Evaluarea impactului asupra sistemului de medicină de urgență · Tabelul 3. Centre de formare...
94
ROMÂNIA Acord de Servicii de Asistență Tehnică privind Dezvoltarea Capacității Administrației Publice Centrale de a Elabora Analize de Impact Evaluarea impactului asupra sistemului de medicină de urgență: Linii de acțiune referitoare la o EIR cu privire la rezidențiatul în medicină de urgență în România Ministerul Afacerilor Interne
Transcript of Evaluarea impactului asupra sistemului de medicină de urgență · Tabelul 3. Centre de formare...
ROMÂNIA Acord de Servicii de Asistență Tehnică privind Dezvoltarea Capacității Administrației Publice Centrale de a Elabora Analize de Impact
Evaluarea impactului asupra sistemului de medicină de urgență: Linii de acțiune referitoare la o EIR cu privire la rezidențiatul în medicină de urgență în România
Ministerul Afacerilor Interne
2
CUPRINS
Listă figuri ........................................................................................................................ 4
Listă tabele ....................................................................................................................... 4
Listă casete....................................................................................................................... 5
Listă acronime .................................................................................................................. 6
Mulţumiri ......................................................................................................................... 7
Rezumat ........................................................................................................................... 8
1 Introducere ............................................................................................................. 10
2 Starea actuală ......................................................................................................... 11
2.1 Medicina de urgență ca specialitate medicală ............................................................................. 11
2.2 Practica internațională .................................................................................................................. 12
2.2.1 Cadrul juridic European .................................................................................................. 12
2.2.2 Acreditarea formării în medicina de urgență în Statele Unite: exemplu de bună practică de opțiune de politică în PRMU ................................................................................................... 14
2.2.3 Elaborarea indicatorilor și standardelor de performanță: exemple de bune practici internaționale ............................................................................................................................... 16
2.3 Cadrul juridic din România ............................................................................................................ 23
2.3.1 Sistemul de rezidențiat medical din România ................................................................ 23
2.3.2 Sistemul de Medicină de Urgență din România ............................................................. 26
2.4 Implementarea sistemului PRMU în România .............................................................................. 29
2.4.1 Colectarea de date ......................................................................................................... 29
2.4.2 Constatări cu privire la implementarea reglementării PRMU în România .................... 30
3 Definirea problemei ................................................................................................ 57
3.1 Problema generală ........................................................................................................................ 57
3.2 Formularea problemei .................................................................................................................. 58
3.3 Factorii determinanți ai problemei ............................................................................................... 59
3.3.1 Configurația instituțională ............................................................................................. 59
3.3.2 Lipsa unor obiective și standarde de performanță uniforme ........................................ 60
3.3.3 Organizarea programului ............................................................................................... 61
3.4 Consecința problemei definite ..................................................................................................... 63
3.5 Alte probleme specifice ................................................................................................................ 63
3.5.1 O planificare slabă a resurselor umane.......................................................................... 63
3.5.2 Numărul adecvat și ‘calitatea’ rezidenților MU nu sunt asigurate ................................ 64
3.5.3 Specialității îi lipsește o percepție și imagine completă ................................................ 64
3
4 Scopul și obiectivele programului RMU ................................................................... 65
5 Alternative de politică ............................................................................................. 66
5.1 Opțiuni de politică posibile în România ........................................................................................ 66
5.1.1 Opțiunea 0: non-acțiune (menținerea stării de fapt); ................................................... 66
5.1.2 Opțiunea 1 - Introducerea unui set de instrumente pentru a se asigura punerea în aplicare a reglementării în vigoare;.............................................................................................. 67
5.1.3 Opțiunea 2 - Introducerea unui set de modificări de reglementare (modificarea reglementării actuale pentru a se asigura că obiectivele PRMU sunt implementate) ................ 68
5.1.4 Opțiunea 3 - O reglementare nouă (inclusiv implementarea de instrumente și mecanisme pentru îmbunătățirea sistemului PRMU) .................................................................. 71
6 Consultarea ............................................................................................................ 75
6.1 Întâlniri cu privire la definirea problemei ..................................................................................... 75
6.2 Exercițiul de colectare a datelor cu privire la situația actuală a sistemului PRMU ...................... 75
6.3 Consultarea ulterioară .................................................................................................................. 76
7 Evaluarea impactului ............................................................................................... 78
7.1 Evaluarea impactului diferitelor opțiuni de politică ..................................................................... 78
7.1.1 Opțiunea 0 – Evaluarea impactului ................................................................................ 79
7.1.2 Opțiunea 1 – Evaluarea impactului ................................................................................ 80
7.1.3 Opțiunea 2 – Evaluarea impactului ................................................................................ 82
7.1.4 Opțiunea 3 – Evaluarea impactului ................................................................................ 83
7.2 Opțiunea recomandată ................................................................................................................. 84
Anexa 1. Rezultatele evaluărilor independente din 2006 ale centrelor PRMU .................. 86
Anexa 2. Programa școlară a programului de rezidențiat în specialitatea medicină de urgență: Modelul românesc și cel european .................................................................... 89
Bibliografie ..................................................................................................................... 92
4
LISTĂ FIGURI Figura 1 Tabloul de bord al Ordinului 1.333 actual care reglementează programul PRMU ................. 30 Figura 2 Rata de promovare a rezidenților din diferite centre PRMU la examenul de specialitate (2013-2017) ..................................................................................................................................................... 31 Figura 3 Rezidenţi şi formatori MU ....................................................................................................... 35 Figura 4 Rezidenții MU pe an de rezidențiat pe centre universitare ...................................................... 36 Figura 5 Proceduri clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A1 ......................................................... 44 Figura 6 Proceduri clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A1 - tipul de practică ......................... 45 Figura 7 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU în A2 .......................................................... 45 Figura 8 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU în A2 - tipul de practică ............................ 46 Figura 9 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A3 .......................................................... 46 Figura 10 Proceduri clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A3 - tipul de practică ......................... 46 Figura 11 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A4 ..................................................... 47 Figura 12 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU 4 - tipul de practică.................................... 47 Figura 13 Realizări sub-standard și peste standard ale rezidenților MU în raport cu practicile la nivel național ................................................................................................................................................. 48 Figura 14 Expunerea la cazuri în cadrul programului PRMU ................................................................ 48 Figura 15 Cine participă la evaluarea progresului rezidenților? (%) ....................................................... 52 Figura 16 Cât de frecvent are loc evaluarea? ......................................................................................... 52 Figura 17 Au rezidenții posibilitatea să vadă rezultatele? (%) .............................................................. 53 Figura 18 Utilizarea caietului de rezident ............................................................................................... 54 Figura 19 Rezidenții MU înscriși în PMMU ............................................................................................. 55 Figura 20 Rezidenții MU care utilizează sistematic platforma ................................................................ 55 Figura 21 Arborele problemei ............................................................................................................... 59 LISTĂ TABELE Tabelul 1. Funcțiile de coordonator și responsabil al programului de rezidențiat ............................... 24 Tabelul 2. Organizarea și finanțarea programului de rezidențiat ......................................................... 25 Tabelul 3. Centre de formare în medicina de urgență recunoscute în România .................................. 27 Figura 2 Rata de promovare a rezidenților din diferite centre PRMU la examenul de specialitate (2013-2017) ..................................................................................................................................................... 31 Tabelul 4. Universitățile de medicină care implementează PRMU ...................................................... 33 Tabelul 5. Principalele spitale care implementează un Program RMU ................................................ 34 Tabelul 6. Directorii/coordonatorii PRMU ............................................................................................ 38 Tabelul 7. Numărul de responsabili PRMU ........................................................................................... 39 Tabelul 8. Criteriile de acreditare pentru autoritățile de supraveghere PRMU ................................... 40 Tabelul 9. Formarea formatorilor din cadrul PRMU ............................................................................. 41 .............................................................................................................................................................. 45 Tabelul 10. Dobândirea aptitudinilor de bază ...................................................................................... 50 Tabelul 11. Metoda de supraveghere în timpul PRMU – Depinde de anul de rezidențiat? ............... 51 Tabelul 12. Date privind părțile interesate ce participă în cadrul studiului ......................................... 76 Tabelul 13. Evaluarea impacturilor opțiunii de politică 0 în raport cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului PRMU .......................................................................................................... 79 Tabelul 14. Evaluarea impacturilor opțiunii de politică 1 în raport cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului PRMU .......................................................................................................... 80 Tabelul 15. Evaluarea impactului opțiunii de politică 2 în comparație cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului RMU ............................................................................................................ 82
5
Tabelul 16. Evaluarea impactului opțiunii de politică 3 în raport cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului PRMU .......................................................................................................... 83
LISTĂ CASETE Caseta 1. Standarde de calitate în Programul de rezidențiat al UE pentru medicina de urgență ....... 12 Caseta 2. Procesul electronic de protejare a copilului .......................................................................... 17 Caseta 3. Elaborarea unui tablou de bord ............................................................................................ 18 Caseta 4. Abordarea „utilizatorilor cu impact ridicat” .......................................................................... 18 Caseta 5. Utilizarea softului de management proiect .......................................................................... 18 Caseta 6. Modelarea predictivă și tablourile de bord ........................................................................... 19 Caseta 7. Concentrarea pe îmbunătățirea continuă și furnizarea de servicii ....................................... 19 Caseta 8. Principalele reglementări din România privind sistemul de rezidențiat ............................... 23 Caseta 9. Reglementările privind sistemul de MU din România........................................................... 26 Caseta 10. Principalele puncte slabe ale PRMU identificate în cadrul juridic din România ................. 29 Caseta 11. Evaluarea formativă ............................................................................................................ 73 Caseta 12. Evaluarea sumativă ............................................................................................................. 74 Caseta 13. Desfășurarea activității pe teren pentru raportul anexă .................................................... 75 Caseta 14. Metode cantitative pentru evaluarea impactului ............................................................... 78
6
LISTĂ ACRONIME Acronim Explicație AA Autoritatea de Acreditare AACMO Asociația Americană a Colegiilor de Medicină Osteopatică ACMA Asociația Colegiilor Medicale Americane CAEMU Consiliul de Acreditare Pentru Educația Medicală Universitară SAD Sistemul de Acreditare Date AAS Asociația Americană a Spitalelor AMA Asociația Medicală Americană AAO Asociația Americană de Osteopatie ATI Anestezie Terapie Intensivă BLS Suport vital de viață CBPMÎC Cele mai bune practici în mediile de învățare clinică CIST Comisia Interministerială Pentru Sprijin Tehnic CSSM Consiliul Societăților de Specialitate Medicală CCÎM Comisia pentru Calitate Îngrijirii Medicale DSSU Departamentul de Sănătate și Servicii Umane EEMU Examenul European în domeniul Medicinei de Urgență CE Comisia Europeană CPU Compartiment de Primiri Urgențe MU Medicină de Urgență GEREMU Grupul European de Referință pentru Examinare în Medicina de Urgență PMMU Platformă de Monitorizare a Medicinei de Urgență PRMU Programul de Rezidențiat în Medicina de Urgență UE Uniunea Europeană SEMU Societatea Europeană pentru Medicina de Urgență CEI Comitetul de Evaluare Instituțională MAI Ministerul Afacerilor Interne MEN Ministerul Educației Naționale MS Ministerul Sănătății OECD Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică P4P Plată în funcție de performanță EIR Evaluarea impactului reglementărilor CEPR Comitetul de Evaluare a Programului de Rezidențiat SMURD Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare UEMS Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști UPU Unitate de Primiri Urgențe BM Banca Mondială OMS Organizația Mondială a Sănătății
7
MULȚUMIRI Prezentul raport este realizat în cadrul Acordului de servicii de asistență tehnică privind „Dezvoltarea capacității administrației publice centrale de a elabora analize de impact” încheiat la data de 9 martie 2016 de către Secretariatul General al Guvernului și Banca Internațională pentru Reconstrucție și Dezvoltare. Acesta face parte din Livrabilul 1, „Două rapoarte privind evaluarea impactului, un raport privind colectarea datelor și metodologia analitică utilizată pentru evaluarea impactului în medicina de urgență, un raport privind metodologia analitică pentru evaluarea impactului în contorizarea inteligentă și un raport care documentează evenimentul de diseminare pentru a împărtăși experiența internațională privind contorizarea inteligentă, în maniera prevăzută în Componenta A.1 (b) și A.1 (c),” în conformitate cu acordul mai sus menționat, respectiv cu Modificarea nr. 1 la acord.
Echipa Băncii Mondiale care a lucrat la acest proiect este compusă din: Francesca de Nicola, Arabela Aprahamian, Mădălina Prună și Oana Franț. Giuseppa Ottimofiore, Mariangela Benedetti, Nicoletta Rangone și Paola Coletti au furnizat expertiză în domeniul EIR, în timp ce Dr. Peter Gordon și Dr. Radu Dop au sprijinit îndrumarea Grupului de Lucru. Manuela Sofia Stănculescu și Monica Marin au analizat datele colectate prin sondaj și au furnizat recomandari .
Echipa ar dori să îi mulțumească lui Marialisa Motta, Paulo Guilherme Correa, Tatiana Proskuryakova și Echipei de Portofoliu din România pentru consilierea furnizată în mod continuu și pentru sprijinul acordat. Raportul a beneficiat de comentariile utile furnizate de către următorii colegi și referenți: Marcelo Bortman, Cătălin Păuna, Alfredo Briseno și Cristina Petcu.
Echipa ar dori să mulțumească Grupului de Lucru din cadrul Ministerului Afacerilor Interne pentru cooperarea și pentru angajamentul acestuia. De asemenea, mulțumiri speciale tuturor actorilor principali și părților interesate care au participat la sondaje și la întâlnirile desfășurate pe durata proiectului.
Echipa ar dori să mulțumească totodată omologilor din cadrul Direcției Coordonare Politici și Priorități din cadrul Secretariatului General al Guvernului, condusă de către Oana Pintilei, Ramona Oana Lohan, Radu Puchiu, Dragoș Negoita și Anca Lupu pentru sprijinul și colaborarea extrem de productivă.
Precizări legale
Prezentul raport este un produs al Băncii Internaționale pentru Reconstrucție și Dezvoltare/Băncii Mondiale. Constatările, interpretările și concluziile exprimate în acest document nu reflectă neapărat opiniile directorilor executivi ai Băncii Mondiale sau ale Guvernelor pe care le reprezintă. Banca Mondială nu garantează acuratețea datelor incluse în acest document.
Prezentul raport nu reprezintă neapărat poziția Uniunii Europene sau a Guvernului României.
Declarația privind drepturile de autor
Materialul din această publicație este protejat prin drepturi de autor. Copierea și/sau transmiterea unor părți din acesta fără permisiune poate fi o încălcare a legislației aplicabile.
Pentru permisiunea de a fotocopia sau retipări orice parte a prezentului document, vă rugăm să transmiteți o solicitare cu informații complete fie către: (i) Secretariatul General al Guvernului - Cancelaria Primului Ministru, Direcția Coordonare Politici și Programe (Piața Victoriei, nr. 1, București, România) fie către (ii) Grupul Banca Mondială din România (str. Vasile Lascăr, nr. 31, Et. 6, Sector 2, București, România).
8
REZUMAT Dezvoltarea capacității de elaborare a analizelor de impact pentru fundamentarea reglementărilor și strategiilor este esențială pentru elaborarea unei politici adecvate și eficiente de asistență medicală în România. În special, evaluarea programului de rezidențiat în medicină de urgență (PRMU) este fundamentală pentru a înțelege dacă medicii de urgență sunt instruiți corespunzător și au cunoștințele, abilitățile și atitudinile care să le asigure competența necesară în toate domeniile relevante ale sferei clinice, permițându-le să acționeze ca practicanți independenți în mediul lor de lucru. Asigurarea faptului că doctorii sunt instruiți corespunzător este esențială pentru promovarea calității îngrijirii pacienților.
