FM

1Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSCURSDE DE

NEUROLOGIENEUROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCURESTIBUCURESTI


BOLILE CEREBRO-VASCULAREBOLILE CEREBRO-VASCULARE


Stable angina

Thrombosis

UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack

UA MI

Ischemic stroke/TIA

Vascular death

ACS

AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA; AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA;

REPREZINTA O COMPLICATIE REPREZINTA O COMPLICATIE


AVC

1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA 1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA →→ INCIDENTA SCADE PRIN INCIDENTA SCADE PRIN PROFILAXIE SI EDUCATIEPROFILAXIE SI EDUCATIE

Principala cauza de deces in anii de maxima productivitate

Principala cauza de deces in anii de maxima productivitate

A 3-a cauza de deces; 1-CV; 2-T

A 3-a cauza de deces; 1-CV; 2-T

Cea mai frecventa cauza de dizabilitate fizica

Cea mai frecventa cauza de dizabilitate fizica


VASCULARIZATIA SNCVASCULARIZATIA SNC

2 SURSE MAJORE2 SURSE MAJORE- SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT - SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRALSANGUIN CEREBRAL- SISTEM VERTEBRO-BAZILAR - SISTEM VERTEBRO-BAZILAR (ARTERELE SUBCLAVII → (ARTERELE SUBCLAVII → ARTERELE VERTEBRALE → LA ARTERELE VERTEBRALE → LA NIVELUL TRUNCHIULUI NIVELUL TRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce CEREBRAL => Artera bazilara, ce se ramifica ) - 1/3 debit sanguin se ramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebralcerebral

PRIMESTE 20% DIN DEBITUL PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESAR ACTIVITATII CARDIAC, NECESAR ACTIVITATII METABOLICE EXTREM DE METABOLICE EXTREM DE INTENSA (1/5 DIN TOTALUL SOD )INTENSA (1/5 DIN TOTALUL SOD )

- ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA- ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA


ARTERA CAROTIDA INTERNA ARTERA CAROTIDA INTERNA

TRAIECT ASCENDENT EXTRACRANIAN, TRAIECT ASCENDENT EXTRACRANIAN, PATRUNDE IN CANALUL PATRUNDE IN CANALUL CAROTIDIAN, AJUNGE LA NIVELUL ENDOBAZEI CAROTIDIAN, AJUNGE LA NIVELUL ENDOBAZEI →→ TRAIECT TRAIECT ASCENDENT INCONJURA CLINOIDELE SFENOIDULUI => SIFON ASCENDENT INCONJURA CLINOIDELE SFENOIDULUI => SIFON CAROTIDIAN,CAROTIDIAN, → → UN SCURT TRASEU SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE UN SCURT TRASEU SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE

SISI

A. OFTALMICA = RAM A. OFTALMICA = RAM COLATERAL IMPORTANTCOLATERAL IMPORTANT– – ANASTOMOZE CU ANASTOMOZE CU RAMURI DIN SISTEM RAMURI DIN SISTEM CAROTIDIAN EXTERNCAROTIDIAN EXTERN– – SUPUSA EXAMEN SUPUSA EXAMEN DOPPLERDOPPLER


RAMURILE TERMINALE RAMURILE TERMINALE CAROTIDA INT CAROTIDA INT ( ACA, ACM, COROIDIANA ( ACA, ACM, COROIDIANA ANT) + CELE ALE ANT) + CELE ALE BAZILAREI (ACP) = > BAZILAREI (ACP) = > POLIGON WILLISPOLIGON WILLIS


ARTERA VERTEBRALAARTERA VERTEBRALA

PORNESTE IN UNGHI PORNESTE IN UNGHI DREPT DREPT → → ASCENDENT ASCENDENT PRIN GAURILE APOFIZE PRIN GAURILE APOFIZE TRANSVERSETRANSVERSE

