Există un prag de învăţare pentru colecistectomia laparoscopică ?F. Turcu (Email: florin.turcu@net4u.ro)Publicatia : Chirurgia vol.97, nr.4, pag:335-340; 2002

RezumatChirurgia laparoscopică este introdusă în tot mai multe spitale din România. Pentru a asigura calitatea actului medical am încercat să aflăm dacă colecistectomia laparoscopică este o operaţie cu prag de învăţare şi dacă programul de pregătire promovat de clinica noastră satisface acest dezidereat. Metoda: Au fost analizate 2585 colecistectomii laparoscopice efectuate de un număr de 22 chirurgi. A fost evaluată relaţia dintre experienţa operatorului şi frecvenţa incidentelor / accidentelor operatorii. Utilizând un model matematic regresiv am obţinut o expresie grafică a tendinţei fenomenului studiat. Rezultate: S-a constatat existenta unei curbe rapide de învăţare. Concluzii: Cei ce doresc să utilizeze acest abord trebuie să urmeze în prealabil două cursuri de pregătire intensivă, cu antrenament practic pe porci vii, şi să fie supravegheaţi la primele 30 de intervenţii de un chirurg experimentat.

Abstract

Is there a Learning Curve for Laparoscopic Cholecystectomy?

The use of laparoscopic surgery it is growing rapidly in Romania. We have tried to find if a learning curve for laparoscopic cholecystectomy exists and we have evaluated our training program to insure the quality of health care. Methods: Ther where analyzed 2585 procedures performed by 22 surgeons. The relationship between operative incidents / accidents and laparoscopic experience was evaluated. With a regression model we have find the tendency of these relationship. Results: Surgeons appear to learn this procedure rapidly. Conclusions: Training curses with hands-on experience with animal models and proctoring from an experienced laparoscopist at the first 30 operations is needed, for each individual surgeon, to insure the quality of health care.

Introducere

Chirurgia laparoscopică a fost introdusă în Clinica Chirurgicală a Sp. Cl. „Sf. Ioan” în anul 1994. După o îndelungată şi fructuoasă colaborare cu Prof. Dr. Gerd Lepsien de la universitatea din Gottingen (Germania), clinica a organizat propriile cursuri de pregătire în tehnicile de bază ale chirurgiei laparoscopice, începând cu anul 1995.

Interesul constant pentru perfecţionarea cursurilor postuniversitare ne-a determinat să evaluăm în ce măsură programul de pregătire în chirurgia laparoscopică satisface nevoia de a forma medici competenţi în domeniu.

Pornind de la ipoteza că în cazul colecistectomiei laparoscopice există un „prag de învăţare”, am încercat să obţinem confirmarea acestui lucru şi totodată să stabilim cât de repede poate fi asimilată metoda şi care este influenţa experienţei asupra frecvenţei conversiilor.

Material şi metodă de lucru

Studiul s-a desfăşurat într-o manieră prospectivă în perioada 1 mai 1994 – 31 decembrie 2000 în Clinica Chirurgicală a Sp.Cl.”Sf. Ioan” Bucureşti.

Programul de formare în tehnicile laparoscopice, a chirurgilor din clinică, a constat în absolvirea a două cursuri de pregătire teoretică şi practică (operaţii pe porci vii), urmate de efectuarea primelor colecistectomii sub supravegherea unui operator cu experienţă.

Au fost analizate toate colecistectomiile începute laparoscopic, indiferent de modalitatea de finalizare, cu excepţia cazurilor de neoplasm vezicular.

Tehnica utilizată este cea cu patru trocare descrisă de Redic [1] şi publicată şi de noi [2,3]. Colangiografia intraoperatorie a fost efectuată selectiv cu următoarele indicaţii: anatomie dificil de interpretat sau suspiciune de litiază coledociană.

Pentru a pune în evidenţă un eventual prag de învăţare am studiat în detaliu cauzele incidentelor / accidentelor operatorii, precum şi frecvenţa cu care survin ele, în funcţie de experienţa operatorului în colecistectomia laparoscopică.

In opinia noastră, conversiile de necesitate şi reintervenţiile sunt doi parametrii care reflectă fidel calitatea actului operator.

Inţelegem prin conversie de necesitate situaţia în care chirurgul este obligat să treacă la operaţia deschisă, ca urmare a unor incidente / accidente operatorii ce nu pot fi rezolvate pe cale laparoscopică.

Conversiile impuse de prezenţa litiazei coledociene au fost considerate deliberate, întrucât abordul integral laparoscopic nu l-am practicat in clinică decât în mod excepţional.

Prin reintervenţie înţelegem operaţia impusă de manifestările clinice ale unei complicaţii secundare colecistectomiei laparoscopice.