Atât în interiorul, cât și în rândul statelor membre UE, există discrepanțe în ceea ce privește calitatea și siguranța asistenței medicale acordate cetățenilor, iar originile acestor discrepanțe se află în mare măsură în calitatea formării oferite medicilor. Acest lucru este valabil și pentru asistența medicală oferită prin medicina de urgență (MU) și pentru rezidențiatul în medicina de urgență (PRMU) și se datorează dezvoltării și standardizării relativ târzii a specialității de medicină de urgență, în special în Europa continentală. Recunoașterea medicinei de urgență ca specialitate primară la nivelul UE a fost asigurată prin adoptarea directivei UE privind calificările medicale, cunoscută sub denumirea „Directiva medicilor”, publicată pentru prima dată în 1993/16 CE și actualizată cel mai recent în 2006 / 100 / CE. În România, înființarea unui program specific pentru rezidenții de medicină de urgență a avut loc în 1993, în cadrul unei abordări în care învățarea în medii clinice reprezentă o componentă esențială a instruirii în MU.
Evaluarea sistemului PRMU în cadrul diferitelor centre PRMU din România arată că (i) reglementarea care este în vigoare nu este pusă în aplicare în mod corespunzător din cauza mecanismelor insuficiente sau inadecvate și (i) anumite elemente pot fi / trebuie îmbunătățite pentru a se asigura că obiectivele PRMU sunt îndeplinite în toate centrele.
Raportul prezintă informații cheie privind modul de efectuare a unei evaluări a impactului reglementărilor, inclusiv analiza actorilor implicați în procesul politic, definirea problemei, obiectivele programului RMU, opțiuni posibile de politici și evaluarea calitativă a impactului potențial din opțiunile de soluții propuse. De asemenea, o secțiune largă prezintă variante de politici implementate în alte țări și practicile internaționale care pot fi transpuse în România pentru a îmbunătăți sistemul PRMU existent.
Definirea problemei: Performanța adecvată a sistemului PRMU în România nu este asigurată din cauza lipsei unei calități uniforme în formarea medicilor MU și a unor instrumente suficiente care să asigure implementarea standardelor de rezidențiat în centrele de instruire. Analiza stării curente arată că rezultatele programelor actuale de formare postuniversitară în MU nu îndeplinesc uniform standardele de calitate cerute în ceea ce privește dobândirea de către rezidenți a unei programe bazate pe competențe. Variabilitatea implementării standardelor de rezidențiat în domeniul medicinei de urgență la nivelul diferitelor centre PRMU (în ceea ce privește organizarea, coordonarea și monitorizarea programului RMU) se datorează faptului că (i) actualul sistem în vigoare nu atinge obiectivul de a asigura punerea în aplicare a standardelor de rezidențiat în diferitele centre PRMU și (ii) sistemul actualmente în vigoare nu atinge obiectivul de a se asigura că programul de rezidențiat se desfășoară în mod uniform în diferitele centre PRMU.
Departe de a fi o simplă problemă de neconformitate, variația calității formării oferite în întreaga țară poate avea implicații serioase asupra rezultatelor asistenței medicale și a furnizării unui serviciu public esențial - menit să asigure un acces egal la servicii de îngrijire de aceeași calitate. În plus, cercetările efectuate până în prezent indică, de asemenea, elemente lipsă din ordinul actual, care ar putea îmbunătăți standardele de calitate în ceea ce privește dobândirea de către rezidenți a curriculumului bazat pe competențe.
9
Obiective: Scopul sistemului de rezidențiat în medicina de urgență este acela de a asigura faptul că rezidenții MU dobândesc în egală măsură cunoștințele și abilitățile necesare pentru prevenirea, diagnosticarea și gestionarea aspectelor acute și urgente ale bolilor și leziunilor care afectează pacienții din toate grupele de vârstă, cu un spectru complet de tulburări fizice și comportamentale nediferențiate, cu scopul îmbunătățirii rezultatelor individuale și /sau comunitare în materie de sănătate.
Pentru a asigura îndeplinirea acestui obiectiv, este necesară punerea în aplicare de noi instrumente, mecanisme și elemente care vizează combaterea cauzelor ce stau la baza problemei definite. Actuala reglementare/actualele soluții nu au soluționat până în momentul de față problemele sistemice ce cauzează discrepanțele de la un centru PRMU la altul. Acest raport își propune să sublinieze că o consecință directă a lipsei unei calități uniforme în formarea medicilor în medicina de urgență conduce direct la o performanță suboptimală a întregului sistem MU.
Opțiuni de politici:
• Opțiunea 0: non-acțiune (se menține starea actuală);
• Opțiunea 1: introducerea unui set de instrumente care să asigure punerea efectivă în aplicare a reglementării în vigoare ;
• Opțiunea 2: introducerea unui set de modificări de reglementare (modificarea reglementării actuale pentru a asigura faptul că obiectivele PRMU sunt implementate); sau
• Opțiunea 3: adoptarea unei reglementări noi, care să includă instrumente și mecanisme de implementare pentru îmbunătățirea continuă a sistemului PRMU.
Acest raport recomandă opțiunea care va aduce cel mai mare impact pozitiv în ceea ce privește punerea în aplicare în mod uniform a programului PRMU și, în consecință și, cel mai important, îmbunătățirea rezultatelor individuale și/sau comunitare în materie de sănătate și propune direcții de acțiune pentru continuarea consultării cu părțile interesate relevante.
Raportul este completat de un raport însoțitor intitulat „Optimizarea mediului de învățare clinic în cadrul programului de rezidențiat în medicina de urgență din România. Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă” (Banca Mondială, 2018), care detaliază datele colectate pentru a susține analiza efectuată.
10
1 Introducere Această analiză este elaborată ca parte a proiectului „Dezvoltarea capacității administrației publice centrale de a elabora analize de impact” realizat de către Secretariatul General al Guvernului României și Banca Mondială și implementat în parteneriat cu Ministerul Afacerilor Interne (MAI) .
Scopul proiectului este acela de a dezvolta capacitatea Ministerului de a elabora analize de impact pentru a fundamenta reglementările, strategiile și politicile privind educația. Așa cum este definit de Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE), Evaluarea Impactului Reglementărilor (EIR) „este o abordare sistemică pentru evaluarea critică a efectelor pozitive și negative ale reglementărilor propuse și existente și ale alternativelor nelegislative”1 și este, prin urmare, un instrument utilizat pentru îmbunătățirea procesul decizional bazat pe dovezi.
Acest raport se concentrează asupra Programului de formare postuniversitară în medicina de urgență (PRMU – Programul de Rezidențiat în Medicina de Urgență).2 Acest raport a fost elaborat pe baza următoarelor obiective:
(a) o mai bună înțelegere a situației actuale, punând accentul pe evaluarea actualelor reglementări privind PRMU din România (inclusiv standardele relevante) și pe punerea în aplicare a acestora, pentru identificarea lacunelor și limitărilor;
(b) Definirea precisă a problemei generale pe care acest raport urmărește să o abordeze, și anume că performanța adecvată a sistemului PRMU în România nu este asigurată din cauza lipsei unei calități uniforme în formarea medicilor de MU și a unor instrumente suficiente care să asigure faptul că standardele de rezidențiat sunt implementate în centrele de formare, precum și factorii facilitatori si consecințele acestora;
(c) să propună opțiuni de soluții potențiale, bazate pe bunele practici internaționale și pe lacunele și deficiențele identificate;
(d) să evalueze impactul potențial al opțiunilor de soluții propuse, bazate pe realizarea obiectivelor predefinite ale PRMU.
1 A se vdea „Regulatory Impact Analysis” disponibilă la http://www.OECD.org/gov/regulatory-policy/EIR.htm 2 Metodologia propusă în acest raport poate fi utilizată și pentru alte programe de rezidențiat, pentru a îmbunătăți calitatea și standardele din sectorul sănătății din România, în măsura în care Guvernul României consideră că acest lucru este adecvat.
11
2 Starea actuală În conformitate cu reglementările europene relevante și cu (bunele) practici internaționale, medicina de urgență a fost recunoscută și reglementată ca specialitate medicală primară în România. Această secțiune prezintă în primul rând motivele pentru care este esențial ca medicina de urgență să fie considerată drept specialitate medicală, iar medicii să fie instruiți corespunzător în acest domeniu. În al doilea rând, această secțiune analizează cadrul de reglementare al Uniunii Europene și experiența internațională din mai multe țări, cu scopul de a oferi o imagine de ansamblu asupra elementelor fundamentale care trebuie sau pot fi luate în considerare pentru organizarea și furnizarea unei formări MU de înaltă calitate într-o anumită țară. În cele din urmă, ne vom concentra pe starea actuală din România pentru a evidenția caracteristicile pozitive și negative ale actualului sistem de rezidențiat în medicina de urgență din România, pe baza conținutului regulamentului în vigoare și a implementării acestuia.
2.1 Medicina de urgență ca specialitate medicală „Sistemul de medicină de urgență” poate fi definit ca un ansamblu de personal, facilități și echipamente pentru furnizarea eficientă și coordonată a serviciilor de medicină de urgență necesare pentru prevenirea și gestionarea incidentelor care apar ca urmare a unei urgențe medicale sau a unui accident, dezastre naturale sau situații similare3.
Pentru a instrui adecvat medici în medicina de urgență, aceștia trebuie să se specializeze în medicina de urgență și să-și dezvolte cunoștințele, abilitățile și atitudinile care să le asigure dobândirea de cunoștințe în toate domeniile relevante ale competenței clinice, permițându-le, în final, să acționeze ca practicanți independenți în mediul lor de lucru. România a instituit un program specific pentru rezidenții de medicină de urgență (PRMU) în 1993.
Potrivit Uniunii Europene a Specialiștilor Medicali (UEMS)4 și a Societății Europene de Medicină de Urgență (SEMU)5, „Medicina de urgență este o specialitate bazată pe cunoștințele și abilitățile necesare pentru prevenirea, diagnosticarea și gestionarea aspectelor de prim ajutor și de urgență ale bolilor și leziunilor care afectează pacienții de toate vârstele, cu un spectru complet de tulburări fizice și comportamentale nediferențiate. Este o specialitate în care timpul este critic. Practica medicinii de urgență cuprinde triajul pre-spitalicesc și spitalicesc, resuscitarea, evaluarea inițială și gestionarea cazurilor nediferențiate urgente și de urgență medicală până la descărcarea sau transferul în îngrijirea unui alt medic sau doctor. Aceasta include, de asemenea, implicarea în dezvoltarea sistemelor medicale pre-spitalicești și spitalicești”6.
La nivelul UE, standardele de competență pentru medicii de urgență sunt descrise în Programa Europeană și pot fi dobândite fie în cadrul formării postuniversitare de medicină de urgență (rezidențiat), fie în cadrul programelor specifice de formare în medicina de urgență.
Statele membre UE sunt responsabile pentru organizarea programelor de pregătire postuniversitară a medicilor, deoarece învățarea în medii clinice este o componentă esențială a instruirii tuturor cadrelor medicale. În acest sens, standardele naționale privind programele de formare, centrele și
3 A se vedea OMS (2008). 4 Uniunea Europeană pentru Medicina de Urgență (SEMU) este o organizație non-guvernamentală ce reprezintă asociațiile națională de specialiști în domeniul medical din Uniunea Europeană și tarile asociate fără scop lucrativ, care promovează conceptul, filosofia și arta medicinii de urgență în întreaga Europa: https://www.uems.eu/about-us 5 Societatea Europeană pentru Medicina de Urgență (UESEM INPO) este o organizație științifică fără scop lucrativ, care promovează conceptul, filozofia și arta medicinii de urgență în întreaga Europa: https://www.UEsem.org/about-us. 6 UEMS și SEMU (2013).
12
evaluarea competenței medicale au fost stabilite, în mod normal, pentru a se asigura că medicii sunt pregătiți corespunzător și capabili să ofere cetățenilor îngrijire de cea mai înaltă calitate. Standardele de înregistrare, de acreditare sau de competență stabilite de organismele profesionale (acolo unde acestea există) reprezintă mecanismul adecvat pentru a se asigura că programele de educație clinică respectă standardele minime în scopuri educaționale sau de formare.
Potrivit UEMS, o organizație în cadrul căreia România este membru cu drepturi depline, astfel de eforturi sistematice de îmbunătățire a calității îngrijirii medicale prin îmbunătățirea calității instruirii oferite profesioniștilor din domeniul sănătății au generat parțial rezultatele așteptate.
Cu toate acestea, există discrepanțe în ceea ce privește calitatea și siguranța asistenței medicale furnizate cetățenilor, atât la nivel național, cât și în statele membre, iar originile acestor discrepanțe se regăsesc în calitatea formării oferite medicilor. Acest lucru este valabil și pentru asistența medicală de urgență (MU) și pentru formarea postuniversitară în medicina de urgență (PRMU). Acest lucru se datorează dezvoltării și standardizării relativ târzii a specialității de medicină de urgență, în special în Europa continentală. Recunoașterea MU ca specialitate primară la nivelul UE a fost asigurată prin adoptarea Directivei UE privind calificările medicale, cunoscută sub numele de „Directiva medicilor”, publicată pentru prima dată în 1993/16 / CE și actualizată cel mai recent în 2006/100/CE.7
2.2 Practica internațională 2.2.1 Cadrul juridic European
2.2.1.1 Regulamentul UE Medicina de urgență include resuscitarea și managementul cazurilor urgente până la momentul externării sau transferului către alte specialități; drept urmare, medicina de urgență este o specialitate interdisciplinară ce este corelată cu toate celelalte discipline clinice.
Sistemul de asistență medicală și practica medicală includ mai multe tradiții medicale, diferite sisteme de înregistrare profesională și liste de specialități medicale. Uniunea Europeană - în special departamentul sau direcția generală care se ocupă de piața internă - abordează recunoașterea reciprocă a diplomelor și a altor aspecte legate de libera circulație pentru armonizarea diferitelor sisteme și practici din țările UE.
Principala directivă Europeană privind calificările medicale - cunoscută sub numele de Directiva medicilor - a fost emisă pentru prima dată în 1993/16/CE, dar a fost actualizată ulterior în 2006/100/CE.
Caseta 1. Standarde de calitate în Programul de rezidențiat al UE pentru medicina de urgență
Conform regulamentului european, una dintre specialitățile medicale spitalicești este denumită „Medicină de intervenție și de urgență” (în Regatul Unit și Irlanda, această rubrică a fost oficial
7 Directiva 2006/100/CE din 20 noiembrie 2006 de adaptare a anumitor directive în domeniul liberei circulații a persoanelor, ca urmare a aderării Bulgariei și României
Uniunea Europeană: Standardele de competență pentru medici de urgență descrise în curriculumul european
• Studii postuniversitare în MU (rezidențiat) sau • Programe specifice de instruire în MU
Statele Membre UE sunt responsabile de: • Organizarea programelor de rezidențiat • Instituirea standardelor naționale de calitate pentru:
o Programe de rezidențiat o Centre de formare pentru rezidenți o Evaluarea competenței medicale
13
schimbată în „Medicină de urgență”). Directiva impune ca perioada de formare pentru medicina de urgență să fie de cel puțin cinci ani.
În ultimul deceniu, în contextul European, mai multe țări au recunoscut medicina de urgență drept o specialitate primară cu aceste cerințe de formare (în special Belgia, Estonia, Croația, Italia, Letonia, Luxemburg, Slovenia, Norvegia, Malta, România, Lituania, Republica Cehă și Spania). Medicina de urgență există, de asemenea, în mai multe țări ca o supra-specialitate (Grecia, Franța și Elveția). Țările care au o specializare medicală oficială în MU sunt în creștere din cauza a trei factori principali: 1) strângerea unui volum vast de cunoștințe specifice în domeniu; 2) dezvoltarea de tehnologii avansate de diagnostic și tratament în situații de urgență; și 3) cerința ca anumite competențe și abilități MU să răspundă în mod corespunzător situațiilor de urgență.
