EXAMINAREA CLINICĂ ÎN PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALĂConf.Dr.Dumitru Mohan

Date generale

Examinarea clinică în neurochirurgia modernă solicită o abordare precisă și sistematică, răbdare din partea examinatorului dar și competență și eficiență pentru a nu extenua pacientul. Examinarea clinică reprezintă o etapă OBLIGATORIE în algoritmul de tratament al oricărui pacient și poate face diferența între viață și moarte.

Este esențială cunoaşterea precisă a semiologiei neurologice, în final diagnosticul clinic orientând neurochirurgul asupra investigaţiilor paraclinice care trebuie efectuate.

Medicul neurochirurg trebuie să posede date exacte și fine de semiologie neurologică pentru stabilirea diagnosticului corect. În aceste circumstanțe, examenul clinic complet și corect este obligatoriu.

În abordarea pacientului, întrebarile cheie pe care medicul ar trebui să le urmărească sunt:

Există vreo leziune care afectează SN? Unde este leziunea localizată? Care este natura leziunii? Poate o singură leziune să determine simptomele întâlnite sau sunt mai multe

leziuni?Examenul clinic al pacientului începe cu o anamneză cât mai riguroasă și se continuă cu

examenul stării actuale.

Anamneza:Se vor avea în vedere: motivele internării, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale, istoricul afecțiunii.

Motivele pentru care pacienții se adresează medicului, de cele mai multe ori sunt transmise medicului la primul contact cu pacientul, însă, alteori este nevoie de chestionarea pacientului cu privire la acestea. Unul sau mai multe semne/simptome menționate de pacient pot furniza clar un punct de plecare al unei anamneze. Dacă pacientul nu poate coopera cu medicul curant, la motivele internării se va menționa “comă, tulburări de limbaj, tulburări psihice, etc.” plus unele semne și simptome observate de familie.

În ceea ce priveste antecedentele heredo-colaterale acestea au importanță pentru unele afecțiuni cu caracter transmisibil. Atunci când este vorba de copii vom insista numaidecât în ceea ce privește starea de sănătate a părinților.

Medicul curant va fi preocupat de existența sifilisului, asupra bolilor mamei din timpul sarcinii, asupra posibilei iradieri a mamei, asupra traumatismelor mamei, asupra medicației din timpul sarcinii. Ne vom interesa de rudele care au malformații, afecțiuni extrapiramidale, etc.

Antecedentele personale se subîmpart în: fiziologice și patologice. Antecedentele personale fiziologice vor viza în cazul copiilor modalitatea nașterii, dacă nașterea a avut loc la termen, greutatea copilului la naștere, prezența icterului după naștere, modalitatea de dezvoltare neuropsihică și somatică. La femeie se va menționa menarha, ciclul menstrual

1

(ritm, durată, cantitate), sarcini duse la termen sau întrerupte și ultima dată a ciclului menstrual, și va fi mentionat in mod obligatoriu consumul de anticoncepționale.

Antecedentele patologice. La copil se vor consemna afecțiunile infecto-contagioase, traumatismele, afecțiunile somatice sau nervoase de care a suferit. Dacă conviețuiește cu animale sau ii plac animalele (parazitoze).

La adult vom insista asupra infecțiilor de natură venerică (medicul trebuie să demonstreze mult tact în apropierea față de pacient și câștigarea încrederii acestuia), asupra afecțiunilor infecto-contagioase (hepatită, viroze, etc.), intervenții chirurgicale din trecut, traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare, afecțiuni viscerale, inclusiv tuberculoza, parazitoze, tulburări metabolice, tulburări endocrine. Este obligatorie interogarea pacientului cu privire la consumul de alcool și tabagismul.

Mediul de viață reprezintă și el un punct cheie al anamnezei. Unele profesii, de exemplu expun pacienții la afecțiuni neurologice. Acestea sunt cu precădere profesiile în care se lucrează cu plumb, mangan, mercur, monoxid sau dioxid de carbon, arsenic, etc.

Natura anumitor afecţiuni neurochirurgicale limitează informaţiile pe care le putem obţine de la pacienţi. În aceste circumstanţe neurochirurgul trebuie să obţină informaţiile de la membrii familiei, personalul medical de pe ambulanţă sau de la orice alt martor. Un istoric corect luat și o examinare neurologică făcută corect ar trebui să indice diagnosticul corect în aproximativ 90% din cazuri.

