UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIENICOLAE TESTEMIANU

Catedra Chirurgie nr. 1 Nicolae Anestiadi"

Foaie de observaie clinic

Conducatorul grupei- Dr. conf. univ. S Ignatenco Student examinator- Gnaciuc Victoria Anul IV Medicina Nr.1, gr.1410

Chiinu 2014

I. DATELE DE PAAPORT

Numele de familie, prenumele: Tuca Inna Leonid Vrsta: 41 ani Sexul: feminin Gr. sang. A(II),Rh. + Domiciliu: Mun.Chiinu,sec.Buiucani Durleti str. tefan Vod 70 Profesia: Manager in industria chimic Data i ora internarii: 28.10.2014 ora 16:10 D-ul de trimitere :Apendicit acut D-ul la internare : Apendicit acut fr precizare D-ul clinic : Apendicit acut fr precizare D-ul de baz : Apendicit acut gangrenoas. Peritonit sero-purulent local. Miom uterin. Patologii concomitente: -

II. Acuzele bolnavului la internare

Dureri n fosa iliac pe dreapta,astenie generalizat, vom-unic, nrutirea strii generale.

III. Istoricul actualei boli

Din spusele pacientei reiese c boala a debutat pe data 28.10.2014 ora 8:00 cnd au aprut dureri n epigastru,dup 5 ore durerile s-au localizat n fosa iliac pe dreapta . Voma-unic care nu a ameliorat starea pacientei. La medic nu s-a adresat,tratament nu a primit. Pe data de 28.10.2014 ora 16:10 s-a adresat desinestttor n secia de internare a IMU. IV. Anamneza vieii

Date succinte biografice- S-a nscut n oraul Chiinu fiind 2 copii n familie. A avut o cretere i dezvoltare adecvata echilibrata. Respect mesele principale ale zilei. Activitatea de munc- Manager n industria chimicDeprinderile nocive - NeagAntecendentele personale fiziologice- a nascut 2 copii, nasteri fiziologice fara complicatii,ciclu menstrual regulat cu eliminari cantitativ i calitativ normale.Antecendentele personale patologice - expunere la traume-intervetie, boli sexual transmisibile-neag. Anamneza epidemiologic-Maladii contagioase nu prezint,ultimile 6 luni nu a contactat cu bolnavi contagioi.Alergie la medicamente i produse alimentare Nu a prezentat. V. Starea prezent a bolnavului Starea general

Starea general de gravitate medie . Dureri n fosa iliac dreapt cu semne de iritare peritoneal,semnul Blumberg pozitiv in aceast regiune. Pacienta se orienteaz temporospaial.

APARATUL RESPIRATOR

Inspecia

Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.Tipul respiraiei: toracit. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-16/min. Palpaia

Ambele hemitorace particip simetric n respiraie.Elasticitatea cutiei toracice pastrata.Locuri dureroase nu s-au evideniat. Percuia

Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.Percuia topografic- nu sunt modificari.

Percuia topografic: 1.Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice Dreapta Stnga

a) parasternal Spaiul intercostal VI

b) medioclavicular Marginea superioar a coastei VI

c) axilar anterioar Marginea superioar a coastei VII Marginea inferioar a castei VII

d) axilar medie Marginea superioar a coastei VIII Marginea inferioar a costei VIII

e) axilar posterioar Marginea superioar a coastei IXMarginea inferioar a costei IX

f) scapular Marginea superioar a coastei X Marginea inferioar a coastei X

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th XI La nivelul vertebrei Th XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie 5cm 5cm

Auscultaia

Pe toat aria pulmonar murmur vezicular. Raluri i rotaie pleural absente. Bronhofonie pe arii pulmonare simetrice, fr schimbri patologice.Fregvena respiratore 16/min APARATUL CARDIO-VASCULAR

Inspecia

n regiunea gtului pulsaia patologic a arterelor carotide nu se depisteaz,dilatarea sau turgescena venelor nu se evideniaz,pulsul venos pozitiv- absent.n regiunea precordial: ocul apexian nu se evideniaz.Ghebul cardiac absent. Pulsaie n alte regiuni: lng stern,retracie sistolic n sediul ocului apexian,n regiunea epigastric lipsesc.

Palpaia

ocul apexian este localizat n spaiul V intercostal medial de linia medioclavicular stng cu 1,5 cm,limea -1,5 cm, nalt, putere moderat, rezistent,sincron cu pulsul.ocul cardiac n epigastru i n spaiul intercostal IV din stnga nu se palpeaz.Freamt sistolic i diastolic, precum i arcul aortei nu se palpeaz.