2.2.1.2 Diseminarea contextului de către organizațiile Europene de specialitate Diseminarea conceptului de MU a fost realizată de mai multe instituții europene și internaționale. Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști (UEMS) reprezintă specialiști în medicină spitalicească în cadrul Uniunii Europene și urmărește asigurarea celei mai înalte calități a asistenței medicale de urgență pentru pacienți, furnizarea asistenței medicale în cadrul compartimentelor de primiri urgențe de către specialiști instruiți în medicina de urgență și un standard comparabil de îngrijire clinică în secțiile de urgență din Europa. Este o organizație non-guvernamentală, care promovează calitatea și standardele de formare în scopul armonizării îngrijirii și promovării liberei circulații a medicilor în cadrul UE. De asemenea, a creat secțiuni specializate pentru fiecare disciplină majoră. În 1962, UEMS a creat secții specializate pentru promovarea și apărarea intereselor diferitelor specialități la nivel European. În prezent, în cadrul organizației activează 43 de secții specializate, 14 comisii mixte multidisciplinare și peste 20 de diviziuni. Medicina de urgență a fost acceptată în cadrul UEMS ca un comitet multidisciplinar mixt (CMM), care include reprezentanți din alte secții de sine stătătoare cu interes în medicina de urgență.
Pentru a încuraja educația, formarea și cercetarea în medicina de urgență în Europa, Societatea Europeană de Medicină de Urgență (SEMU) a înființat în 1994 și a inclus un grup multidisciplinar de experți în medicina de urgență. SEMU este o organizație științifică fără scop lucrativ, al cărei obiectiv este de a sprijini statele europene să instituie medicina de urgență ca specialitate. Din 2005, SEMU a încorporat o federație care include în prezent 30 de societăți naționale de medicină de urgență.
După cum a arătat Comitetul mixt multidisciplinar privind medicina de urgență (2009) al UEMS specialitatea medicinii de urgență implică câteva particularități:
Medicina de urgență este o specialitate medicală bazată pe cunoștințele și abilitățile necesare pentru prevenirea, diagnosticarea și gestionarea aspectelor acute și urgente ale bolilor și leziunilor care afectează pacienții din toate grupele de vârstă, cu un spectru complet de tulburări fizice și comportamentale nediferențiate. Este o specialitate în care timpul este critic. Practica medicinei de urgență cuprinde recepția pre-spital și internă, resuscitarea și gestionarea cazurilor de urgență nediferențiată și de urgență până la externarea din Compartimentul de Primiri Urgențe sau transferul în îngrijirea unui alt medic. Aceasta include, de asemenea, implicarea în dezvoltarea sistemelor medicale pre-spitalicești și spitalicești.
Caracteristicile esențiale ale specializării MU includ un domeniu unic de acțiune, atât în cadrul departamentului de urgență, cât și la nivelul întregii comunității, iar documentul programă revizuit încorporează atât volumul relevant al cunoștințelor, cât și competențele asociate, dar stabilește, de asemenea, principiile esențiale pentru un program riguros de formare.
Drept urmare, adoptarea unei programe revizuite, ca bază pentru o specialitate de medicină de urgență, a reprezentat un obiectiv comun al țărilor europene în vederea asigurării liberului schimb de medici MU între țările UE și de a se conforma Directivei Medicilor din UE. Comitetul mixt multidisciplinar de medicina de urgență al SEMU a revizuit documentul; acesta a decis să extindă conținutul programei de studiu astfel încât să reflecte evoluțiile din specialitate. În septembrie 2006,
14
UEMS a înființat un grup de lucru compus din câte un reprezentant al fiecărei societăți naționale incluse în cadrul Federației la cel de-al patrulea Congres European pentru Medicina de Urgență. Roberta Petrino (Italia) a fost președinte, iar grupul a fost compus din 18 membri din diferite țări. Consiliul Societății Europene de Medicină de Urgență și Comitetul mixt multidisciplinar de medicină de urgență al UEMS au aprobat programa de studiu.
Declarația fundamentală a programei de studiu comune o reprezintă distingerea specialității de medicină de urgență de asistența medicală de urgență, care aparține expertizei medicilor din multe alte specialități. Potrivit UEMS, definiția programei europene ar trebui să descrie scopurile și obiectivele, conținutul, experiențele, rezultatele și procesele programului educațional al unei specialități, așa cum a fost stabilit de grupul de lucru al Societății Europene de Medicină de Urgență pentru programă:
Aceasta ar trebui să includă o descriere a structurii de formare, cum ar fi cerințele de admitere, durata și structura programului, inclusiv flexibilitatea acestuia, precum și sistemul de evaluare și o descriere a metodelor așteptate de învățare, predare, feedback și supervizaree. Programa ar trebui să cuprindă atât zone generice profesionale, cât și domenii specifice de specialitate.
Pentru gestionarea pacienților cu simptome nediferențiate, indicele cunoștințelor de bază privind sistemul este definit după cum urmează: tulburări congenitale, tulburări inflamatorii și infecțioase, tulburări metabolice, probleme traumatice și conexe, tumori, ischemie și hemoragie, tulburări vasculare și alte tulburări8. Structura formării specialiștilor din medicina de urgență la nivel european se concentrează pe următoarele aspecte:
• Procesul de instruire • Facultatea • Stagiarii • Centrele de instruire • Evaluarea instruirii Conform Directivei Europene 2005/36/CE, durata formării ar trebui să fie de cel puțin 5 ani de formare frecvență de zi pentru o specialitate medicală primară, iar rezidenții ar trebui să petreacă cel puțin 3 ani într-un compartiment de primii urgențe acreditat pentru formare. Trebuie stabilită o evaluare formativă a progresului fiecărui cursant.
Sub îndrumarea Departamentului de Medicină de Urgență a UEMS, GEREMU (Grupul European de Referință pentru Examinare în Medicina de Urgență) a constituit Examenul European de Evaluare în domeniul Medicinei de Urgență (EEMU), care reprezintă un examen în două părți, menit să confirme capacitatea candidatului de a practica independent ca medic de urgență în orice țară din Uniunea Europeană. Examenul evaluează nivelul de cunoștințe, abilitățile și comportamentele necesare pentru practica clinică a medicinei de urgență. Examenul are la bază Curriculumul European de Medicină de Urgență. Deși acest examen a fost utilizat în ultimii trei ani, promovarea acestuia nu conferă dreptul legal de a lucra nici ca nespecialist, nici ca specialist în vreuna dintre țările Europene. Acest lucru depinde în continuare de cerințele autorităților naționale competente.
2.2.2 Acreditarea formării în medicina de urgență în Statele Unite: exemplu de bună practică de opțiune de politică în PRMU
Această secțiune prezintă opțiunea de politică aleasă în Statele Unite, care se concentrează pe mecanisme și instrumente ce vizează furnizarea unei formări egale la nivel înalt pentru viitori medici de urgență-medici.
8 Lista completă poate fi consultată la https://www.eusem.org/education/european-curriculum-of-emergency-medicine.
15
2.2.2.1 Context Potrivit literaturii de specialitate relevantă, Statele Unite sunt cunoscute pentru excelența în programele de instruire în medicina de urgență, și dețin lecții importante privind acreditarea pregătirii medicale pentru România. Informațiile din acest subcapitol se bazează pe Raportul privind mediul de învățarea clinică din 2016 și pe Raportul național privind constatările Consiliul de Acreditare pentru Educația Medicală Universitară (CAEMU) din 2016 și pe discuțiile din cadrul grupului de lucru MAI.
Acreditarea formării medicale nu este o atribuție guvernamentală. Aceasta este administrată de către o organizație non-profit independentă, condusă de medici, CAEMU, care stabilește și monitorizează standardele educaționale profesionale esențiale pentru pregătirea doctorilor capabili să ofere cetățenilor servicii medicale sigure și de înaltă calitate.
CAEMU acreditează instituțiile sponsor (cum ar fi spitale, colegii medicale și universități) și programele de rezidențiat ce sunt gestionate de spitale specifice.
CAEMU are în componența sa următoarele organizații membre ce controlează capacitatea de a oferi instruire medicală specializată:
1. Consiliul American al Specialităților Medicale = grupuri de certificare a consiliilor (de exemplu, Consiliul American pentru Medicina de Urgență);
2. Asociația Americană a Spitalelor (AAS), care poate fi publică sau privată;
3. Asociația Medicală Americană (AMA): una dintre cele mai mari organizații de lobby pentru politici adresate medicilor din Statele Unite;
4. Asociația Colegiilor Medicale Americane (ACMA), reprezentând universitățile;
5. Consiliul Societăților de Specialitate Medicală (CSSM) = grupuri de specialiști (exemplu: Colegiul American de Medici de Urgență);
6. Asociația Americană de Osteopatie (AAO), care reprezintă asociația medicilor osteopatici;
7. Asociația Americană a Colegiilor de Medicină Osteopatică (AACMO), compusă din școli medicale de osteopatie.
Solicitările de acreditare a instituțiilor de rezidențiat - create de CAEMU - sunt evaluate de comitetele de evaluare, care sunt compuse din medici voluntari specializați în respectiva disciplină, rezidenți/bursieri și reprezentanți publici.
Există 28 de comisii de evaluare instituțională; acestea revizuiesc și acreditează anual instituțiile care sponsorizează programe de educație medicală pentru absolvenți pe baza datelor primite de programele sau instituțiile acreditate sau solicitante. În anul universitar 2017-2018, au existat aproximativ 10.787 de rezidențiate acreditate de CAEMU, și 135.584 de rezidenți de gardă 9.
2.2.2.2 Sistemul de acreditare CAEMU Misiunea Consiliului de acreditare pentru educația medicală universitară (CAEMU) este de aceea de a acredita programe de educație medicală universitară (EMU). Pe pagina sa de internet, CAEMU oferă informații despre stadiul de acreditare a programelor EMU acreditate, precum și numele unora dintre unitățile clinice mai mari cu programe acreditate.
CAEMU stabilește standarde pentru programele de instruire operativă și monitorizează respectarea acestor standarde. Fiecare program de rezidențiat sau de bursă acreditat de CAEMU trebuie să fie
9 A se vedea linkul: https://apps.acgme.org/ads/Public/Reports/ReportRun?ReportId=3&CurrentYear=2017&AcademicYearId=2017).
16
supervizat și susținut de o instituție sponsor acreditată de CAEMU, care trebuie să respecte cerințele instituționale CAEMU.
Comitetul de Evaluare Instituțională al CAEMU (CEI) evaluează conformitatea instituțiilor sponsor cu standardele CAEMU prin inspecții periodice de acreditare.
Pentru a asigura medici și îngrijire a pacientului de cea mai înaltă calitate, comitetele de specialitate (comitetele de evaluare) ale medicilor voluntari creează un set uniform de standarde înalte pentru fiecare specialitate acreditată și subspecialitate aplicate în toate programele de rezidențiat americane acreditate și programele de burse de educație și instruire a medicilor din aceste domenii.
Prin urmare, programele de rezidențiat acreditate și programele de bursă sunt monitorizate în mod constant în ceea ce privește respectarea cerințelor aplicabile stabilite de către comitetele de evaluare, care colectează date și evaluări, sondaje și fac vizite la fața locului, pentru a revizui periodic cerințele de acreditare bazate pe cele mai bune practici actuale în domeniu.
CAEMU stabilește standarde pentru un mediu de învățare bazat pe lucru în echipa pentru rezidenți și bursieri pentru a oferi asistență medicală de înaltă calitate centrată pe pacient.
Rezidenții și bursierii oferă feedback regulat CAEMU despre programele acestora, oferind o viziune interioară care ajută organizația să îmbunătățească calitatea generală a programelor acreditate.
2.2.2.3 Inspecția de acreditare a unității Pentru a evalua conformitatea cu cerințele instituționale și de program, procesul de acreditare a programelor și instituțiilor sponsor include inspecții periodice la fața locului pentru a examina aplicațiile tuturor programelor de specialitate și a multor programe de subspecialitate. La sfârșitul perioadei inițiale de acreditare (doi ani) și înainte de decizia comitetului de evaluare de a oferi o acreditare completă, toate programele și instituțiile sponsor sunt supuse unei inspecții la fața locului.
CAEMU a colectat anual date de acreditare prin Sistemul de Date privind Acreditările (SAD). În cazul unor potențiale probleme apărute în urma analizelor efectuate sau a plângerilor primite, CEI poate programa o inspecție la fața locului pentru a clarifica și aborda părțile critice ale programului.
La fiecare 10 ani, toate programele și instituțiile sponsor trebuie să elaboreze un raport care să prezinte modul în care programul sau instituția sponsor creează un mediu eficient de învățare și de lucru, precum și rezultatele educaționale obținute. În plus, sunt programate inspecții complete de acreditare.
CEPR (Comitetul de evaluare a programului de rezidențiat al CAEMU) pune sub control în mod curent programe și adresează avertismente în cazul în care acestea nu îndeplinesc standardele; dacă problemele nu sunt remediate, programul este oprit.
2.2.3 Elaborarea indicatorilor și standardelor de performanță: exemple de bune practici internaționale
Această secțiune prezintă exemple internaționale de mecanisme de supervizare axate pe siguranța/rezultatul/experiența pacienților într-un mod mai topic - aplicabil pentru formarea rezidențială, dar, în sens mai larg, vizează îmbunătățirea sistemului de sănătate în ceea ce privește îndeplinirea obiectivelor relevante.
2.2.3.1 Comisia pentru calitatea îngrijirii medicale din Regatul Unit
Comisia pentru Calitatea Îngrijirii Medicale (CCÎM) este un organism public non-departamental executiv al Departamentului de Sănătate și Asistență Socială din Regatul Unit. Acesta îndeplinește
17
funcțiile Comisiei pentru îngrijirea sănătății, a Comisiei pentru inspecție socială și a Legii privind sănătatea mintală. A fost înființată în 2009 pentru reglementarea și inspectarea serviciilor de asistență medicală și asistență socială din Anglia și asigurarea faptului că serviciile de îngrijire a sănătății și de asistență socială oferă persoanelor servicii de îngrijire sigure, eficiente și de înaltă calitate.
CCÎM controlează procesul de înregistrare a noilor servicii de sănătate și asistență socială pentru adulți, ceea ce garantează o serie de cerințe legale, inclusiv standarde fundamentale de calitate și siguranță.
În plus, CCÎP supraveghează inspecțiile și monitorizarea prin colectarea unei game de surse de date care pot indica probleme cu serviciile. Inspecțiile se bazează pe următoarele întrebări-cheie despre fiecare serviciu de îngrijire:
• Este sigur? Sunteți protejat de abuz și de daune evitabile? • Este eficient? Îngrijirea, tratamentul și sprijinul oferite dvs. dau rezultate bune și vă ajută să vă mențineți calitatea vieții și se bazează pe cele mai bune dovezi disponibile? • Vă oferă îngrijirea necesară? Membrii personalului vă implică și vă tratează cu compasiune, bunătate, demnitate și respect? • Este receptiv? Serviciile sunt organizate astfel încât să poată satisface nevoile dvs.? • Este bine condus? Conducerea organizației se asigură că oferă îngrijiri de înaltă calitate care se bazează pe nevoile dvs.? Încurajează învățarea și inovarea și promovează o cultură deschisă și echitabilă? Comisia pentru Calitatea Îngrijirii Medicale (CCÎM) a publicat un raport mobilizator pe tema „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici.” După cum s-a raportat, „compartimentul de primiri urgențe este ușa din față a sistemului nostru de sănătate unde mulți pacienți vin în contact cu serviciul nostru pentru prima dată, care este acolo pentru a satisface nevoile cele mai urgente și serioase de sănătate ale acestora”10. Drept urmare, îngrijirea de calitate trebuie să fie sigură, eficientă, receptivă și bine gestionată. În special, prin „sigur”, CCÎM desemnează faptul că oamenii sunt protejați de abuz și de daune evitabile.
