CURS 6

FIZIOPATOLOGIA CARDIOMIOPATIILOR

Definitie: afeciuni miocardice caracterizate prin anomalii structurale i funcionale ale muchiului cardiac, n absena bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiilor i a bolilor cardiace congenitale capabile de producerea acestor leziuni.

Clasificare: 1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH) 2. Cardiomiopatia dilatativa (CMD) 3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR) 4. CMP aritmogena de ventricul drept 5. CMP neclasificate

fiecare fiind subclasificate in: - forme familiale (genetice) si - forme non-familiale (non-genetice)

1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)

Definitie: afeciune miocardic, frecvent familial, caracterizat prin prezena hipertrofiei ventriculare stngi si a disfunciei diastolice n absena condiiilor asociate care ar putea fi responsabile de inducerea hipertrofiei (ex., HTA, stenoza aortic) Denumiri vechi: stenoz hipertrofic subaortic idiopatic, hipertrofie septal asimetric Etiologie: Forma familial (transmitere autosomal dominant) dt. de: 1. CMH forma sarcomerica:

- mutatii ale genelor ce codific proteinele sarcomerului (lantul greu al -miozinei, -tropomiozina, troponinele)

2. CMH forma non-sarcomerica: - afectiuni metabolice (deficitul de carnitina, glicogenozele) - citopatii mitocondriale

Forma non-familial dt. de: - obezitate - amiloidoz - cordul atletic

Patogenez: ipoteza deficitului contractil: mutatiile genelor ce codifica proteinele

sarcomerice contractilitatii & stress-ului parietal eliberarea de factori trofici responsabili de:

hipertrofia cardiomiocitelor si dezorganizarea arhitecturii miocardice (! hipertrofie septala asimetrica)

cresterea cantitatii de colagen si fibroza interstitiala

ingrosarea mediei arterelor coronare mici intramurale cu ischemie miocardica

anomalii structurale ale valvei mitrale

! ipoteza deficitului energetic: anomalii la nivelul proceselor de sinteza, transfer, reglare si consum al ATPului expresiei si activitatii ATPazei dependente de calciu (SERCA) si a recaptarii ionilor de calciu la nivelul RS

Consecinte functionale: Obstrucie la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng in conditiile miscarii

sistolice anterioare a valvei mitrale Disfunctie ventriculara diastolica cu:

= compliantei si a relaxarii ventriculare = presiunilor de umplere ventriculara

Ischemie miocardica cronica prin: - ingustarea lumenului arterelor coronare intramurale - densitatii capilare (comparativ cu masa ventriculara) - rezervei dilatatorii coronariene - compresiunea sistolica a coronarelor

2.Cardiomiopatia dilatativa (CMD)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin prezena dilatrii ventriculului stng i a disfunciei sistolice ventriculare n absena condiiilor anormale de suprancrcare de presiune sau volum (hipertensiunea arterial, valvulopatii) sau a bolii coronariene. Poate fi prezent dilatarea i disfuncia ventriculului drept, dar nu este necesar pentru diagnostic. Etiologie: 1. Forma familiala (primara) dt. de

- mutatii ale genelor ce codific: proteine sarcomerului: - contractile (actina, lantul greu al -miozinei) - reglatoare (-tropomiozina, troponinele T si C) - din discurile Z (-actinina)

proteine citoscheletului (desmina, distrofina, laminina) ce conecteaza sarcomerele cu sarcolema

- citopatii mitocondriale 2.Forma non-familiala (secundara) din:

- Infectiile virale (v. Coxsackie), parazitare (b. Chagas) - Afectarea toxica-medicamentoasa (antraciclinele) - Alcoolismul cronic - Deficientele nutritionale (carnitina, tiamina, seleniu) - Procesele infiltrative - Tulburari endocrine - Afectarea peripartum

Patogeneza: ipoteza deficitului contractil: mutatiile genelor ce codifica proteinele

sarcomerice dt. contractilitatii & stress-ului parietal cu: eliberarii de factori trofici (AII, citokinele inflamatorii) hipertrofie miocitara & fibroza interstitiala)

apoptozei cardiomiocitare ipoteza deficitului functiei respiratorii mitocondriale alterarea

homeostaziei calciului ( expresiei si activitatii SERCA) ipoteza raspunsului imun/autoimun: similaritatea structurala dintre

antigenele virale si unele proteine miocardice sau modificarea peptidelor miocardice sub actiunea factorului etiologic dt declansarea unui raspuns imun