IINCONJOARA MASE LAT NCONJOARA MASE LAT ATLAS, ATLAS, →→ ASCENDENT → ASCENDENT → MAREA GAURA MAREA GAURA OCCIPITALA, → FATA ANT OCCIPITALA, → FATA ANT BULB, LA JONCTIUNEA BULB, LA JONCTIUNEA BULBO-PONTINA SE BULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA UNESTE CU CEA OPUSA => => ARTERA BAZILARAARTERA BAZILARA

LA NIVELUL PUNTII SI LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULI CEREBRALI, PEDUNCULI CEREBRALI, SE IMPARTE IN RAMURILE SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE : A C PTERMINALE : A C P


ARTERELE CEREBRALE ANTERIOAREARTERELE CEREBRALE ANTERIOARE

TRAIECT ORIZONTAL TRAIECT ORIZONTAL →→ ASCENDENT ASCENDENT SPRE LINIA MEDIANA; UNITE PRIN SPRE LINIA MEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTE ANTERIOAREART COMUNICANTE ANTERIOAREARTERA CEREBRALA MEDIEARTERA CEREBRALA MEDIE CONTINUA ASCENDENT SI LATERAL CONTINUA ASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEI INTERNETRAIECTUL CAROTIDEI INTERNE

INTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA INTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA ARTERE COMUNICANTE POST, CE ARTERE COMUNICANTE POST, CE APARTIN DE SISTEMUL VERTEBRO-APARTIN DE SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR.BAZILAR.


MADUVA SPINARIIMADUVA SPINARII

VASCULARIZATIE DEVASCULARIZATIE DE-TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) -TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE = ARTERELE SPINALE -TIP SEGMENTAR -TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULARERADICULARE


ARTERE SPINALEARTERE SPINALE-DOUA ANT SI DOUA POST DOUA ANT SI DOUA POST PORNESC DIN ART. PORNESC DIN ART. VERTEBRALA DIN VERTEBRALA DIN PORTIUNEA PORTIUNEA INTRACRANIANA, INTRACRANIANA, →→ CANALUL SPINAL.CANALUL SPINAL.ART. ANT SE UNESC => ART ART. ANT SE UNESC => ART SPINALA SPINALA ANT. ANT. ART POST NU => DOUA ART ART POST NU => DOUA ART SPINALE POST.SPINALE POST.

NU AU CALIBRU CONSTANT:NU AU CALIBRU CONSTANT:MAI MARE CERVICAL SI MAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEX BRAHIAL SI LOMBAR ( PLEX BRAHIAL SI LOMBOSACRAT)LOMBOSACRAT) MAI MIC MAI MIC TORACAL ( LEZIUNI TORACAL ( LEZIUNI TORACALE – SPONTANE/ TORACALE – SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE)GRAVE)ASIGURA < ½ DEBIT ASIGURA < ½ DEBIT SANGVIN MEDULARSANGVIN MEDULAR


ARTERE RADICULAREARTERE RADICULARE

REGIUNEA CERVICALA – DIN ART REGIUNEA CERVICALA – DIN ART VERTEBRALAVERTEBRALAREGIUNEA TORACALA – DIN ART REGIUNEA TORACALA – DIN ART INTERCOSTALAINTERCOSTALA REGIUNEA LOMBARA – DIN ART REGIUNEA LOMBARA – DIN ART LOMBARELOMBARE

A SPINALA ANTA SPINALA ANT→→ SANT SANT MEDULAR ANTERIORMEDULAR ANTERIORA SPINALE POST – POSTERO-A SPINALE POST – POSTERO-LATERAL FATA DE MADUVALATERAL FATA DE MADUVA

A RADICULAREA RADICULARE →→ PRIN GAURILE PRIN GAURILE INTERSPINALE SI SE IMPART IN INTERSPINALE SI SE IMPART IN RAMURI RAMURI ANT SI POST CE MERG ANT SI POST CE MERG SPRE SPINALE => SISTEM SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICI PLEACA RAMURI INELAR; DE AICI PLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL PENTRU PARENCHIMUL MEDULARMEDULAR