Caseta 2. Procesul electronic de protejare a copilului Bune practici din inițiativa „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”:
Spitalul Royal Bournemouth a introdus un proces electronic de protejare a copiilor și identificare a acestora prin deschiderea unui formular electronic, care trimite automat un e-mail atât medicului generalist al pacientului, cât și unui serviciu social local.
Bristol Royal Infirmary a conceput și elaborat lista de verificare a siguranței SHINE, care este un cadru prescriptiv de sarcini și conține toate elementele de bază ale îngrijirii. Scopul acestei liste de control este de a diminua riscurile asociate cu supra-aglomerarea în compartimentul de primiri urgențe, în special în cazul pacienților care suferă de accident vascular cerebral, atac de cord sau sepsis.
Compartimentul de primiri urgențe al Spitalului St. Thomas recunoaște că noul personal ar trebui să aibă posibilitatea de a învăța din investigații anterioare incidentului. O cultură transparentă de învățare este esențială pentru a se asigura că respectivele compartimente de primiri urgențe oferă în mod constant îngrijire sigură. Clinicienii discută rapoarte despre incidente la ședințele administrative pentru a realiza o „memorie organizațională” pentru a învăța din incidente. Având în vedere fluctuația mare de personal din cadrul departamentului, clinicienii revizuiesc incidentele din ultimele șase luni, astfel încât personalul nou să fie informat despre rezultatul unui incident care a avut loc înainte ca aceștia să înceapă lucrul.
10 Declarația lui Sir Robert Francis, membru în Comisia pentru Calitatea Îngrijirii Medicale (2017) p.1.
18
La Spitalul Frimley Park, compartimente de primiri urgențe elaborează un buletin lunar de siguranță bazat pe incidentele apărute. Acesta este diseminat prin e-mail, publicat pe o pagină securizată a grupului rețelei de socializare al personalului și afișat pe avizierele din întregul departament.
Fiind eficienți, îngrijirea oamenilor, tratamentul acestora și sprijinul au rezultate bune, promovează o bună calitate a vieții și se bazează pe cele mai bune dovezi disponibile.
Caseta 3. Elaborarea unui tablou de bord Bune practici din inițiativa „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”:
Unii dintre clinicieni au considerat că cele 50 de standarde de calitate ale Colegiului Regal de Medicină de Urgență erau prea specifice și ar trebui să fie utilizate pentru elaborarea unui tablou de bord. Deși tablourile de bord pot fi utile, unii medici consideră că nu au control asupra anumitor indicatori sau valori din tabloul de bord. Tablourile de bord sunt, probabil, cele mai eficiente atunci când sunt elaborate de către departamentul de urgență și nu sunt impuse acestora.
Personalul din cadrul Spitalului Royal Derby a participat la un sondaj despre care cred aceștia că sunt markerii îngrijirii de calitate. Acest sondaj a avut un răspuns foarte bun și departamentul a utilizat feedbackul pentru a elabora „SAFECARE”, acronimul pentru opt standarde interne ale grupurilor de îngrijire: • sepsis • analgezie • primul consult/timp de așteptare pentru consultație • a încredința/transfera • evaluare de către consultant/medic specialist/primar• timpul de internare • evaluarea de către clinicianul senior • experiența (pacientul). Un conducător pentru fiecare grup (compus atât din asistente medicale cât și din medici) este responsabil pentru standardele de îngrijire. Programele de îmbunătățire a calității îngrijirii medicale sunt dezvoltate pentru a sprijini obiectivele incluzând rezultate măsurabile.
Fiind „receptive”, serviciile răspund nevoilor oamenilor.
Caseta 4. Abordarea „utilizatorilor cu impact ridicat”
Inspirație de bune practici din inițiativa „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”:
Bristol Royal Infirmary a dezvoltat o inițiativă inovatoare de abordare a „utilizatorilor cu impact ridicat” în compartimentul său de primiri urgențe. Populația locală are o incidență ridicată a lipsei de adăpost, a consumului de alcool, a dependenței de droguri și a tulburărilor de sănătate mintală. Această inițiativă a simplificat și a personalizat abordarea pentru pacienții frecvenți cu nevoi complexe, permițând compartimentului de primiri urgențe să aibă o abordare fiabilă și să facă accesibile serviciile locale.
Prin „bine condus” CCÎM indică faptul că managementul, conducerea și administrația organizației asigură furnizarea unei îngrijiri medicale centrate pe persoană, de înaltă calitate, sprijină învățarea și inovarea și promovează o cultură deschisă și corectă. Scopul este de a înțelege capacitatea de lider și capacitatea de a oferi asistență medicală de calitate înaltă.
Caseta 5. Utilizarea softului de management proiect Inspirație de bune practici din inițiativa „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”:
Spitalul Royal Bournemouth Infirmary utilizează softul de management proiect pentru a menține medicii, asistentele medicale și managerii la curent cu riscurile, politicile noi, instruirea și alertele de siguranță din compartimentul de primiri urgențe. Personalul îl poate accesa de acasă, la locul de muncă sau de pe telefoanele sau dispozitivele portabile. Acesta a îmbunătățit foarte mult comunicarea în rândul personalului.
Spitalul a conceput, de asemenea, o suită de formulare electronice de feedback adresate personalului. Acestea includ preocupări legate de siguranță, accidentele potențiale, idei bune și raportarea evenimentelor pozitive, schimbând cultura spre raportare a învățării pozitive. În plus, spitalul a implementat Happy App - un portal pentru bună starea personalului, care măsoară „starea de spirit” a secției. Acest lucru oferă tuturor
19
membrilor secției o voce și permite membrilor de rang înalt să răspundă preocupărilor personalului, să aprecieze ideile bune.
Capacitatea efectivă de gestionare a riscurilor și a proceselor de escaladare reflectă cât de bine este administrată secția. O relație directă și continuă cu echipa de conducere este necesară pentru a înțelege și răspunde rapid nevoilor compartimentului de primiri urgențe și dezvoltării acestuia.
Caseta 6. Modelarea predictivă și tablourile de bord
Inspirație de bune practici din inițiativa „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”:
Ambele spitale, Luton & Dunstable și Spitalul Ipswich, utilizează modele de predicție și tablouri de bord pentru monitorizarea activităților cu scopul de a oferi informații despre cum utilizează aceștia procesul de escaladare.
La spitalele Luton & Dunstable, șefii de tură trebuie să-și folosească experiența clinică pentru a prezice nevoia unui pat pentru fiecare pacient într-o oră de la sosirea pacientului. Acest lucru permite echipei care se ocupă de fluxul de pacienți să estimeze cu exactitate necesarul de paturi cu până la patru ore în avans.
La Spitalul Royal Surrey, se întrunește săptămânal un grup de coordonare dedicat îngrijirii medicale de urgență prezidat de directorul executiv la care participă în mod regulat și ceilalți membri ai echipei executive. Acesta se concentrează pe proiecte de încredere pentru a îmbunătăți fluxul pacienților, incluzând căile medicale acute și fragile.
În plus, colectarea feedback-ului de la persoanele care folosesc serviciile, adică din partea publicului, a personalului și a partenerilor externi, este esențială pentru a învăța din experiența acestora și pentru a îmbunătăți serviciile sustenabile de calitate înaltă. Schimbul de experiențe pozitive sau negative raportate de pacienți poate fi colectat mai presus de toate la nivel local. O cultură transparentă de învățare este esențială pentru a se asigura faptul că departamentele de urgență oferă în mod constant îngrijire în siguranță. Un proces robust de învățare din experiențele trecute și de îmbunătățire continuă a calității, ce poate fi realizat dacă liderii sunt pe deplin dedicați acestui proces și alocă timpul și resursele necesare, ar trebui să fie o parte intrinsecă a tuturor locurilor de muncă.
Caseta 7. Concentrarea pe îmbunătățirea continuă și furnizarea de servicii Inspirație de bune practici din inițiativa „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”:
Spitalul Royal Derby organizează întâlniri de comunicare privind experiența pacientului pentru compartimentul de primiri urgențe, care reunesc reprezentanți din asistența medicală, șefi de recepție, voluntari, echipa de experiență a pacienților și doi reprezentanți ai pacienților. Grupul a contribuit decisiv la elaborarea unui „pașaport CPU”. Acesta este un document anonim care include numărul spitalului și precizează planul de gestionare al pacientului și îi oferă posibilitatea de a-și declara prioritățile. Acest lucru a fost foarte util pentru conștientizarea personalului cu privire la ceea ce este important pentru pacient.
Bristol Royal Infirmary a dezvoltat un flux integrat de îmbunătățire a calității. Există 10 echipe, alocate anual, cuprinzând personal clinic de toate gradele și personal auxiliar, inclusiv surori medicale și personalul administrativ. Aceștia gestionează un program de audit pentru îmbunătățirea calității și implementează schimbări și reevaluează rezultatele. Spitalul are un responsabil dedicat auditului clinic și eficacității și publică un raport anual care evidențiază progresul fiecărei îmbunătățiri a calității.
Spitalul Western Sussex, parte a sistemului național de sănătate (NHS = National Health System) si a Trustului alcătuit din Spitalele St. Richard, Chichester si Worthing, implementează o îmbunătățire continuă a serviciilor medicale, inclusiv prin reducerea timpului de triaj, îmbunătățirea standardului și reducerea posturilor libere la nivel de asistente medicale. Se pune accent pe „atenția acordată pacientului în primul rând”, iar măsurătorile de performanță sunt concepute în funcție de acest obiectiv. Există contribuții evidente și îndrumare din partea liderilor de nivel executiv, iar întregul personal simte că are voce și li se dă putere să promoveze o îngrijire medicală de calitate înaltă.
20
Abordarea specifică adoptată se referă la necesitatea de a pune oamenii pe primul loc, așa cum este definită de „abordarea centrată pe utilizator”. Aceasta implică planuri personalizate de îngrijire care au fost convenite între pacient și medici pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului și pentru gestionarea gamei de nevoi a unui pacient și a complexității acestora.
După ce a inspectat serviciile, CCÎM depune rapoarte despre spitalul inspectat și publică rezultatele pe paginile sale de internet. Fiecare spital este supus inspecției în funcție de nivelul calității de îngrijire (sigur, eficient, diligent, receptiv, bine condus).
Conform dovezilor raportului privind cele mai bune practici, „Abordarea provocării de a oferi servicii de calitate: diseminarea exemplelor de bune practici de către conducătorii clinici din compartimentele de primiri urgențe”, un indicator fiabil al culturii unui compartiment de primiri urgențe este reprezentat de gradul de colaborare cu alte specialități din spital, care este strict legat de activitatea multidisciplinară.
2.2.3.2 Elaborarea indicatorilor de performanță și a standardelor în Australia (Statul Victoria)11
În 2008, Departamentul Victorian de Sănătate și Servicii Umane (DSSU, Departamentul, fostul Departament de Sănătate, DS) a solicitat elaborarea proiectului Bune practici în mediile de învățare clinică (BPMÎC). Obiectivul inițial al acestui cadru a fost acela al educației clinice oferite cursanților la medicină, asistență medicală și disciplinele afiliate din domeniul sănătății, cu accent pe studenții înscriși la cursurile profesionale de bază. Cadrul de monitorizare a performanțelor BPMÎC a fost elaborat pentru identificarea indicatorilor de măsurare și monitorizare a calității educației și formării. Cadrul BPMÎC s-a bazat pe datele colectate de la serviciile de sănătate, furnizorii de educație și cei care învață în cele șapte discipline (medicină, asistență medicală, fizioterapie, podiatrie, asistență socială, logopedie și medicina muncii). Proiectul pilot a fost dezvoltat grație procesului de consultare a părților interesate în vederea identificării a elementelor-cheie ale unui mediu de învățare clinic conform bunelor practici, precum și indicatorii potențiali care facilitează monitorizarea acestor elemente. Prin intermediul a două proiecte ulterioare au fost adăugate un pachet de resurse și un cadru de monitorizare a performanței la setul de instrumente BPMÎC care a fost implementat în sistem pilot într-o serie de servicii de sănătate în 2012. Finalmente, a fost elaborat un instrument online pentru a asista serviciile de sănătate în cadrul procesului de implementare.
Dezvoltarea indicatorilor permite monitorizarea calității educației și formării clinice, precum și a progresului asistenței medicale într-o anumită perioadă de timp. Mai mult, în Victoria, departamentul a identificat o serie de indicatori ce pot fi incluși în criteriile de finanțare și de performanță, permițând ca viitoarele finanțări pentru educație și formare să fie legate corelate cu indicatori cantitativi, cât și calitativi.
Cele patru principii care stau la baza cadrului sunt următoarele:
Principiu 1: Îngrijirea pacientului (sau a clientului) reprezintă o parte integrantă a educației clinice de calitate.
Principiu 2: Învățarea în mediile clinice este o componentă esențială a instruirii tuturor cadrelor medicale.
Principiu 3: Standardele de înregistrare, de acreditare sau de competență stabilite de organismele profesionale reprezintă mecanismul adecvat pentru a se asigura că facilitățile de educație clinică respectă standardele minime în ceea ce privește rezultatele educaționale sau de formare.
11 A se vedea Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (statul Victoria)(2016).
21
Principiu 4: Există numeroase modele diferite de educație și formare clinică care produc cu succes profesioniști în domeniul sănătății având competențele necesare și conform standardelor.
Pentru a fi eficace, mediile de învățare clinice trebuie să ofere cursanților posibilitatea de a experimenta practica profesională într-un mediu sigur. Acest lucru se realizează prin asigurarea accesului cursanților la pacienți /clienți; interacțiunile cu personalul clinic; un context în care cursantul poate evalua critic o practică și poate reflecta; oportunități pentru cursanți de a urmări la lucru medici experimentați care pot servi ca și modele; și oportunități de a-și asuma responsabilitatea, de a lucra independent (sub supraveghere) și de a primi feedback.
Mai jos se regăsesc cele șase elemente esențiale pentru un mediu de învățare clinic de calitate și care sunt interdependente:
Elementul 1: O cultură organizațională care apreciază învățarea
Elementul 2: Exemple de bune practici clinice
Elementul 3: Un mediu pozitiv de învățare
Elementul 4: O relație eficientă între furnizorii de servicii de sănătate și educație
Elementul 5: Procese de comunicare eficiente
Elementul 6: Resurse și facilități adecvate
Cadrul de monitorizare a performanțelor BPMÎC realizat pentru a completa Cadrul BPMÎC include 55 de indicatori pentru cele șase elemente ale cadrului.
2.2.3.3 Evaluarea performanței: linii de acțiune posibile bazate pe bunele practici internaționale12
Evaluarea performanțelor medicilor poate fi utilizată pentru a îmbunătăți eforturile, responsabilitatea sau a plăti pentru programele de performanță și ar trebui să fie în concordanță cu anumite criterii pentru promovarea asistenței medicală de calitate și rentabilă. În sectorul sănătății, plata pentru performanță (P4P) este un model de plată ce oferă stimulente financiare medicilor, spitalelor și grupurilor medicale în cazurile în care sunt stabilite măsuri de performanță. Scopul evaluării performanței ar trebui să fie identificarea oportunităților de îmbunătățire a îngrijirii pacienților.
