Fisa Medicala.tb

8/13/2019 Fisa Medicala.tb

1/11

1

ANAMNEZA

1. Date generale

Numele i prenumele: Saran Constantin

Anul i data naterii : 22-09-1959Adresa complet:mun.Chisinau, com.Durlesti

Locul de munca,profesia/functia: neangajatData i ora internrii:30-01-2012 16:00Diagnosticul de trimitere: Tuberculoza pulmonara bilaterala

Diagnostic la internare: Tuberculoza pulmonara diseminata cu destructie pedreapta faza progresiva. Caz nou.

2. Acuze in ziua curatieiNu a fost posibil colectarea acuzelor din cauza starii grave a pacientului (coma)

3.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se consider bolnav (din spusele fiicei)de circa 3-4 luni, cnd a aprut astenia,a

nceput s piard n pondere,apoi a aprut tusea.Pacientul locuiete singur, nu afost deacord s fie adus la examinare.n ultimele zile starea pacientului s-a agravat considerabil,a devenit confuz,auaparut tulbureri de orientare,ameeli,somnolena.

A fost transportat la CMF i ndreptat pentru internare la Institutul deTuberculoz.

4.Istoricul vietii ( anamnesis vitae )

Originar din Durleti,vduv,fiica matur st separat. La momentul dat locuietesingur n condiii nesatisfctoare de trai.Alimentaia este iraional.

5.Antecedente personale:

n copilrie a suferit hepatit viral,boli venerice - neag.Antecedente penale neag.

6.Anamneza alergologic:Intoleran la medicamente i produse alimentare nu s-a determinat.


2/11

1

DATE OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general

Stareageneral a bolnavului este nesatisfcatoare; starea de

incontiin,astenizat . Poziia bolnavului n pat este pasiv; expresia feeiexprim suferin. Conformaia: tip constituional hiperstenic(unghiul epigastral>90); Tegumentelecurate,palide. Umeditatea i turgorul pielii normale.

Prul cu luciulpstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu sedetermin. esutul celulo-adipos subcutanat subdezvoltat. Capul este

proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glandatiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu sedetermin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,

submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt

nedureroi. Musculatura hipotrofiat.esutul osos oasele snt proporionale,fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaiimobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.Edemelelipsesc.

2.Sistemul respir ator

Inspecia

Cutia toracic simetric n repaos i n timpul respiraiei.

Palpaia

Freamtul vocal se transmite uniform pe poriuni simetrice ale plmnilor.

Percuia

Percutor sonoritatea pulmonara.

Percuia topografic

1. Limitele pulmonare

apexiene

Dreapta Stnga

a) anterioare 4 cm superior de clavicul 3 cm superior de clavicul


3/11

1

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig 5 cm 4 cm

Limitele pulmonareinferioare dup liniile

topografice clasice

Dreapta Stnga

a) parasternal Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular Coasta 6

c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7

d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8

e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9

f) scapular Coasta 10 Coasta 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei

pulmonare pe linia axilar

medie

7 cm 6 cm

Auscultaia

Frecvena respiraiei 16-17r/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie

vezicular aspr. Zgomote respiratorii patologiceraluri umede i uscate seauscult bilateral.

3. Sistemul cardio-vascular

Inspecia

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologica arterelorcarotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii

precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu se

determin, dar se determin pulsaie epigastral.Palpaia cordului

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial delinia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,

puterea i rezistena n norm. ocul cardiac se determin n epigastru. Freamtsistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia

Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul

intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng seafl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita

superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile


4/11

1

pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiuneatransversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia

Zgomotele cardiace clare, ritmice, se auscult n toate focarele de auscultaie.

FCC este 90b/min, TA 110/80 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz,cu ulceraii. Limba deculoare roz, umed, saburat. Forma abdomenuluiobinuit, abdomenul este

simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei )nuse determin;cicatricidup herniotomie. Defecaia zilnic, indolor, scaunul

oformat.Palpaia superficial-abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin.

Percui-la percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia-la auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaieperitoneal nu se auscult.

Pancreasul -palpator nu se determin.

Splina-la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Dimensiunile splineilongitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ6 cm.Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia-proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul dreptnu se determin.

Percuia-dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre

punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Ficatul proemin sub rebordulcostul cu aproximativ 2 cm.

Palpai-Ficatul +1+ 2 cm, cu suprafaa neted, consistena dur, puin dureros.

