Fisa Hepatita HBV Acuta

8/21/2019 Fisa Hepatita HBV Acuta

1/12

ANAMNEZA1. Date generale

Numele i prenumele:Nemtanu Angela IOn

Anul i data naterii : 08.08.1990

Adresa complet:or.Chiinu str.Moscovei ap.46 Profesia, instituia unde lucrea!:Studenta

"ata i ora internrii: 05.02.2013 la ora 10:00 "iagnostic de #ndreptare:$epatita %irala & acut

"iagnostic la internare: $epatita %irala A acut

"iagnosticul clinic: $epatita %irala & acut

2.Acuzele in ziua curatiei'dr. Algic(dureri in regiunea )ipocondrului drep(cu caracter apasator.

Sdr. Dispeptic inapetenta!vo"e!#returiSdr.astenove#etativ$sla%icune #eneralaMase &ecale acolice

3.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se considera %olnava apro'i"ativ de o lun de (ile ! )n ur"a unei "esecopioase pe data de 30.01.2013a aparut &a(a preicterica a %olii

"ani&estata cu sindro"ul dispeptic*inapetenta!vo"e!#returi+!si cusindro"ul astenove#etativ*sla%iciuni #enerale+.,e 01.02.2013 apare unalt se"n al s&irsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si"asele &ecale acolice. -olnava cre(ind ca are o to'icoin&ectieali"entara se tratea(a acasa cu ciai de ro"anita. ,e 03.02.2013 aparecea de a doua perioada a %olii perioada icterica "ani&estata prin icera pelii !a sclerelor! a "ucoaselor vi(i%ile..,e data04.02.2013 pacienta seadresea(a la "edicul de &a"ilie din sectorul riscani!unde i se prescrie

indreptare la Sitalul Clinic /pu%licant pentru investi#are si trata"enta"%ulator.,acienta pe data de 05.02.2013 se internea(a in secrtia deepatolo#ie a Spitalul Clinci epu%lican cu ur"atoareleacu(e:napetenta!#raturi!vo"e!sla%iciune #enerale!icter pe "ucoase sisclerele vi(i%ile!urina de culore intunecata !"ase &ecale acolice.,acienta este internata pentru investi#atii si trata"ent.

4.Date epidimiologice

Sursa de in&ectie nu a &ost depistata.#iena personala o respecta partial.n contact cu %olnavi de hepatita virala nea#a

1


2/12

a "ilocul lunii noie"%rie 2012 a &ost la sto"atolo# pentru o e'tractiedentara.Sto"atolo#ul ia &acut aneste(ie cu serin#a de unica &olosinta.aporturi se'uale$are cu un sin#ur partener

!.Istoricul "ie#ii bolna"ului-olnavul s$a nscut )n r$ul Cante"ir!co"una ar#ara! )ntr$o &a"ilie de

2 copii! al doiolea la nu"r.a "o"enta studenta in anul la niversitatea de Stat on Crean#a.u e cstorita. Menarha a 14 ani.li"enta7ie diversi&icat! %iolo#ic echili%rat! su&icient )n plancantitativ i calitativ.lcool nu consu".u &u"ea(a.Despre alte %oli conco"itente pacientul nu ne relatea(.eac7ii aler#ice la preparate "edica"entoase i al7i aler#eni$nea#.Din ana"ne(a eredocolaterala a&la" ca "a"a pacientei "ulti ani a

rind se tratea(a de #astrita.DA$E %&IE'$IE$A*EA +*EZEN$, A &%-NA-I ( $A$+*AEEN )

1.Inspec#ia general/Starea #eneral a %olnavului este "edie #rava8 starea de contiin7clar ,o(i7ia %olnavului )n pat este &ortata in decu%it stin#a8 e'presia

&e7ei e'pri"a tristete. Con&or"a7ia: tip constitu7ional hipostenic.Masa$549#!h$10;e#u"entele de culoare ro($pal! curate!transpiratii pre(ent unsu%icteri(". "editatea i tur#orul pielii "icsorate!pielea icterica.,rul cu luciul pstrat! un#hiile nor"ale! cu luciul pstrat! pulscapilar nu se deter"in.