Evaluarea performanței compartimentului de primiri urgențe este o sarcină dificilă din cauza lipsei de consens asupra măsurilor de performanță ce reflectă calitatea, eficiența și durabilitatea ridicate. Pot fi semnalate preocupări cu privire la valabilitatea indicatorilor de calitate, a autonomiei pacienților și medicilor și a vieții private, precum și creșterea sarcinilor administrative. Mai mult, rezultatele clinice, cum ar fi prelungirea ratei de supraviețuire, sunt dificil de măsurat. Drept urmare, plata pentru sistemele de performanță evaluează de obicei calitatea și eficiența procesului, cum ar fi măsurarea tensiunii arteriale, scăderea tensiunii arteriale sau consilierea pacienților să renunțe la fumat. Acest model penalizează, de asemenea, furnizorii de asistență medicală pentru rezultate slabe, erori medicale și costuri crescute.
Cadrele de evaluare generală recunoscute, cum ar fi Balanced Scorcard și Business Excellence (excelența în afaceri), au fost implementate cu succes în domeniul asistenței medicale. Inspirat de
12 Referințele bibliografice pe acest subiect sunt numeroase: consultați în special Sørup C, Jacobsen P and Forberg J (2013); Alberti G (2005); Solberg LI, Asplin BR, Weinick RM and Magid DJ (2003); Walley P, Silvester K and Mountford S (2006); Shetty A, Gunja N, Byth K and Vukasovic M (2012); Hallas P, Ekelund U, Bjornsen LP and Brabrand M (2013); Göransson KE, Ehrenberg A and Ehnfors M (2005); Graff L, Stevens C, Spaite D and Foody J (2002); Neely A, Gregory M and Platts K (2005); Kaplan RS and Norton DP (2005); Nicolay CR, Purkayastha S, Greenhalgh A, Benn J, Chaturvedi S, Phillips N and Darzi A (2012); Huang S, Chen P, Yang M, Chang W and Lee H (2004); Samani DZ and Kohan MZ (2011); and Coleman P and Nicholl J (2010).
22
modalitatea de evaluare a proceselor de lucru din sectorul privat de servicii, factorii de decizie în domeniul sănătății au recunoscut în general importanța creșterii numărului de inițiative de măsurare a calității și a performanței. Un procent ridicat de inițiative de măsurare a performanțelor eșuează pentru că sunt slab concepute sau prea greu de pus în practică.
Cu toate acestea, s-au raportat implementări de succes în sistemele de sănătate și se pot elabora măsuri de performanță, luând în considerare următoarele atribute:
• Concentrarea pe îmbunătățirea rezultatelor relevante ale îngrijirii pacienților și pe receptivitatea față de culturi, valori și preferințele pacienților;
• Să se bazeze pe cele mai bune dovezi și să reflecte variațiile de îngrijire în conformitate cu o judecată profesională adecvată;
• Să ia în considerare echilibrul dintre calitatea îngrijirii și povara colectării datelor, în special în ceea ce privește agregarea măsurilor multiple;
• Evaluarea bunăstării pacientului, a satisfacției, a accesului la îngrijire, a disparităților și a stării de sănătate;
• Actualizarea periodică și raportarea ca metodologie transparentă. Eficacitatea evaluării nivelului de îngrijire, asociată cu nivelul corespunzător de calitate a îngrijirii, a fost utilizată sub forma seturilor de măsurare a performanței.
Pentru promovarea evaluărilor obiective, ar trebui să fie utilizate doar măsurile cele mai semnificative, bazate pe dovezi pentru responsabilizare și alte decizii semnificative. Valoarea aplicării măsurilor de performanță ar trebui să fie, de asemenea, evaluată în contextul medicului, a practicii și a sarcinii sistemului de sănătate, a costurilor, a economisiri și a impactului asupra rezultatelor orientate către pacient care contează.
Măsura ar trebui să se bazeze pe dovezi, să reflecte certitudinea științifică și să îmbunătățească rezultatele semnificative pentru pacienți. Nevoia, calitatea și acceptabilitatea unei măsuri de performanță ar trebui să fie evaluate cu atenție în funcție de perspectiva orientată către pacient și de potențialul de a avea un impact substanțial asupra stării de sănătate, asupra rezultatelor în materie de sănătate și asupra satisfacției pacienților individuali.
Indicatorii trebuie să fie clar definiți, fiabili și consecvenți în diferite medii de practică. Exercițiul de măsurare trebuie să fie valabil științific și să se bazeze pe dovezi de înaltă calitate privind eficacitatea și eficiența. Trebuie demonstrată în practică transpunerea celor mai bune dovezi de eficacitate.
Specificațiile măsurii trebuie să fie definite cu exactitate și ar trebui să includă a) raționamentul măsurii; b) o descriere a comunității căreia i se aplică măsura de performanță; c) definiția surselor de date, instrucțiunile de colectare a datelor și elementele care pot fi verificate de practicienii/medicii evaluați; și d) un numitor definit cu criterii explicite de includere și excludere.
Comparația semnificativă cu performanța celorlalți implică necesitatea adaptării la risc, având în vedere diferențele dintre specialități, mediile de practică, preferințele pacientului, factorii culturali și sociali și luarea deciziilor adecvate între medici și pacienți. Din punct de vedere empiric, trebuie luate în considerare caracteristicile care au impact asupra rezultatelor în materie de sănătate în rândul diferitelor populații, inclusiv cele care depășesc sfera de control a sistemului de sănătate.
Măsura nu ar trebui să impună o povară administrativă inadecvată asupra celor care colectează datele. Costul colectării datelor ar trebui să fie justificat de impactul pozitiv asupra rezultatelor orientate către pacient pentru a alinia costul colectării datelor cu îmbunătățirea performanței.
• Pentru ca o măsură să fie fezabilă, medicul trebuie să poată realiza următoarele: • Să aibă datele disponibile pentru măsuri; • Să păstreze confidențialitatea pacientului; • Să se identifice un număr rezonabil de măsuri necesare;
23
• Să mențină măsurile pe o perioadă suficientă pentru a obține îmbunătățiri; • Să asigure măsuri prin considerarea diferențelor dintre setările de practică/specialități, preferințele pacienților, factorii culturali și sociali și luarea deciziilor adecvate între medici și pacienți; • Să se asigure că măsurarea performanței poate fi implementată și menținută cu un efort și o rentabilitate rezonabile.
2.3 Cadrul juridic din România 2.3.1 Sistemul de rezidențiat medical din România
Prima inițiativă de reglementare formală a pregătirii medicale în România datează din 1993. Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1214 din 2 septembrie 1993 a aprobat metodologia de formare în specialitățile medicale și farmaceutice prin programul de rezidențiat.
Ordinul a fost principala reglementare privind programul de rezidențiat al medicilor și farmaciștilor până în 2007, când a fost abrogat prin Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1141.
În ajunul aderării României la Uniunea Europeană (ianuarie 2007), au fost emise mai multe reglementări care să completeze disciplina privind organizarea învățământului postuniversitar medical (a se vedea caseta 8). Principalele aspecte prevăd următoarele:
1. patruzeci și nouă de specialități medicale recunoscute;
2. toate specialitățile medicale au un program oficial de formare care definește cunoștințele și aptitudinile considerate necesare pentru a deveni un specialist medical complet calificat;
3. o formare postuniversitară uniformă și specifică a medicilor generaliști prin intermediul sistemului de rezidențiat;
4. oricare instituție de sănătate interesată de formarea specialiștilor în medicină trebuie să treacă printr-un proces de acreditare (sau reacreditare);
5. un examen anual național pentru admiterea în programul de rezidențiat
Caseta 8. Principalele reglementări din România privind sistemul de rezidențiat • Ordonanța de urgență nr. 45 din 31 august 2016 pentru completarea Legii 95 privind reforma în domeniul
sănătății;
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1224/2010 privind „aprobarea normelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, precum și modificarea și completarea Ordinului Ministrului Sănătății Publice nr. 1.778 / 2006 privind aprobarea normelor de personal”;
• Ordonanța Guvernului nr. 18 din 29 august 2009 privind „organizarea și finanțarea programului de rezidențiat”, modificată prin Ordonanța de urgență nr. 6 din 27 martie 2012;
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1.509 / 2008 privind aprobarea Nomenclatorului specializărilor medicale, stomatologice și farmaceutice pentru rețeaua de asistență medicală (inclusiv toate modificările și completările aduse anexei prin Ordinul nr. 1109 din 6 octombrie 2016 și prin Ordinul nr. 905 / 2017, ambele emise de către Ministrul Sănătății);
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice și al Ministrului Educației, Cercetării și Tineretului nr. 1141/1386/2007 privind „modul de efectuare a programului de rezidențiat în specialitățile prevăzute de nomenclatorul specializărilor medicale, dentare și farmaceutice pentru rețeaua de asistență medicală” (inclusiv toate modificările și completările aduse prin Ordinul nr.1398 din 4 noiembrie 2009, Ordinul nr. 1.225 din 29 iulie 2011 și Ordinul nr. 911 din 4 august 2017);
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1.214 din 24 septembrie 1993 privind „instituirea programului de rezidențiat ca pregătire specializată a medicilor și farmaciștilor” (intrat în vigoare începând cu data de 15 august 1994 până la 30 septembrie 2007, abrogat prin Ordinul 1141/2007).
24
Pe larg:
Ordinul Ministrului Sănătății Publice și al Ministrului Educației, Cercetării și Tineretului nr. 1141/1386/2007 privind „ modul de organizare a programului de rezidențiat în specialitățile prevăzute de nomenclatorul specializărilor medicale, dentare și farmaceutice pentru rețeaua de asistență medicală.
Prin acest ordin, Guvernul României a adoptat reglementările care stabilesc modul de desfășurare a programului de rezidențiat (anexa 1) și a instituit criteriile de acreditare (sau reacreditare)(Anexa 2). Ordinul include și lista centrelor acreditate ale universităților (și a unităților sanitare)(Anexa 3) și programa detaliată de studii pentru fiecare specialitate medicală (Anexa 4).
În ceea ce privește organizarea programului de rezidențiat, ordinul stabilește că activitățile de formare a rezidenților trebuie să se desfășoare în centre universitare acreditate sau în unități sanitare. Perioada de acreditare este de cinci ani. După cinci ani, este necesară obținerea unei confirmări de re-acreditare emisă de către o comisie formată din următorii membri: 3 coordonatori de program de rezidențiat (sau 3 directori de programe în cazul specializării de medicină de urgență), 2 îndrumători rezidenți (denumiți și responsabili), 1 reprezentant al Ministerului Sănătății Publice13, 1 reprezentant al „Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Dezvoltare Profesională – București” și 1 reprezentant al Ministerului Educației, Cercetării și Tineretului.
Centrele universitare acreditate sunt direct numite prin ordin. În conformitate cu Anexa 3, acestea sunt București, Cluj-Napoca, Târgu Mureș, Iași, Timișoara, Craiova, Arad, Oradea, Sibiu, Brașov și Constanța.
În fiecare centru acreditat trebuie să fie numite următoarele două funcții: coordonatorul și responsabilul programului de rezidențiat (sau îndrumătorul de formare al rezidenților).
Tabelul 1. Funcțiile de coordonator și responsabil al programului de rezidențiat
Coordonator program de rezidențiat
Coordonatorul programului de rezidențiat este o funcție de conducere; acesta este responsabil pentru buna desfășurare și calitatea instruirii rezidenților și coordonează activitățile programului de rezidențiat.
Instituțiile acreditate, cu avizul organismelor sau asociațiilor profesionale, sunt responsabile pentru nominalizarea coordonatorului14.
În conformitate cu articolul 2 din Anexa 1 (așa cum a fost modificată în 2017), criteriile de eligibilitate sunt următoarele:
a) să fie șef de catedră, șef de departament, șef de laborator sau farmacist certificat în specialitatea programului;
b) să fie cadru didactic universitar (profesor, lector, sau șef de catedră).
Responsabil program de rezidențiat
Relația de mentorat, și anume relația dintre un medic și un rezident, constă în furnizarea de îndrumare și sprijin pentru cursanți. Un responsabil este desemnat cu responsabilitatea de a consilia și de a îndruma rezidentul prin procesele, procedurile programului de rezidențiat și reperele cheie de învățare.
Responsabilul urmărește evoluția pregătirii specializate a rezidentului care îi este repartizat.
13 Înainte de intrarea în vigoare a Ordinului nr. 911/2017, Comisia includea în componența sa și 1 reprezentant al „Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Dezvoltare Profesională – București” (Centrul Național pentru Perfecționare în Domeniul Sanitar București). 14 Înainte de intrarea în vigoare a Ordinului nr. 911/2017, „Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Dezvoltare Profesională – București” numea coordonatorul programului de rezidențiat.
25
În conformitate cu articolul 8 din Anexa 1, responsabilul participă la evaluarea rezidentului; organizează seminare periodice; și are discuții cu rezidenții pe teme specifice (programa de formare, prezentări de caz, articole, etc.)
Trebuie să fie îndeplinite următoarele criterii eligibilitate:
a) să fie profesor universitar, specialist confirmat în specialitatea programului de rezidențiat, doctorand sau să dețină titlul științific de doctor;
b) să fie medic primar sau medic specialist cu o experiență de cel puțin 5 ani în specialitatea programului de rezidențiat, să lucreze în unitatea sanitară acreditată în care se desfășoară programul de formare a rezidenților;
c) să fie cercetător de gradul I sau II cu activitate de cercetare desfășurată în unitatea sanitară acreditată în care rezidentul urmează programul de rezidențiat
În cele din urmă, Ordinul nr. 1141-1386 /2007 stabilește, de asemenea, drepturile și obligațiile rezidentului. Medicul rezident - atât stagiar cât și furnizor de îngrijire medicală - poate examina pacienții și poate aplica soluții terapeutice sub supravegherea strictă a îndrumătorului, folosind abilitățile dobândite în concordanță cu nivelul său de pregătire. În același timp, rezidentul ar trebui să țină o evidență a activităților proprii astfel încât coordonatorul programului să le poată verifica. De exemplu, rezidentul trebuie să înregistreze următoarele :
• Lista de cazuri examinate; • Datele fiecărei gărzi; • Modulele de formare urmate, evaluările și rezultatele obținute; • Studiile clinice efectuate sub îndrumarea medicului curant al pacienților incluși în studiile
clinice. Ordonanța Guvernului nr. 18/2009 se referă la „organizarea și finanțarea programului de rezidențiat". Prin această ordonanță, Guvernul României a stabilit cine decide numărul de rezidenți; modul în care este posibil să se obțină statutul de rezident; cine gestionează formarea rezidenților; cum este organizat programul de rezidențiat; și cine are autoritatea de a conduce program de rezidențiat și cum.
Tabelul 2. Organizarea și finanțarea programului de rezidențiat
Numărul de medici rezidenți Numărul de medici rezidenți este aprobat anual printr-o ordonanță comună a Ministrului Sănătății și a Ministrului Educației, Cercetării și Inovării
Statutul de medic rezident Pentru a fi admiși în programul de rezidențiat, absolvenții trebuie să promoveze examenul concurs național organizat de către Ministerul Sănătății printr-un test de selecție bazat pe o metodologie aprobată printr-un ordin comun al Ministrului Sănătății și al Ministrului Educației, Cercetării și Inovației.
Concursul național România a adoptat un examen concurs anual național pentru candidații la programul de rezidențiat. Aceasta înseamnă că întreaga procedură de evaluare conduce la un clasament ce cuprinde toți candidații la nivel național: cei de pe primele poziții preferă să selecteze specialitatea și instituția preferată dintre toate posturile naționale de pregătire disponibile, iar posturile rămase pot si selectate de către cei aflați în partea inferioară a clasamentului.
Organizarea programului de rezidențiat
Rezidenții încheie contracte pe durata programului de rezidențiat pe post sau funcție.
26
Programul de rezidențiat - formare
Întreaga activitate de formare a rezidenților se desfășoară sub autoritatea Ministerului Sănătății și a Ministerului Educației, Cercetării și Inovării și în colaborare cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul de Stomatologie și Colegiul Farmaciștilor din România.
