Reumatologie-C2

16

Examenul clinic al bolnavului reumatic In diagnosticarea unei suferinte reumatice este importanta coroborarea unor elemente obtinute in urma examenului clinic general cu elemente de specialitate rezultate din examenul clinic al aparatului locomotor.

Etapele:

1).Anamneza este etapa premergatoare examenului clinic, foarte importanta pentru ca identifica o serie de simptome frecvente in bolile reumatice, printre care: durerea, redoarea articulara, tumefierea articulara, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale.

Durerea este simptomul cel mai frecvent intalnit si poate interesa una sau mai multe articulatii. De aceasta sunt legate: -felul debutului (brutal sau insidos);

-durata durerii, intensitatea, variatia ei pe 24 h;

-iradierea ei, factorii de ameliorare sau agravare.

Redoarea articulara poate aparea si evolua independent de durere:

-este matinala de obicei; este produsa de cresterea frecarii intraarticulare prin degradarea cartilajului articular;

-durata ei este minima (in boli degenerative) si maxima (ore-in bolile inflamatorii cronice).

Tumefierea articulara:

-semn de inflamatie si se asociaza cu roseata tegumentara si cresterea temperaturii locale;

-poate fi insotita de durere si parestezii;

-dureaza ore si perioade de timp.

Astenia musculara duce la reducerea capacitatii functionale articulare. In afara acestor simptome specifice, tot prin anamneza se evidentiaza:

-simptome caracteristice altor aparate si sisteme (digestive, respiratorii);

-pierderea ponderala simultana sau prealabila aparitiei suferintei reumatice;

-medicatia folosita anterior de bolnav (eficacitate si efecte secundare) importanta pentru stabilirea atitudinii terapeutice in continuare.

2).Examenul clinic general presupune examinarea completa obligatoriu:

Examenul tegumentar poate evidentia:

-alopecie difuza sau insulara (pierderea parului);

-leziuni psoarizice pe pielea capului, coate, genunchi;

-eritem facial; ulceratii ale pielii organelor genitale barbatesti.

Examenul mucoaselor conjunctive sau mucoasa orala uscate; irita (inflamatia irisului), ulceratii ale mucoaselor.

Examenul sistemului ganglionar limfatic(adenopatie (umflarea lor).

Examenul aparatului respirator evidentiaza semne de serozita si de patologie respiratorie neoplazica.

Examenul aparatului digestiv: splenomegalie si hepatomegalie.

Examenul aparatului nervos: semne de suferinta ale sistemului nervos periferic (polinevrita) sau central.

3).Examenul aparatului locomotor:

a).Examenul coloanei vertebrale:

-coloana vertebrala trebuie privita ca un intreg si apoi examinat fiecare segment;

-consta din inspectie, palpare, percutie;

-se efectueaza in ortostatism, decubit lateral si imobilizare;

-repere anatomice:-foseta suboccipitala (atlas);

-apaofizele spinoase C4-C5 si C7 proeminenta;

-spinele omoplatului (T2);

-crestele iliace (L4-L5).

Inspectia se face in pozitie ortostatica, in care coloana are o proiectie in plan frontal, iar in plan sagital ea prezinta 3 curburi fiziologice: lordoza cervicala, cifoza dorsala si lordoza lombara. Deviatiile in plan frontal se numesc scolioze al caror unghi se masoara radiografic si clinic. Adevaratele scolioze sunt cele de structura, cele functionale fiind mai mult atitudini scoliotice (in discopatii).

Palparea se face cu coloana vertebrala in conditii de relaxare musculara: pentru segmentul cervical si dorsal in decubit ventral, iar pentru coloana lombara, pacientul se aseaza pe un scaun cu fata la spatar si capul sprijinit. Se palpeaza ligamentele interspinoase si santurile paravertebrale, care pot prezenta contracturi, retracturi musculare, edem, colectii inflamatorii.

