R O M Â N I A CONSILIUL JUDE}EAN DÂMBOVI}A F. 2

Arhitect-[ef Nr. din

Doamnei / Domnului PRIMAR*

Av$nd `n vedere cererea nr. din , pentru emiterea

certificatului de urbanism

[i a autoriza]iei de construire / desfiin]are `naintat\ de (1)

cu `n jude]ul

satul sectorul cod

po[tal

strada nr. bl. sc.

et. ap.

telefon/fax e-mail

Pentru imobilul - teren [i/sau construc]ii - situat `n jude]ul

satul

sectorul

cod po[tal strada nr. bl. sc.

et. ap.

sau identificat prin (3)

~n scopul (4)

~n conformitate cu prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 50/1991, privind autorizarea execut\rii lucr\rilor de construc]ii, republicat\, v\ rug\m s\ ne comunica]i avizul dvs. `n termen de 5 zile de la data `nregistr\rii prezentei.

Anex\m (3)

ARHITECT {EF (numele [i prenumele, semn\tura)

L.S.

(1) Numele [i prenumele solicitantului (2) Adresa solicitantului (3) Date de identificare a imobilului (4) Scopul eliber\rii certificatului de urbanism

*) Se completeaz\, dup\ caz: - al municipiului . . . . . . . . . . . . . .. - al ora[ului . . . . . . . . . . . . . .. . . . . - al comunei . . . . . . . . . . . . . .. . . .