Cum este administrat programul de rezidențiat
Programul de rezidențiat trebuie să se desfășoare într-un mod descentralizat, regional, la nivelul centrelor universitare acreditate cu facultăți de medicină, prin intermediul departamentelor de învățământ postuniversitar medical.
Ordonanța de Urgență nr. 45 din 31 august, 2016 transpune Directiva 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor medicale.
2.3.2 Sistemul de Medicină de Urgență din România
În ciuda faptului că este un segment foarte important al sistemului general de sănătate și servicii medicale, medicina de urgență este una dintre cele mai tinere specialități medicale. Acest lucru nu este unic pentru România, dar se aplică în majoritatea țărilor. Cu toate acestea, expansiunea rapidă a sistemului medical de urgență din România a făcut ca presiunile asupra sistemului de formare a medicilor în specialitate de medicină de urgență să fie deosebit de acute.
În plus, asistența medicală de urgență este compusă din mai multe componente, inclusiv sistemele MU, compartimente de primiri urgențe (CPU), sistemele de învățământ și formare universitară și postuniversitară în MU și specialitatea medicală MU.
Caseta 9. Reglementările privind sistemul de MU din România • Ordinul Ministrului Sănătății Publice și al Ministrului Educației, Cercetării, Tineretului și Sportului nr. 1.333 din 20
decembrie 2012 pentru „aprobarea Regulamentului privind efectuarea pregătirii prin rezidențiat în specialitatea medicină de urgență”;
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 2021/691 din 12 decembrie 2008 pentru „aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV Sistemul național de asistență medicală de urgență și prim ajutor calificat” din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății ;
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1706 din 2007 privind „conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primiri urgențe” (așa cum a fost modificat prin Ordinele Ministrului Sănătății nr. 1.523 din 3 septembrie 2008, nr. 310 din 16 martie 2009; 94 din 17 februarie 2011);
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice și al Ministrului Afacerilor Interne 1092/1500 din 8 decembrie 2006 privind „stabilirea competențelor și îndatoririlor echipajelor publice de intervenție de diferite niveluri în faza prespitalicească”;
• Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății (titlul IV privind sistemul național de asistență medicală de urgență și primul ajutor calificat);
• Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1764 din 22 decembrie 2006 „privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgență locale, județene și regionale din punctul de vedere al competențelor, resurselor materiale și umane și al capacității lor de a asigura asistența medicală de urgență și îngrijirile medicale definitive pacienților aflați în stare critică”.
Serviciul Medical de Urgență din Romania
Conform Legii nr. 95, există trei unități diferite de îngrijire de urgență:
1. Unitățile de primiri urgențe – UPU – unitatea centrală de urgență interdisciplinară dintr-un spital județean sau regional. Această unitate oferă tratament primar în spital pentru pacienții de urgență cu probleme medicale acute care vin spontan la spital sau care sunt transportați prin ambulanțe. În plus, UPU este singura structură de urgență care colaborează la operarea
27
unui serviciu de ambulanță cu serviciile de pompieri și funcționează ca unitate de resuscitare de 24/24 ore pentru întregul spital.
2. Compartimentele de primiri urgențe – CPU – unitatea centrală de urgență interdisciplinară într-un spital municipal, dar și în spitalele de non-urgență (spitalele de nivel 3 și 4). Această unitate oferă tratament primar în spital pentru pacienții de urgență cu probleme medicale acute care vin spontan la spital sau care sunt transportați prin ambulanțe. În plus, CPU funcționează ca o unitate de resuscitare de 24 de ore pentru întregul spital.
3. Serviciul mobil de urgență, reanimare și descarcerare – SMURD – serviciul de salvare de urgență, care include echipe de reanimare specializate în asigurarea de asistență medicală și tehnică de urgență, precum și echipe cu personal paramedical, specializate în acordarea de ajutor în calitate de prim respondenți.
Formarea în medicina de urgență și programa de studiu pentru formarea medicilor de urgență în România
Medicina de urgență este în prezent recunoscută ca specialitate medicală primară în 15 state membre ale Uniunii Europene, inclusiv în România. Prin urmare, a fost elaborat un program specific de formare pentru rezidenți.
Ordinul nr. 1.333 din 20 decembrie 2012 reprezintă prima reglementare adoptată în acest sens.
Tabelul 3. Centre de formare în medicina de urgență recunoscute în România
Centru de formare
Centrele universitare enumerate în Anexa nr. 2 într-un spital acreditat în acest sens.15 Activitățile de instruire sunt realizate de centre universitare acreditate în colaborare cu spitalele care au fost acreditate în acest sens prin Ordinul nr. 1141/1386/2007.
I. Centrul Universitar București
Spitalul Clinic de Urgență București în colaborare cu: Spitalul Universitar de Urgență București Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni” București Alte instituții medicale din București sau alte centre universitare care pot oferi programe de formare rezidenților în anumite zone acoperite de programul de rezidențiat
II. Centrul Universitar din Cluj-Napoca
Spitalul Clinic de Urgență Județean Cluj-Napoca în colaborare cu: Alte instituții medicale din Cluj sau alte centre universitare care pot oferi programe de formare rezidenților în anumite zone acoperite de programul de rezidențiat
III. Centrul Universitar din Craiova
Spitalul Clinic de Urgență Județean Craiova în colaborare cu: Alte instituții medicale din Craiova sau alte centre universitare care pot oferi programe de formare rezidenților în anumite zone acoperite de programul de rezidențiat
IV. Centrul Universitar din Iași
Spitalul Clinic de Urgență Județean „Sfântul Spiridon” din Iași în colaborare cu: Alte instituții medicale din Iași sau alte centre universitare care pot oferi programe de formare rezidenților în anumite zone acoperite de programul de rezidențiat
V. Centrul Universitar din Târgu Mureș
Spitalul Clinic de Urgență Județean din Târgu Mureș în colaborare cu:
15 Conform art. 175 din Legea nr.95 / 2006, acreditarea spitalelor este o procedură fără caracter obligatoriu prin care un spital, după obținerea autorizației sanitare de operare, solicită "Serviciului Național de Acreditare al Spitalelor" să verifice dacă operează în conformitate cu standardele stabilite prin lege.
28
Alte instituții medicale din Târgu Mureș sau alte centre universitare care pot oferi programe de formare rezidenților în anumite zone acoperite de programul de rezidențiat
VI. Centrul Universitar din Timișoara
Spitalul Clinic de Urgență Județean din Timișoara în colaborare cu: Alte instituții medicale din Timișoara sau alte centre universitare care pot oferi programe de formare rezidenților în anumite zone acoperite de programul de rezidențiat
Centre universitare cu centre universitare afiliate și spitale. Ordinul nu explică ce înseamnă „afiliere”. VII. Centrul Universitar din Oradea
Afiliat la Centrul Universitar Cluj-Napoca Spitalul Clinic de Urgență Județean din Oradea
VIII. Centrul Universitar din Arad
Afiliat la Centrul Universitar Timișoara Spitalul Clinic de Urgență Județean din Arad
IX. Centrul Universitar din Brașov
Afiliat la Centrul Universitar Târgu Mureș Spitalul Clinic de Urgență Județean din Brașov
X. Centrul Universitar din Galați
Afiliat la Centrul Universitar Iași Spitalul Clinic de Urgență Județean din Galați
XI. Centrul Universitar din Constanța
Afiliat la Centrul București Spitalul Clinic de Urgență Județean din Constanța
Dacă alte centre universitare și spitale doresc să implementeze un program de rezidențiat MU, acestea ar trebui să solicite acreditare de la Ministerul Sănătății. Pentru obținerea acreditării pentru programul de rezidențiat de medicină de urgență, Ordinul 1.333 a stabilit o procedură specifică. Acreditarea se acordă de către o comisie formată din 5 manageri /coordonatori ai programelor de rezidențiat, un reprezentant al Direcției Generale Resurse Umane și Certificare din cadrul Ministerului Sănătății și un reprezentant al Direcției Învățământ Superior Postuniversitar din cadrul Ministerului Educației, Cercetării, Tineretului și Sportului. Un ordin comun al Ministrului Sănătății Și a Ministrului Educației, Cercetării, Tineretului și Sportului constituie comisia de acreditare. Criteriile de acreditare sunt stabilite prin Anexa 4 la Ordinul 1.333: 1. Structura trebuie să fie un spital regional sau un spital județean de urgență de categoria I sau II, cu acces 24/24 la laboratorul de urgență; radiologie convențională; tomografie computerizată; ecografie; și angiografie. Structura spitalului poate conduce, de asemenea, un program de rezidențiat în colaborare cu alte spitale din cadrul aceluiași centru universitar sau din alte centre universitare. În acest scop este necesar un protocol de colaborare între spitalul care implementează programul de rezidențiat și cealaltă structură.
Poziții de conducere
Un director de program coordonează programul de rezidențiat în centrele universitare acreditate. Un coordonator al programului de rezidențiat supraveghează activitățile din cadrul centrului afiliat și al spitalelor. Aceștia trebuie să îndeplinească unul dintre următoarele criterii specifice pentru a fi eligibili:
• să fie profesor universitar de medicină de urgență; • să fie specialist sau consultant în medicina de urgență cu rezidențiat în
medicina de urgență și 5 ani de vechime în unitatea de primiri urgențe (UPU/CPU);
• să fie specialist în anesteziologie și terapie intensivă cu vechime de 5 ani în unitatea de primiri urgențe (UPU/CPU).
Cadrul juridic românesc respectă, prin urmare, standardul internațional de „învățare-prin practică”.
Responsabil Acesta monitorizează evoluția rezidenților și îi ghidează prin modulele de formare pentru a se asigura că dobândesc cunoștințele și abilitățile practice necesare.
29
Persoana responsabilă de formare trebuie să îndeplinească următoarele criterii de eligibilitate:
• să fie consultant sau specialist în medicina de urgență, cu rezidențiat în medicina de urgență și terapie intensivă și 5 ani de vechime în unitatea de primiri urgențe (UPU/CPU);
• să lucreze de gardă în cadrul unității de primiri urgențe în care rezidenții își desfășoară activitatea de formare.
Programul de rezidențiat în MU
Conform Curriculumului European pentru Medicina de Urgență, programul de rezidențiat trebuie sa fie finalizat într-un interval de 5 ani.
Obligațiile rezidentului
Rezidenții MU sunt obligați să scrie următoarele în caietul rezidentului: • când și ce module de instruire au urmat; • ce manevre/proceduri/tehnici au efectuat în timpul modulelor sau în timpul
serviciului de gardă. Examenul de specialitate
Înainte să poată participa la examen, candidații trec printr-un proces de evaluare ulterioară pentru a se asigura că etapele de pregătire teoretică și practică au fost urmate în mod eficient și efectiv. Examenul este organizat în doar două centre universitare:
• Spitalul clinic de urgență din București; • Spitalul clinic de urgență Târgu Mureș.
Ministerul Sănătății este responsabil pentru pregătirea și organizarea examenului de specialitate. Examenul constă din teste cu trei componente: scris, teoretic și practic. Fiecare dintre acestea trebuie să fie trecut. Pentru a fi declarat admis, candidatul trebuie să obțină un scor de cel puțin 70% la fiecare test.
Caseta 10 prezintă pe scurt principalele puncte slabe ale reglementării privind PRMU identificate de autorii acestui raport pe baza analizei reglementării/legislației în vigoare și având în vedere bunele practici internaționale prezentate la secțiunea 2.2.2.
Caseta 10. Principalele puncte slabe ale PRMU identificate în cadrul juridic din România • Procesul de acreditare nu implică un audit și un sistem de monitorizare. • Criteriile și procesele de reacreditare sunt definite vag doar în anexa nr. 4 la Ordinul nr. 1333 și nu par să
fie implementate. • Lipsa evaluării anuale a progresului rezidenților. • Relațiile dintre spitalele universitare și cele acreditate sau afiliate sunt neclare și nu sunt bine definite. • Existența diferitelor tipuri de centre în care se desfășoară formarea: universitate acreditată; spital
acreditat; și spital afiliat. • Spitalele și universitățile acreditate și spitalele afiliate au fost identificate direct prin legislație.
2.4 Implementarea sistemului PRMU în România 2.4.1 Colectarea de date
Datele utilizate în cadrul acestui raport au fost colectate din diferite surse, inclusiv: date furnizate de Ministerul Sănătății, date furnizate de Ministerul Afacerilor Interne, studiu realizat de dr. Hadrian Borcea în 2017, evaluări independente ale centrelor RMU efectuate în 2006 și 2014 și studiul realizat de Banca Mondială în contextul acestui proiect pentru a colecta informații cu privire la situația actuală a standardelor aplicate în toate cele 13 centre de formare postuniversitară de MU în România desfășurate în perioada mai-iulie 201716. Acest ultim studiu a fost elaborat pentru a înțelege mai bine
16 Optimizarea mediilor de învățare clinică în medicina de urgență în România. Raport privind colectarea datelor și analiza cantitativă (Banca Mondială, 2018)
30
situația actuală, pentru a identifica lacunele și, în cele din urmă, pentru a face propuneri cu privire la posibilele soluții (denumit în continuare „Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă” sau „raport anexă”). Acesta s-a axat pe următoarele aspecte principale: instituțiile implicate în program; resursele și personalul programului; selecția rezidenților; programul educațional; evaluarea; și programul de rezidențiat în mediul de învățare și de lucru.
Cercetarea a implicat participarea tuturor părților interesate relevante, pe baza unui mix de metode de cercetare cantitativă și calitativă. Au fost utilizate următoarele instrumente de colectare a datelor:
• Interviuri cu directorii și coordonatorii programului de rezidențiat; • Interviuri cu responsabilii programului de rezidențiat; • Grupuri tematice cu rezidenții; • Chestionare pentru rezidenți (solicitate tuturor participanților la grupurile tematice); • Chestionare pentru rezidenți (sondaj online pentru rezidenții care nu au participat la grupurile tematice); • Interviuri cu managerii de spitale.
Alte date au fost colectate prin cercetări, întâlniri și interviuri efectuate pe întreaga durată a proiectului. Orice altă sursă este menționată în notele de subsol.
2.4.2 Constatări cu privire la implementarea reglementării PRMU în România
Figura 1 prezintă rezultatele evaluării prevederilor Ordinului nr. 1.333, care reglementează programul PRMU, efectuat pentru întocmirea raportului anexă. Au fost evaluate toate prevederile pentru care au fost colectate date în acest context.
Figura 1 Tabloul de bord al Ordinului 1.333 actual care reglementează programul PRMU
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă.
Respectate
Neevaluate
Capitolul I Capitolul II Capitolul III Capitolul IV Capitolul VI Capitolul VII Art. 4 Art. 18 Art. 24 Art. 32 Art. 49 Art. 5 Art. 19 Art. 25 Art. 33 Art. 50 Art. 6 Art. 20 Art. 26 Art. 34 Art. 51 Art. 7 Art. 21 Art. 27 Art. 35 Art. 52 Art. 8 Art. 22 Art. 28 Art. 36 Art. 53 Art. 9 Art. 23 Art. 29 Art. 37 Art. 54 Art. 10 Art. 30 Art. 38 Art. 55 Art. 11 Capitolul V Art. 39 Art. 56 Art. 12 Art. 40 Art. 13 Art. 41 Anexa 1 Art. 14 Art. 42 Anexa 2 Art. 15 Art. 43 Anexa 3 Art. 16 Art. 44 Anexa 4 Art. 17 Art. 45 Anexa 5
Art. 46 Legendă Art. 47 Nerespectate Art. 48 Respectate parțial
31
Evaluarea sistemului PRMU în întreaga țară arată (a) că regulamentul în vigoare nu este implementat în mod corespunzător din cauza mecanismelor insuficiente sau inadecvate (a se vedea figura de mai jos) și că (b) anumite elemente pot /trebuie să fie îmbunătățite pentru a asigura faptul că obiectivele PRMU sunt îndeplinite în toate Unitățile de Primiri Urgențe.
