Fiziologia Nociceptiei - Elena Copaciu
-
Upload
teodora-banica -
Category
Documents
-
view
29 -
download
6
description
Transcript of Fiziologia Nociceptiei - Elena Copaciu
FIZIOLOGIA
NOCICEPTIEI
ELENA COPACIU
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII
DUREREADEFINIŢIA IASP
“ experienţă senzorială şi emoţională
neplăcută asociată cu leziune tisulară
actuală sau potenţială sau descrisă în
termeni echivalenţi unor asemenea stări”
DUREREA ACUTĂ
• PROTEJEAZĂ ORG. DE UN MEDIU EXTERN POTENŢIAL OSTIL
• DURERE TRANZITORIE/ INCIDENTALĂ/ PROCEDURALĂ
• DUREREA ACUTĂ- NOCICEPTIVĂ= ROL BIOLOGIC UTIL
• EVOLUTIE= REMISIE SPONTANĂ PARALEL CU PROCESUL DE CICATRIZARE
DUREREA CRONICĂ
• SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI
• !! NU DURATA SD. DUREROS DEFINEŞTE D.CRONICĂ, CI INCAPACITATEA ORGANISMULUI DE A RESTABILI HOMEOSTAZIA!
• MALADAPTIVĂ- NU CONFERĂ NICI UN AVANTAJ BIOLOGIC!
• ANOMALIE SENZORIALĂ PERSISTENTĂ
Durerea acută vs. Durere
cronică• Semnal biologic preţios
• Fen. inflamatorii locale
• Restitutio ad integrum
• Sistem nociceptiv intact,
funcţional
• Răspuns bun la terapii
farmacologice, analgetice
clasice( minore/majore)
• Maladaptivă-
incapacitatea
organismului de a
restabili homeostazia în
sistemul nervos al
nocicepţiei
• Procesare anormală a
informaţiei în SN central
sau periferic
• Răspuns inconstant la
analgetice clasice,
inclusiv opiacee!!
DUREREA INFLAMATORIE
• REACŢIA INFLAMATORIE=complex de evenimente biochimice şi celulare activate ca răspuns la lezarea tisulară/îndepărtează ţesutul lezat/favorizează procesul de cicatrizare
• activează nociceptori “ silenţioşi”
• implică alterări în neuroni structural intacţi, cu modificarea fc. aferente şi eferente a terminalului periferic
• neuronul aferent primar contribuie la r. inflamatorie
NOCICEPTORI
Corpii celulari ai
fibrelor subţiri,
nemielinizate C
Populaţie neomogenă
dpv anatomic şi
funcţional
Corpii celulari ai
fibrelor slab
mielinizate, de
diametru mediu, cu
condudere ceva mai
rapidă- Aδ
Generarea de stimuli nociceptivi
• Transducţie (1) la nivel de nociceptori periferici(transformarea stimulului periferic în impuls electric)
• Transmisie (2) via: – Fibre
• A beta
• A delta
• C
Către măduva spinării, unde informaţia este Modulată
(3) şi trimisă către creier pentru Percepţie (4).
– Nociceptori cutanaţi- 200/mmp
Mechanisms of Pain and their
therapeutic implication. Muir, W.M.
Neuronii senzoriali• Fibre A beta (Aß) – groase, mielinizate,
responsabile de vibraţii şi poziţie. Se termină la nivelul laminelor III, IV şi V.
• Fibre A Delta (Aδ) – mici , mielinizate, responsabile de durerea ascuţită, localiazată.fac sinapsă în laminele I, V, X.
• fibrele C– nemielinizate,responsabile de durerea persistentă. Fac sinapsă în lamina II.80% din fibrele aferente cutanate şi majoritatea aferenţelor viscerale
• La nivel muscular, articular şi visceral există receptori polimodali Aδ şi c, ce răspund la stimulare termică şi mecanică, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost demonstrat. Terminaţiile nervoase viscerale sunt sensibile la alt tip de stimulare( mecanică- prin distensie, spasm ,etc.)
http://www.anaesthetist.com
Laminele măduvei spinării
• substanţa cenuşie este împărţită 10 laminae.
• multe din fibrele implicate în nocicepţie fac sinapsă la nivelul cornului posterior al măduvei spinării în aceste lamine.
• I-V: primesc majoritatea acestor fibre
• Cornul anterior: primeşte 40% din fibre
• Impulsurile senzoriale ajung la nivel de SNC prin tractele spinotalamice.
Organizarea laminară a măduvei
spinării
1954- Rexed – subst. cenuşie a măduvei spinării este divizată în lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcţional
Lamina I- celulele răspund primar ( şi uneori exclusiv la stimuli nociceptivi); mulţia axoni contribuie la tractul spinotalamic
Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; mulţi răspund la input nociceptiv. Modulează celulele laminae I şi V. Lamina I şi II primesc aferenţe exclusiv de la fb. subţiri
Laminae III şi IV răspuns la stimuli diverşi( periatul părului, tactili, etc.
Lamina V- răspund la stim. nociceptivi şi nenociceptivi sunt celule” wide dynamic range”. Răspund şi la stimuli viscerali. Primesc aferenţe de la fb. subţiri şi cele groase mielinizate.