Percuia

Limitele matitii relative a cordului: -Dreapta: spaiul intercostal IV lateral de marginea sternului cu 1 cm -Stng: coincide cu ocul apexian, la nivelul spaiului intercostal V medial de linia medioclavicular cu 1,5 cm -Superioar: la nivelul spaiului intercostal III pe linia parasternal stngLimea pediculului vascular n spaiul intercostal II 5 cmConfiguraia cordului : normal(neschimbat). Mrimea transversal a cordului 4 cm (de la limita dreapt a cordului pn la mijlocul sternului) + 8 cm(de la limita stng a cordului pn la mijlocul sternului) = 12 cm

dREAPTA

sTNGA

spaiului intercostal i

Marginea sternului Marginea sternului

spaiului intercostal iI

Marginea sternului Marginea sternului

spaiului intercostal III

Cu 0,5 cm lateral de marginea sternuluiCu 1cm lateral de marginea sternului

spaiului intercostal IV

Cu 1cm lateral de marginea sternuluiCu 1,5 cm lateral de marginea sternului

spaiului intercostal V

-Medial de linia medioclavicular cu 1,5 cm

Auscultaia Zgomotele cardiace n focarele : mitral, aortal, pulmonar, tricuspidian- sunt ritmici, clare.FCC 80bti/minSuflurile : sistolic, diastolic - nu s-au depistat Examinarea vaselor sangvine

La inspecia i palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labiei piciorului se determin puls ritmic, plin, regvent,egal pe ambele pri ale corpului.Pulsul capilar- absent.Auscultaia arterelor carotid nu s-au depistat schimbri patologice. Nu se evideniaz dublul ton Traube i dublul suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale.La inspecia i palparea venelor nu se evideniaz turgescena i pulsaia venelor gtului.Varicele, hiperemia local a tegumentelor,evidenierea sedimentelor dure i durerilor la palpaie pe traseul venelor nu s-au depistat.Auscultaia venelor gtului : zgomotul de drmb absent.TA : 125/85 mmHg pe mna stng, 120/80 pe mna dreapt.Ps 80 /min SISTEMUL DIGESTIV

Inspecia

Mucoasa cavitii bucale este de culoare roz. Erupii, ulcereii absente . Limba este umede, far depuneri albicioase. Gingiile- fr patologii.Abdomenul este de form obinuit, simetric, fr cicatrici.

Palpaia

Abdomenul dureros la palpare n fosa iliac dreapt, cu ncordarea peretelui abdominal cu semen de iritare peritoneal. Semnele Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt, semnele Rowsing,Sitkovski,Voskresenski pozitive.

Percuia

Senetul percutor este mat,evideniat identic n toate regiunile abdomenului.

Auscultaia

Se determin peristaltismul intestinal. Frotaia peritoneal- absent.

Pancreasul- nu se determinSplina la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Nu se palpeaz.Percutor splina este de dimensiunile-lungimea vertical- 6 cm, orizontal- 7 cm.Ficatul - inspecia- proeminen sau pulsaii n rebordul costal drept i hipocordrul drept nu se determin. -palparea- la marginea reordului costal drept cu suprafaa neted, consistena dur,indolor. -percuia-Dimensiunile ficatului(dup Kurlov)-ntre punctele 1 i 2- 12cm, ntre punctele 3 i 4- 10cm i ntre punctele 3 i 5- 8cm.Vezica biliar-la palpare fr puncte dureroase,semnul Obrazov-Murphi i Frenicus negative.

SISTEMUL UROGENITAL

Miciunile: libere, indolore , frecvena-la 4-5 ore Inspecia

Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observa, bombarea in regiunea suprapubian-absenta.Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.

Palpaia

Rinichii nu se palpeaza.

Percuia

Semnul Giordano-Pasternaki este negativ bilateral

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Pe baza acuzelor la internare- dureri n fosa iliac pe dreapta,astenie generalizat . Istoricului actualei boli- pe data 28.10.2014 ora 8:00 cnd au aprut dureri n epigastru,dup 5 ore durerile s-au localizat n fosa iliac pe dreapta, voma-unic far ameliorarea strii. Datelor obiective- abdomenul dureros la palpare n fosa iliac pe dreapt, semne de iritare peritoneal. Semnul Blumberg pozitive n fosa iliac dreapt. Semnele Rowsing, Sitkovski, Voskresenski pozitive s-a stabilit - Apendicit acut.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul dierenial n Apendicit acut se efectueaz cu: 1.Ulcer perforativ 2.Pancreatit acut 3.Colecistit acut 4.Colic nefritic i uretral 5.Anexit acut de dreapta 6.Sarcin extrauterin 7.Pleuropneumonie de dreapta 8.Toxicoinecie alimentar 9.Mezoadenit acut 10.Ocluzie intestinal 11.Boala Crohn i diverticulita Meckel 12.Invaginaia intestinal(la copii)

n cazul dat diagnosticul diferenial se face cu Anexit acut de dreapta.

SimptomulApendicit acutAnexit acut de dreapta

Localizarea durerilorSemnul Koher pozitiv,dureri n epigastru care se deplaseaz n fosa iliac dreapt.Durere n fosa iliac dreapt cu iradiere n regiunea sacral i lombar

Semne de iritare a peritoneuluiSemnul Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt. Semnul Blumberg n fosa iliac dreapt dubios

Semnul Prontov NegativPozitiv

Semnul JendrinskiPozitivNegativ

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZRII

Prezena la pacient a semnelor clinice de Apendicit acut(Durere n epigastru cu trecerea dup 5 ore n fosa iliac dreapt,semnul Blumberg pozitiv n aceast regiune,semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive) este indicaii pentru spitalizare n mod urgent.

