f10-1

download f10-1

If you can't read please download the document

description

form

Transcript of f10-1

fORMULAR NR. 10 DECLARATIE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE

OPERATOR ECONOMIC____________________(denumirea/numele)Titlul contractului: DECLARATIE

Subsemnatul,_______________________________ reprezentant mputernicit al ________________________________(denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului) declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, ca societatea pe care o reprezint nu are are drept membri n cadrul consiliului deadministratie/organ de conducere sau de supervizare si/sau actionari ori asociati persoane care suntsot/sotie, rude sau afin pna la gradul al patrulea inclusiv sau care se afla n relatii comerciale ,, cu persoanele ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante Compania de Apa SA Buzau.:Tescaru Ionel Cristea Dumitru Vieru CristiVasii Dragomir

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Ineleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil denclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii- art.292 Cod Penal.

Data completrii: Ofertant,_________________(semntura autorizat)