Evaluarea si

managementul

tusei cronice

Clasificarea tusei

Tuse acuta < 3 saptamani

Anamneza,ex.clinic si paraclinic

Infectii de tract respirator inferior sisuperior

Embolie pulmonara,insuficienta cardiaca

Exacerbare boli preexistente:astmbronsic,bronsiectazii

Ocupational(iritanti profesionali) simediu(alergeni,fum de tigara)

Tuse subacuta 3 – 8 saptamani

Anamneza,ex.clinic si paraclinic

Postinfectioasa

:pneumonie,pertusis,bronsita

Exacerbare boli preexistente

Noninfectioasa- aceleasi cauze ca si pt

tusea cronica

Tuse cronica > 8 saptamani

Anamneza,ex.clinic si paraclinic

cauza ce sugereaza tusea - investigatii sitratament corespunzator

Tabagism

Astm bronsic,bronsita eozinofilicanonastmatica,boala de reflux gastroesofagian,sindromul de cai respiratoriisuperioare(rinosinuzita),apnee de somnobstructiva,sforaitul cronic,IECA

Cauze rare:

amiloidoza,bronholitiaza,arterita cu celule

gigantice,histiocitoza cu celule

Langerhan,limfangioliomiomatoza,sdr.Tou

rette,granulomatoza

Wegener,traheomalacie,boli de colagen

Idiopatica

Boala de reflux

gastroesofagian(BRGE)

Evaluarea BRGE este una din componentele cheieale diagnosticului.Ghidurile recomanda initial utilizarea terapiei si apoi utilizarea metodelor invazivede diagnostic a BRGE.Inhibitorii de pompa de protoni(IPP) sunt cei mai utilizati in terapiamedicamentoasa;daca aceasta terapie esueaza se folocesc metode chirurgicale antireflux.Diagnosticultusei datorate BRGE puse pe baza simptomelor esteproblematic deoarece simptomele variaza si nu suntintotdeauna prezente.Deasemeni BRGE poatecoexista cu tusea datorata altor afectiuni

Endoscopia este limitata deoarece nu poatedetecta relatia temporala dintre tuse siepisoade de RGE.Deasemeni esofagitaevidentiata prin EDS este rara la persoanele cu tuse cronica.

Phmetria a fost una dintre metodele cele maistudiate .Limita semnificativa a phmetriei estevaloarea predictiva scazuta in determinarearaspunsului la terapie.Un studiu realizat de Patterson a aratat ca doar 28% din pacientii cu tuse cronica si test pozitiv la phmetrie au avutraspuns favorabil la IPP pe termen lung.

RGEnonacid(dismotilitate esofagiana), pus in evidenta prin test de impedanta esogagiana ,este deasemeni prezent la persoanele cu tuse cronica.Tratamentul acestei forme de BRGE se face prindieta,prokinetice,chirurgie antireflux.Impedanta esofagiana nu estefolosita in practica deoarece este mai scumpa decat phmetria si nu s-a stabilit daca ea poate prezice raspunsul la terapie

Fundoplicatura Nissen,interventia chirurgicala pt pacientii care nu raspund la IPP,este putin utilizata datorita efectelorsecundare:disfagie,flatulenta,imposibilitatea eructatiei si a rezultatelorslabe asupra tusei

Refluxul laringofaringial este considerat de ORL cauza pt tusecronica.Pacientii prezinta adesea disfonie ,efort de” curatare a gatului”Nu este pe deplin recunoscut ca si cauza de catre pneumologideoarece este consIderat a fi tot o forma de RGE,tratamentul fiind IPP.

Rinosinuzita (UACS) Tusea este asociata cu simptome de cai respiratoriisuperioare,cele mai frecvente cauze fiindalergice,vasomotorii,infectioase.Evaluarea UACS este estelimitata datorita lipsei testelor diagnostice.Endoscopia nasalapoate confirma prezenta inflamatiei,CT al sinusurilor are o slaba valoare predictiva pozitiva in stabilireadiagnosticului.Deaceea de multe ori diagnosticul se stabilesteprin proba terapeutica.S-a constatat ca in populatia generalanu toti pacientii cu rinosinuzita(postnasal drip) prezinta tuse la fel ca si pacientii tratati cu IECA.Tratamentul utilizat:corticosteroizi nazali si/sauantihistaminice.Dexbromfeniramin ,un antihistaminic de I generatie ce este disponibil in SUA dar nu si in unele zone din Europa,este eficient asupra tusei nu prin efectul asuprarinosinuzitei ci prin efectul sau asupra centrului reflex al tusei.

