BRD-Groupe Société Générale S.A.Turn BRD - Bdul. Ion Mihalache nr. 1-7, 011171, Bucureºti, RomâniaTel:+4021.301.61.00 Fax:+4021.301.66.36http://www.brd.ro

CAPITAL SOCIAL ÎN RON: 696.901.518 lei; R.C. J40/608/19.02.1991; RB - PJR - 40 - 007 /18.02.1999; C.U.I./C.I.F. RO361579Prelucrare înscrisã în registrul de evidenþa a prelucrãrilor de date cu caracter personal sub. nr. 1788.Atestat CNVM nr. 255/06.08.2008, înregistratã în Registrul Public al CNVM cu nr. PJR01INCR/400008

Co

d: 3

45

C; D

ata

BT: 0

1.1

1.2

01

2

IDclientUnitatea

Tipclient

Cod consilierclientelã

FORMULAR DE INTRARE ÎN RELAÞII CU BANCA - PERSOANE FIZICE

1. În cazul în care se produc modificãri ale datelor declarate, în termen de 5 zile aceste date se vor actualiza;2. Sau alt element unic de identificare în cazul cetãþenilor strãini; 3. Ex: Str., Bvd., Pas., Al., Int. etc.; 4. Inclusiv prefixul; 5. Obligatoriu pentru BRD SMS Banking; 6. Obligatoriu pentru BRD-NET;7. în cazul în care rãspunsul este “Nu”, clientul va completa Anexa privind identificarea beneficiarului real pentru Persoane Fizice;8. Sursa fondurilor ce urmeazã a fi derulate prin Bancã, conform veniturilor/activitãþilor economice realizate, respectiv : venituri din salarii ; venituri nesalariale (rente, chirii, etc.), venituri din dividende, dobânzi ºi/sau acþiuni, venituri din vânzãri de bunuri mobile/imobile, împrumuturi de la persoane fizice/juridice, resurse de la alte bãnci, cadouri/donaþii/sponsorizãri, altele.9. Scopul ºi natura relaþiei de afaceri cu banca reprezintã motivul principal pentru deschiderea unui cont în bancã, cum ar fi: Derularea operaþiunilor financiare curente (ex: plãþi, încasãri, etc); Accesarea produselor-serviciilor oferite de bancã (creditare, economisire, etc.); Constituirea de garanþii, etc.

1Date de identificare ale clientului titular de cont

2CNP

Rezidenþa: Rezident Nerezident Þara de rezidenþã fiscalã:

Tip act de identitate: BI CI Paþaport Adeverinþã de identitate Altul

Seria Nr. Sexul: M F Cetãþenia: Românã

DataNaþterii

Alta

Nivel studii: Gimnaziale BAC BAC þi þcoalã tehnicã Primare/fãrã studiiÞcoalã profesionalã Superioare

Sector de activitate:

Statut profesional:

Stare civilã:

8Sursa fondurilor :

cãsãtorit/ã celibatar/ã divorþat/ã

Persoanã expusã politic: da nu Funcþia publicã deþinutã (dacã este cazul):7Sunt beneficiarul real al contului þi disponibilitãþilor : da nu

3Tipul þi numele strãzii Nr.

Bl. Sc. Et. Ap. Sector / Cod poþtal

LocalitateaJudeþÞara România Alta

Telefon fix4

Fax4 6E-mail

Telefon mobil5

@

Loculnaþterii

Pseudonim (dacã este cazul)

Z Z L L A A A A

agriculturã Industrie comerþ servicii altele

salariat manager/patron independent profesiuni liberale

student/elev pensionar fãrã remuneraþie altele

altele

Cu copii în întreþinere Numãr copii Locul de muncã (denumirea angajatorului)

ADRESA PRINCIPALÃ (de domiciliu):

Tipul þi numele strãzii3 Nr.

Bl. Sc. Et. Ap. Sector / Cod poþtal

LocalitateaJudeþÞara România Alta

ADRESA DE CONTACT (în cazul în care este diferitã de adresa principalã):

DATE DE CONTACT (domiciliu):

Telefon fix4

Fax4 E-mail6Telefon mobil5

@

DATE DE CONTACT (loc de muncã):

NUME:

PRENUME:

9Scopul þi natura relaþiei de afaceri :

Tara emitere document: Localitate emitere document: Data emitere document:

Formular de intrare în relaþii cu Banca - persoane fizice Pag. 2

Tip cont / produs

Exemplar Client

CONT CURENT

Nr.

CONT de DEPOZIT

Suma:Moneda:

Nr.