RAMURI NUTRITIVERAMURI NUTRITIVE

– – 2/3 ANT ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE DIN SISTEMUL SPINAL ANT2/3 ANT ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE DIN SISTEMUL SPINAL ANT PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITA DINTRE SISTEMUL SPINAL PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITA DINTRE SISTEMUL SPINAL ANT SI POST. RAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIP TERMINAL = > NU ANT SI POST. RAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIP TERMINAL = > NU EXISTA EXISTA ANASTOMOZE ANASTOMOZE ANTERO-POSTERIORANTERO-POSTERIOR

ART RADICULAREART RADICULARE:: - NU IRIGA TOTI NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI,NERVII SPINALI,- LA NIVEL TORACAL LA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => MAI PUTINE => SEGMENT SEGMENT VULNERABILVULNERABIL


ENCEFALUL E IRIGAT DE ENCEFALUL E IRIGAT DE DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE : DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE :

RAMURI CORTICALE – AU RAMURI CORTICALE – AU TRAIECT CURB = ART TRAIECT CURB = ART CIRCUMFERENTIALE - CIRCUMFERENTIALE - INCONJOARA CORTEXUL => INCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEX SI RAMURI PENTRU CORTEX SI SUBCORTICALSUBCORTICAL


RAMURI SCURTERAMURI SCURTE, PENETRANTE , PENETRANTE CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN POLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERA CEREBRALA POLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERA CEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONII BAZALI, DIENCEFALIRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONII BAZALI, DIENCEFAL

PRESIUNEA IN ARTERE IN PRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT = ART UNGHI DREPT = ART CENTRALE (PERFORANTE) E CENTRALE (PERFORANTE) E MAI MARE !MAI MARE !ARTERELE PERFORANTE AU ARTERELE PERFORANTE AU CORESPONDENTCORESPONDENT IN IN TERITORIUTERITORIU POSTERIOR ART POSTERIOR ART PARAMEDIANEPARAMEDIANE


ARTERA CEREBRALA ANTERIOARAARTERA CEREBRALA ANTERIOARA – ocoleşte rostrul corpului – ocoleşte rostrul corpului calos, apoi pătrunde in santul interemisfericcalos, apoi pătrunde in santul interemisferic

ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal -> 1/3 sup-> 1/3 sup a convexitatii lob frontal si parietal a convexitatii lob frontal si parietal


**ramuri perforanteramuri perforante

→→ formează pediculul antero-medial alformează pediculul antero-medial al aa. p. perforanteerforante -> iriga partea -> iriga partea anterioara a anterioara a hipotalamusuluihipotalamusului

→→ ce participa la pediculul antero-lateral si ce participa la pediculul antero-lateral si iirigariga:: - capul nc caudat + putam- capul nc caudat + putamenen

- braţul anterior capsula int - braţul anterior capsula int (1/2 inf) = a recurenta Heubner(1/2 inf) = a recurenta Heubner


In ARIA MOTORIE PRIMARA irigaIn ARIA MOTORIE PRIMARA iriga proiectia proiectia – – porţiunea proximală membre superioare porţiunea proximală membre superioare

- trunchiul - trunchiul - membrele inferioare- membrele inferioare


PATOLOGIC: PATOLOGIC:

- LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE => DEFICIT LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE => DEFICIT MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL) PREDOMINANT CRURAL SI MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL) PREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIAL PROXIMAL BRAHIAL - LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE (CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICIT MOTOR (CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICIT MOTOR TOTAL (SI FATA)TOTAL (SI FATA)

IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE INITIAZA IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE INITIAZA MISCAREA!MISCAREA!