Astmul bronsic(AB) manifestat

prin tuseUn test diagnostic pt AB tusiv trebuie sa aiba specificitate sisensibilitate mare,raspuns predictiv la terapie si sa fie utilizat in siguranta. Oxidul nitric masurat in aerul expirat are sensibilitate si

specificitate mare,usor de folosit,portabil,costscazut,capacitatea de a ghida necesarul de corticosteroiziutilizat in terapie.

Numararea eosinofilelor din sputa indusa

Spirometrie + bronhodilatator inhalatorPt diagnosticul astmului bronsic manifestat prin tuse se faloseste corticoterapia(CTP).Neajunsul acestei metode esteca pacientii cu AB tusiv pot sa nu raspunda la CTP datoritautilizarii unei doze inadecvate,complianta scazuta la tratament,inhalare necorespunzatoare,necesitatea utilizariiCTP orale,tusea provocata de inhalare

Bronsita eozinofilica/tusea

atopica

Bronsita eozinofilica(BE) este o cauzarelativ frecventa de tuse cronica,pana la 15% din cauze.Poate coexista cu alteafectiuni ale cailor aeriene cum arfi:BPOC,bronsiectazii,boli profesionale.Estecaracterizata prin inflamatia eozinofilica a cailor aeriene si in contrast cu AB nu exista hiperreactivitate a cailorbronsice.Corticosteroizii inhalatori suntagenti de prima linie.

BE este diagnosticata demonstrand

inflamatia eozinofilica a cailor aeriene prin

numararea eozinofilelor din sputa indusa sau

masurarea oxidului nitric din aerul expirat si

excluderea hiperreactivitatii bronsice.

Terapia pe termen lung a BE este necesara

datorita persistentei simptomelor si a riscului

deprogresie catre astm cu dezvoltarea

obstructiei fixe.

Tusea atopica este raportata aproape in

exclusivitate in Japonia.Cauza este

necunoscuta dar se pare ca este in

legatura cu factorii de mediu.Este

caracterizata prin fenotip atopic si/sau

eozinofilie in sputa,absenta

hiperreactivitatii bronsice si test negativ la

terapia bronhodilatatoare.

Tusea cronica

inexplicabila(TCI)

Este un termen folosit pt tusea cronica la pacientiicare dupa ce au fost investigati si tratati ,aceasta nu s-a remis.Sinonime:idiopatica,sdr de hipersensibilitatept tuse.TCI are o prevalentade pana la 42% din cazuri.Majoritatea pacientilor sunt femei,de varstamedie,la menopauza,anxioase si cu simptome de depresie.

Un studiu a raportat prevalenta crescuta a TCI la pacientii cu boli autoimune in special tiroiditaautoimuna,de 8 ori mai mare fata de subiectiicontrol.

Optiunile terapeutice pt pacientii cu TCI suntlimitate.Se utilizeaza morfina ca supresor central dareste asociata cu dependenta si sedare.Deasemeniterapie utilizata pt durerea neuropata,gabapentin,amitriptilina,se utilizeaza pt actiunea penervii periferici.Alte molecule ca agonisticanabinoizi,p-38MAP se cerceteaza pt efectul lor de down-regulation.

Terapia nonfarmacologica:psihoterapie,metode de supresie a tusei,evitarea triggerilor(unde este posibil)

TCI ar trebuie considerata un dezechilibru mai multdecat un simptom.

Evaluarea severitatii tusei

Se folosesc:

Scara analog vizuala(SAV) pt

imperiozitatea tusei

SAV intensitatea tusei

Chestionar al calitatii vietii

Monitorizarea frecventei tusei

Bibliografie

American Journal of Respiratory and

Critical Care vol.183. pp 708-715,2011-

Surinder S.Birring