Examenul clinic general urmează aceleaşi etape ca şi pentru oricare altă afecţiune. Examinarea funcţiilor respiratorii şi cardio-vasculare se face cu mare atenţie deoarece prezenţa unor tulburări respiratorii şi/sau cardio-vasculare determină alterarea tabloului neurologic şi a stării de conştienţă. Ținând cont de faptul că marea majoritate a pacienților neurochirurgicali sunt victimele unei game extrem de variate de traumatisme (politraumatizați) înaintea evaluării neurochirurgicale medicul curant (fie el neurochirurg sau nu) trebuie să evalueze leziunile pacientului și să determine prioritatea lor. În acest sens sunt foarte folositoare scalele de clasificare a politraumatismelor (Trauma score, Revised Trauma scale, CRAMS scale, AAST etc.).

Foarte utilă neurochirurgului este Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale). Mai mult decât atât, în tratamentul unui pacient politraumatizat neurochirurgul trebuie să țină seama de eventualele leziuni care pot agrava rezultatul tratamentului neurochirurgical. O fractură spre exemplu poate reprezenta un stimul dureros extrem de important care ar putea influența prin intermediul proprioceptorilor activitatea creierului și implicit răspunsul la tratament. Tocmai de aceea, în managementul pacientului politraumatizat se recomandă consultarea tuturor specialiștilor care sunt implicați de traumele pacientului și prioritizarea leziunilor pacientului astfel încât să se crească la maxim șansele de supraviețuire și de reintegrare socio-economică posttraumatică.

Înalțimea și greutatea pacientului pot fi afectate în anumite boli precum acromegalia, nanismul, gigantismul, etc. Tegumentele și mucoasele pot fi și ele afectate și pot releva pete „cafe au lait” precum în Maladia Recklinghausen (Neurofibromatoza de tip II).

Traumatismele oaselor adeseori interesează și sistemul nervos (ex. traumatisme vertebrale mielice). Alte afectări ale sistemului osos - precum demineralizarea osoasă pot fi întâlnite în boala Cushing. Medicul va fi de asemeni preocupat de tuberculoză - care poate determina meningita bacilară sau tuberculoza cerebrală. Tot din sfera sistemului respirator, remarcăm carcinomul pulmonar care de multe ori metastazează la nivel cerebral.

Aparatul renal, prin creșterea retenției azotate poate determina tulburări neurologice. Tumorile renale pot provoca la nivel local compresii ale plexului lombosacrat, iar carcinomul renal poate și el să metastazeze la nivel cerebral.

În ceea ce privește sistemul digestiv, malabsorbția (ex. în parazitoze) este o afecțiune importantă cu o puternică influență asupra SNC. Tumorile maligne ale aparatului digestiv pot

2

metastaza în sistemul nervos. Hemoragii digestive sau ulcerații digestive pot apărea în anumite leziuni ale hipotalamusului sau ale trunchiului cerebral, iar în cazul leziunilor medulare apar pareze intestinale care merg până la aspectul de ileus.

Din sfera genito-urinară remarcăm tumorile genitale întâlnite la femei pot metastaza în vecinătate sau la distanță determinând tulburări neurologice sau dureri intratabile, iar la bărbattumorile prostatei pot produce metastaze osoase frecvente în coloana vertebrală provocând compresiuni medulare sau radiculare.

Starea actuală a pacientului

Examenul clinic neurochirurgical începe din momentul în care medicul vede pentru prima dată pacientul. Mimica, mersul, decubitul, atitudinea, comportamentul și multe alte aspecte (considerate de unii de o mare finețe) trădează în mare parte afecțiunea de care suferă un pacient. De asemenea examinarea trebuie adaptată condiţiei şi stării generale a fiecărui pacient. La sfârşitul acestui examen trebuie să avem detalii în ceea ce priveşte localizarea anatomică a leziunii la nivelul sistemului nervos, gravitatea leziunii precum şi, pe cât posibil, etiologia afecţiunii.

Examenul clinic neurochirurgical va fi întotdeauna completat de examinări paraclinice. Principalul procedeu în scop diagnostic este inspecția care va fi completată de diverse manevre. Din motive didactice, examenul neurologic al pacientului a fost structuralizat în funcție de gradul de importanță a manevrelor pentru starea de sănătate a pacientului după cum urmează:

Trecerea în revistă a examenului clinic general Examinarea starii de conștiență și a vorbirii Semne de presiune intracraniană crescută Semne de iritație meningeală Examinarea sensibilității Examinarea motilității Examinarea reflexelor Examinarea nervilor cranieni Examinarea echilibrului și a coordonării Examinarea mersului si a ortostatismului.