Percutia poate declansa durerea in punct fix sau la mai multe nivele: vertebral si paravertebral.

Mobilitatea coloanei se testeaza global si segmentar, care pot prezenta relatii normale sau modificari de aplitudine si durere:

Segmentul cervical este cel mai mobil; flexia=45 grade; extensia=45-60 grade; inclinarea laterala=45 grade; rotatie=60-80 grade. Flexia se testeaza clinic prin indicele menton-stern (normal=0), cand privirea este anterioara el este 9-10 cm. Flexia laterala(indicele tragus (varful urechii)-acromion, este importanta in evolutia unor boli (spondilita anchilopoietica). Rotatia se realizeaza la nivelul articulatiei C1-C2.

Segmentul toracal se exploreaza direct in plan frontal (flexia laterala a trunchiului) si aprecierea miscarii de torsiune a trunchiului cu soldul fixat, iar indirect prin masurarea expansiunii toracice diferite intre inspirul fortat si expirul fortat. Flexia laterala se apreciaza clinic prin unghiul format de linia biacromiala si cea bicreta, care normal este de 30 grade. Flexia toracala are 2 indici:

-indicele degete-sol, in ortostatism=0;

-indicele Schober dorsal reprezinta distanta dintre C7 si T12, care creste de la 27-30 cm cu 3-4 cm.

Extensia coloanei (cu participarea segmentului cervical) se masoara prin metoda Klaps: subiectul este in decubit ventral si face extensia maxima posibila, determinandu-se apoi distanta masa-torace la nivelul lui D1 (normal=3 cm).

Rotatia dorso-lombara se apreciaza in decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizandu-se bazinul si coloana.

Segmentul lombar este mobil si antreneaza segmentul dorso-lombar si articulatia coxo-femurala. Flexia lombara este cea mai importanta si se evidentiaza prin manevra Schober: se masoara distanta de la punctul lombar inferior (L5-S1) cu 10 cm mai sus si creste cu 5 cm. Extensia se masoara prin aceeasi manevra, dar invers.

Articulatiile sacro-iliace prezinta o mobilitate redusa. Sensibilitatea dureroasa in flexie se masoara prin semnul Gaensler astfel: subiectul in sezand la marginea mesei, cu un membru inferior extins, iar celalalt biflectat (din coapsa) si acuza durere in aceasta articulatie. Pentru extensie, exista semnul Mennel: subiectul in decubit ventral cu un membru in hiperextensie, iar celalalt hiperflectat. De asemenea, apasarea cu indepartarea spinelor iliace antero-superioare produce durere mare in inflamatie.

Examinari pentru evidentierea afectarii vertebrale:

Durerea in membrul inferior apare de cate ori apare o modificare de tensiune intre duramater si discul intervertebral. Ea se evidentiaza prin urmatoarele semne clinice:

semnul Leri: flexia capului produce durere in membrul inferior pentru ca manevra trage ascendent duramaterul; se executa din decubit, sezand, ortostatism;

semnul Lasegue: ridicarea membrului extins tractioneaza nervul sciatic si produce durere; este influentata de supletea muschilor ischiogambieri si integritatea articulatiei coxo-femurale;

semnul Bragard: la unghiul maxim nedureros al semnului anterior se executa dorsi-flectia piciorului, iar dificultatea apare prin tensionarea ischio-gambierilor;

semnul echerului: din decubit dorsal se executa flexia trunchiului si a membrelor inferioare concomitent, miscare dificila sau imposibila in afectiunile vertebrale. Reumatologie-C3

Examenul articular Articulatia umarului are cea mai mare mobilitate:

Inspectia: umar coborat, cu capul inclinat pe partea bolnava, bratul in unghi de 90 grade si sustinut de celalalt membru sanatos;

-tumefactie si echimoze (post traumatic); echimozele pot difuza pe fata interna si externa a toracelui (fracturi de humerus);

-tumefactie in periartrita scapulo-humerala (PSH) datorita bursitei subacromio-deltoidiene;

-hipertrofii, atrofii musculare prin imobilizare in periartrita scapulo-humerala sau paralizie de plex brahial.