3/12

Acu!eleNu pre!inta care%a acu!e

;oracele este nede&or"at!a"%ele he"itorace participa uni&or" larespiratie!. . ;ipul respira7iei este toracal. Micrile respiratorii s)ntrit"ice! &recven7a "icrilor respiratorii este 1>"in.Palpaia

/lasticitatea he"itoracelor este pstrat. ?i%ra7iile vocale esteuni&or"a.Percuia comparati%a percu7ie sunet percutor clar pul"onar uni&or" in (onele si"etriceale cutiei toraciceSonoritate pul"onara ne"odi&icata pe intrea#a ariepul"unara.

Percuia topografic

1. i"itele pul"onareape'iene

Dreapta St)n#a

a+ anterioare 4 c" superior declavicul

4 c" superior declavicul

%+ posterioare ,rocesus spinosus C ,rocesus spinosus C 2. ria c)"pului @rAni# 5 c" 5 c"

i"itele pul"onarein&erioare dup liniiletopo#ra&ice clasice

Dreapta St)n#a

a+ parasternal Spa7iul intercostal 5%+ "edioclavicular Coasta 6 c+ a'ilar anterioar Coasta Coasta d+ a'ilar "edie Coasta B Coasta Be+ a'ilar posterioar Coasta Coasta

&+ scapular Coasta 10 Coasta 10#+ paraverte%ral a nivelul verte%rei ;h 11 a nivelul verte%rei ;h 11Mo%ilitatea %a(eipul"onare pe liniaa'ilar "edie

6 c" 6 c"

Auscultaiarecven7a respira7iei 1B>"in. ,e toat aria pul"onar se deter"inrespira7ie ve(iculara. E#o"ote respiratorii patolo#ice nu sunt.-ronho&onia este ne"odi&icata.

0. istemul cardio"ascularAcu!elecu(e din partea siste"ului cardiovascular pacientul nu pre(inta

+


4/12

Inspeciaa inspec7ia vaselor #)tului nu se deter"in pulsa7ie patolo#ic aarterelor carotide! tur#escen7a venelor u#ulare sau puls venospo(itiv.a inspec7ia re#iunii precordiale nu se deter"in %o"%are sauretrac7ie. Focul ape'ian se deter"in pe linia "edioclaviculara spatiuintercostal ? cu doi c" lateral. ,e "e"%rele in&erioare varice$nu se

deter"ina.,alpa7ia corduluia palpa7ie ocul ape'ian situat )n spa7iul intercostal st)n# 5! cu 1!5 c""edial de linia "edioclavicular. Supra&a7a ocului ape'ianapro'i"ativ 2 c"G! )nl7i"ea! puterea i re(isten7a )n nor". Foculcardiac nu se deter"in )n epi#astru. rea"t sistolic i diastolic lapalpa7ie nu se deter"in.Percuia

Deter"inarea "atit7ii relative a cordului: li"ita dreapt se a&l )nspa7iul intercostal 4 din dreapta cu 1!5 c" lateral de "ar#ineasternului8 li"ita st)n# se a&l )n spa7iul intercostal 5 st)n# cu 1!5 c""edial de linia "edioclavicular8 li"ita superioar se a&l pe liniaparasternal st)n#! la nivelul coastei 2. Di"ensiunile pedicululuivascular )n spa7iul intercostal 2 constituie 6 c". Di"ensiuneatransversal a cordului constituie 12 c". Con&i#ura7ia cordului estedilatata in tote directiile.

AuscultaiaE#o"otele cardiace atenuate! rit"ice.ccentuarea (#o"otului peaorta. CC este B0>"in. ; este 110>0 "" #.

4. istemul digesti"

Inspecia

Cavitatea %ucal &r "iros &etid! "ucoasa de culoare ro(! &r

ulcera7ii. i"%a de culoare ro(! u"ed!cu depuneri al%$#al%uie..Dintiin #ura con&or" virstei. %do"enul$ si"etric! particip )n actul derespira7ie.Cicatrici nu se deter"in. De&eca7ia (ilnic! indolor!scaunul o&or"at.Palpaia

Palpaia superficial%do"enul este suplu!dolor la palpare in hipocondriu stin#. ,rotec7ie"uscular i hernii * ale liniei al%e! o"%ilicale + nu se deter"in.

Palpaia profund dup Ora!o% - 'traescoColonul si#"oid la palpare cilindric! "oale! "o%il! cu supra&a7aneted! dureros. Cecul cilindric! indolor! "oale! cu supra&a7 neted.

