UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N.TESTEMIANU

Departamentul de Cardiologie

Catedra Cardiologie

ef catedr:profesor uniiversitar

Foaie de observatie clinica

.

Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III, IC 3 NYHA.

Chiinu 2015

I Date generale

Numele de familie, prenumele R SVirsta 13.03.1935 sexul masculinnationalitatea moldoveanDomiciliul Chisinau,str. A Doga 37/38Profesia: pensionar, neangajat in cimpul munciiData adresarii: 05.03.2015Data internarii: 05.03.2015 ora 12.30

Diagnostic:Diagnostic la internare: SCA fara elevare de segment ST

Diagnostic clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III, IC 3 NYHA.

II Date subiective

Acuzele bolnavului la momentul internarii: dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)Pacientul se considera bolnav din anul 2000. Acasa ia tratament cu Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. S-a adresat la medicul de familie ,fiind trimis in stationar.

Factorii de risc:Barbat peste 55 aniValorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 130/90 mmHg

Anamneza (istoricul vietii)

I. Date biografice succinte: nascut in Ucraina, intr-o familie cu comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare, alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta.

II. Activitatea de munca:A muncit la electrostatie. In timpul activitatilor de munca a fost supus conditiilor nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca intens. Gradul efortului fizic - mediu. La moment a renuntat la orice munca ce ar solicita efort fizic intens, este pensionar.

III. Antecedente nocive: folosirea de tutun doar in tinerete, alcool, cafea, alimente picante neaga.

IV. Antecedente personale fiziologice: este casatorit si are doi copii.

V. Antecedente personale patologice: a suferit operatie de apendicita la virsta de 22 de ani.VI. Anamneza alergologic: nu prezint alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse alimentare.VII. Anamneza de asigurare social: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii de munca si nu are grad de invaliditate.VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditar nu se inregistreaz.

III Examenul obiectiv (status praesens)

A. Date generale

Starea general a bolnavului: gravitate medieTipul constitutional este hiperstenic (unghiul epigastral >90)Poziia bolnavului activaFacies obinuitConstiinta claraExpresia fetei obisnuita

B. Examinarea pe sisteme si organe

Pielea i mucoasele vizibile : culoare roz

temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezint,

turgor n norm

erupii cutanate/pigmentaii nu prezint, la fel nu prezint leziuni cutanate sau ulceraii

mucoasa cavitatii bucale roza, curata.

pilozitatea de tip masculin

starea parului/unghiile adecvate

Tesutul adipos dezvoltat satisfctor, depunerile de esut celular subcutanat se inregistreaza, grosimea pliului Traube atingnd 2,0 cm, edeme nu se determina.Sistemul ganglionar i cel limfatic: palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se determina.Muchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezint atrofii locale, induraii i dureri n timpul palprii si percutiei.Oasele vizual si palpator nu prezint deformaii, fara puncte dureroase la percutieGitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.

Aparatul respirator

Dispnee absentaFrecvena apariiei acceselor absenta acceselorTusea spontana,rara ,fiziologicaSputa absentaHemoptizie lipsaDureri n cutia toracic lipsa

Inspecia

Pacientul nu prezint secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale sau puncte dureroase.Nasul/ambele aripi nazale particip la respiraie, nu prezint herpes nasal sau eliminari nazale.Vocea neschimbatCutia toracic - se observ participarea uniform a ambelor hemitorace n respiraieToracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este abdominal. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min.

Palparea

Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica.Puncte dureroase palpator nu se determina

PercuiaLa percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.Percutia topografica 1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStinga

a) anterioare4 cm superior de clavicula4 cm superior de clavicula

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kroning5 cm5 cm

Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice

Limitele pulmonare inferioare dupa liniile topografice clasiceDreaptaStinga

a) parasternalaSpatiul intercostal 5-

b) medioclavicularaMarginea superioara a coastei 6-

c) axilara anterioaraMarginea superioara a coastei 7Marginea inferioara a costei 7

d) axilara medieMarginea superioara a coastei 8Marginea inferioara a costei 8

e) axilara posterioaraMarginea superioara a coastei 9Marginea inferioara a costei 9

f) scapularaMarginea superioara a coastei 10Marginea inferioara a costei 10

g) paravertebralaLa nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultatia:

frecventa respiratiei 18 resp/minPe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

Aparatul Cardiovascular

AcuzeleValorile T/A la masurare - 130/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, anxietate, slabiciune generala.

Inspectie:Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul cardiac lipseste.

