I. Date generaleDate de paşaport:Numele şi prenumele: Rotaru AndreiData si anul nasterii: 11. 08. 1993 Vîrsta: 19 aniSex: m.Domiciliul: or. CantemirProfesia: student, medicina-I la USMF “Nicolae Testemitanu”Data şi ora internării: 30. 10. 2012, in mod programatGrupa sangvina: (II) Rh+

Diagnostic:De trimitere: Politraumatisme asociat: 2. 2. A. 2. 2 si 4. 1. C. (T 02.8)La internare : Politraumatism asociat : 2. 2. A. 2. 2 si 4.1. C. (T 02.8)Clinic: Politraumatism asociat: Fractura diafizara a ambelor oase a antebratului sting cu deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura condilului tibial medial prin separare pe dreapta;Entorsa a gleznei stingi; Contuzia cutiei toracice.

II. Date subiective

Acuze:Pacientul acuza dureri in membru superior sting portiunea antebratului mai accentuat si imobilitatea articulatiei cotului, in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de dureri. Dureri pacientul acuza si in membrul pelvin drept portiunea gambei si imobilitatea articulatiei genunchiului in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de dureri. Mai acuza dureri la nivelul gleznei stingi si in cutia toracica, hematom in regiunea bratului drept

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):Se considera bolnav din 27. 10. 2012 in urma unui accident auto la volanul caruia se afla. Baiatul a atipit pentru o clipa, iar automobilul luind un traiect gresit s-a izbit de un copac. In consecinta impactului dur , a suportat numeroase leziuni corporale: fractura antebratului sting, fractura gambei drepte, contuzia cutiei toracice , hematoame si zgirieturi. A fost internat de urgenta in IMSP S.R. Catemir sectia traumatologie cu efectuarea unui tratament conservativ timp de 3 zile in care starea pacientului a fost stabilizata. Pentru tratament chirurgical medicul de profil a facut pacientului trimitere in IMSP “Spitalul clinic de Traumatologie si Ortopedie” cu internare in sectia nr. 1 “ Traumatisme Recente, Multiple, Asociate, Catatraumatisme” in data de 30. 10. 2012.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):a)Date biograficeBolnavul s-a născut în or. Cantemir, este al doilea copil in familie. Conditii de trai si alimentatie foarte buneb)Anamneza sexuală – necasatorit.

1

c)Antecedente personale patologice: a suportat luxatia gleznei stingi cu tratament ortopedic si o interventie chirurgicala de apendicectomie. Boli infectioase nu a suportat.d)Anamneza alergologică – Reactii alergice la medicamente, produse alimentare nu prezinta.e)Vicii nocive – fumeaza, nu consuma alcool.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:Starea generală a bolnavului este relative satisfacatoare. Pozitie pasiva. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – suferindă. Tipul constitutional normostenic. Inaltimea- 1,75 m si greutatea corpului- 67 kg

B. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea şi mucoasele vizibile:Pielea şi mucoasele vizibile - pale, pielea cu umeditate şi elasticitate păstrate, turgorul normal. Părul şi unghiile normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, limba umedă, fără depuneri..

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm. Edeme cardiace si renale in regiunile specifice nu se determina.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă cu exceptia membrelor afectate.

Oasele:Prezinta fractura diafizara ambelor oase ale antebratului sting, fractura condilului tibial medial cu separare, pe dreapta.

Articulaţiile:Dureri in articulatia genunchiuluicu imobilitatea ei si limitarea amplitudinii miscarilor in articulatiile coxofemurala si articulatia gleznei determinata de durere.Dureri in articulatia cotului cu imobilitatea ei si limitarea amplitudinii miscarilor in articulatia umarului si miinii determinata de durere.

2

Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Se determina puncte dureroase pe suprafata contuziei suportate.Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.Percuţia topografică:1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6c) axilară anterioară Marginea superioară a

coastei 7Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează.

3

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 86/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.

Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală.

Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 86/min.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 140/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale.

Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la respiraţie.Pe abdomen nu se determină „capul meduzei”.

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular şi simptomul Şciotkin – Blumberg este negativ.

Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor.

4

Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă.

Splina

InspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

PercuţiaDimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm.

PalpaţiaPalpator splina mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

InspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.

Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Palpaţia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani este negativ.