Lamina VI- răspund la mişcările din articulaţii, stimulare cutanată
Neurotransmiţători asociaţi
durerii• Excitatori:
Glutamat, substanţa P, neurokinina A, neurokinina B, calcitonin gene-related peptide ( CGRP), vasoactive intestinal polypeptide- VIP, somatostatina, bombesina
• Inhibitori:
– Acidul gamma amino butiric acid (GABA)
Neurotransmiţători asociaţi
durerii
• Reglarea releelor descendente ale durerii:
– Noradrenalină, serotonină, opiacee
Miller, R. Anesthesia (fourth edition)
Percepţia stimulilor dureroşi
• unele impulsuri ajung către coarnele
anterioare şi anterolaterale- provoacă
reflexe segmentale.
• Alte impulsuri ajung către centrii superiori
prin tractele spinotalamic, spinoreticular,
etc.
– Rezultă răspunsuri suprasegmentale şi
corticale.
Stimularea neuronilor simpatici
• Lezarea tisulară/ stress-ul pot induce
stimulare simpatică.
• Răspunsul fiziologic presupune:
– Tahicardie
– Creşte volumul bătaie cardiac
– Creşte travaliul cardiac
– Creşte consumul miocardic de oxigen
– Scade tonusul musculaturii gastrointestinale
şi urinare
CĂI ASCENDENTE- TRACTUL
SPINOTALAMIC Celule de origine în laminele I şi V
Rexed
Fac sinapsă somatotopic la nivel
talamic ( nucleul ventroposterior)
proiecţii către cortexul
somatosenzorial( girus postcentral)
Unii axoni- sinapsă în talamus medial
( nuclei intralaminari)- câmp receptor
larg cu organizare topografică redusă
Activitatea acestor neuroni- în legătură
cu afectul/ modulează pragul la durere
Talamus medial- proiecţii către regiuni
corticale/ subcorticale: sistem limbic,
regiuni motorii
Axonii TST- sinapsă în talamus posterior (
primeşte informaţii specifice nociceptive şi de
temperatură din lamina I); proiecţii către cortex
insular
2) TRACT
SPINORETICULAR- PROIECŢII CĂTRE
SISTEMUL LIMBIC ŞI HIPOTALAMUS
-ACTIVEAZĂ
GIRUSUL
CINGULAT
RESPONSABIL DE
COMPONENTA
EMOŢIONALĂ A
DURERII
GIRUS CINGULAT
CĂI ASCENDENTE- TRACT
SPINORETICULAR
Localizat în cadranul anterolateral
Axoni care fac sinapsă la nivelul celulelor
implicate în căile descendente de
modulare a nocicepţiei
Axoni care formează tractul
spinoreticulotalamic / sinapsă în
talamusul medial, cu TST
CĂI ASCEDENTE- TRACTUL
SPINOMEZENCEFALIC Sinapsă în coliculul superior
şi substanţa periapeductală
Activitatea nociceptivă a coliculului superior-implicată în integrarea multisenzorială, reacţiile comportamentale şi orientarea faţă de stimulii nociceptivi
Proiecţiile către PAG-activează reţelele descendente de modulare a input-ului nociceptiv
Stimulii dureroşi activează neuroni implicaţi în aspectele vegetative şi somatomotorii ale reacţiilor de apărare
CĂI ASCENDENTE- SISTEM
SPINOPONTOAMIGDALIAN Origine în laminele I şi V din CP al
măduvei spinării
Ascensionează în funiculul dorsolateral
Proiecţii în nucleul parabrahial pontin
Sinapsă către complexul amigdaloid
Sistem implicat în reacţia de teamă la durere şi memoria durerii
În reacţii comportamentale şi vegetative la fenomene nociceptive: vocalizare, fugă, frison, midriază, răspuns cardiovascular, etc.
PROCESAREA CORTICALĂ A
DURERII
o Arii activate la stimulare nociceptivă
simplă: cortex somatosenzorial( S1,
S2), cortex anterior cingulat, cortex
insular
o Componentă discriminativă, afectivă,
vegetativă, motorie
a durerii
Control inhibitor descendent
• Din relee supraspinale
• Prin intermediul substantei cenusii
periapeductale- concentratie maxima de
receptorii opioizi- analgezie endogena
• La nivelul neuronilor WDR din lamina V a
cornului posterior al maduvei spinarii(
neuronii on/off)
Sindroame dureroase acutemecanism predom nociceptiv
• Durerea postoperatorie
• De cauza traumatica
• De cauze medicale
– Infarct, angina
– Durere viscerala- colica renala, biliara,
dispepsia, colon iritabil
– De cauza hematologica- siclemie, hemofilie,
etc
– Nevralgia dentara
Sindroame dureroase cronice• Osteoartrita
• Durere neuropata
– Durere lombara
– Polineuropatia diabetica dureroasa
– Nevralgia postherpetica/ nevralgia de
trigemen
– Durerea neuropata posttraumatica
– Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/
scleroza multipla
– Metastaze neoplazice in struct nervoase
centrale sau periferice
Durerea neoplazica
• Durere acuta- postoperatorei, procedurala,
etc
• Durere cronica
• Componenta neuropata
• Sd dureroase induse de chimio-
radioterapie
Mecanism mixt- nociceptiv si neuropat
Din punct de vedere terapeutic
• Durere nociceptiva- AINS/ opioide
• Durere neuropata- anticonvulsivante/
antidepresive
– www.arsd.ro- recomandari de buna practica
medicala in domeniul analgeziei
postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates
durere acuta
– Societatea Nationala de Neurologie- ghid
EFNS 2010 terapie farmacologica a durerii
acute