1

Suma:Moneda:

2

Nr. cont curent

(zile)

Termenul depozitului:

(%)

6Rata dobânzii la constituirea depozitului :

la expirarea termenului depozitului prin capitalizare9

Automat fãrã reînnoire

Tip dobândã:

Modalitatea de platã a dobânzii:

Condiþii de reînnoire a depozitului:

7fixã 8variabilã

lunarã

CONT de ECONOMII ATUCONT

Suma:Moneda:

% pe an (capitalizare trimestrialã)

6Rata dobânzii :ATENÞIE: Pentru titularii minori, completaþi obligatoriu þi formularul standard.

RONEURUSD

Sold minim: 500 LEI / 400 EUR / 700 USD

CARDURI

Nr. cont:

10Selectaþi tipul cardului solicitat :

Numele Dumneavoastrã, aþa cum doriþi sã aparã pe card (maximum 19 litere þi spaþii): Parola:

Consimt ca Banca sã procedeze la reþinerea sumelor datorate pentru operaþiuni cu cardul efectuate de subsemnatul sau Utilizatorii, prin debitarea contului curent menþionat mai sus, deschis prin prezentul formular. Dacã aþi optat pentru 2 conturi, bifaþi care:

Acord de blocare a depozitului colateral (dacã doriþi sã solicitaþi un descoperit autorizat de cont)

Prin semnarea prezentului formular, consimt ca Banca sã procedeze la blocarea accesului la contul de depozit menþionat mai jos pe toatã perioada de valabilitate a contului.

ASIGURARE CONFORT Completaþi obligatoriu þi formularul de asigurare.

6. Dobânda este calculatã în baza unui an calendaristic de 365 de zile;7. Dobânda este fixã pe termenul depozitului; 8. Dobânda poate varia pe termenul depozitului;9. În cazul depozitelor cu reînnoire automatã, se constituie automat un nou depozit, la rata dobânzii valabilã la momentul reînnoirii ºi în aceleaºi condiþii;10. Puteþi selecta mai multe carduri, în aceeaºi monedã cu contul(rile) curent(e) deschis(e) anterior; 11. Comercializat în cadrul Programului “Fermierul”;12. Pentru card cu design personalizat “A la Carte / Suporter, vã rugãm sã semnaþi Termenii ºi condiþiile de emitere card ºi Regulile de acceptare si validare a fotografiei (Anexa nr.1) numai dupã citirea ºi acceptarea acestora; pentru cardurile Transport RATB, va rugam sa semnati Termenii si conditiile de emitere aferente (Anexa nr. 1) numai dupa citirea si acceptarea acestora.13. Carduri emise cu tehnologie contactless sub însemnele MasterCard PayPass ce permit efectuarea de plãþi rapide, prin simpla apropiere a cardului de terminalul de platã dedicat. Pentru plãþile cu valori mai mici sau egale cu 100 Lei, nu este necesarã introducerea codului PIN, iar chitanþa se ridicã opþional. Pentru plãþile cu valori mai mari de 100 Lei, se va introduce obligatoriu codul PIN, se va semna ºi ridica chitanþa. Lista comercianþilor acceptanþi este afiºatã pe site-ul www.brd.ro.14. Se ataºeazã la contul curent în Lei deschis la BRD cu card Maestro sau MasterCard emis în prealabil. Instant Pay este folosit exclusiv pentru plãþi la comercianþii acceptanþi.

1 2

Nr. cont:

Carduri în valutã

INSTANT PAY STICKER MASTERPASS TRANSPORT

12MAESTRO - RATB12MASTERCARD STANDARD - RATB

MAESTRO TRANSPORTMASTERCARD STANDARD TRANSPORT

12MASTERCARD MASTERPASS SUPORTER CLUB ____________ cod fotografie___________

MASTERCARD BRD - VREAUBILET12MASTERCARD A LA CARTE CONTACTLESS

14 BRELOC MASTERCARD STANDARD ÎN EURVISA CLASSIC ÎN USD

MASTERCARD GOLD ÎN EURVISA GOLD ÎN USD

13Carduri în lei tehnologie contactless

R O B R D E

R O B R D E

R O B R D E

R O B R D E

Carduri în lei

MAESTROVISA ELECTRON

MASTERCARD STANDARDMASTERCARD BRD - EPAYMENT

12MASTERCARD STANDARD A LA CARTEVISA CLASSIC

12VISA CLASSIC A LA CARTEMASTERCARD GOLD ÎN LEI

VISA GOLD ÎN LEI

11VISA ELECTRON FERMIER

Formular de intrare în relaþii cu Banca - persoane fizice Pag. 3

Servicii de bancã la distanþã

15. Cuvânt uþor de reþinut de cãtre Client. Identificatorul este necesar pentru serviciul de transferuri prin telefon;16. Pentru mai mulþi împuterniciþi/utilizatori, sau pentru împuterniciþi/utilizatori diferiþi pe produse, completaþi formularele standard;17. În cazul în care împuternicitul nu este client al bãncii, este necesar ca þi acesta sã completeze un Formular de intrare in relaþii cu banca.18. Clientul (titular de cont/împuternicitul/utilizatorul sãu) declarã cã datele completate sunt corecte þi cã este responsabil de legalitatea operaþiunilor din cont.