Sistemul nervos:

Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat în poziţie antalgică ,vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

IV. Statutul traumatologic-ortopedic(Status localis)

Pacientul se afla in pozitie pasiva cu imobilizare la pat, membrele imobilizate cu fasa gipsata: superior sting in semiflexie din articulatia cotului si pronatie, iar cel pelvin drept imobilizare in pozitie dreapta, la fel si glezna este imobilizata cu aparat gipsat. La inspectie se determina pe bratul drept un hematom extins pe suprafata postero-mediala a acestuia ,iar pe partea hemitoracelui drept se determina o contuzie cu extindere moderata. Pe suprafata membrelor afectate se observa numeroase sgirieturi, tegumentele sunt usor tumefiate si eritematoase pe o suprafata de aproximativ 10 cm de la locul fracturii superior, inferior include tot membrul.

5

Palpator la nivelul membrelor afectate se determina durere cu intensitate instabila cuprinsa intre 5 si 8, dependent de localizare, comparativ cu membrele sanatoase temperatura locala este usor elevata si deasemeni la nivelul fracturilor se determina crepitatii in focarele de fractura.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. analiza generală a sîngelui;2. grupa singelui;3. examenul radiografic;4. analiza biochimica;5. Consultatia internistului;6. Tratament chirurgical;

Rezultatele analizelor efectuate:

1. Examenul radiologic: (30/10/’12)Radiografia oaselor antebratului sting si a oaselor gambei drepte. Pe cliseul radiologic se determina fractura ambelor oase ale antebratului 1/3 proximala cu deplasarea fragmentelor. In al doilea cliseu radiologic se determina fractura condilului tibial medial cu separare, pe dreapta.Radiografia cutiei toracice in ansamblu: patologii pulmonare si cardiace radiologic nu se determina.

2. Analiza generala de urina;(30/10/’12)Cantitatea – 0,2 lCuloare –galbenăTransparenţa- transparentDensitatea – 1015Reacţia – acidă Proteine – negativGlucoză – negativLeucocite – 1-3 în c.v.

3. Analiza generala de singe;(30/10/’12)Hb-104 g/lEritrocite- 3,58 x 1,620¹² /lIndice culoare- 0,92Leucocite- 5,0 x 10⁹ /lNeutrofile:nesegmentate-9 Segmentate-46Limfocite-30Monocite- 13VSH- 10

6

4. Analiza biochimica;(30/10/’12)proteina generala- 73 g/lprotrombina-94%fibrinogen -6,22 g/lureea-4,8 mmol/lbilirubina generala: 11,8 mkmol/l legata-3,4 libera- 8,4calciu-0,94ALAT- 36,0Glucoza- 4,79 mmol/lReactia cu Timol- 1,24

VI. Diagnosticul clinic:

În baza următoarelor:acuze –dureri acute in membrele superior sting si pelvin drept, lipsa miscarilor in articulatiile cotului si genunchiului, limitarea miscarilor in articulatiile adiacente si pe baza investigatiilor radiografice. Si dureri in hemitoracele drept si in articulatia gleznei stingi.

putem confirma diagnosticul de: : Fractura diafizara a ambelor oase a antebratului sting cu deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura condilului tibial medial prin separare pe dreapta; Entorsa a gleznei stingi; Contuzia cutiei toracice.

Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie:

Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor se intervine chirurgical : I – osteosinteza condilului tibial pe dreapta cu placa blocata;II – osteosinteza cubitusului antebratului sting cu placa corticala;III – osteosinteza radiusului antebratului sting cu placa corticala.

VII. PROTOCOLUL OPERATOR

Numarul interventiei chirurgicale 234Interventie chirurgicala efectuata: 01. 11. ’12 ora 10:10Sfirsitul interventiei chirurgicale: ora 12:45Interventia chirurgicala s-a efectuat, pacientul fiind in decubit dorsal, cu abord antero-medial a fost deschis focarul fracturii condilului tibial medial pe dreapta. Condilul fiind fracturat prin separare s-a facut reducerea lui si osteosinteza cu placa blocata tibiala cu sase suruburi. Plaga a fost inchisa, iar plagii contuze de pe suprafata anterioara cu focarul

7

fracturii tip II, i-au fost excizate marginile 1-2 mm si aplicate doua suturi. S-a aplicat pansament aseptic.In acelasi timp cu abord antero-medial, pe conturul cubitusului a fost deschis focarul fracturii cubitusului,care ulterior a fost redusa si stabilizata cu o placa corticala cu sase suruburi. Plaga a fost inchisa si aplicate suturi si pansament aseptic.Ulterior cu abord antero-lateral, pe conturul radiusului a fost deschis focarul fracturii radiusului, ca a fost redus si stabilizat cu placa corticala cu sase suruburi. Plaga a fost inchisa si aplicate suturi si pansament aseptic. Interventia a fost incheiata imobilizind membrele, superior sting si pelvin drept cu aparat gipsat.