Palparea: edem, inflamatii ale formatiunilor periarticulare si dureri in diverse afectiuni ale umarului datorita tendinitelor.

Mobilitatea se exploreaza pasiv si activ, diferentiindu-se astfel partial o suferinta a partilor moi extraarticulare de suferinta intraarticulara; este importanta studierea gesticii: dus mana la ceafa, spate, pe cap, pe umarul opus;

-miscari posibile: flexie, extensie, ABD, ADD, rotatie interna, rotatie externa; gestica uzuala foloseste in diverse situatii, pe diferite grade;

-in mobilizarea activa, in unele afectiuni (PSH), se evita un blocaj tranzitoriu;

-se pot folosi si miscari active cu rezistenta (miscari contrariate): daca in miscarea de antepulsie apare durere(tendinita de biceps; daca in ABD antiradiata apare durere(tendinita de supraspinos; daca in rotatia externa antiradiata apare durere(tendinita de subspinos.

-acest exercitiu clinic se completeaza cu testarea goniometrica si cu testarea musculara.

Articulatia cotului:

Inspectia: la acest nivel exista valoarea fiziologica de 170 grade; prin inspectie se urmareste pastrarea sau modificarea acestui unghi, ce poate aparea in sechele de rahitism, fracturi vicios consolidate;

-se evidentiaza deviatii si deformari, echimoze, fistule, tumefactii (datorate traumatismelor, artritei cotului sau bursitei oleocraniene).

Palparea: pentru reliefurile osoase articulare (epicondil+epitrohlee) si partilor moi adiacente;

-se pot evidentia absenta de epicondil, cauza tumefactiei (hematom, edem); se pot izola diferite zone dureroase: durere in punct fix sau in toata articulatia;

-miscari posibile: flexie, extensie, supinatie, pronatie, activ si pasiv+testul goniometric si muscular.

Mana: examen important datorita functiei sale importante de prehensiune:

Inspectia: roseata ei (dupa localizare si intindere)(influentare limitata sau difuza;

-tumefierea articulara: unica sau multipla, pasagera sau persistenta (Ex: tumefierea articulara simetrica ce prinde pumnul la o femeie tanara este un semn clinic important de prehensiune in evolutie); deasemenea patognomonica: mana cu deformari mari, luxatii si subluxatii ce determina deviatia cubitala a mainii (mana reumatoida);

-edemul degetelor sau al mainii (sindromul AND-algoneurodistrof);

-chiste sinoviale tendinoase pe fata dorsala/palmara a mainii;

-retractia aponevrozei palmare cu interesarea flexorilor degetelor: maladia Dupuytren;

-ajutor vicios ale mainii sau degetelor in paraliziile nervilor periferici ai plexului brahial. Ele compromit prehensiunea si li se asociaza hipo- si atrofii musculare.

Palparea: atentie sensibila la nivelul apofizei stiloide ulnare; in unele cazuri se percuta ligamentul transvers al carpului(durere in inflamatii (semnul Tinel);

-operarea de parestezii pe fata palmara a degetelor 1-2, asociata cu examinarea unor mici nodozitati palmare(suferinta locala cu compresia nervului median;

-atentie mare la examinarea degetelor, ce trebuie evaluate ca aspect si mobilitatea articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene, sensibilitatea si aspectul unghiilor si al zonei periunghiale.

Articulatia soldului: pentru examinarea acesteia sunt necesare:

-examenul mersului; masurarea celor 2 membre inferioare (lungime, circumferinta coapselor, simetria feselor); mobilitatea (flexie, extensie,); sensibilitatea burselor-trohanteriana (miscari de rotatie interna cu partea dureroasa).