Cura eventraţiilor postoperatorii nu a fost considerată reintervenţie şi nici manevrele endoscopice retrograde efectuate postoperator asupra căilor biliare, întrucât politica clinicii a fost de a utiliza endoscopia, pentru a prezerva avantajele abordului miniinvaziv la bolnavii cu litiază colecistocoledociană.

Toate informaţiile obţinute au fost arhivate cu ajutorul programului Excel 6.0, ale cărui funcţii statistice au fost utilizate pentru prelucrarea datelor şi pentru realizarea graficelor.

Rezultate

In perioada de studiu au întrunit criteriile de selecţie 2585 de pacienţi, care au fost operaţi de un număr de 22 chirurgi cu grade variate de specializare chirurgicală (rezidenţi, specialişti, primari) şi de experienţa laparoscopică (experienţa iniţială a fiecăruia regăsindu-se în statistică).

Toţi medicii au absolvit cel puţin 2 cursuri teoretice şi practice (operaţii pe porci vii) de formare în chirurgia laparoscopică, şi au fost asistaţi de un chirurg cu experienţă la un număr de colecistectomii ce a variat de la caz la caz.

Pentru cele 2585 operaţii laparoscopice s-au consemnat: 28 (1%) reintervenţii, 18 (0,7%) conversii de necesitate şi 95 (3,6%) conversii deliberate.

Tabelul IDistribuţia reintervenţiilor şi conversiilor de necesitate în funcţie de

experienţa laparoscopică a chirurgului

Operaţia nr. 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195

Reintervenţii 2 4 0 3 1 2 2 2 2 2 0 0 1Conversii de necesitate 7 4 1 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0

Total 9 8 1 3 1 2 2 4 3 2 1 0 1

In tabelul I redăm distribuţia reintervenţiilor şi conversiilor de necesitate în funcţie de experienţa chirurgului (numărul de colecistectomii laparoscopice efectuate în momentul producerii evenimentului). Pentru a uşura reprezentarea grafică, experienţa chirurgicală a fost grupată în intervale de câte 15 operaţii.

Experienţa laparoscopică a celor 22 operatori a fost extrem de variată, dintre ei numai 11 având efectuate peste 100 de colecistectomii. Pentru a obţine un grafic care să reflecte mai obiectiv curba de învăţare am analizat numai operaţiile acestor chirurgi. Distribuţia reintervenţiilor şi a conversiilor de necesitate este redată în tabelul II.

Tabelul IIDistribuţia incidentelor / accidentelor operatorii

(experienţa a 11 chirurgi ce au depăşit 100 operaţii laparoscopice)

Operaţia nr. 15 30 45 60 75 90 105

RI.+C.N. 7 8 2 3 1 2 2RI. – reintervenţii; C.N. – conversii de necesitate

In tabelul III redăm distribuţia conversiilor deliberate şi a incidentelor şi accidentelor intraoperatorii funcţie de experienţa operatorului.

Tabelul IIIRelaţia dintre pragul de conversie şi incidentele şi accidentele operatorii.

Operaţia nr. 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195

C.D. 16 9 5 6 5 7 4 2 11 6 7 2 2

RI.+C.N. 9 8 2 3 1 2 2 4 3 2 1 0 1RI. – reintervenţii; C.N. – conversii de necesitate; C.D. – conversii deliberate

In tabelul IV este redat modul în care variază rata conversiei în funcţie de experienţa operatorului în colecistectomia laparoscopică. Sunt analizate separat colecistitele acute, colecistitele cronice precum şi ansamblul tuturor colecistectomiilor.

Tabelul IVRata conversiilor în funcţie de experienţa operatorilor

Experienţa Nr. Chirurgi Acute Cronice TotalNr. Op. Conv. Nr. Op. Conv. Nr. Op. Conv.

<100 22 303 12.5% 1088 2.3% 1391 4.6%101-200 11 162 11.7% 531 2.8% 693 4.9%201-300 3 66 7.5% 234 2.5% 300 3.6%>300 3 45 6.6% 156 0.6% 201 2.0%

TOTAL 22 576 11% 2009 2.4% 2585 4.3%Conv. – conversii; Nr. Op. – număr operaţii

Discuţii

Introducerea abordului laparoscopic pentru efectuarea colecistectomiei a fost însoţită, peste tot în lume, de o creştere a complicaţiilor intra si postoperatorii. In studiile publicate mulţi autori au incriminat experienţa chirurgului ca fiind principalul factor de risc, dar foarte puţine articole analizează în mod direct relaţia dintre pregătirea operatorului, volumul de lucru şi frecvenţa incidentelor / accidentelor operatorii, pentru a răspunde la întrebarea: cât de repede poate fi învăţată noua tehnică.

Gigot [4] ilustrează într-un grafic o distribuţie logaritmică descrescătoare a leziunilor de CBP funcţie de experienţa laparoscopică a operatorului.