*NB: Deși se recomandă evaluarea acestor parametri de câte ori există posibilitatea, în clinică, neurochirurgul poate fi solicitat să consulte pacienți a căror coordonare, mers sau echilibru nu pot fi evaluate. Acești pacienți pot fi inebriați, inconștienți, etc.

Trecerea în revistă a examenului clinic generalPacientul trebuie examinat dezbrăcat, “din vertex până în vârful halucelui”. Scopul acestui pas este acela de a evita omiterea vreunui semn, simptom sau sindrom. Se recomandă reconfirmarea diagnosticelor prealabile cu care pacientul se poate prezenta.Examinarea stării de conştienţăGradul de afectare a stării de conştienţă este în relaţie directă cu gravitatea leziunii cerebrale. Se urmăresc orientarea bolnavului în timp și spațiu, atenția, gândirea, performanța intelectuală și capacitatea de abstractizare precum și memoria recentă și cea îndepărtată. Toate aceste date pot fi evaluate doar dacă examinatorul se confruntă cu un pacient conștient.Clinic se pot deosebi mai multe trepte de alterare a stării de conştienţă:

Confuzia: stare caracterizată prin dezorientare, iritabilitate, malinterpretare a stimulilor, halucinaţii vizuale, uneori agresivitate şi agitaţie.

3

Obnubilarea: stare caracterizată prin diminuare a prezenţei în mediu, a interesului intelectual, răspunsuri lente, somnolenţă.

Stuporul: stare caracterizată prin lipsa de răspuns la stimuli uzuali verbali, mecanici, trezirea neputându-se obţine decât prin stimulare foarte puternică.

Coma: stare de nonrăspuns, bolnavul neputând fi trezit.

Glasgow Coma Scale (Scala Glasgow) se bazează pe trei răspunsuri comportamentale care reflectă activitatea cerebrală. Scorul minim posibil este de 3 puncte iar cel maxim de 15 puncte. Cu cât scorul este mai mare cu atât nivelul conștienței este mai ridicat iar trauma cerebrală mai mică. GCS e ușor de folosit, însă valoarea sa predictivă este mică.

Semne de hipertensiune intracranianăCreşterea presiunii intracraniene peste limitele de toleranţă ale cutiei craniene, apare în cursul dezvoltării proceselor expansive intracraniene, sau se datorează creşterii volumului componentelor intracraniene (parenchim cerebral, LCR, sânge) a căror etiologie poate fi:

de natură vasculară: creşterea presiunii venoase de natură parenchimatoasă: edemul cerebral propriu-zis de natură lichidiană: tulburări de geneză, rezorbţie sau circulaţie a LCR.

Tabloul clinic al sindromului de hipertensiune intracraniană este caracterizat în principal de următoarele semne şi simptome:

Cefaleea reprezintă simptomul de debut, ea având un caracter evolutiv, iniţial fiind de intensitate scăzută, relativ localizată şi intermitentă. Ulterior devine intensă, continuă şi difuză.

Vărsăturile “în jet” se datorează iritaţiei vagale. Pot fi însoţite sau nu de greţuri; după un episod de vărsături cefaleea se poate ameliora.

Edemul papilar se datorează faptului că presiunea intracraniană crescută se transmite de-a lungul tecilor arahnoidiene a nervilor optici determinând modificări caracteristice ale papilei optice care pot fi vizualizate la examenul fundului de ochi.

Alterarea stării de conştienţă. În sindromul de hipertensiune intracraniană pot să apară inconstant o serie de simptome accesorii: crize epileptice generalizate, semne de afectare a nervilor cranieni, în special a nervilor VI (diplopie şi strabism convergent) şi VIII (tulburări de echilibru), tulburări psihice cu evoluţie în puseuri (bradipsihie, diminuarea memoriei), tulburări vegetative (bradicardie, creşterea tensiunii arteriale, tahipnee).

!!!Când există suspiciunea de sindrom de hipertensiune intracraniană puncţia lombară este interzisă, existând pericolul hernierilor cerebrale cu consecințe fatale.

Semne de iritaţie meningealăSemnele de iritaţie meningeală apar atunci când în lichidul cefalorahidian au pătruns unele elemente care nu se găsesc în mod normal în acest mediu, de exemplu bacterii sau virusuri întâlnite în meningită, sau eritrocite în cazul hemoragiei subarahnoidiene.Clinic se pot observa următoarele semne şi simptome:

Redoarea cefei: mobilizarea pasivă a capului, mai ales în anteflexie, se execută cu dificultate şi produce dureri.

