaza greutii pacientului: pentru paciente cugreutate normal, dozele sunt de 0,8 U/kg i ntre0,9 i 0,10 U/kg la pacientele supraponderale sau

obeze. Dinamica terapiei cu insulin la pacientelecu diabet gestaional se bazeaz pe mimareafiziologiei secreiei normale de insulin. Insulinabazal este suplimentat prin administrarea in-sulinei ultra lente la culcare sau n 2 prize, naintede micul dejun i seara la culcare. Insulina ad-ministrat nainte de fiecare mas pentru controlulglicemiei postprandiale este de tip lipro sauaspartat (cu 10-15 minute nainte de mas) sauinsulin obinuit (cu 30-40 de minute nainte demas). Dac dup 3-4 zile pacienta nu atingenivelul target al glicemiei, doza total de insulinva fi crescut ntre 10 i 20%. Modul de adminis-trare poate fi subcutanat n mai multe reprize saun administrare continu cu ajutorul pompei deinsulin.

Prognostic. Concluzii. Femeile cu diabet ges-taional necesit rareori insulin n perioada post-partum. Pacientelor are au necesitat insulin nperioada sarcinii li se va monitoriza glicemiapostpartum (glicemie random i la 2 ore dupmas). Acestea au 50% risc de a dezvolta diabetzaharat n urmtorii 5 ani. Riscul este mai crescutla femeile care au avut anticorpi asociai diabetului,cu mai mult de 2 sarcini anterioare, cu obezitate.n sarcinile urmtoare este necesar testarea pentrudiabet att nainte de sarcin, ct i precoce, n tim-pul sarcinii, mai devreme de 24-28 de sptmni.Femeile care iau anticoncepionale progesteronicei care au avut diabet gestaional au un risc maimare de a face diabet de tip II.

BIBLIOGRAFIE

1. Onofriescu Mircea Diabetul Gestaional, Ed. EditDam, 1998.2. Gabriela Roman, N. Costin Diabetul zaharat i sarcina

ndrumar de practic medical, Editura Medical Universitar, 2005.3. www.emedicine.com4. www.mayoclinic.com