SERVICIUL VOCALIS

Semnãturã Client :18

Semnãturã Bancã (de primire a cererii)

Data solicitãrii:

Subsemnatul, titular de cot, solicit Bãncii informaþii prin telefon privind toate conturile mele pe care le deþin în calitate de titular, posibilitatea efectuãrii de transferuri prin telefon þi posibilitatea de aderare / modificare a serviciului BRD SMS Banking þi de modificare a profilului de utilizator BRD-Net, prin telefon, conform Condiþiilor Generale Bancare.

15IDENTIFICATOR :

SERVICIUL BRD SMS Banking

Numar de telefon principal :

Doresc sã ader la serviciul BRD SMS Banking cu toate conturile mele pe care le deþin în calitate de titular. Pentru împuterniciþi cât i pentru titular pentru a adera cu mai multe numere de telefon, numai cu anumite conturi þi / sau pentru parametrizarea funcþionalitãþilor, completaþi obligatoriu þi formularul standard.

þ

Dintre conturile cu care aþi aderat la BRD SMS Banking, contul suport din care vi se va percepe comisionul lunar de utilizare va fi contul curent (de tip SV) deschis prin prezentul formular. Dacã aþi optat pentru 2 conturi, indicaþi care:

SERVICIUL BRD-Net

Doresc sã ader la serviciul BRD-Net cu toate conturile mele pe care le deþin în calitate . Pentru a adera numai cu anumite conturi þi/sau pentru a desemna beneficiarii, completaþi obligatoriu þi formularul standard.

de titular

Dintre conturile cu care aþi aderat la BRD-Net, contul suport din care vi se va percepe comisionul lunar de utilizare va fi contul curent (de tip SV)deschis prin prezentul formular. Dacã aþi optat pentru 2 conturi, indicaþi care:

Prenume

CNP

Tip act de identitate: BI CI Paþaport Adeverinþã de identitate Altul

Seria Nr. Sexul: M F Cetãþenia: Românã Alta

Nume

Datanaþterii

Z Z L L A A A A

Numele, aþa cum doriþi sã aparã pe card (maxim 19 litere þi spaþii):

sã efectueze toate operaþiunile curente în:

toate conturile mele din prezentul formular urmãtoarele conturi din prezentul formular :

Z Z L L A A A A

Semnãtura împuternicitului/18utilizatorului :

Cont curent Cont de economii

Solicit emiterea unui card de tipul precizat la secþiunea "Carduri", pe contul curent deschis prin prezentul formular, împuternicitul menþionat anterior, acesta devenind astfel Utilizator pe cardul respectiv.

pentru

Telefon

Prin semnarea acestui formular, declar cã am luat cunoþtinþã, am înþeles þi am primit un exemplar din Condiþiile Generale Bancare pentru Persoane Fizice, Ghidul de tarife þi comisioane în lei þi valutã þi Lista de dobânzi practicatã de BRD, documente care fac parte integrantã din Contractul semnat între Bancã þi Client. Declar cã am avut acces la toate condiþiile þi informaþiile privind drepturile þi obligaþiile pãrþilor menþionate în Contract, cu 15 zile calendaristice înainte de semnarea acestuia.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale, aþa cum sunt menþionate în prezentul formular, de cãtre Bancã, în scop de marketing, pentru realizarea de comunicãri comerciale prin utilizarea unor sisteme automate de apelare care nu necesitã intervenþia unui operator uman, prin fax ori prin poºta electronicã sau prin orice altã metodã care foloseºte serviciile de comunicaþii electronice destinate publicului, precum ºi cu primirea de comunicãri comerciale prin poºtã. Sunt de acordca Banca sã comunice aceste date partenerilor sãi contractuali, furnizorilor de servicii, sau persoanelor juridice din cadrul Société Générale, într-un asemenea scop.

2

1 2

12

16; 17Împuternicesc pe :

Exemplar Client

Prezenta împuternicire este valabilã pe o perioadã de 15 ani þi poate fi revocatã în orice moment.

1