IX. PLANUL DE TRATAMENT I INVESTIGAII

Tratament chirurgical n mod urgent.

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI

-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renal.-USG organelor abdominale: pentru a evidenia semne de inflamaie a apendicelui,semne de proces inflamator n fosa iliac dreapt,pentru excluderea patologiei renele i ginecologice-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcer perforant

Leucocitele-11,6 109g/l Sedimentul urinei - Leucocite = 2500 pe ml/minut - Eritrocite = 3000 pe ml/minut

XI.INDICAII PREOPERATORII

Prezena la pacient a tabloului clinic de Apendicit acut (semnul Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt , semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 11,6 109g/l) prezint indicaie pentru Apendicectomie de urgen. Pacienta cu rudele a dat acordul la Apendicectomie cu Anestezie general. XII.PROTOCOLUL OPERATOR Nr.555

nceputl interveniei chirurgicale: 28 Oct. 2014 17:30Sfritul interveniei chirurgicale: 28 Oct. 2014 18:30Denumirea intervenie : ApendicectomiaDiagnostic preoperator : Apendicit acut fr precizare

Anestezie: Anestezie general, ASA 20Chirurg principal:EUGEN CAPCELEAChirurg asistent: m/r Bogdan M

Descrierea interveniei chirurgicale: APENDICECTOMIA CLASIC. Incizie Mc-Burney ,dup prelucrarea cmpului operator cu sol de Iod , n condiii aseptice, sub protecia anestezie + VAP. La revizie n cavitatea peritoneal s-a depistat apendicele vermicular situat ascendent, retrocecal,cu lungimea aprox.8cm modificat gangrenos, acoperit cu fibrin.n bazinul mic se determinlichid tulbure n cantitate aprox.80,0 ml. Care a fost evacuat cu preluarea lui pentru investigaia bacteriologic. La nivelul corpului uterin pe dreapta se determin o formaiune tumoral de mari dimensiuni, consisten moale, imobil, forma multinodular.S-a efectuat apendicectomia clasic: 1)Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape. 2)Apendicele vermicular pensat,ligaturat,transectat mai sus de ligatur. Bontul apendicular prelucrat cu Iod i afundat n peretele cecului cu sutur n Pung i n Zet. 3)Controlul hemostazei. 4)Drenarea bazinului cu 2 tuburi. 5)Laparorafie pe straturi. 6)Prelucrarea plgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril..

Descrierea piese operatorii:Apendicele vermicular cu lungimea aprox.8cm,pereii ngroat pn la 1,5 cm de culoare negricioas cu modificri gangrenoase.Diagnosticul postoperator:Apendicit acut gangrenoas. Peritonit sero-purulent local.Miom uterin multinodular.Expedierea piesei operatorii la cercetare morfopatologic: - XIII. EVOLUTIE ZILNICA

29.10.2014 12:53

Starea general a pacientei : gravitate medie.Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.Temperatura:37,4Tegumentele:roz-paleSistemul respirator:Fr 18 resp/minSistemul cardio-vascular: Ps-78/min., T/A 120/80 mmHgSistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne peritoneale absente.Diureza:adecvatStatus localis:pansament mbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiat , fr exudat hemoragic sau purulent. Prelucrare. RepansareRecomandri:tratament conform fiei de indicatie.

30.10.2014 10:55

Starea general a pacientei : gravitate medie-stabilAcuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.Temperatura:37,2Tegumentele:roz-paleSistemul respirator:Fr 16 resp/minSistemul cardio-vascular: Ps-74/min., T/A 115/70 mmHgSistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne peritoneale absente.Diureza:adecvatStatus localis:pansament mbibat seros . Plaga postoperatorie uor hipermiat,fr exudat hemoragic sau purulent. Prelucrare. RepansareRecomandri:tratament conform fiei de indicatie.

31.10.2014 10:21

Starea general a pacientei : satisfctoareAcuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.Temperatura:36,9Tegumentele: roz-paleSistemul respirator:Fr 18 resp/minSistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 110/70 mmHgSistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne peritoneale absente.Diureza:adecvatStatus localis:pansament curat . Plaga postoperatorie de culoare roz ,fr exudat hemoragic sau purulent Prelucrare. Scoaterea tuburilor de dren. RepansareRecomandri:tratament conform fiei de indicatie.

EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacienta Tuca Inna Leonid,41 ani, internata in sectia Chirurgie Nr.2 IMU de pe data de 28.10.2014 pn pe data de 01.11.2014 cu diagnosticul clinic -Apendicit acut.A fost efectuat Apendectomia cu drenarea cavitii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fr complicaii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plgii per primum. Se externeaz n stare satisfctoare.Se recomand: 1) Supravegherea la medicul de familie; 2) Buletin pe 2 sptmni; 3) Consultaia ginecologului pentru tratament chirurgical de Miom uterin.

PROGNOSTIC

Covalescena rapid i complet.

7