Date generale

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu "

Catedra Traumatologie i Ortopedie

Fia de observaie cliniceful catedrei: d.h.m., prof. univ. N .Capro

Conductorul grupei:

Viorel Vetrila Curator: student

Gorgan Ana anul IV , gr. 1430 Facultatea:Medicina 1

Chiinu 2015

Date generale

Date de paaport:

Numele i prenumele: C.O.M.Vrsta: 60 ani

Sex: M

Domiciliul: s. Chistelinita,r.TelenestiProfesia: invalid grIIData i ora internrii: 02.02.2015 09:40

Acuze la internare:

Dureri violente in regiunea articulatiilor genunchilor,de o intensitate mai mare in genunciul sting,care se accentueaza la efectuarea miscarilor pasive si active in articulatii.Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting.Durerile iradiaza in regiunea muschilor gambei , femurului si spre regiunea lombara a spatelui.Istoricul actualei boli:

In anul 1983 a suferit un traumatism habitual al genunchiului sting,cu ruptura de menisc. Dureri in regiunea articulatiei genunchiului sting au fost prezente periodic,fara a fi spitalizat a urmat tratament conservator care nu a ameliorat situatia.Istoricul vieii bolnavului:

a)Date biografice: a crescut i s-a dezvoltat conform vrstei n condiii satisfctoare. Condiiile actuale de trai snt relativ satisfctoare.b)Anamneza sexual cstorit.

c)Antecedente patologice a suportat hepatita tip B,cistita. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag.

d)Anamneza alergologic neagravat. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag

e)E asigurat social.

Examenul obiectiv

A. Date generale:

Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este astenic (unghiul epigastral este mai mare de 90). Poziia bolnavului este activa. Contiina este pstrat, clar.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea este de culoare roz-pal, curat. Turgorul pstrat. Fragilitatea i cderea prului nu este prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.

esutul adipos subcutanat: Obezitate abdominala grII.

Sistemul limfatic:

Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin.

Muchii:

Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la extremiti, cu excepia membrelor inferioare unde se observ atonia muscular i hipotrofia muchilor. Oasele:

Axul piciorului sting este modificat in varus. Articulaiile:

Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting. Gtul:

Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie.Sistemul respirator:

Inspecia: Forma cutiei toracice este cilindric. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.

Auscultaia: Frecvena respiraiei este 12/min. Pe ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 75 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Auscultaia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 75 b/min

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit.

Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Gingiile roz-pale.

Palpaia : La palpaia superficial abdomenul indolor,moale, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale.

Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz.

Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal .Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.

.

Sistemul nervos:Reacia fotomotorie direct i reciproc este prezenta. Vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.Dereglari neuorlogice si neuropsihice nu prezinta.Status localis, statut ortopedic local:

La inspecie, poziia pacientului este activa. Starea este de gravitate medie.Regiunea articulatiei genunchiului este in pozitie vicioas(genus varus). La palpare depistm durere n regiunea articulatiei genunchiului . Durerile cresc in intensitate la efectuarea miscarilor pasive .Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting.Masurnd distana de la spina iliac antero- superior pina la centrul articulatiei gleznei,se observa diformitatea in varus al membrului pelvin sting.Lungimea membrului pelvin drept este cu 2 cm mai mare decit membrul pelvin sting..Lungimea femurului drept este egala cu cel al femurului sting,lungimile gambelor sunt egale.Radiologic spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere. Miscarile in mebrul pelvin:

Articulatia genunchiului sting Extensie/flexie 0/0/75Articulatia genunchiului dreptExtensie/flexie 0/0/90Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. Analiza general a sngelui;

2. analiza biochimic a sngelui;3. deternubarea rhezus factor;

4. analiza general a urinei;

5. ECG;

6. consultatia terapeutului;7. examen radiologic;

Rezultatele analizelor:

1. Analiza general a sngelui:RezultateNorma

Hb

155,79120,0-140,0 g/l

Er4,74,0-5,0 * 1012 l

IC0,90,85-1,05

Leucocite4,04,0-9,0 * 109 l

Neutrofile:

Nesegmentate41-6%

Segmentate6447-72%

Euzinofile10,5-5,0%

Limfocite2519-37%

Monocite73-11%

PCRnegativ

VSH62-10 mm/h

2. analiza grupei sangvine i factorului Rhezus:

Gr. Sangvin II AO

Rhezus pozitiv

3. analiza biochimic a sngelui:Coninutul investigaiei:Rezultate:

Proteina totala69,1 g/l

Acid uric413,3

Ureea2,4 mmol/l

Creatinina65,9 mmol/l

Glucoza5,4 mmol/l

ALAT24,4 U/l

ASAT21,6U/l

Bilirubina total20umol/l

Bilirubina direct15,7umol/l

Bilirubina conjugata4,4umol/

Alfa amilaza 33,6

Trigliceride1,48mmol/l

4.examenul sistemului de hemostaza Protrombina dupa Quik92%70-100%

TKA6050-70s

Fibrinogen3,12-4g/l

5. analiza general a urinei:Cantitatea 0,12l

Culoare galben

Transparena- transparentaDensitatea 1012Reacia acid

Proteine lipsesc

Glucoz lipsete

Epiteliu unic

Leucocite 2-5 n c.v.