Aceste constatări confirmă concluziile evaluărilor independente ale centrelor PRMU efectuate în 200617 și 201418. Principalele constatări ale evaluării din 2006 sunt rezumate (cu privire la doar 6 centre) în anexa 1 și dezvăluie nu numai condiții inegale între diferitele centre, ci și o situație generală în formarea PRMU care trebuie îmbunătățită foarte mult. O concluzie a raportului din 2014 constată următoarele :
Situația programelor de rezidențiat este destul de neuniformă. Susținem că unele programe sunt în concordanță cu cerințele stricte stabilite pentru programele de instruire în medicina de urgență mai mult în cuvinte decât în practică. Într-adevăr, este clar că rata de promovare a rezidenților din diferite programe de formare la examenul de specialitate național este extrem de diferită, ceea ce sugerează că variază calitatea educațională de la un program la altul programelor.
Figura 2 arată că ratele de promovare în perioada 2013-2017 diferă foarte mult între centrele PRMU, Constanța, Galați și Brașov având doar 42-47% dintre rezidenții care au promovat examenul de specialitate național, în timp ce 80% dintre stagiarii din Târgu Mureș sau Cluj-Napoca au promovat cu succes examenul.
Figura 2 Rata de promovare a rezidenților din diferite centre PRMU la examenul de specialitate (2013-2017)
Sursa: Date furnizate de Ministerul Afacerilor Interne (MAI), Departamentul pentru Situații de Urgență în aprilie 2018
2.4.2.1 Factori instituționali implicați în PRMU Ministerul Afacerilor Interne (MAI), Departamentul pentru Situații de Urgență
Departamentul pentru Situații de Urgență al MAI este unitatea operațională a Ministerului Afacerilor Interne, responsabilă cu coordonarea la nivel național a tuturor activităților legate de prevenirea și combaterea situațiilor de urgență, asigurarea și coordonarea resurselor umane, materiale și financiare 17 Gordon P (2006) 18 Boeriu C, Borcea H, Daramus I and Gordon P (2014)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
not passed passedrespinși admiși
32
care sunt necesare pentru a restabili normalitatea după situații de risc. Printre responsabilitățile sale, acesta coordonează - la nivel operațional - spitalele MU. De asemenea, asigură Secretariatul Tehnic al Comisiei Interministeriale de Suport Tehnic (CIMST), care este organizată și funcționează ca un organism interministerial, vizând coordonarea (planificarea, derularea și finanțarea) activităților legate de Sistemul Național de Asistență Medicală de Urgență și Prim Ajutor, precum și servicii profesionale pentru situații de urgență19.
Ministerul Sănătății (MS)
Ministerul Sănătății se ocupă de reglementarea programelor de rezidențiat (împreună cu Ministerul Educației) și, conform Ordinului 1.333, stabilește criteriile de acreditare pentru programul de rezidențiat MU și acreditează centrele universitare, programele de rezidențiat în medicina de urgență și spitalele implicate în programe la fiecare 5 ani. Acesta desemnează directorii, coordonatorii și responsabilii programelor de formare profesională (în prezent, cei numiți prin Ordinul 1.333 din 2012, anexa 3) și aprobă prin ordin comun al Miniștrilor Sănătății și Educației numărul de posturi disponibile pentru programele de rezidențiat, programa de studiu pentru rezidențiat și standardele naționale privind manevrele, procedurile, diagnosticele și tehnicile de terapie pe care rezidenții trebuie să le dobândească în timpul programelor.
Ministerul Educației Naționale (MEN)
Împreună cu Ministerul Sănătății, Ministerul Educației Naționale reglementează programele de rezidențiat. În plus, conform Ordinului 1.333, stabilește și criteriile de acreditare pentru programul de rezidențiat de medicină de urgență și acreditează centrele universitare, programele de rezidențiat și spitalele implicate în programe la fiecare 5 ani. Acesta desemnează, de asemenea, directorii, coordonatorii și responsabilii programelor de formare (în prezent, cei numiți prin Ordinul 1.333, Anexa 3) și aprobă, printr-o decizie comună a miniștrilor sănătății și educației, numărul de posturi disponibile pentru programele de rezidențiat precum și programa de rezidențiat și standardele naționale privind manevrele, procedurile, diagnosticele și tehnicile de terapie pe care rezidenții trebuie să le dobândească în timpul programelor.
Colegiul Medicilor
Colegiul Medicilor emite avize profesionale cu privire la programele naționale de rezidențiat înainte de adoptarea lor prin ordinul comun al Miniștrilor Sănătății și Educației (dar nu are un rol în reglementare)20. Colegiul Medicilor stabilește și monitorizează, de asemenea, regulile și reglementările legate de practica medicală, în special acreditările necesare pentru practica medicală.21
Centrele de instruire pentru programul de rezidențiat în medicina de urgență (centre acreditate și afiliate)
Centrele de formare propun programa modulelor de formare. Totodată, acestea eliberează certificatele de formare la finalizarea programului și organizează examenul de specialitate care încheie programul de rezidențiat (absolvire) la solicitarea Ministerului Sănătății. Un director (pentru un centru acreditat) sau un coordonator (pentru un centru afiliat) și mai mulți supervizori de formare coordonează un centru universitar. Fiecare responsabil ar trebui să se ocupe de un număr maxim de 5 rezidenți.
19 Vezi http://www.mai.gov.ro/eng/eng00_3.html 20 Colegiul Medicilor organizează, de asemenea, la nivel național Programul de Educație Medicală Continuă - Dezvoltare Profesională Continuă (EMC-DPC) pentru toate specialitățile medicale și nu vizează o specialitate anume. Reglementarea în domeniu este „Decizia nr. 1/ 2013 privind stabilirea sistemului procedural de evaluare a activităților de educație medicală continuă a medicilor, precum și a criteriilor și normelor de acreditare, respectiv creditare a furnizorilor și formelor de educație medicală continuă,” a Consiliul Național al Colegiului Medicilor din România, modificată prin Decizia nr. 3/2015. 21 Acest lucru este semnificativ, mai ales că Ordinul 1333 precizează competențele bazate pe nivelurile de instruire (pe an de formare), dar acest lucru nu este întotdeauna acceptat sau clar reglementat de Colegiul Medicilor.
33
2.4.2.2 Structura instituțională a sistemului PRMU Criteriile de acreditare pentru universitățile de medicină care implementează PRMU (centre sponsor).
Rezidențiatul în MU „activitatea de formare va fi desfășurată în centrele universitare […], într-un spital acreditat în acest scop” (Ordinul 1.333, Art. 4 (1) Și Anexa 2).
Tabelul 4. Universitățile de medicină care implementează PRMU
Oraș Centru PRMU Dacă DA, centrul
universitar…
Anul în care centrul universitar a fost acreditat pentru
programe de învățământ superior
din domeniul științelor medicale
Universitatea are un departament de studii postuniversitare sau o
structură similară responsabilă pentru
implementarea programului de rezidențiat
Suport instituțional
CLUJ-NAPOCA CJ Acreditat 2015 Da Da CONSTANTA CT Afiliat 1990 Da Da CRAIOVA DJ Acreditat 1970 Da Da TIMIȘOARA TM Acreditat NR Da Nu ORADEA BH Afiliat Nu Nu TÂRGU MUREȘ MS Acreditat 1991 Da Da ARAD AR Afiliat 2002 Da Da BUCUREȘTI BU Afiliat Nu Nu BUCUREȘTI BB Afiliat Nu Nu BUCUREȘTI BF Acreditat Niciun răspuns Niciun răspuns Nu IAȘI IS Acreditat 2007 Da Da BRAȘOV BV Afiliat Nu Nu GALAȚI GL Afiliat 2009 Nu Nu
Sursa: Date din raportul anexă, obținute din interviuri cu directorii/coordonatorii. Note: N = 16 directori/coordonatori; NR = Niciun Răspuns
Universitățile de medicină și centrele acreditate și afiliate pot gestiona programul RMU. Activitatea de „formare în cadrul programului de rezidențiat MU va fi desfășurată în centre universitare [...], într-un spital acreditat în acest scop” (Ordinul 1.333, articolul 4 alineatul (1) și anexa 2)
Criteriile specifice de reglementare a acreditării necesare pentru ca centrul universitar să implementeze PRMU prevăd sunt următoarele:
• Criterii structurale • Acces la investigații medicale
Criterii structurale Spitalul principal precum și unitățile de primiri urgențe (UPU) care implementează programul PRMU ar trebui să fie „un spital regional sau spital județean de urgență de categoria I sau II” (punctul I.1, rândul I și punctul II, alin. 1) . Structura principală a spitalului „va include cel puțin următoarele secții sau clinici: 1. UPU pentru adulți sau adulți și copii ; 2. ATI pentru adulți; 3. Chirurgie generală; și 4. Cardiologie” (Punctul I.1, rândul 2).
Spitalul principal sau cele partenere „ar trebui să includă cel puțin următoarele secții sau clinici: 5. UPU pentru pediatrie dacă urgențele de pediatrie nu sunt primite în unitatea de primiri urgențe a spitalului principal; 6. ATI pentru copii; 7. ATI cardiovasculară; 8. terapie intensivă coronariană; 9. Neonatologie; 10. Pediatrie; 11. Obstetrică-ginecologie; 12. Chirurgie plastică; 13. Chirurgie toracică; 14. Ortopedie” (punctul I.1, al patrulea rând și punctul II, al doilea rând).
Raportul anexă arată că criteriile structurale nu sunt îndeplinite în cel puțin 3 dintre centrele PRMU (din 13).
Pentru a îmbunătăți această situație, 11 spitale principale au încheiat protocoale de lucru pentru îmbunătățirea relațiilor dintre UPU și celelalte spitale, după cum au declarat managerii de spital. Cu toate acestea, aceste protocoale de lucru nu acoperă relațiile dintre UPU și secțiile din alte spitale (altele decât cele principale, în cazul în care organizarea PRMU implică utilizarea
34
facilităților/modulelor etc., altele decât cele existente în spitalul principal) și sunt necesare protocoale la nivel național pentru a face lucrurile să se întâmple. Atunci când există astfel de protocoale, ele sunt doar ghiduri, care nu sunt obligatorii și, prin urmare, sunt rareori aplicate.
Datele de acreditare și anii de acreditare a programului RMU nu sunt specificate în Tabelul 4, deoarece diferă de la o universitate de medicină la alta pe baza sistemului de reglementare în vigoare la un moment dat:
• Înainte de 2007, unele departamente MU au fost evaluate în timpul unui proces care a conceput sub formă de acreditare;
• După anul 2007, departamentele MU au fost desemnate ca centre de formare prin Ordinul 1.333;
• Cu toate acestea, centre precum Oradea, Brașov, Constanța au instruit rezidenții MU din 1997 chiar dacă nu erau încă acreditate.
Accesul la investigații medicale
Un alt criteriu de acreditare enumerat în Ordinul 1.333 din anexa 4 este accesul la investigații medicale.
Unitatea de primiri urgențe trebuie să aibă acces 24/24 ore la următoarele investigații medicale:
• laborator de urgență • radiologie convențională • computer tomograf (CT) • ultrasunete (ecografie) • angiografie (punctul I.1, al treilea rând)
În timp ce accesul la un laborator de urgență și radiologie convențională pare să fie asigurat în practică, informațiile disponibile indică faptul că accesul la CT este limitat la 1-3 ori pe zi, în special în cele două spitale mai mari. Accesul la ecografie este raportat a fi oarecum limitat în diverse centre. În ceea ce privește angiografia (angiografie coronariană, accident vascular cerebral, periferic, intervențional), accesul este mai mic de 24/24 ore (inclusiv nu este accesibil) în cel puțin 6 centre.
Procedura de reacreditare
Centrele universitare și spitalele [...] care doresc să implementeze programul de rezidențiat pentru specialitatea medicină de urgență vor solicita acreditarea acestora de către Ministerul Sănătății, cu condiția îndeplinirii criteriilor de acreditare.
Acreditarea este acordată de o comisie ad-hoc care trebuie stabilită la fiecare 5 ani pentru a reacreditarea centrelor PRMU „[...] pe baza unei analize a activității și a rezultatelor obținute, condusă de comisia de acreditare a programului de rezidențiat în medicina de urgență.
Criteriile și procesele relevante de reacreditare sunt definite vag numai în Ordinul 1.333. De fapt, nu există dovezi că vreun centru a trecut vreodată prin procedura de reacreditare.
Deoarece centrele acreditate sunt cele deja definite ca atare de ordin, și există instrumente puține sau deloc de monitorizare a activităților și a rezultatelor acestora în ceea ce privește formarea în PRMU; sistemul general de acreditare este, în practică, lipsit de conținut.
Spitalele care implementează PRMU (centrele PRMU)
Tabelul 5. Principalele spitale care implementează un Program RMU
Oraș Spital principal Centru PRMU
Există un acord oficial încheiat între centrul universitar și un
spital acreditat pentru implementarea programului de
Acordul privind programul de rezidențiat acoperă și medicina de urgență sau există un acord specific
35
rezidențiat (indiferent de specialitate)
privind punerea în aplicare a PRMU
Directori/ coordonatori
Manageri de spital
Directori/ coordonatori
Manageri de spital
ARAD SCJU ARAD AR nu nu nu nu BRAȘOV SCJU BRAȘOV BV da da da da BUCUREȘTI SU UNIVERSITAR BUCUREȘTI BU da da nu da BUCUREȘTI SCUB FLOREASCA BF nu da nu da BUCUREȘTI BAGDASAR ARSENI BB nu da nu da CLUJ-NAPOCA SCJU CLUJ CJ da da da da
CONSTANTA SCJU CONSTANTA CT da da da da CRAIOVA SCJU CRAIOVA DJ nu da nu da GALAȚI SCJU „SF. AP. ANDREI” GALAȚI GL da nu da nu IAȘI SCJU „SF.SPIRIDON” IAȘI IS da da da da
TIMIȘOARA SCJU „PIUS BRINZUE” TIMIȘOARA TM da da da nu
TÂRGU MUREȘ SCJU TÂRGU MUREȘ MS nu nu nu nu
ORADEA SCJU ORADEA BH da da nu da Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Interviuri cu directorii / coordonatorii.
Notă: Celulele marcate indică declarații confirmate pe baza unei examinări a documentelor oficiale sau pe baza discuțiilor cu departamentul juridic al spitalului.
Centrele „acreditate” sunt cele definite ca atare de reglementarea în vigoare (legat de universități), în timp ce centrele rămase sunt afiliate teoretic prin protocoale relevante.
Capacitatea de formare a centrelor PRMU
Datele oficiale furnizate arată că numărul de medici MU din sectorul public a crescut între 2011 și 2016, în timp ce numărul rezidenților MU a scăzut în aceeași perioadă, dar a crescut din nou în iunie 2017 (573). Anual, fiecare centru de instruire PRMU notifică Ministerului Sănătății numărul locurilor disponibile pentru rezidenții MU. Ministerul Muncii alocă apoi numărul de locuri pentru fiecare centru de instruire.
Numărul total de posturi pentru rezidenții de medicină de urgență și posturile solicitate de centrul PRMU în perioada 2014-2016 a variat între 0 și 150, în funcție de centrul PRMU. Numărul total al locurilor de rezidențiat și al posturilor aprobate de Ministerul Sănătății a variat semnificativ în aceeași perioadă. Procentul din numărul total de locuri și posturile aprobate (de către MS) care au rămas vacante a variat considerabil de la un an la altul (de la 40% în 2014 la 60% în 2015 și la 20% în 2016; 2016, în BF, CT, GL și IS, 15-20% în 2016, în CJ, AR și BH).
