Nr. înregistrare: Data:Loc rezervat organului fiscal

A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.03.99

NOTĂ DE CERTIFICARE

Cod de identificare fiscală

Denumire / Nume, prenume

Judeţ/Sector Localitate Stradă

Număr Cod poştal E-mail

Semnătura şi parafa: Nume, Prenume :

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.

Perioada de raportare

B. DATE DE IDENTIFICARE A CONSULTANTULUI FISCAL

Cod de identificare fiscală

Denumire / Nume, prenume

Judeţ/Sector Localitate Stradă

Număr Cod poştal E-mail

Telefon Fax

180

Tip formular

Natura creanţei fiscale declarate / natura creanţei fiscale la care se referă baza de

impozitare/ informaţii în legătură cu creanţa fiscală, după caz

Cuantumul creanţei fiscale / bazei de

impozitare (lei)

Declaraţia fiscală se certifică :

1. Fără rezerve

2. Cu rezerve Motivaţie:

Cauze care au generat rectificarea declaraţiei:

Anexa la procedura de depunere la organul fiscal a documentului de certificare întocmit de consultantul fiscal