Din cele 50 astfel de accidente analizate, 22 s-au produs în primele 50 de colecistectomii laparoscopice ale operatorului, 11 în următoarele 50, 4 în următoarele 50 de operaţii, după care frecvenţa lor scade la jumătate şi se menţine la acest nivel.

Datele publicate de The Southern Surgeons Club [5] confirmă această relaţie matematică (distribuţie logaritmică descrescătoare) între leziunile de cale biliară principală şi experienţa operatorului. Nouăzeci la sută din cele 15 leziuni consemnate s-au înregistrat în primele 30 de operaţii. Jumătate dintre ele s-au datorat confuziei „clasice” dintre canalul cistic şi coledoc.

Aplicând pe datele obţinute un model matematic de analiză regresivă, a fost determinată probabilitatea producerii unei leziuni de CBP în funcţie de experienţa operatorului.

Astfel, la prima operaţie riscul este de 1,7%, după 5 intervenţii este de 0,73%, scade la 0,48% după 10 cazuri şi la 0,31% după 20 de cazuri. Riscul

ajunge la 0,17% (asemănător cu cel din chirurgia clasică) după 50 de operaţii.

Spre deosebire de cele două articole multicentrice menţionate anterior, care au analizat un număr foarte mare de chirurgi şi de operaţii laparoscopice, în studiul nostru au fost prea puţine leziuni de CBP (5 cazuri). De aceea am considerat util să adăugăm şi celelalte incidente / accidente operatorii care au condus la conversie de necesitate sau reintervenţie. Unele complicaţii precum: hemoragia intra sau postoperatorie (5 respectiv 8 cazuri) şi coleperitoneul (11 cazuri) au un potenţial de gravitate mare şi ele nu trebuie excluse dintr-o astfel de analiză.

Rezultatele din tabelul I, care reflectă distribuţia conversiilor de necesitate şi a reintervenţiilor în funcţie de experienţa laparoscopică a celor 22 chirurgi, sunt ilustrate în graficul I.

Graficul IDistribuţia reintervenţiilor şi conversiilor de necesitate în funcţie de

experienţa laparoscopică a operatorului.

Se remarcă o frecvenţă crescută a incidentelor / accidentelor operatorii în primele 30 de operaţii şi o scădere bruscă a acestei frecvenţe în următoarele 15 operaţii. Urmează o serie de oscilaţii ale graficului de o parte şi de alta a unui platou.

Pentru a avea o imagine mai clară, am introdus în grafic linia de tendinţă a fenomenului analizat, care este de tip logaritmic descrescător.

Intrucât au existat mari variaţii în experienţa individuală a fiecărui chirurg, am refăcut graficul analizând separat cazuistica a 11 operatori (vezi tabelul II) ce au depăşit pragul de 100 colecistectomii laparoscopice (graficul II).

Graficul II„Curba de învăţare” a colecistectomiei laparoscopice,

experienţa Sp. Cl. „Sfântul Ioan”

Oscilaţiile acestui grafic arată aceeaşi frecvenţă crescută a incidentelor / accidentelor operatorii în primele 30 operaţii, incidenţă ce se reduce brusc în următoarele 15 operaţii , la nivelul unui platou care este de 4 ori mai mic.

Si în acest grafic am introdus linia de tendiţă a fenomenului analizat, linie care noi considerăm că reprezintă curba de învăţare a colecistectomiei laparoscopice.

Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu cele ale studiilor citate anterior [4,5].

In literatura de specialitate pragul de învăţare este apreciat diferit de diverşi autori, cifrele (15, 25, 30 sau 50 de operaţii) variind în funcţie de parametrii urmăriţi (leziunile de CBP, accidentele operatorii, reintervenţiile, e.t.c.) şi de utilizarea sau nu a unui model matematic.

Literatura de specialitate susţine cu date pertinente că pentru anumite operaţii (bypass coronarian, protezarea şoldului, duodenopancreatectomia cefalică, ş.a.) rezultatele se îmbunătăţesc continuu pe măsură ce experienţa operatorului creşte.

In cazul colecistectomiei laparoscopice graficele noastre dovedesc o asimilare rapidă a tehnicii, pragul de învăţare fiind de 30 operaţii.

Semnificaţia acestei constatări este că utilizarea metodei laparoscopice nu trebuie limitată la clinicile universitare, ci poate fi extinsă la toate serviciile de chirurgie generală.

Se impune însă introducerea obligativităţii absolvirii a cel puţin două cursuri intensive de pregătire, la care chirurgii să aibă posibilitatea efectuării de operaţii pe porci vii.

De asemenea se impune ca cei care învaţă colecistectomia laparoscopică să fie ajutaţi de un chirurg cu experienţă la primele 30 operaţii.