5. Sistemul uro-geni tal

Miciunea liber, indolor.Inspecia-la inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.


5/11

1

Palpaia-la palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroaselipsesc.

Percuia-simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilorendocrine.Inspecia glandei tiroide-nu se determin deformri ale laringelui,deglutiia este liber.Palpator glanda tiroid nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv:

Tuberculoza pulmonara diseminata cu destructie pe dreapta faza progresiva. Caznou

Planul de investigaii de laborator i instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial serecomandefectuarea urmtoarelor investigaii:

1. analiza sputei la BAAR2.Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice3. analiza general a sngelui4. analiza general a urinei5. analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice )6. analiza maselor fecale la ou de helmini7.ECG8.RW+SIDA

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:nu a fost examinat

Descrierea Rentgenograf iei:


6/11

1

Bilateral in cimpul superior si mediu-multiple leziuni nodular de diferite marimi ,preponderant de origine corticala.in segmentele S1S2 o cavitate cu pereti subtirisituat subclavicular.

Analiza chimica a sangelui :11-10-2011 15-10-2011

WBC +11.1*10 /UI 9,9*10 /UI

LY 1.5*10 /UI +3,5*10 /UI

MO 0,2*10 /UI O,5*10 /UI

GR +9.4*103/UI 3,9*10

3/UI

LY% 13.5% 44,3%

MO% 1.8% 6,3%

GR% +84.7% 49,4%

RBC 4.82*10 /UI 4,30*10 /UIHgb 14.6 g/dl 13,4 g/dl

HCT 36.9% 33,7%

MCV 76.5 fl 78,3 fl

MCH 30.2 pg 31,1 pg

MCHC +39.5 g/dl +39,7 g/dl

RDW +17.8% +15,2%

PLT 276*10 /UI 254*10 /UI

PCT 0.201% 0,182%

MPV -7.3fl -7,2 flPDV +13.8 fl 15,0 fl

IC 1,0 0,94

VSH 38 mm/ora 22 mm/ora

Analiza general a urinei:

Cantitatea 70.0 ml

Culoarea galben

Transparenta TransparentDensitatea relativa 1022

Reactia Acida

Proteina 0.018

Glucoza Pozitiv

Epiteliu plat 1-4 c/v

Leucocite 3-8 c/v

Cilindri hialini unic

Concluzie: este prezenta glucozurie.


7/11


8/11


9/11

1

Plan de tratament:

1.Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de45 ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11.

2.Bolnavul face parte din grupa I de tratament caz nou ; se recomandutilizarea urmtoarelor tuberculostatice:

Schema tratamentulu i conform categor iei I

I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnicIzoniazida5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimat x 1 zi )Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)Pirazinamida25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi)Etambutol15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimat x 1 zi)

Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizareabacteriologica a sputei, n caz de BAAR "+", tratamentul se va continuanc 1 lun cu aceeai schem de tratament. In caz de BAAR- se va trecela faza de continuare.

II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR,regim zilnic

Izoniazid5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )

Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)

Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientuluila nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a

3.Administrarea hepatoprotectoarelorriboxin i/v, esseniale per os;vitaminelorVit B1, Vit B12, Vit B6, 1ml i/m peste o zi N 30,analgezicelor neopioidemetamizol, baralgin, diclofenac sodic lanecesitate.

4.Monitorizarea permanent a funciilor hepatice.


10/11

1

Pronostic:

Pentru viatanefavorabilPentru vindecareramine a fi nefavorabil, fara pastrarea capacitatii de munca.

Epicriz:

Bolnavul a fost internat pe data de 30-01-2012pentru precizarea diagnosticului i

tratament. I s-au efectuat urmtoarele investigaii:Rentgenografia de ansamblu acutiei toracice, analiza general a sngelui, analiza general a urinei,analizabiochimic a sngelui ( probele hepatice ), analiza maselor fecale la ou dehelmini, ECG, n rezultatul crora s-a montat urmtorul diagnostic clinic:Tuberculoza pulmonara diseminata cu destructie pe dreapta faza

progresiva. Caz nou.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN" N. TESTEMI NU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

ef de catedr: Prof. univ., dr. hab. med. Constantin Iavorschi


11/11

1

FO IE DE OBSERV IE CLINIC

Controlat Aurelia UstianNota:

Studentut Abbud Nassim, gr.1426

Chisinau,2011

Fisa Medicala.tb

Documents

Transcript of Fisa Medicala.tb