Eritrocite 1-3 n c.v.

Sruri lipsesc

6. ECG

Hipertrofie de ventricol sting.7. Radiologic spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere.Diagnostic clinic:

Gonartroza bilaterala posttraumatica,gradul IV pe stinga,gradul III pe dreapta. Diagnostic diferential:1.Artrita reumatoid-afectarea articulatiilor mici ale miniilor ,de tip inflamator,la debut articulatiile MCF,IFP a degetelor II,III.Examen biochimic-VSH,PCR crescut.Statut imun-FR pozitiv,Ac antiCP.Examen radiologic-afectarea simetrica a articulatiilor mici ale miinilor.2. Artrita reactiv-prezenta sindromului Reiter(cu triada clasica:uretrita,conjunctivita,artrita).Culturi bateriene pozitive.3.Artrita gutoas-prezenta tofilor gutosi,marirea acidului uric in singe.Tratament:

Se recomand efectuarea urmtorului tratament:

Intervenie chirurgical cu atroplastia totala a genunchiului sting. Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul diclonat , ibuprofen

Preparate relaxnte musculare Glucozamina (sulfat),Condroitin sulfat Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A,Vit.D Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Zilnic:

03-02-2015

Starea general a bolnavului satisfctoare. Acuz dureri in regiunea genunchiului sting. Transpiraii reci. Tegumente roz-pale.Din partea organelor interne schimbri nu prezint.. Respiraia ritmic. Pulsul 78/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Eliminrile fiziologice n norm.

04-02-2015

Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic. Din partea organelor interne schimbri nu prezint. Respiraia ritmic, Pulsul 75/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice n norm.

05-02-2015

Starea general a bolnavului satisfctoare , fr modificri n dinamic. Respiraia ritmic, Pulsul 75/min., ritmic, TA 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice n norm.

06-02-2015Consiliu in componenta prof. N.Capros, v/d Crusinschi R., sef sectie Vetrila V., m. Erhan

Prezenta la pacient a acuzelor si diagnosticului Gonartoza deformanta gr IV, bilateral cu deformarea in varus grade e indicatie pentru interventie chirurgicala.

Artroplastie totala de genunchi drept cu proteza cimentata Zimmer.

Pacientul si rudele au dat acordul pentru interventie , cu consecintele posibile au facut cunostinta.07-02-2015

Reanimatolog

Pacienta dupa intereventie-somnolenta, FR-16/min Sp. O2-96%, Zgomote cardiace ritmice, TA-134/76 ,PS-71/min

Se indica-tratamentul si monitoringul pacientei

Total- Promedoli 2%-1,0 1 fiola

Phentanili- 0,005%-2,0 1 fiola

Tramadol -5%-2,0 1 fiola

Atropini-0,1%-0,5 1 fiola

Dizapam 40mg- 4fiole

S-a perfuzat i/v 1. NaCl 0,9 % -1000,0

2.Sol. Hartman 500,0

Cu scop de cupare a durerilor se indica

Sol.Promedol 2%-1,008-02-2015

Starea general a bolnavului de gravitate medie-stabila . Acuza dureri moderate in regiunea plagii posoperatorii. Teg. Obisnuite. TA-130/50 Hg. Abdomen moale, indolor, persitaltism active, diureza adecvata. Noaptea a dormit linistita.

Se recomanda tratament conservator care ar include:

kinetoterapia prin contractii izometrice ale musculaturii coapsei, prin recanstigarea flexiei si exensiei. Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen

Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Epicriza: Pacientul C.O.M. in virsta de a fost internat programat pe data de 02.02.2015 in SCOT, pentru interventie chirurgicala la nivelul articulatiei genunchiului.Acuzele la internare au fost dureri violente in articulatiile genunchilor,durerea mai pronuntata pe stinga. Pe data de 06.02.2015 a fost efectuata artoplastia totala a genunchiului sting.Pe parcurs starea generala cu ameliorare.La moment in constiinta,acuze nu rpezinta.Tegumente calde,uscate.FR 15/min.Zgomote cardiace ritmice,TA 120/80.Complicatii nu au fsot depistate.Pacientul s-a externat dupa 8 zile de internare,in acest timp a respectat regimul alimentar si tratamentul prescris de medic.PAGE 9