La pacientii cu CMD s-au identificat in circulatie autoanticorpi impotriva unor structuri miocardice (rec. beta-adrenergici, actina, miozina, troponinele, SERCA) fara a fi insa precizat daca acestia sunt cauza sau consecinta a bolii

Consecintele functionale: contractilitii ventriculului stng DC creterea presiunilor telediastolice ventriculare stngi disfuncie sistolic i

ulterior diastolic a ventriculului stng dilatarea importanta a cavitatilor inimii insuf. mitrala functionala

3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin creterea rigiditaii miocardului si disfuncie ventricular diastolic responsabil de creteri marcate ale presiunii ventriculare la creteri mici ale volumului. Etiologie:

Forma familial Forma non-familial Mutaii ale genelor care codific proteinele sarcomerice (troponina I, lanurile uoare ale miozinei) Amiloidoza ereditara Desminopatia Hemocromatoza Glicogenoze Forma familiala, defect genetic necunoscut

Amiloidoza dobandita Cardiomiopatia din sclerodermie Cardiomiopatie postiradiere Cardiomiopatie toxic-medicamentoas (antracicline) Sindromul carcinoid cardiac Tumori metastatice Fibroza endomiocardic din: Sindromul hipereozinofilic Idiopatic

Consecinte functionale: Ventriculii sunt mici si rigizi cu: Umplere ventriculara restrictionata incapacitatea DC la efort Cresterea presiunilor atriale congestie venoasa pulmonara sau sistemica

4. Cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept (CAVD)

Definitie: nlocuirea segmentar/difuz, non-inflamatorie a cardiomiocitelor VD prin esut fibro-adipos si care evolueaza progresiv dinspre straturile subepicardice spre endocard cu subtierea peretelui ventricular. CAVD dt 20% din cazurile de moarte subita cardiaca (! atleti tineri).

Etiologie:

Forma familial Forma non-familial Mutaii ale genelor ce codific proteinele desmozomului (plakoglobina, desmoplakina) Forma familial, defect genetic necunoscut

Afeciune n care este implicat inflamaia (posibil)

Patogeneza: teoria apoptotica (nivel crescut) teoria infectioasa (postmiocardita, prezenta infiltratelor inflamatorii & ARN viral) teoria transdiferentierii (posibilitatea transformarii cardiomiocitelor in adipocite,

sugerata de prezenta unor celule de tranzitie care exprimau atat desmina, prezenta in cardiomiocite, cat si vimentina, marker caracteristic adipocitelor)

Consecinte functionale: Disfunctie globala/regionala a ventriculului drept cu sau fara afectarea celui stang

afectarea si a VS in evolutie cu disfunctie biventriculara Aparitia insulelor de tesut miocardic separate de tesut fibroadipos constituie substratul

anatomic al macrocircuitelor de reintrare responsabile de aparitia tahiaritmiile maligne riscul de moarte subita la pacientii cu CAVD

ECG:

5. Cardiomiopatiile neclasificate

Cardiomiopatia Tako-Tsubo

Definitie: cardiomiopatie dobandita caracterizata prin disfunctie sistolica acuta apicala tranzitorie, reversibila a VS cu pastrarea contractilitatii normale la nivel bazal si care prezinta tablou clinico-biologic si aspect ECG de sdr. coronarian acut in absenta leziunilor obstructive coronariene

Etiologie: stress emotional sau fizic (ex. asociat cu durere intensa) in > 80% din cazuri apare la femei postmenopauza

Patogeneza: excesiva a stimularii simpato-adrenergice dt. o disfunctie contractila tranzitorie

(miocard socat) mediata via actiunea inotrop negativa a epinefrinei la nivelul

receptorilor 2- adrenergici cuplati cu proteinele Gi a caror densitate este mai mare la nivel apical (vs. cea a receptorilor 1- adrenergici cuplati cu proteinele Gs aflati in numar crescut la nivel bazal, unde mediaza efectul inotrop pozitiv al stimularaii simpato-adrenergice)

Consecinte functionale: - hipo/akinezia segmentelor apicale si medii si functie normala a regiunii bazale in

cursul sistolei (A) vs. inima normala (B) si care este rapid reversibila (zile)

FIZIOPATOLOGIA VALVULOPATIILOR, A ENDOCARDITEI BACTERIENE SI A REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT (pg. 46-51) a se vedea cursul tiparit Alexandru Cristescu Fiziopatologia sistemelor vol. I