Palpatie:Socul cardiac nu se palpeaza.Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa

Soc apexian:localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V

puterea moderata

rezistenta moderata

inaltime medie

aria 2cm

modificari eventuale nu sunt

Pulsul pe artera radiala:frecventa 80batai/minut

ritm ritmic

plenitudine plin

rezistenta moderata

forma inalt

Percutia Linia cordului limitele matitatii cardiace relativeDreaptaStingaSuperioara

Spatiul intercostal IV de marginea dreapta a sternuluiSpatiul intercostal V, cu 1.5 cm lateral de linia medioclavicularaSpatiul II intercostal pe linia parasternala

Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul arterei pulmonare=6cm

AuscultaiaSe ausculta accentul zgomotului 2 la aorta fata de trunchiul pulmonar.

Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit.

Investigarea vaselor sangvine:La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ". Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.

Aparatul digestiv

Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absenteSimptome dispeptice : absenteSenzatie de greutate in abdomen absenteApetitul normalPierderea in pondere lipsaSetea normalaDeglutitia libera,indoloraHemoragia esofagiana , gastrointestinala absentaScaunul neregulat,constipatie

InspectiaCavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente, ulceratii si depuneri absente.Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii.Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara procese patologiceAbdomen:simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta formei de sort de grasime, este suplu, indolor. Cicatrici dupa herniotomie nu se determina.

Palpatia superficialaLa palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic.cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice.Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

PercutiaIn cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.

AuscultatiaLa auscultatie nu se determina garguiment intestinal.Frotatie peritoneala nu se asculta.

Ficatul si vezica biliara

Inspectia:Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.

Percutia:Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4 sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm.

Palpatia:Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale , indolor. Vizica biliara nu se palpeaza.

Auscultatia:La auscultatie suflu nu se detrmina.

Pancreasul palpator nu se detrmina

Splina

Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting

Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ 4cm.

Palpatia: Palpator splina nu se determina

Sistemul uro-genital

Dureri in regiunea lombara absenteMictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureriUrina culoare galbena

Inspectiaprezenta tumefierii in reg. lombara absentahiperemiei in reg lombara absentaEdeme la nivelul pleoapelor absente

Percutiasemn de topotament negativ

Auscultatia

deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina

Sistemul hematopoietic

La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.Astenie, fatigabilitate prezentavertije,lipotemii absenteFebra absentaprurit cutanat absentHemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii Dureri spontane in oase prezente uneoriInspectiategumentele si mucoasele vizibile roz palunghii- luicoase fara patologiiparul lucios papilele si dintii-fara patologiiumflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absenteproeminenta in partea stinga a abdomenului absentaPalpareaganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni

Percutiasenzatia de durere usoara la percutarea oaselor

Sistemul endocrin

se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow.Dezvoltare fizica completa.Inspectia glandei tiroide:La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera. Palpatia:Palpator glanda tiroida nu se determina.Auscultatia:Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.Starea neuro-psihica

Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul noptii. Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neaga.Pacientul nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza.

IV Diagnosticul prezumtiv

Luind in consideratie acuzele pacientului dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala.

In baza datelor anamnesticului actualei boli:Pacientul se considera bolnav din anul 2000. Acasa ia tratament cu Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. S-a adresat la medicul de familie ,fiind trimis in stationar.

In baza datelor obiective:Limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclavicularaConchidem diagnosticul prezumtiv:

Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III, IC 3 NYHA.

V. Planul investigatiilor de laborator si instrumentaleTeste de laboratorcreatinina si/sau ureea sangvina

glicemia

colesterol total, HDL,LDL

trigliceride

acid uric

examen de urina( albuminele, densitateam glucoza, sediment)

cercetarea activitatii reninei plasmatice

ionograma serica si urinara

hemograma( hemoglobina/ hemotocrit)

Exploarari paracliniceEKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones)

Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei ventricolului sting b>125, f>110g/m2

Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii organelor tinta)

Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului)

Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta)

Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive)

Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta)

Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA)

Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA)

Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA, afectare organ)

Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)

Rezultatele analizelor:Analiza general a sngelui : VSH,Hb

toate au fost efectuate la data de 6.03.2015Hemoglobina.138g/l Eozenofile 2%Eitocitele 4,3 10.12/l Limfocite 29%Ind.culoare 0.82 Monocite 2% VSH 10 mm/hLeucocite 3,9 10.9/lNesegmentate 2 %Segmentate 66%

Analiza singelui nu releva schimbari majore.