! ! ARTERA CEREBRALA CU PEDICUL UNIC! ! ARTERA CEREBRALA CU PEDICUL UNIC SAU OCLUZIA SAU OCLUZIA BILATERALABILATERALA => PARAPAREZA => PARAPAREZA + INCONTINENTA + AFAZIE + INCONTINENTA + AFAZIE MOTORIE, ABULIE + SINDROM FRONTALMOTORIE, ABULIE + SINDROM FRONTAL


ARTERA CEREBRALA MEDIEARTERA CEREBRALA MEDIE

– – VASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREIVASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREI

RAMURI ASCENDENTE – PARIETALE SI FRONTALE IRIGA 2/3 INF RAMURI ASCENDENTE – PARIETALE SI FRONTALE IRIGA 2/3 INF ALE CONVEXITATILOR, PARTEA LAT A LOBULUI FRONTAL,ALE CONVEXITATILOR, PARTEA LAT A LOBULUI FRONTAL,

RAMURIRAMURI DESCENDENTE – CONVEXITATEA DESCENDENTE – CONVEXITATEA LOB TEMPORALLOB TEMPORAL


RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA PEDICULUL RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA PEDICULUL ANT-LAT SI ANT-LAT SI IRIGA : - PUTAMENULIRIGA : - PUTAMENUL

- NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA CHARCOT- NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA CHARCOT - GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA INTERNA - GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)


PATOLOGIC:PATOLOGIC: OObstrucţie la originebstrucţie la origine a ACM a ACM => => - - deficit motor brahial predominant distaldeficit motor brahial predominant distal- facial (paralizie centrala)- facial (paralizie centrala)-- tulburări de sensibilitate termo-algezicatulburări de sensibilitate termo-algezica si si mioartrokineticamioartrokinetica-- tulburări de câmp vizual (hemianopsie tulburări de câmp vizual (hemianopsie omonima c omonima contraterala)ontraterala)- tulburări limbaj / vorbire –- tulburări limbaj / vorbire – disartrie disartrie

LLeziunea pe emisfera eziunea pe emisfera dominanta dominanta => => afazia,afazia,pe cea minora – pe cea minora – hemiasomatognoziehemiasomatognozie, , anozognozie si anozognozie si uneori uneori ananoozodiaforie = Sindrom zodiaforie = Sindrom Anton - BabinskyAnton - Babinsky

LLeziune pe perforanta eziune pe perforanta ACMACM stângi stângi => hemiplegie => hemiplegie completa (facio-brahio-completa (facio-brahio-crurala), afazie daca e crurala), afazie daca e conştientconştient


ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:


ramuriramurilele corticale corticale,, iriga lobul occipital si fata bazala si mediala iriga lobul occipital si fata bazala si mediala a temporaluluia temporalului


ramuriramurilele profunde profunde,, formează pediculul postero-lateral si postero- formează pediculul postero-lateral si postero- medial ce iriga:medial ce iriga: - diencefalul- diencefalul - nc amigdalian- nc amigdalian

- hipocamp- hipocamp - partial talamus- partial talamus -epifiza, nc geniculati mediali, menzencefalul etc-epifiza, nc geniculati mediali, menzencefalul etc


PATOLOGIC:PATOLOGIC:

- leziune de ram cortical - leziune de ram cortical Hemianopsie contralateralHemianopsie contralateral (agnozie (agnozie vizuala, vizuala, reflex fotomotorreflex fotomotor păstrat păstrat ))

- - aspect de sindrom confuzionalaspect de sindrom confuzional((Tulburările de câmp vizualTulburările de câmp vizual / / sensibilitate izolate trebuiesensibilitate izolate trebuiescsc căutatecăutate)) - - ramuri ramuri profunde => hemianopsie si tulburări profunde => hemianopsie si tulburări de sensibilitate profunda (superficiala de sensibilitate profunda (superficiala e compensata)e compensata) => => ataxie ataxie- la origine => deficit motor - la origine => deficit motor contralateral prin afectarea contralateral prin afectarea mezencefaluluimezencefalului