Fotofobia: bolnavul stă cu ochii închişi pentru că lumina îl deranjează.

4

Semnul Kernig: bolnavului i se solicită să execute flexia genunchiului pe coapsă şi a coapsei pe abdomen, după care se încearcă extensia piciorului unde se va observa un anumit grad de rezistenţă.

Semnul Brudzinski: este prezent atunci când flexia pasivă a capului duce la flexia coapselor şi genunchilor.

Atitudinea “în cocoş de puşcă”: care este generată de o contractură musculară generalizată.

Atitudinea de opistotonus: care este dată de contractura muşchilor cefei şi ai şanţurilor paravertebrale.

Examinarea sensibilităţiiSe vor nota tulburările de sensibilitate obiectivă cât şi cele de sensibilitate subiectivă.Sensibilitatea subiectivă cuprinde senzaţiile spontane care apar la pacienţi fără a fi provocate. Acestea sunt:

Paresteziile - senzaţii percepute sub formă de furnicături, înţepături, amorţeli. Durerea - la care ne interesează topografia (traiectul), caracterul, forma de

manifestare, modul de apariţie, durata, intensitatea, factorii declanşatori și factorii care duc la ameliorarea durerii.

Sensibilitatea obiectivă cuprinde senzaţii provocate de anumiţi excitanţi aplicaţi de examinator. Cel mai concludent exemplu în acest sens este reprezentat de senzațiile pe care le provoacă examinatorul în diferite teritorii nervoase cu ajutorul acului sau al pensulei montate pe ciocanul de reflexe. Tulburările obiective ale sensibilităţii se împart în:

Hipoestezia constă în perceperea redusă a excitaţiilor aplicate. Anestezia constă în absenţa senzaţiilor provocate de excitanţi. Hiperestezia constă în perceperea exagerată a excitaţiei.

Sensibilitatea exteroceptivă (superficială) se diferenţiază în: tactilă, termică şi dureroasă; se examinează pe întregul corp comparativ pentru cele două jumătăţi ale organismului.

Sensibilitatea proprioceptivă (profundă) cuprinde sensibilitatea kinestezică, vibratorie şi barestezică, având ca punct de plecare receptorii de la nivelul muşchilor, tendoanelor şi articulaţiilor.

Examinarea motilităţiiSe examinează motilitatea voluntară, motilitatea involuntară precum şi tonusul muscular.Motilitatea voluntară cuprinde toate mişcările care se pot executa sub controlul voinţei. Tulburările ei sunt:

Paralizia prin care se înţelege abolirea motilităţii active. Pareza prin care înţelegem diminuarea motilităţii active.

Aceste tulburări pot îmbrăca forme variate: Hemiplegia/pareza interesează o jumătate a corpului şi membrele corespunzătoare. Paraplegia/pareza interesează membrele inferioare. Monoplegia/pareza interesează un singur membru. Tetraplegia/pareza interesează membrele superioare şi inferioare.

Motilitatea involuntară cuprinde mişcările care apar independent de voinţa bolnavului. Aceste sunt: convulsiile, fasciculaţiile musculare, miocloniile, tremurăturile, mişcările coreice, mişcările atetozice, ticurile.Tonusul muscular reprezintă o stare de tensiune musculară permanentă, normală din punct de vedere fiziologic. Tulburările lui sunt:

5

hipotonia musculară care apare datorită rezistenţei musculare diminuate şi hiperextensibilităţii, care permite în timpul mişcărilor pasive depăşirea limitelor fiziologice.

hipertonia musculară care se caracterizează în principiu prin creşterea rezistenţei musculare şi reducerea extensibilităţii cu limitarea mişcărilor fiziologice.

Examinarea reflexelorSe vor examina reflexele osteotendinoase, refelexele cutanate şi mucoase, reflexele patologice.

Reflexele osteotendinoase pot fi: o abolite sau diminuate (leziuni ale arcului reflex spinal, intoxicaţii cu

barbiturice) o exagerate (în afecţiuni cerebrale sau spinale).

Reflexele cutanate şi mucoase pot fi: o abolite (sindromul de neuron motor central) o unilaterale (compresiuni medulare).

Reflexele patologice dintre care important este semnul lui Babinski (la excitarea cu un ac a marginii externe a feţei plantare a piciorului se constată extensia halucelui însoţită de răsfirarea degetelor) care este pozitiv contralateral leziunii cerebrale si ipsilateral în leziunile medulare.