/


5/12

Sectorul te"inal al ileonului cilindric! indolor! "oale! cu supra&a7neted. Colonul ascendent cilindric! indolor! "oale! cu supra&a7neted! pu7in "o%il. Colonul descendent cilindric! indolor! "oale! cusupra&a7 neted! pu7in "o%il.Percuiaa percu7ie se deter"in sunet ti"panic )n toate re#iunile a%do"enului.

Hn cavitatea a%do"inal nu se deter"in lichid li%er sau )ncapsulat.Auscultaia

a ausculta7ie se deter"in #ar#ui"entul intestinal. rota7ieperitoneal nu se auscult.

+ancreasul,alpator nu se deter"in.plinaInspeciaa inspec7ie nu se deter"in proe"inen7 )n hipocondrul st)n#.Percuia

Di"ensiunile splinei lon#itudinal apro'i"ativ 11 c"! transversalapro'i"ativ 6 c".Palpaia,alpator splina nedureroas.

icatul 3i "ezica biliar/Inspecia,roe"inen7 sau pulsa7ie )n re%ordul costal drept i hipocondrul dreptnu se deter"in.Percuia

Di"ensiunile &icatului dup Curlov: )ntre punctul 1 i 2 13 c"8 )ntrepunctul 3 i 4 11 c"8 )ntre punctul 3 i 5 10 c". icatul proe"in desu% re%ordul costal cu 4 c" .

Palpaiaicatul cu supra&a7a neted elastica! consisten7a "oale! dureros.

!. istemul urogenitalMic7iunea li%er! indolor.Inspeciaa inspec7ia re#iunii lo"%are erite" i tu"e&iere nu se deter"in.Palpaia

a palpa7ia %i"anual rinichii nu se deter"in! sen(a7ii dureroaselipsesc.Percuia


6/12

Si"pto"ul Iordani * de topota"ent + ne#ativ %ilateral.

. istemul endocrinInspecia

nspec7ia nu decelea( "odi&icri &i(ice i psihice speci&ice patolo#iilorendocrine.

Inspecia glandei tiroidea inspec7ie nu se deter"in de&or"ri ale larin#elui! de#luti7ia esteli%er.Palpaia

,alpator #landa tiroid nu se deter"in.

Diagnosticul prezumti"In a!a datelor anamnestice colectate c#t i a istoricului actualiioliiprecum ca se socoate olna% de apro2imati% o lun de !ile cind #nurma unei mese copioase pe data de +0.0*.1+ au aparit fa!a preicterica

a olii manifestata cu sindromudispepticinapetenta,%ome,greturi3,sindromulasteno%egetati%slaiciuni

generale3.Pe data de 01.0*.1+ apare un al semn al sfirsitului perioade

preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data

de 0+.0*.1+ apare cea de a doua perioada a olii -perioada ictericamanifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor %i!iile.Pe data de

0/.0*.1+ pacienta se adresea!a la medicul de familie cu acu!ele susnumite,unde este indreptata la 'pitalul 4linic 5epulican pentru

in%estigar si tratement.6a data de .0*.*01++ este internata in '45 in

sectia de )epatologie cu urmatoarele

acu!e:Inapetenta,graturi,%ome,slaiciune generale,icter pe mucoase sisclerele %i!iile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.3

"atelor epidimiologice: 'ursa de infectie nu a fost depistata.Igiena personala o respecta partial.

In contact cu olna%i de )epatita %irala pacienta -neaga.6a milocul lunii noiemrie *01* a fost la stomatolog pentru o e2tractie

dentara.'tomatologul ia facut aneste!ie cu seringa de unica folosinta

.5aporturi se2uale(are cu un singur partener.

"atelor suiecti%e i oiecti%e:7icatul proiemina de su reordul costalcu / cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare( se

poate presupune o patologie )epatica :epatita virala !-!D acuta

+lanul de in"estiga#ii de laborator 3i instrumentale


7/12

,entru preci(area dia#nosticul e necesar de e&ectuat ur"atoareleinvesti#atiii: Anali!a general a sngelui

Anali!a general a urinei

Anali!a materiilor fecale la ou de )elmini

Anali!a ioc)imic a sngelui A6A; A'A; iliruina;

protromina; firinogen; amila!a; reacia cu timol; 6"$;

uro


8/12

0.Analiza materiilor 5ecale la ou/ de 6elmin#i

Negati%.

