JUDEUL Nr

JUDEUL Nr. de nregistrare

Localitatea ntocmit de

Spitalul ( parafa medicului )

Secia DA Internat de urgen : NU

Grup sanguin .. Rh

Alergic la

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC PSIHIATRIE

NUMELE ..PRENUMELE ..Sexul : M/F

Data naterii :

a a a a l l z z

Domiciliul legal : judeul .

localitatea .. sector

strada ..nr. .

Reedina : judeul . localitatea .

..sector

strada .nr telefon

Buletin identitate : seria nr. ..

Ocupaia : ..Locul de munc ...Talon de pensii nr. .

Diagnosticul de trimitere i cine trimite : ...

.....................................................................................................................................................................................

Diagnostic la internare : ......................................................................................................................................................................................

Semntura i parafa medicului,

Diagnostic la 72 ore : ..

.....................................................................................................................................................................................

23.8; A4; t2

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal .

.....................................................................................................................................................................

2. Boli concomitente : a) .

.

b) .

INTERVENIA CHIRURGICAL :

a) tehnica operatorie . ...................................................................................................................................................................

b) boala pentru care s-a efectuat ....... ...................................................................................................................................................................

c) data interveniei :

a a a a l l z z

Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE : vindecat .ameliorat .staionar

agravat ..transferat la

decedat - diagnostic de deces : I. a)

b)

c) .

II. Alte stri .

...................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC : ...

SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :

LOCUINA I CONDIIILE DE LOCUIT ( numrul camerelor, anexele, starea igienico- sanitar, repartiia persoanelor pe camere ; amplasarea locuinei : ambian, poluare : folosin personal sau comun cu alte persoane sau familii ).

STRUCTURA FAMILIEI ( membri de familie n ordine cronologic : bunici, prini, copii,

frai, surori ; vrsta, gradul de instruire, ocupaia fiecrui membru de familie ).

pag. 3

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

pag. 4

PERSONALITATEA PREMORBID :

- antecedentele familiale i sociale ( familia n care s-a nscut i a crescut bolnavul, relaiile intrafamiliale, atitudinea prinilor, caracterul educaiei, evenimente i situaii traumatizante : relaiile extra-familiale, caracterul i stabilirea lor : relaiile, atmosfera, educaia n propria familie, evenimente deosebite ) ; hoby (natura i evoluia lui ) ;

-activitatea precolar, colar i universitar ( vrsta la care a nceput fiecare form de instruire, frecvena, adaptarea, randamentul, eecuri, evenimente deosebite, activiti extracolare;

- comportamentul n cmpul muncii (vrsta la care a nceput activitatea, ruta profesional, randament, succese i eecuri, aprecieri i sanciuni ) ;

pag. 5

TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL )

MOTIVELE INTERNRII

ISTORICUL BOLII ACTUALE :

- data debutului :

a a a a l l z z

- caracterul debutului :

- circumstanele (mprejurrile ) n care a debutat boala :

- simptomatologia de debut i evoluia ei pn la internare ;

- tratamente i internri anterioare :

pag. 6

STAREA PREZENT :

A. EXAMENUL SOMATIC

- starea general

- nlimea - greutatea

- tipul constituional

- tegumente, mucoase, fanere

- esut conjunctiv-adipos subcutanat

- sistem limfo-ganglionar superficial

- sistem musculo-osteo-articular

- aparat respirator ( noxe respiratorii, acuze subiective, examen obiectiv )

- aparat cardio-vascular

- aparat digestiv (acuze subiective, apetit, tranzit intestinal, examen obiectiv, examenul ficatului )

pag. 7

- aparat genital (acuze subiective, examen obiectiv )

- aparat urinar (acuze subiective, examen obiectiv ) - sistem endocrin (acuze subiective, examen obiectiv ) - snge i organe hematopoietice ( mduva osoas, splin, sistem limfo-ganglionar profund )

- sistem nervos central, periferic i organe de sim (acuze subiective, examen obiectiv )

pag. 8

B. EXAMENUL PSIHIC

- aspectul general

- funcia perdeptiv (hiperestezie, hipoestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinaii ) - atenia ( spontan, distribuie-concentrare, labilitate, fatigabilitate )

- funcia anamnezic ( fixare, evocare, hipomnezii, amnezii, hiperamnezie, paramnezie ) - orientare temporo-spaial, auto i allo-psihic - contien ( grad de luciditate, modificri ale structurii cmpului de contien )

pag. 9

- gndirea critm, organizare, coeren, calcul mintal, prevalente, delirante depresive, obsesive - afectivitate (dispoziie, emoii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie )

pag. 10

- via instinctiv ( instinct sexual, de aprare, alimentar, matern )

- activitatea, vorbirea, scrisul, producia grafic (motivaie, amploare, randament, eficien, hiperactivitate, agitaie, inhibiie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism )

- ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea i durata somnului, vise, comaruri, deambulri nocturne ):

- personalitate actual (deteriorare, dedublare transformare )

pag. 11

ANALIZE DE LABORATOR I INVESTIGAII PARACLINICE, (rezultate patologice )

EXAMENE DE SPECIALITATE EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

pag. 12

OBSERVAII MEDICO-SOCIALE, EVALUAREA CAPACITII DE MUNC

ELABORAREA DIAGNOSTICULUI, pe baza datelor furnizate de examenul clinic, de investigaiile de laborator i datele anamnestice :

EPICRIZA I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului

pag. 13

Data internrii :

EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 ora .

a a a a l l z z

Data externrii :

EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 EMBED Excel.Sheet.8 ora .

a a a a l l z z

Nr. zile spitalizare ..

Nr. zile C.M. acordate la externare

_1061709453.xlsSheet1

_1061709217.xlsSheet1