Nervii cranieniAfecţiunile neurochirurgicale interesează frecvent nervii cranieni, de aceea examinarea lor necesită o atenţie deosebită.

(I). Nervul olfactiv. Patologic putem avea următoarele modificări ale simţului olfactiv: abolire (anosmie), diminuare (hiposmie), exagerare (hiperosmie).Cele mai frecvente cauze neurochirurgicale de anosmie sunt: traumatismele craniocerebrale, fracturile de bază de craniu (lama ciuruită a etmoidului), procesele expansive de etaj anterior (meningeomul olfactiv), hidrocefalia cu presiune intracraniană crescută.

(II). Nervul optic.Afectarea nervului optic produce modificări ale acuităţii vizuale, câmpului vizual şi la nivelul fundului de ochi. Acuitatea vizuală poate fi afectată în: traumatisme craniocerebrale (canal optic), tumori intracraniene, procese inflamatorii. Clinic putem distinge:

cecitate sau amauroză: pierderea totală a vederii. ambliopie: diminuarea acuităţii vizuale. hemeralopie: diminuarea nocturnă a acuităţii vizuale. nictalopie: diminuarea diurnă a acuităţii vizuale.

Tabloul clinic al afectării câmpului vizual apare în leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice şi se manifestă prin:

hemianopsii: pierderea unei jumătăţi de câmp vizual pentru fiecare ochi. cuadranopsii: pierderea unui sfert de câmp vizual pentru fiecare ochi. scotomul: lipsa parţială de câmp visual. îngustarea concentrică de câmp vizual.

6

Examenul fundului de ochi evidenţiază în principal două modificări importante şi anume: staza papilară, care apare în general în hipertensiunea intracraniană. atrofia optică, care este produsă frecvent de leziuni traumatice.

(III). Nervul oculomotor comun.Acest nerv asigură inervaţia unor muşchi ai globului ocular (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern şi oblicul mic), muşchiul ridicător al pleoapei superioare, sfincterul pupilei şi muşchiul ciliar. Paralizia totală a oculomotorului comun produce:

ptoza pleoapei superioare, strabism divergent, diplopie heteronimă, midriază, exoftalmie uşoară, reflexele la lumină şi la distanţă sunt diminuate sau abolite.

Leziunile neurochirurgicale care interesează acest nerv sunt: afecţiunile sinusului cavernos, afecțiunile fantei sfenoidale, tumori cerebrale, tumori cerebeloase, traumatisme craniocerebrale.

(IV). Nervul trohlear.Nervul trohlear asigură inervaţia muşchiului oblic mare care mişcă globul ocular în jos şi în afară. Paralizia nervului trohlear se manifestă prin:

diplopie omonimă pe verticală, limitarea câmpului de motilitate monoculară când priveşte în jos şi înăuntru, atitudine vicioasă a capului care este rotat spre partea sănătoasă.

(V).Nervul trigemen.Este un nerv mixt a cărui componentă senzitivă este responsabilă de sensibilitatea feţei, iar componenta sa motorie inervează musculatura masticatorie.Patologia acestui nerv se manifestă clinic prin:

durere sau parestezii (nevralgia trigeminală), paralizii sau contracturi unilaterale sau bilaterale ale musculaturii masticatorii, diminuarea sau abolirea reflexului corneean.

Poate fi afectat de următoarele leziuni neurochirurgicale: leziuni bulbopontine (glioame, metastaze), tumori de unghi pontocerebelos, tumori cerebrale temporale, anevrisme supra sau infraclinoidiene de arteră carotidă internă.

(VI). Nervul abducens.Asigură inervaţia muşchiului drept extern care mişcă globul ocular orizontal şi în afară. Este cel mai subţire nerv cranian putându-se paraliza şi în sindromul de hipertensiune intracraniană.Paralizia abducensului se manifestă prin:

strabism convergent,

7

diplopie orizontală omonimă, bolnavul întoarce capul spre partea afectată, limitarea câmpului de motilitate monoculară, bolnavul neputând duce globul ocular în

afară.

(VII). Nervul facial.Nervul facial este un nerv mixt: senzitiv, motor şi vegetativ a cărui interesare poate să producă un tablou clinic divers:

hemispasm facial, hipoestezie sau anestezie în teritoriul auricular, modificarea unor reflexe (nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral şi

corneean), paralizie facială centrală sau periferică, diminuarea sau abolirea gustului, afectarea lacrimaţiei şi salivaţiei.