4.Analiza bioc6imica a singelui:. 05.02.2013 06.02.2013 0B.02.2013

; 14! 11! 11!04&iliruinatotala

244!B 124!B 45!6

-iliru%inale#ata

144!B 1!2 2B!B

&iliruinaliera

100!B 33!6 16!B

05.02.2013 06.02.2013 0.02.2013 0B.02.2013

,rotro"%ina 55.1L 4B!4L 5!1L 62!L0.02.2013 10.02.2013B!0L B0!1L Beta-lipoproteinele$3

5. Mar7erii 6epatici

$A? Ig=(negati%

$&s Ag - po!iti%

Anti $cor Ig=(negati%

4onclu!ie: pacientul are )epatit %iral tip&.$&s Ag@ ne denota pre!enta

)epatititei de ti% &3

Diagnosticul di5erentiat

Il facem cu a34iro!a

3Icter mecanica3 4iro!a

Pentru diagnosticul diferential ne %a auta din datele anamnestice o)epatita suportata anterior;daca %a fi ascita %om a%ea adomen marit

in %olum.Proele )epatice %or fi sca!ute e%ident.A6A si A'A

crescute mult deoarece are loc o distrugere masi%a a )epatocitilor."e

asemenea o cografie si B'C ne %a auta la stailirea diagnosticului

3 Icter mecanic

8


9/12

'e manifesta printrun sindrom doloric manifest care si anterior semanifesta prin pusee dolorice in regiunea reordului costal

drept.Pre!enta semnului 4our%oisier in 9D pledea!a pentru icter

mecanic ."eoarece ol;na%ii de icter mecanic au litia!a iliara cal

mai des %om a%ea in singe: leucocito!a,neutrofilie.Brmarind functiileficatului prin proele )epatice :la aparitia icetrului in litia!a iliara

A6A siA'A aste marit,"ar in >(10 !ile re%ine la normal,c)iar dacaicerul persista.Informatii despre ni%elul ostacolului in calea flu2ului

de ila, despre caracterul procesului patologic care a tulurat

permiailitatea cailor iliare e2tra)epatice ne furni!ea!a metoda

colangiografia retrograda sau transcutaneo)epatice.6a fel se poate

face B'C.

Diagnosticul clinic

Pe a!a datelor anamnestice colectate c)t i a istoricului actualii%olii*precu" ca se considera %olnava de apro'i"ativ o lun de (ilecind )n ur"a unei "ese copioase pe data de 30.01.2013 a aparut &a(apreicterica a %olii "ani&estata cu sindro"udispeptic*inapetenta!vo"e!#returi+!sindro"ul astenove#etativ*sla%iciuni#enerale+.,e data de 01.02.2013 apare un al se"n al s&irsituluiperioade preicterice urina de culoare intunecata si "asele &ecaleacolice. ,e data de 03.02.2013 apare cea de a doua perioada a %olii

perioada icterica "ani&estata prin icer a pelii !a sclerelor! a "ucoaselorvi(i%ile. ,e data de 04.02.2013 pacienta se adresea(a la "edical de&a"ilie din sectorul riscani!unde este indreptata in SC pt inversti#atiisi trata"ent a"%ulator.,e data de 05.02.2013 se intrenea(a in SC insectia de hepatolo#ie cu ur"atoareleacu(e:napetenta!#raturi!vo"e!sla%iciune #enerale!icter pe "ucoase sisclerele vi(i%ile!urina de culore intunecata !"ase &ecale acolice.+Datelor epidi"iolo#ice: Sursa de in&ectie nu a &ost depistata..#iena

personala o respecta partial.n contact cu %olnavi de hepatita viralapacienta nea#a.a "ilocul lunii noie"%rie a &ost la sto"atolo# pentruo e'tractie dentara.Sto"atolo#ul ia &acut aneste(ie cu serin#a de unica&olosinta.aporturi se'uale$are cu un sin#ur partener.(datelor suiecti%e i oiecti%e:7icatul proiemina de su reordul costal

cu / cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare

(putem presupune o :$epatita & acut.

$datelor de la%orator: A6AE, iliruinemieE, protominaF, anti $A?Ig= -- negati% ,$&s Ag - po!iti% ,Anti $cor Ig=(negati%

9


10/12

- putem staili diagnosticul clinic de $epatit %iral tip&, e%oluie acut.

$ratamentul bolna"ului

Nemedicamantos

.5egimul NI(.5epaos la pat.

"ieta G.