Trebuie reţinut însă că depăşirea pragului de învăţare reduce substanţial riscul leziunilor de cale biliară principală, sau al altor accidente operatorii, fără însă ca să le elimine complet. Ele sunt întâlnite chiar şi la operatorii cu mare experienţă.

Graficul IIIRelaţia dintre pragul de conversie şi

incidentele şi accidentele intraoperatorii.

Aprofundând analiza şi punând în acelaşi grafic suma reintervenţiilor şi conversiilor de necesitate pe de o parte, şi conversiile deliberate pe de altă parte, am constatat un lucru interesant (vezi tabelul III şi graficul III).

Iniţial avem aceeaşi descreştere exponenţială atât a incidentelor / accidentelor operatorii cât şi a conversiilor deliberate. In momentul în care conversiile deliberate ajung la un minim (undeva după 105 operaţii), reintervenţiile „explodează”. Acest lucru atrage imediat după sine o creştere a frecvenţei conversiilor deliberate, ceea ce duce din nou la scăderea numărului de reintervenţii.

De bună seamă că acest grafic reflectă o latură a psihologiei umane. Chirurgul devine din ce în ce mai încrezător în posibilităţile sale, ceea ce-l face să devină imprudent, cu consecinţele de rigoare. După duşul rece al câtorva reintervenţii şi conversii de necesitate, realizează că nu orice colecistită beneficiază de abordul laparoscopic.

Statisticile care raportează o incidenţă mică a leziunilor de CBP reflectă fie o experienţă mare a operatorilor, fie o indicaţie mai largă a conversiilor.

Analizând tabelul IV remarcăm o scădere sub medie a pragului de conversie, atât în colecistitele acute cât şi în cele cronice, abia după efecturarea a 200 de colecistectomii laparoscopice.

Graficul IV Tendinţa conversiilor în funcţie de experienţa operatorului.

Pentru a vedea dacă odată cu acumularea de experienţă se va ajunge la rezolvarea laparoscopică a tuturor colecistectomiilor, am trasat liniile de tendinţă ale conversiilor în colecistita acută, respectiv cea cronică (graficul IV).

Se constată că tendinţa graficului nu este spre 0% şi că se înregistrează un platou între 6 şi 7% pentru colecistitele acute, respectiv un platou între 1 şi 2% pentru colecistitele cronice.

Desigur aceste curbe de atenuare sunt specifice serviciului nostru. Dat fiind numărul mare de rezidenţi şi chirurgi din clinică, cred că tendinţa graficului este reproductibilă şi în alte departamente chirurgicale, ceea ce va diferi va fi pragul de conversie în colecistitele acute, respectiv cele cronice.

Putem concluziona că indiferent de experienţa laparoscopică a chirurgului, atât în colecistitele cronice cât şi în cele acute vor exista mereu cazuri, care vor trebui operate pe cale deschisă, pentru a oferi pacientului un tratament cu minimum de riscuri, adecvat leziunilor respective.

Nu trebuie uitat că recurgerea la conversie nu reprezintă un eşec al chirurgului, ci reflectă maturitatea chirurgicală şi bunul simţ, operatorul optând în cazul respectiv pentru varianta care oferă maximum de siguranţă. Este de preferat o laparoscopie în minus decât o leziune iatrogenă de căi biliare în plus.

Concluzii

1. Ipoteza de lucru a fost confirmată întrucât colecistectomia laparoscopică este o operaţie cu prag de învăţare, pe care-l apreciem la 30 de intervenţii.

2. Există o relaţie strânsă între lipsa de experienţă a chirurgului şi frecvenţa incidentelor şi accidentelor operatorii.

3. Pentru a reduce incidenţa accidentelor operatorii grave, este necesar ca rezidenţii să fie ajutaţi de un chirurg cu experienţă în chirurgia laparoscopică până la depăşirea pragului de învăţare.

4. Oricât de mare ar fi experienţa chirurgului, există cazuri de colecistite cu remanieri inflamatorii acute sau cronice care nu vor putea fi rezolvate prin abord laparoscopic.

5. După o experienţă iniţială de circa 100 de colecistectomii laparoscopice, se constată o tendinţă a chirurgilor de a forţa indicaţia abordului laparoscopic, având drept consecinţă o creştere a incidentelor şi accidentelor operatorii.

Bibliografie

1. REDDICK E.J., OLSEN D.O., SPAW A., et al. Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg 161:377-381; 1991

2. DRAGOMIRESCU C. Chirurgia laparoscopica actualitati si perspective. Editura Tehnica 1996

3. DRAGOMIRESCU C., IORDACHE N., TURCU F., et al. Experienta primelor 100 laparoscopii chirurgicale. Chirurgia (Buc.) 44(1):1-7; 1995

4. GIGOT J.F., ETIENNE J., AERTS R., et al. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 11: 1171-1178; 1997

5. The Southern Surgeons Club, Moore M.J., Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 170:55-59; 1995