Diferenţa între pareza facială centrală şi cea periferică se face astfel: în pareza de tip periferic este interesat întreg teritoriul de distribuţie (hemifaţa), deficitul fiind de regulă masiv, pe când în pareza de tip central este interesat de obicei numai teritoriul ramurii inferioare, deficitul fiind mai puţin pregnant.

Leziunile neurochirurgicale care interesează nervul facial sunt: afecţiuni ale trunchiului cerebral (glioame, traumatisme), tumori de unghi ponto-cerebelos (meningeom, neurinom), afecţiuni de la nivelul stâncii temporale (fracturi, tumori, osteomielită).

(VIII). Nervul acustico-vestibular.Sunt nervi senzitivi, fiind formaţi din 2 componente (acustic şi vestibular) cu funcţii diferite dar traiect comun, de aceea vor fi afectaţi împreună de diferite procese patologice (neurinomul de acustic, tumori temporale, tumori de trunchi cerebral, traumatisme).

Manifestări clinice ale afectării nervilor acustico-vestibulari sunt: Acufenele - sunt zgomote anormale percepute fără a fi determinate de excitaţii sonore

din mediul extern. Hipoacuzia - constă în diminuarea percepţiei acustice. Hiperacuzia - constă în perceperea exprimată a sunetelor. Surditatea - constă în abolirea percepţiei acustice. Vertijul - este senzaţia de rotaţie a obiectelor din jur percepută de bolnav. Nistagmusul - constă într-o mişcare de pendulare involuntară, ritmică şi sincronă a

globilor oculari în plan orizontal sau vertical.

(IX). Nervul glosofaringian.Este un nerv mixt a cărui afectare se exprimă clinic prin nevralgia glosofaringiană manifestată printr-o durere continuă la baza limbii, regiunea amigdaliană şi cu iradiere spre ureche şi unghiul mandibular, şi paralizia de glosofarigian caracterizată prin: paralizia constrictorului superior al faringelui, abolirea reflexului faringian, anestezie în treimea posterioară a limbii şi tulburări de gust.

(X). Nervul vag.Fiind un nerv mixt în cazul afectării lui tabloul clinic este variat:

devierea vălului palatin,

8

voce bitonală, tulburări de deglutiţie, hipo sau anestezie în teritoriul vagului, manifestări cardiocirculatorii şi respiratorii.

XI.Nervul spinal (accesor).Este un nerv motor, lezarea lui producându-se mai rar, putând fi uneori comprimat de amigdalele cerebeloase herniate dând asfel o contractură a muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez, uni sau bilateral având drept urmare înclinarea capului într-o parte, respectiv redoarea cefei.

XII. Nervul hipoglos.Nervul hipoglos este un nerv motor care inervează musculatura limbii.Este afectat de fracturi sau tumori ale bazei craniului. Se poate observa paralizie unilaterală (deviaţia limbii spre partea sănătoasă) sau bilaterală (atrofia globală a limbii).

Examinarea echilibrului şi coordonăriiExaminarea echilibrului şi coordonării se face prin probe simple cum sunt: proba indice-nas, proba călcâi-genunchi. Tulburările de echilibru se manifestă prin

tendinţa de a cădea într-o parte (lateropulsie), înainte (anteropulsie), înapoi (retropulsie).

Tulburările de coordonare constau în: Dismetria care constă într-o dimensionare greşită a mişcărilor. Asinergia reprezintă imposibilitatea de a executa mişcări complexe. Tremurătura intenţională este o mişcare sacadată fiind accentuată pe măsură ce

bolnavul se apropie de ţintă. Dizartria cerebeloasă vorbirea fiind monotonă, explozivă şi sacadată.

Examinarea mersului şi ortostaţiuniiExaminarea lor se poate efectua numai la bolnavul conştient precum şi la bolnavul care se poate mobiliza. La examinarea mersului se pot observa unele caracteristici patologice:

Mersul cosind al celor cu hemipareză. Mersul cerebelos al celor cu suferinţe cerebelo-vestibulare. Mersul stepat din paralizia de sciatic popliteu extern şi polinevrite. Mersul spastic din scleroza în plăci.

Examinarea ortostaţiunii se face cu ajutorul probei Romberg care urmăreşte dacă bolnavul îşi poate păstra echilibrul, el aflându-se în ortostatism cu picioarele lipite, braţele întinse în faţă şi ochii închişi.

9