Analiza general a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria

6.09.2011cantitatea 50mlproteine- negativepiteliu plat prezentdensitatea 1020hematuria , glucozuria absenta

Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii

Analiza biochimic a sngelui : colesterolul, glucoza

Proteina 88 g/l Glucoza 4,6 mmol/lBilirubina 3,5g/l Alamina-aminotransferaza 46u/lUreea 7,8mmol/l Aspartat-aminotransferaza 41u/lCreatinina 0,11 mmol/l Colesterol total 3,9mmol/lAc.uric 312 mmol/l Trigliceride 1,18 mmol/lBilir.totala 6,9mmol/l Potasiu 4,7 mmol/lBilir.libera 6,8mmol/l Sodiu 145mmol/l

Concluzie nu se determina indici mari

EKG :

Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea voltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Diagnosicul diferentialCriteriulAngina instabilaAngina pectorala de efort CFII

Semne clinice dureri in regiunea corduluidurere anginoasa tip constrictiv in zona retrosternala pe o durata de >20 mindurere anginoasa tip constrictiv in zona retrosternala pe o durata de 3/5 min

SuprimareaNu cedeaza la NitroglicerinaCuparea cu Nitroglicerina

Iradiereain umarul sting, brat sting,mandibula si uneori epigastruin umarul sting, brat sting

Dispneain dependenta de efortul fizic

Date paraclinice EKGpentru determinarea afectarii organelor tinta , eventual hipertrofia ventricolului stingsubdenivelate segment ST, unde T negati

VI Diagnosticul clinic

Analizind acuzele pacientului de dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala.

Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date :Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli:Pacientul se considera bolnav din anul 2000. Acasa ia tratament cu Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces).In baza datelor obiective:limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara

In baza analizelor efectuate: ECG ( data de 05.03.15hipertrofia ventricolului sting)

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Putem defini :Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III, IC 3 NYHA.

VII Tratament si recomandari

Masuri nefarmacologice:Dieta 10

Modificarea regimului de viata

Dieta 10Se va reduce consumul de grasimi

se vor utiliza in alimentatie mai mult fructele

se va scadea consumul de sare 4/6gr zi

se prefera pastele si carnea alba de gaina, curcan

se echilibreaza consumul de lichide si apa

se exclud produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente, bucate picante)

in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc produse vegetale

se limiteaza glucidele usor digerabile

se limiteaza produsele bogate in uleiuri volatile care excita sistemul cv

se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B, potasiu, magneziu

mentinerea greutatii normale a corpului

Modificarea stilului de viatapauze la efort fizic

Tratamentul medicamentos

Carvedilol 25 mg

Spironolacton 25 mg

Warfarina 3 mg

Sol. Cavinton 2,5 ml+ sol NaCl 0,9%-100 ml

Sol.Vinpocetina 2ml + Sol.NaCl 0,9%-100 ml

Sol.Furosemid 40 ml

VIII Evolutia bolii

06.03.15 ora 10.00Starea generala a pacientului este de gravitate medie.Acuza: cefalee occipitala, dureri retrosternale fara iradiere ,slabiciune generala.Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare pale, absenta oricaror eruptii cutanate .La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 19 resp/min.Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80, T/A 110/80 mmHgAparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.Scaun regulat si oformat.Tratament conform fisei de indicatii11.03.15 ora 10.00Starea generala a pacientului stabil clinicAcuza: slabiciune generala, ameteliExamenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate .La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 18 resp/min.Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80T/A 90/60 mmHgAparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.Scaun regulat si oformat.Tratament conform fisei de indicatii

13.03.2015 ora.10.00Starea pacientului este stabil clinic.Se simte mai bine dar prezinta slabiciune generala.Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate .La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa respiratiei 19 resp/minAparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80b/min, T/A 110/75mmHgAparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz.Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza.Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.Scaun regulat si oformat.

Tratament conform fisei de indicatii

EpicrizaData 15.03.2015Pacientul Ratiborovskii Iurii 13.03.1935 a fost internat in Clinica medicala Nr.3 sectia de cardiologie pe data de 05.03.2015 ora 12.30.La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala.

In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe stinga : spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara.Investigatii efectuate:Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei

Proba biochimica a singelui

ECG( data de 05.03.15) rezulta hipertrofia ventricolului sting.

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Sa stabilit diagnosticul clinic:

Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III, IC 3 NYHA.

Starea pacientului se amelioreaza in dinamica.

Prognostic si recomandariEvidenta medicului cardiolog

Evitarea consumului de alcool

Dietoterapia

Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pauze, si optarea pentru o munca fara suprasolicitari majore