Din porţiunea proximală a arterelor cerebrale posterioareDin porţiunea proximală a arterelor cerebrale posterioareramuri penetrane = paramediane pentru trunchiul cerebral ramuri penetrane = paramediane pentru trunchiul cerebral (mezencefal) si cerebel(mezencefal) si cerebel ramuri circumferentiale pentru:ramuri circumferentiale pentru: – – porţiunea ant-lat si postporţiunea ant-lat si post a trunchi cerebral a trunchi cerebral – – cerebel = art cerebeloase pentru zona ant-sup (se împart in ramuri cerebel = art cerebeloase pentru zona ant-sup (se împart in ramuri

profunde si corticale), parţial profunde si corticale), parţial zona rostralazona rostrala

leziune la acest nivelleziune la acest nivel => => afectarea homolaterala a afectarea homolaterala a nervilornervilor cranieni si deficit cranieni si deficit motor de tip piramidal motor de tip piramidal contralateralcontralateral

Ex: Sindrom Weber = paralizie Ex: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateral side oculomotor homolateral sideficit motor contralateral deficit motor contralateral (sindrom altern)(sindrom altern)


Pentru bulb si puntePentru bulb si punte

vascularizaţia e asiguratavascularizaţia e asigurata de arterele bazilarede arterele bazilare si vertebrale de unde si vertebrale de unde pornesc ramuri:pornesc ramuri: paramediane (penetrane)paramediane (penetrane)

circumferentialecircumferentiale:: - scurte – partea lat in 2/3- scurte – partea lat in 2/3 anant trunchiului cerebralt trunchiului cerebral

lungi pentrulungi pentru:: –– cerebel in porţiunea ant-cerebel in porţiunea ant-iinf sinf si post-inf (ce iriga post-inf (ce iriga zonazona caudala sicaudala si ffloculonodulara)loculonodulara)- fata posterioara a - fata posterioara a trunchiului cerebral trunchiului cerebral


a t

aAVCAVC

– – ischemic ischemic – – AIT=AIT=>> scăderea debitului sangvin trecător si nu produce scăderea debitului sangvin trecător si nu produce necrozenecroze – – infarct – se produce moarte celularainfarct – se produce moarte celulara

- Hemoragic- Hemoragic – 13% (9% ICH; 4% SAH) – 13% (9% ICH; 4% SAH)

AITAIT

NNormal nu se produce ischemie ormal nu se produce ischemie deoarece creierul are un sistem deoarece creierul are un sistem complex de adaptare la modificările complex de adaptare la modificările presionale = autoreglarepresionale = autoreglareex: in intervalul ex: in intervalul TAM TAM 70 - 140-150 mm 70 - 140-150 mm Hg debitul sangvin se menţine Hg debitul sangvin se menţine constant la 54-55 ml/min/constant la 54-55 ml/min/100100g de g de ţesut cerebralţesut cerebral

DDebitebitulul scade/creste in anumite zone scade/creste in anumite zone ale creieruluiale creierului,, funcţie de necesitaţi funcţie de necesitaţi

factor de risc major pentru infarctfactor de risc major pentru infarct cerebral cerebral


Autoreglarea Autoreglarea presupunepresupune

- mentiner- mentinereea debitului constanta debitului constant- receptori pentru a determina unde e nevoie de sânge- receptori pentru a determina unde e nevoie de sânge- efectori pentru a asigura aport ridicat de sânge- efectori pentru a asigura aport ridicat de sânge

-- se face prin doua se face prin doua mecanismemecanisme:: – – neurogen dominant la nivelul vaselor marineurogen dominant la nivelul vaselor mari- umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP)- umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP)prin care se produce vaso-constricţia sau vasodilataţiaprin care se produce vaso-constricţia sau vasodilataţia

! Trebuie asigurata o circulaţie capilara cvasiconstant! Trebuie asigurata o circulaţie capilara cvasiconstantaa pentru a pentru a asigura schimburile indiferent de variaţiile din circulaţia asigura schimburile indiferent de variaţiile din circulaţia sistemica/ vasele cerebrale marisistemica/ vasele cerebrale mari