-iliopectinee (ABD+flexia coapsei; ca si flexia/extensia fortata, sunt dureroase);

-ischiogluteala (pozitia sezand provoaca durere)

Inspectia: pozitia vicioasa a soldului:

-sold in flexum (compensator in hiperlordoza lombara); flexum mare de 90 grade cu dureri in triunghiul lui Scarpa(semnul lui Motte, de psoita;

-sold fixat in decubit dorsal in flexie, ADD si rotatie externa(semn de coxoza, apare la 90% din adultii peste 50 ani, datorita dezvoltarii unei artroze la acest nivel;

-examenul mersului: mers leganat (luxatie congenitala de sold), mers salutand (coxoza), cu baza de sustinere largita;

-masurarea este utila in special in cazul sesizarii la inspectie a unei scurtari de membru inferior ce se poate dovedi real sau aparent. Se face pe segmente(lungimea coapsei sau a gambei (coapsa-10 cm mai sus de rotula);

-inspectia evidentiaza discrepovite intre aspectul feselor: influentata de tumori, abcese, modificari ale proeminentelor osoase, hipotrofii si atrofii musculare.

Palparea: infiltrate inflamatorii, edem, hipotonii musculare, contracturi sau retracturi musculare.

Mobilizarea se face pasiv, activ, si acestea cu rezerve prin care se pot determina puncte sugestive pentru diagnostic: bolnavul in decubit lateral, face ABD soldului, iar daca apare durere(bursita de mare fesier; la ADD(tendinita de ADD.

Articulatia genunchiului: in decubit cu genunchii apropiati(pozitii vicioase;

-genunchi recurvatum (hiperextensie) in sechele polio, post traumatice sau hiperlaxitate capsulo-ligamentara congenitala;

-genuncii plati-anomalie congenitala prin lipsa rotulei;

-genunchii in var sau valg-modificarea orientarii gambei fata de coapsa determinand angulatie laterala (genu varum) sau mediala (valg); se intalnesc in gonartroze. Clinic se masoara distanta dintre condilii femurali (var) si maleolele interne (valgum).

-modificarea partilor moi: genunchi in trifoi prin depunere de tesut adipos in jurul articulatiei;

-tumefierea anterioara a genunchiului prin bursita de rotula;

-la inspectie si palpare pe fata posterioara a genunchiului(chisturi Becker pe tendoanele muschiului semimembranos sau gemeni, care in 50% din cazuri comunica liber cu cavitatea articulara reactionand in inflamatii sinoviale;

-prezenta excesiva de lichid sinovial poate fi observata prin inspectie (in cantitati mari) sau palpatoriu prin flotarea rotulei;

-examinarea genunchiului evidentiaza afectarea musculara sau afectarea burselor;

-mobilitate: flexie, extensie, pasiv, activ si cu rezerva+testarea goniometrica si musculara.

Picior si glezna: examinarea piciorului se bazeaza pe inspectie si palpare:

Inspectia: eventuale diformitati congenitale sau dobandite: halomegalie, hilus valgus, aplazie de falange (lipsa), bursite, degete in ciocan, polidactilie;

-retractia aponevrozei plantare (boala Lederhosse);

-deviatiile axului piciorului fata de axul gleznei: picior in valg sau in var;

-aspectul curburii plantare (podograma): platfus, accentuarea curburii, sprijin pe antepicior (picior eguin-congenital sau imobilizat lung timp si retractie de tendon ahilean);

-inspectie-modificarea tegumentului: rosu in artrite acute; violaceu in tulburari circulare (sindromul AND).

Palparea: modificarea de temperatura locala (crescuta in inflamatii); tumefiere perimaleolara a halucelui; sensibilitatea plantei la nivelul insertiei tendonului ahilean (tendinita ahileana).

Mobilitatea: miscari de eversie si inversie+mobilitatea degetelor+test goniometric si bilant muscular.