8/15/2019 Fisa de Solicitare a Examenului Medical La Angajare

1/1

FISA DE SOLICITARE A EXAMENULUI MEDICAL LA ANGAJARE

Subsemnatul (nume si prenume !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! an"a#at$r la intreprin%erea &

s$'ietatea '$mer'iala!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! CUI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!a%resa) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! tel! )!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

C$% CAEN si %$meniu %e a'ti*itate ) _______________  

SOLICIT EXAMEN MEDICAL DE MEDICINA MUNCII +ENTRU )

An"a#are ,- Supra*e".ere spe'iala ,- C$ntr$l me%i'al peri$%i' ,- La 'erere ,- A%aptare ,- S'.imbarea

l$'ului %e mun'a ,- Reluarea mun'ii ,- Alte ,-

'$n/$rm le"islatiei %e se'uritate si sanatate in mun'a in *i"$are pentru) D$mnul&D$amna (vezi

tabel)  a*an% pr$/esiunea&$'upatia %e) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! si 'are urmea0a a /i&este an"a#at&a in/un'tia) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! la l$'ul %e mun'a)  _______________ %in se'tia (atelier

'$mpartiment et'! ______________ . 

 Nume si prenume CNP Ocupatia/ functia Loc munca

+ers$anele e1aminate urmea0a sa e/e'tue0e a'ti*itatea pr$/esi$nala la un l$'&p$st %e mun'a 'e

pre0inta ris'urile pr$/esi$nale %etaliate in Fisa %e i%enti/i'are a /a't$ril$r %e ris' pr$/esi$nal Nr!!!!!!&%ata!!!!!!!!!!!!!!!!! ane1ata pre0entei 'ereri!

Data ________

Semnatura si stampila an"a#at$rului