Pe lângă aceste doua mecanisme endoteliul participa la Pe lângă aceste doua mecanisme endoteliul participa la autoreglare prin factori proprii (NO + endoteline) autoreglare prin factori proprii (NO + endoteline)


HTA HTA cel mai important factor de risc pentru AVCcel mai important factor de risc pentru AVC

HTA cronica determina mecanisme adaptativeHTA cronica determina mecanisme adaptative la stresul la stresul

vasomotorvasomotor (a (a. . renale, coronare, cerebrale sunt cele mai renale, coronare, cerebrale sunt cele mai

afectate): afectate):

- - hipertrofia tunicii medihipertrofia tunicii mediii → ischemie → distrugere → ischemie → distrugere

→ → fibroza → necroza hialina si degenerescenta fibroza → necroza hialina si degenerescenta

hialinahialina

- - remodelarea vaselorremodelarea vaselor → rigide uneori înguste → → rigide uneori înguste →

arterioscleroza → ateroscleroză si modificări arterioscleroza → ateroscleroză si modificări

endotelialeendoteliale

! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele ! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele

perforanteperforante,, cerebeloase si terminaţiile lor ! cerebeloase si terminaţiile lor !

In HTA cronica limitele de autoreglare se deplasează spre In HTA cronica limitele de autoreglare se deplasează spre

dreapta (100-170)dreapta (100-170)


Ischemia cerebralIschemia cerebralăă

Tulburari secundare Tulburari secundare t traumraumeiei cerebral cerebrale e

DemenDemenţţaa

Excitotoxicitate

Stres oxidativ

Disfunctie metabolica

Inflamatie

Apoptotic- like

Defecte de pliere proteica

Defecte genetice

Agenţi etiologici diferiţi sau procese biologice diferite declansează aceleaşi cascade moleculare fiziopatogenice


Ischemia cerebrala focală acută

Infarctarea cerebrală are la bază doua procese fiziopatologice:

1.1. ModificModificăările la nivelul metabolismului celular si rile la nivelul metabolismului celular si dezintegrarea membranelor, secundare dezintegrarea membranelor, secundare prprăăbubuşşirii proceselor producatoare de energieirii proceselor producatoare de energie..

2.2. Aportul insuficient de oxigen si glucozAportul insuficient de oxigen si glucozăă secundar ocluzieisecundar ocluziei..


Fiziopatologie Fiziopatologie

– – scăderea debitului sangvin afectează diferite teritorii in scăderea debitului sangvin afectează diferite teritorii in funcţie de distribuţia arterialafuncţie de distribuţia arteriala

ex.: in arterele proximale apariţia unei obstrucţii are consecinţe ex.: in arterele proximale apariţia unei obstrucţii are consecinţe

diferite in teritoriu terminal in funcţie de diferite in teritoriu terminal in funcţie de

- starea arterelor terminale - starea arterelor terminale

- - existenta circulaţiexistenta circulaţieei colaterale si calitatea ei i colaterale si calitatea ei

- din ţesutul necrozat se eliberează K, ADP, glutamat- din ţesutul necrozat se eliberează K, ADP, glutamat, si, si

alţi metaboliţi, solubilialţi metaboliţi, solubili care care produc in zona perilezionala produc in zona perilezionala

vasodilataţie reactivavasodilataţie reactiva

! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate


A REPARATORIE

Cascadele fiziopatogenice in ischemia cerebrală focală

Ischemia

Prabusire energetica

Eliberare glutamat

Receptori glutamat Influx Ca 2+/Na +

Distructie mitocondriala

Moarte apoptotic-

like

Proteoliza

iNOS

Formare radicali

liberi

Tromboliza Reperfuzie

Raspuns inflamator

Adeziune leucocite

Formare acid arahidonic

Lipoliza

Leziuni membranare si citoscheletale Fosfolipaze

Moarte neuronala (apoptotic-like si

necrotica)

Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective


Ischemia cerebrală focală acută

necroză acută

moartea celulară programată (apoptotic-like)

Moartea neuronala indusa de ischemie se Moartea neuronala indusa de ischemie se poate realiza prin:poate realiza prin:


Miezul ischemic

Penumbra ischemica

Ocluzia arteriala(tromb/embol)

1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415

“Miezul ischemic”, in centrul ariei ischemice, in care prin depletia rezervelor energetice (DS<12 ml/100g/ tesut/min) se produce moartea neuronala (necroza)

“penumbra ischemică”, la marginea focarului ischemic, conţine ţesut cerebral alterat funcţional dar încă viabil, irigat cu sânge prin vasele colaterale (“perfuzia de lux”). debitul scade, apar modificări reactive dar insuficiente, modificări metabolice ce pun in pericol celulele cerebrale. Daca se reperfuzeaza imediat → ţesut salvat, daca nu → zona de infarct se extinde

Ischemia cerebrala focala acuta

! Leziuni de reperfuzieTerapia AVC vizează mai ales zona de penumbra ischemica !


Contraindicaţie majora → vasodilatatoarele cerebrale pentru ca produc vasodilataţie in zona sănătoasa => furt cerebral => se accentuează ischemia In jurul infarctului apare o zona de edem (prin tulburări de permeabilitate celulara cu redistributie H2O) ce depinde direct proporţional de mărimea infarctului. Edemul are efect pseudotumoral prin creşterea presiunii intracraniene


• Concentratiile excesive de glutamat sunt neurotoxice si eliberarea acestuia in cantitati crescute dupa ischemie este implicata in fiziopatogenia ischemiei cerebrale

• Cresterea Ca intracelular secundara ischemiei produce perturbari ale cailor de semnalizare intracelulara (semnalizare apoptotica) ce duc in final la moarte celulara

Reducere oxigenului si a glucozei

Depolarizare membranara

Cresterea Ca intracelular

Eliberare glutamat si influx de Ca

NMDA/AMPA receptoriNMDA/AMPA receptori

Cascadele fiziopatogenice în ischemia cerebrală focală


Radicalii liberi se formeaza atat in Radicalii liberi se formeaza atat in miezul ischemic cat si in penumbramiezul ischemic cat si in penumbra

• Trei clase mari de enzime pro-oxidante:– Nitric oxide sintetaze – Ciclo-oxigenaza, xanthine

dehidrogenaza, xanthine oxidaze, si NADPH oxidaze

– Mieloperoxidaze and monoamin- oxidaze

• Ischemia si reperfuzia-induc stres oxidativ cu distructie mitocondriala

Formare radicali liberi

DistructiaMitocondriala

Influx de Ca

Activare fosfolipaze

Activare proteaze

Oxid nitric

Radicali liberi

Calciu

Citochrom C

Cresterea Ca intracelular determina formarea radicalilor liberi


Distrucţia mitocondrială

Alterarea potenţialului transmembranar mitocondrial

• Determină oxidarea proteinelor mitocondriale ce mediază transportul electrolitilor, efluxul de H+ si producţia de ATP

• Eliberarea citocromului C in citosol determină în final fragmentarea ADN

Radicali liberi

Calciu

Citocrom C


Reperfuzia creste productia de radicali liberiNeuronii din penumbra potbeneficia de pe urma neuroprotecţiei

• Reperfuzia induce stres oxidativ cu distructie mitocondriala

• Mediatorii inflammatiei, citokinele, precum factorul de activare plachetara, interleukina-1 (IL-1), si factorul de necroza tumorala , sunt eliberati de catre celulele afectate

• Oxidul nitric şi stresul oxidativ determină distrucţia ADN şi activarea poly (ADP-ribose) polymerazei, o enzima nucleară ce facilitează reparatia ADN si regleaza transcriptia

