FI DE STARE GENERAL DE SNTATE

BINE AI VENIT N CABINETUL NOSTRU !

nainte de a discuta despre dorinele i necesitile dumneavoastr de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele personale (pe verso), precum i situaia sntii generale. Sigurana dumneavoastr poate depinde de completarea corect a acestui formular ! Toate acestea ne sunt utile pentru a v cunoate i pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim pentru dumneavoastr.

Dac avei neclariti, ntrebai medicul stomatolog nainte de a completa . INCERCUITI RASPUNSUL CORESPUNZTOR .

Declaraia se face pe proprie rspundere i este certificat de semntur. Datele cuprinse n declaraie sunt confideniale.

V mulumim,

Profesia_____________________________Locul de munc___________________ Pensionar din data de _____________________ Medic de familie ___________________ Adresa ____________Telefon__________ Medic specialist __________________________

Alergii medicamentoase: La ce produse ?__________________________________________________ DA/ NU

Suntei n timpul unui tratament?DA/ NU

Dac da, pentru ce boal____________________________________________________________?

Boli cardiace:Insuficien cardiacDA/ NU

AritmiiDA/ NU

Angin pectoralDA/ NU

By-passDA/ NU

Alte boli cardiace___________________________________________________________________

Boli circulatorii:Tensiune mareDA/ NU

Tensiune micDA/ NU

Situaie post infarctDA/ NU

Luai medicamente regulat ? Ce fel ______________________________ ?DA/ NU

Alte boli circulatorii__________________________________________________________________

Boli vegetative:LeinuriDA/ NU

Boli endocrine:DiabetDA/ NU

Glanda tiroidDA/ NU

Alte boli endocrine__________________________________________________________________

Boli nervoase:EpilepsieDA/ NU

Boli sanguine:HemofilieDA/ NU

AnemieDA/ NU

Sngerai ndelung n caz de tiere ?DA/ NU

Facei uor hematoame (vnti) ?DA/ NU

Alte boli sanguine___________________________________________________________________

Boli contagioase:Hepatita A / B / C/ D ? Cnd __________________________________ ?DA/ NU

T.B.C.DA/ NU

H.I.V. / SIDADA/ NU

Boli cronice respiratoriiDA/ NU

Dependene:Medicamente (ANTIBIOTICE)DA/ NU

AlcoolDA/ NU

TutunDA/ NU

DroguriDA/ NU

Gravid:DA/ NU

Dac da, n ce lun_______________________________________________________

Ai avut vreo operaie chirurgical ? Ce fel ___________________________________________ ?DA/ NU

Vi s-au fcut transfuzii ? Cnd ____________________________________________________ ?DA/ NU

Ai mai avut tratamente stomatologice ? (extracii, anestezii, etc. ?)DA/ NU

La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente?DA/ NU

- de exemplu au aprut: lein, grea, alergii, altele

CERTIFIC C AM CITIT I NELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE FURNIZATE DE MINE N ACEST FORMULAR SUNT ADEVRATE I COMPLETE. MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICAII CARE POT APREA N EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.

DATASEMNTUR PACIENT / TUTORE