Fisa de anestezie:Preanestezie: Sol. Phentanyli 0,005%-1,0 Sol. Dimedrol-1%-2,0 Sol. Diazepex 0,01+ 0,01Rahi-anestezia: Lidocaini-2%-4,0Basis i/v: sol. Phentanyli 0,005%-2,0+ 2,0+ 1,0 calipsol 0,05+ 0,05+ 0,05+ 0,05 tramadol 2,0

Durata anesteziei: 3ore si 10 minDurata interventiei chiriurgicale: 2 ore si 35 min

VIII. TRATAMENT:

Regimul: de repaus completOrtopedic: aparat gipsatChirurgical: osteosinteza condilului tibial pe dreapta cu placa blocata; osteosinteza cubitusului antebratului sting cu placa corticala; osteosinteza radiusului antebratului sting cu placa corticala.Medicamentos: sol. NaCl 0,9% Sol. Cafein natriu benzoat Comprimate Diazepam 0,005 Sol. Ringer lac. 5oo ml Sol. Eufilina 2,4%- 5 ml Sol. Analgina 50%- 2ml Sol. Dimedrol 1%- 1ml Sol. Ciancobalamina Sol. Ac. Ascorbinic 10%- 5ml Sol. Promedol 2%-1ml Sol. Tramadol 5%- 2 ml

8

EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

31. 10. 2012 Starea pacientului de gravitate medie, stabila.Persistenta durerilor in membrele superior si pelvin si imobilitatea lor. S-a efectuat punctia articulatiei genunchiului drept si s-au evacuat aproximativ 70 ml de lichid hemoragic. Pansament aseptic.Respiratie libera FR 20/minZgomote cardiace ritmice FCC-80/min TA- 130/80 mm/HgAbdomen moale, indolor.Bolnavul este pregatit pentru interventie chirurgicala.

01.11. 2012

Pacientu transferat din sala de operatii dupa interventie chirurgicala de osteosinteza condilului tibial pe dreapta cu placa blocata; osteosinteza cubitusului antebratului sting cu placa corticala; osteosinteza radiusului antebratului sting cu placa corticala.Starea generala este de gravitate medie determinata de traumatismul operator.Durere in regiunea membrelor operate. Respiratia libera,FR 19/min, in pulmoni se ausculta murmur vezicular;Zgomote cardiace ritmice, TA-115/90mm/HgConstienta adecvata, dormiteaza.

IX. Epicriză

Pacientu Rotaru Andrei de 19 ani, domiciliat or.Cantemir a fost internata IMSP “Spitalul clinic de Traumatologie si Ortopedie” cu internare in sectia nr. 1 “ Traumatisme Recente, Multiple, Asociate, Catatraumatisme” in data de 30. 10. 2012. Diagnosticul la internare: Politraumatism asociat : 2. 2. A. 2. 2 si 4.1. C. (T 02.8) Acuze – dureri in membru superior sting portiunea antebratului mai accentuat si imobilitatea articulatiei cotului, in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de dureri. Dureri pacientul acuza si in membrul pelvin drept portiunea gambei si imobilitatea articulatiei genunchiului, in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de dureri.Si pe baza investigatiilor radiografice,sa constatat diagnoza : Politraumatism asociat: Fractura diafizara a ambelor oase a antebratului sting cu deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura condilului tibial medial prin separare pe dreapta;Entorsa a gleznei stingi; Contuzia cutiei toracice.

Evolutia postoperatorie –favorabila, fara complicatii.Plagile se regenereaza per prima.

9

Recomandari: Regim la pat efort minim miscari usoare cu piciorul si mina tratament fizioterapeutic adresarea la medic peste o luna

PRONOSTICUL

Pronosticul referitor: La viata: favorabil Reabilitare: favorabil Capacitatea de munca: favorabila.

10