Reperfuzie

Distructie oxidativa a ADN

Radicali liberiActivare celule inflmatorii

Citokine(TNF, IL-1)

Radicali liberi

Calciu


Debutul şi desfaşurarea în timp a proceselor biochimice/celulare

From Dirnagl, Iadecola, Moskowitz Trends Neurosci, 1999

Ore ZileTimp

Minute

Excitotoxicitatea

Depolarizarea periinfarct

Inflamatia

Apoptotic-like


Aggregation of platelets into

a thrombus

Platelets

Endothelial cells

Platelets adhering to subendothelial space

Platelet thrombus

Normal platelets in flowing blood

Platelets adhering to damaged endothelium

and undergoing activation

Subendothelial space

Etiologie AVC ischemic– obstrucţie vasculara: tromb, embol.- hemodinamic – exista mai multe leziuni stenozante, asimptomatice ce in condiţii de scădere a TA sistolice duc la scăderea debitului sangvin sub pragul ischemic => AIT (infarct cerebral).Majoritatea AVC au mecanism tromboembolic -> tromb dezvoltat pe

placa de aterom pe vas mare => embolie arterio-arteriala prin

fragmentarea trombului


NormalNormalFattyFattystreakstreak

FibrousFibrousplaqueplaque

Athero-Athero-scleroticscleroticplaqueplaque

PlaquePlaquerupture/rupture/fissure &fissure &

thrombosisthrombosis MIMI

IschemicIschemicstroke/TIAstroke/TIA

Critical leg Critical leg ischemiaischemia

Clinically silentClinically silent

CardiovascularCardiovasculardeathdeath

Increasing ageIncreasing age

Stable anginaStable anginaIntermittent claudicationIntermittent claudication

UnstableUnstableanginaangina}}ACSACS

ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack

Cea mai frecventa cauza de AIT → embolul plachetar (e rapid distrus) sau un tromb mic intracardiac

–> nu prin spasm arterial (apare in TCC, arteriografie, encefalopatie

hipertensiva, HSA)


AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afectează: AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afectează: - -

CONTINATORUL: CONTINATORUL:

1.1. aterotromboza (ATS cu toţi factorii ei de risc)aterotromboza (ATS cu toţi factorii ei de risc)2.2. disecţii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecţia de disecţii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecţia de

carotida => sindrom Horner homolateralcarotida => sindrom Horner homolateral3.3. vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu, vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu,

Horton), arterita lueticaHorton), arterita luetica4.4. mmusculofibrodistrofieusculofibrodistrofie5.5. trombangeita obliterantatrombangeita obliteranta6.6. BCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologia BCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologia

dureroasa a IMAdureroasa a IMA7.7. valvulopatii cardiacevalvulopatii cardiace8.8. mixom atrialmixom atrial9.9. endocard infectioasa / noninfectioasaendocard infectioasa / noninfectioasa10.10. ffibrilaţia atriala paroxistica/cronicaibrilaţia atriala paroxistica/cronica11.11. persistenta foramen ovale (DSA)persistenta foramen ovale (DSA)


AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afectează: AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afectează:

CONTINUTULCONTINUTUL

1.1. poliglobulii I/IIpoliglobulii I/II

2.2. anemia ! factor agravant nu cauza !anemia ! factor agravant nu cauza !

3.3. trombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitaratrombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitara

4.4. leucemii, limfoame prin modificări inflamatorii secundare pe vasleucemii, limfoame prin modificări inflamatorii secundare pe vas

5.5. sindrom de Ac antifosfolipidicisindrom de Ac antifosfolipidici

6.6. carenta de proteina C, S, AT IIIcarenta de proteina C, S, AT III

7.7. gamapatii – mielom multiplugamapatii – mielom multiplu

8.8. boala Waldenstrom boala Waldenstrom


ATAT PENTRU ASTAZI!ATAT PENTRU ASTAZI!LA REVEDERELA REVEDERE

FM

Documents

Transcript of FM