Externare la cerere

Subsemnatul………………………….. ,posesor al cartii de identitate,

Seria……Nr…………..,CNP……………………………………………….

internat/reţinut în Clinica de Psihiatrie Timisoara, solicit externarea/plecarea

la domiciliu, contrar recomandărilor medicale, înţelegând consecinţele şi

asumându-mi responsabilitatea acestui act

Subsemnatul………………………….. ,posesor al cartii de identitate,

Seria……Nr…………..,CNP………………………………………in calitate

de…………………… al pacientului………………………………

internat/reţinut în Clinica de Psihiatrie Timisoara, solicit externarea/plecarea

la domiciliu, contrar recomandărilor medicale, înţelegând consecinţele şi

asumându-mi responsabilitatea acestui act.

Subsemnatul dr. ……………………………, în calitate de medic

curant al pacientului ………………………. iau la cunoştinţă

externarea/plecarea la domiciliu a pacientului pe proprie răspundere.

Menţionez că am informat pacientul sau aparţinătorii săi asupra

consecinţelor actului asumat de acesta/aceştia şi privind necesitatea urmării

tratamentului în condiţii de spitalizare.

Data Semnatura

DECLARATIE

Subsemnatul………………………….. ,posesor al cartii de

identitate,Seria……Nr…………..,CNP………………………………………

in calitate de…………………… al pacientului………………………………

internat in Clinica de Psihiatrie Timisoara, ma angajez ca pe toata perioada

invoirii (din data de……….. pana in data de………..), sa ii supraveghez

atat comportamentul cat si administrarea tratamentului si sa nu il las nici un

moment singur.

Data Semnatura