=Edicamentos

Acid ascoric - 0,H+!i

Analgin 0,*D(1ml @ "imedrol 1D (1ml - la fer J +8,04

Amo2icilin +> 000 BI H+!i'ol. 5io2in *D(ml

a. 5iol - o pastil!i

a. Alo)olH+!i

'ol.t)am!ilat 1*,D(*,0 i%

'ol.Cluco!a D(00,0(perfi!ie

'ol.Na4l 0,9D(00,0(perfu!ie

a. 5e%it - o pastilH+!i

Zilnic89.82.2810

'tarea pacientei este gra%. Acu!(greuri,ameeli,a a%ut %om,dureri #n

regiunea )ipocondriului drept, inapetenta,slclerele icterice. Oiecti% -respiraie %e!icular raluri nu se aud, !gomotele cardiace ritmice i

sonore, 744 - 8*min, frec%ena respiraiilor -19min, Adomenul

moale, suplu, moderat dolor #n )ipocondrul drept la o palpare mai

profund.7icatul mrit @/cm.'plina marita cu * cm. 'emne meningiene

asente. Ps - 8*min, temperatura - +,>K4; A(110>0mm$g; 'caunul

constipat,Brina )ipocroma.

10


11/12

11.82.2810

Starea #eneral a %olnavului de #ravitate "edie!in dina"ica po(itiva.

Acu!e nu pre!int. Oiecti% - respiraie %e!icular, !gomotele cardiace

ritmice i sonore, 744 - 80min, frec%ena respiraiilor - 19min,

Adomenul moale, suplu, moderat dolor #n )ipocondrul drept la o palparemai profund. Ps - 80min, temperatura - +,>; miciunea i scaunul -

liere i indolore de culoare i consisten normal.

Epicriza&olnavul a &ost internat 05.02.2013 la ora 10:00 in SC cu

ur"atoarele acu(e: napetenta!#returi!vo"e!sla%iciune #enerale!icterpe "ucoase si sclerele vi(i%ile!urina de culore intunecata !"ase &ecale

acolice! anamne!ei olii: deut acut prin dereglri gastrointestinale,

ictericitate i #ntunecarea urinei mase fecale acolie; datelor

epidemiologice: Sursa de in&ectie nu a &ost depistata..#iena personala

o respecta partial.n contact cu %olnavi de hepatita virala $nea#a. a"ilocul lunii noie"%rie 2012 a &ost la sto"atolo# pentru o e'tractie

dentara.Sto"atolo#ul ia &acut aneste(ie cu serin#a de unica

&olosinta.aporturi se'uale$are cu un sin#ur partener*sanatos+$pentru

preci(area dia#nosticului i trata"ent. &ost internat cu dia#no(a de:

$epatita %irala & acut

S$a e&ectuat ur"torul trata"ent:

5egim NI(5epaos la pat.

Dieta 5%.

cid ascor%ic 0!5N3>(i

nal#in 0!25L$1"l O Di"edrol 1L $1"l la &e%r P 3B!50C

"o'icilin 35 000 N3>(iSol. i%o'in 2L$5"l

11


12/12

;a%. i%ol o pastil>(i

;a%. loholN3>(i

Sol./tha"(ilat 12!5L$2!0 i>v

Sol.=luco(a 5L$500!0$per&i(ie

Sol.aCl 0!L$500!0$per&u(ie;a%. evit o pastilN3>(i

S-au efectuat urmtoarele analize de laborator:

nali(a #enerala s)n#elui: % 13 #>l! /r 4!2 10KG #>l! C 0!1!

eucocite !2'10 #>l! >se#" 5L! Se#" 4L! / 2L! & 2L! M

5L! ?S 11 "">or. nali(a #eneral a urinei: Cantitate 100!0 "l!

culoare: #al%en inchisa! transparent! proteine: 0!04B! #luco(: ne#!

densitatea: 1016! reac7ia: acid! epiteliu:pu7in! leucocite: 1$3 )cv.nali(a

%iochi"ica a sin#elui:;$14!$11!048-iliru%ina #enerala$244!B$

45!B8-iliru%ina le#ata$144!B$2B!B8100!B$16!B8protro"%ina$55!1$

B0!1.Marcherii hepatici$anti ? #M ne#ativ -s # po(itiv nti

%cor #M$ne#ativ.,e &ondalul trata"entului starea pacientului s$a

a"eliorat. Hn pre(ent continu trata"entul Se reco"and : respectarea

re#i"ului dieto$ali"entar

1*

Fisa Hepatita HBV Acuta

Documents

Transcript of Fisa Hepatita HBV Acuta