Mecanismul instituțional de solicitare și aprobare a locurilor și posturilor de rezident în medicină de urgență nu este însă suficient de clar.
Figura 3 Rezidenţi şi formatori MU
36
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă, Notă: *„Formatori” se referă la directori/coordonatori și responsabili.
Raportul anexă arată că în toate cazurile, raportul rezidenților per responsabil impus de regulament (5 rezidenți per responsabil) este respectat, cu excepția centrului din Galați caz în care raportul este de 9 rezidenți per responsabil. În Constanța și Dolj, raportul este de 5 rezidenți per responsabil. Cu toate acestea, toate centrele PRMU reușesc cumva să respecte acest raport prin implicarea în programul RMU și a altor medici, pe lângă cei care au fost declarați oficial ca responsabili PRMU.
Figura 4 Rezidenții MU pe an de rezidențiat pe centre universitare
Sursa: Cercetare a doctorului Hadrian Borcea (iunie 2017). Legendă: Anul 5, anul 4, anul 3, anul 2, anul 1.
Diferența dintre anii 3 și 4 de rezidențiat se consideră a fi multifactorială: pe de o parte, retenția poate fi cauza principală; cu toate acestea, după cum se precizează în acest raport, există și o variabilitate mare de la an la an în alocarea locurilor de rezidențiat.
Centre PRMU afiliate
Cele două criterii principale sau motivele pentru care centrele afiliate să se alăture programului RMU implementat în centre acreditate se presupune că sunt următoarele conform regulamentului:
01020304050607080
Residents Trainers
01020304050607080
Year 5 Year 4 Year 3 Year 2 Year 1
Rezidenți Formatori
37
• Tradiția/ experiența (centrelor acreditate) • Geografic (sau regional)
Cu toate acestea, în practică, aceste criterii par neclare și nu există nicio dovadă a unui acord oficial încheiat între un centru afiliat și unul acreditat în ceea ce privește implementarea unui program RMU.
Deși se presupune că centrele acreditate și cele afiliate cooperează (în chestiuni legate de cursuri de formare, conferințe, ateliere de lucru, de obicei organizate în centrele acreditate, precum și migrația temporară a rezidenților MU, adică transferuri și stagii) în ceea ce privește implementarea programului RMU, relația dintre centrele acreditate și cele afiliate PRMU nu este clară. Informațiile colectate au indicat că cooperarea este pur teoretică sau se bazează pe o relație destul de informală/personală și că, în cel mai bun caz, există o relație de cooperare numai pentru anumite activități/subiecte (a se vedea raportul anexă pentru detalii).
Spitalele partenere Ordinul 1.333 prevede criteriile de acreditare pentru spitale în ceea ce privește colaborarea cu alte spitale în vederea completării modulelor de formare.
Centrele PRMU colaborează (nu neapărat în baza protocoalelor oficiale) cu diferite secții din spitalul principal, din alte spitale din cadrul aceluiași centru universitar sau din alte centre universitare pentru a efectua modulele /stagiile PRMU necesare. Raportul însoțitor documentează următoarele informații:
Majoritatea centrelor PRMU cooperează cu spitalele partenere pentru implementarea programului PRMU.
În ansamblu, există 29 de spitale partenere în întreaga țară (în plus față de cele 13 spitale principale).
Caracteristicile spitalelor partenere nu sunt bine cunoscute de directorii și coordonatorii PRMU ale principalelor spitale.
Doar centrele PRMU din Arad și Galați au spitale partenere în alte localități (Timișoara și Iași).
Relațiile zilnice de muncă între centrele PRMU și celelalte spitale sunt considerate a fi mai bune în centrele afiliate PRMU.
Cu cât este mai mare numărul de rezidenți MU într-un centru, relațiile dintre centrele PRMU și alte secții sunt considerate mai dificile și cu mai multe efecte negative asupra formării rezidenților MU. Acest lucru se aplică și în cazul centrelor cu număr mare de responsabili PRMU din cadrul unui centru.
Pentru a aborda astfel de dificultăți și impactul lor negativ asupra calității formării rezidenților MU, 11 spitale principale (cu excepția BB și GL) au elaborat protocoale de lucru pentru îmbunătățirea relațiilor dintre centrul PRMU și alte spitale. Cu toate acestea, aceste protocoale, atunci când există, acoperă doar colaborarea dintre centrul PRMU și principalele spitale și nu se aplică cooperării cu alte spitale. De asemenea, aceste protocoale nu sunt standardizate (adică nu asigură o practică uniformă și consecventă) sau obligatorii într-un context în care cooperarea între spitale poate fi obstrucționată de conflictele locale dintre factorii de decizie și organismele de finanțare.
Managementul calității Conform datelor colectate, un sistem de management al calității este disponibil într-un singur centru RMU pentru programul de rezidențiat. La nivelul spitalului, un sistem de management al calității serviciilor medicale este mai des întâlnit, dar trebuie îmbunătățit semnificativ. Dezvoltarea și implementarea unui astfel de sistem de management al calității pentru programul de rezidențiat bazat pe un „model” stabilit la nivel național, asigurarea unui anumit nivel de uniformitate de la un centru la altul - sunt esențiale pentru asigurarea calității mediului clinic de formare și, ca urmare, calitatea asistenței acordate în centrele PRMU.
2.4.2.3 Factorii responsabili cu implementarea
38
Managerii de spital
Ministerul Sănătății numește managerii de spitale pentru a asigura gestionarea spitalului relevant. Responsabilitățile lor implică acordarea de sprijin directorului/coordonatorului de rezidențiat MU pentru asigurarea implementării adecvate a PRMU (în ceea ce privește aspectele logistice și organizaționale).
Cu toate acestea, rolul administratorilor de spitale și procedura de numire a acestora nu sunt clar prevăzute în regulamentul aplicabil.
Directorii/Coordonatorii PRMU
Cerințe legislative Un director gestionează programul RMU în centrele acreditate, în timp ce în centrele afiliate, coordonatorul este responsabil de implementarea corespunzătoare a programului de formare (articolul 5 și anexa 3 la Ordinul 1.333). Atât directorii, cât și coordonatorii PRMU au aceleași funcții; denumirea poziției indică doar dacă lucrează într-un centru acreditat sau într-un centru afiliat.
De asemenea, în trei centre acreditate (Cluj, Timișoara și Mureș) un „director delegat” este responsabil de co-gestionarea programului de rezidențiat pentru medicina de urgență - în special, acesta supraveghează procesul de învățare. Totuși, această poziție nu este definită sau reglementată.
Un director/coordonator PRMU trebuie să îndeplinească două condiții (Art. 18):
1. Să îndeplinească unul din criteriile de mai jos: (a) Să fie cadru universitar (șef de lucrări, conferențiar sau profesor) în disciplina medicină de
urgență; (b) Să fie medic primar sau medic specialist în medicina de urgență, având rezidențiat în MU și 5
ani vechime în UPU; (c) Să fie medic primar ATI, cu cinci ani vechime în UPU
2. Să facă gărzi în cadrul unei Unități de Primiri Urgențe
După cum se arată în tabelul de mai jos, prevederile Art. 18 sunt îndeplinite în fiecare centru PRMU de cel puțin un director/coordonator.
Tabelul 6. Directorii/coordonatorii PRMU
Centru PRMU Funcție Art. 18 (1a) Art. 18(1b) Art. 18 (1c) Art. 18
(1 = a sau b sau c) Art. 18
(2) AR Coordonator da da nu da da BV Coordonator nu da nu da da BU Coordonator nu da nu da da BF Director nu da nu da da BB Coordonator nu da nu da da CJ Director delegat nu da nu da da CJ Director da da nu da da CT Coordonator da da nu da da DJ Director da da nu da da GL Coordonator nu da da da da IS Director da da nu da da TM Director nu da nu da da TM Director delegat da da nu da da MS Director da nu da da nu MS Director delegat nu nu da da da BH Coordonator nu da nu da da
Sursa: Date furnizate de Ministerul Afacerilor Interne (MAI), Departamentul pentru Situații de Urgență în aprilie 2018.
39
Notă: Celulele marcate indică situațiile în care nu se respectă art. 18 din Ordin.
Centrele PRMU cu coordonatori /directori MU care dețin o diplomă de doctorat sunt cel puțin 4 (DJ, MS, AR și IS), în timp ce cel puțin 6 centre PRMU nu au coordonatori/directori cu doctorat (GL, BV, BF, TM, BU și BH). Deținerea unei diplome de doctorat nu este o cerință stabilită de actuala reglementare/legislație MU. De asemenea, pe baza bunelor practici internaționale, acest lucru nu ar trebui să fie utilizat ca un criteriu semnificativ/relevant pentru numirea directorilor de departamente MU.
În plus, „directorul/coordonatorul de program va avea cel puțin un subordonat responsabil de formare în timpul rezidențiatului pentru fiecare 5 rezidenți” (articolul 6). Datele oficiale de la Ministerul Sănătății arată că un centru PRMU (GL) nu respectă cerințele legislative.
În cele din urmă, un singur director și un coordonator au raportat că au participat la un proces formal de selecție pentru obținerea funcțiilor lor în cadrul PRMU. Directorii delegați nu au fost selectați printr-un proces formal de selecție. Există un program clar de selecție pentru directori, directori delegați și coordonatori (consultați raportul anexă pentru detalii).
Obligațiile directorilor/coordonatorilor PRMU
Conform legislației în vigoare, un director/coordonator al PRMU ar trebui să îndeplinească un set de sarcini de la (a) la (j) (articolul 19). Pe baza datelor colectate, problemele cele mai stringente se referă la următoarea cerință: „(j) directorul programului de rezidențiat din centrele care coordonează și un centru afiliat de instruire a rezidenților are obligația de a coordona și monitoriza acest centru” (articolul 19) , lucru nerespectat la nivel național.
În conformitate cu Ordinul 1.333, un director/coordonator al PRMU ar trebui să gestioneze discrepanțele legate de modulele de formare și stagii, atât în spitalul principal cât și în orice spital partener, atunci când este necesar. Această obligație este una dintre 5 cele mai evaluate performanțe ale directorilor/coordonatorilor pe baza datelor colectate (fără diferențe semnificative între evaluatori). Totuși, această performanță necesită mult timp din partea directorilor și coordonatorilor. Un mecanism adecvat de soluționare a plângerilor implementat într-o manieră uniformă și consecventă (care ar include și un sistem de primire a reclamațiilor, eventualele reclamanți etc.) nu există, dar ar putea adăuga valoare PRMU.
Principalele obstacole/provocări raportate în îndeplinirea atribuțiilor directorilor/coordonatorilor PRMU au fost programul prea încărcat, numărul activităților birocratice, lipsa suportului instituțional și lipsa unor sarcini clare (a se vedea raportul însoțitor pentru detalii).
Datele privind îndeplinirea sarcinilor nu pot fi coroborate cu alte informații fiabile, deoarece nu pare să existe un sistem pentru evaluarea adecvată a îndeplinirii atribuțiilor directorilor/coordonatorilor în niciunul dintre centrele PRMU.
Responsabili PRMU
Cerințe din partea responsabililor PRMU
Numărul de responsabili PRMU ar trebui să fie corelat cu numărul total de rezidenți MU (Art. 7).
Tabelul 7. Numărul de responsabili PRMU
Centru PRMU
Numărul total de medici
primari și specialiști în cadrul UPU în iunie 2017
Numărul total de medici
UPU direct implicați în formarea
rezidenților MU
% medici UPU (în
iunie 2017) implicați în programul
PRMU
Nr. de responsabili PRMU date
oficiale
% medici UPU (în iunie 2017)
implicați în programul PRMU ca
responsabili
Numărul total de rezidenți
MU
Raportul rezidenților
MU / responsabil
Raportul dintre
rezidenții MU /
medicul UPU direct
implicați în
40
programul PRMU
(A) (B) (B)*100/(A) (C) (C)*100/(A) (D) (D)/(C) (D)/(B) AR 28 7 25 6 21 15 3 2 BV 8 5 63 4 50 16 4 3 BU 32 22 69 9 28 35 4 2 BF 34 34 100 18 53 74 4 2 BB 12 12 100 12 100 22 2 2 CJ 27 27 100 12 44 40 3 1 CT 26 13 50 6 23 30 5 2 DJ 38 10 26 7 18 33 5 3 GL 12 7 58 2 17 17 9 2 IS 26 26 100 18 69 56 3 2 TM 23 15 65 13 57 49 4 3 MS 23 13 57 11 48 34 3 3 BH 31 25 81 7 23 23 3 1 Sursa: Date oficiale de la Ministerul Sănătății și Raportul cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă,
Interviuri cu directorii/coordonatorii (N=16). Directorii/coordonatorii rezolvă raportul rezidenți MU/formator prin implicarea în programul PRMU a unui număr de medici UPU mai mare decât cel de responsabili PRMU oficial declarat.
Analiza a constatat faptul că 38% dintre responsabilii PRMU sunt specialiști recent atestați în cadrul programului de formare. Mai mult de jumătate dintre aceștia au absolvit rezidențiatul în MU în perioada 2011-2015. În plus, aceștia nu par a fi motivați corespunzător sau adecvat instruiți pentru această poziție, cel puțin în anumite centre.
Cu toate acestea, potrivit raportului însoțitor, foarte puțini responsabili au declarat că au participat la un proces formal de selecție pentru obținerea funcțiilor lor în cadrul programului PRMU. Din cele 47 de persoane desemnate ca responsabili ai PRMU în perioada 2012-2017, doar unul dintre aceștia a trecut printr-un proces formal de selecție. În practică, lipsește un proces de selecție clară a responsabililor de formare.
Criteriile de acreditare referitoare la autoritățile de supervizare PRMU
Conform regulamentului (articolul 24 din Ordinul 1.333), un supervizor al PRMU ar trebui:
1. Să îndeplinească unul din următoarele criterii: (a) Să fie medic primar sau specialist în MU cu rezidențiat absolvit în specialitatea medicină de
urgență sau (b) Să fie medic primar ATI, cu minim 3 ani vechime în UPU
2. Să facă gărzi în cadrul UPU în care rezidenții urmează programul de formare.
Tabelul 8. Criteriile de acreditare pentru autoritățile de supervizare PRMU
Centru PRMU
Numărul total de responsabili
PRMU
Art. 24 (1a)
Art. 24 (1b)
Art. 24 (1= a sau b)
Art. 24 (2)
Art. 24 (1 și 2)
Non-respondenți (total sau parțial)
AR 6 4 4 4 6 4 0 BV 4 4 BU 9 9 9 9 9 9 0 BF 18 11 11 11 9 9 7 BB 12 8 8 8 7 7 5 CJ 12 12 12 12 12 12 0 CT 6 5 5 5 5 5 1 DJ 7 6 6 6 5 5 2 GL 2 2 2 2 2 2 0 IS 18 15 15 15 14 14 3
41
TM 13 10 10 10 10 10 3 MS 11 9 9 9 9 9 2 BH 7 7 7 7 7 7 0 Total 125 98 98 98 95 93 27
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionare pentru responsabili PRMU. Notă: Celulele marcate indică centrele care nu respectă Ordinul, art. 24. Datele despre 27 de responsabiliPRMU
nu sunt suficiente pentru o evaluare.
Rezultatele din raportul însoțitor arată că cel puțin 3 centre PRMU nu respectă aceste cerințe. Unele dintre aceste centre au medici care lucrează în departamentele MU cu vechime și cu experiență, dar nu se încadrează în criteriile prevăzute la art. 24 din Ordinul 1.333. Aceste centre se bazează pe acest personal disponibil, decât să nu asigure responsabili pentru rezidenți.
Atribuțiile responsabililor PRMU
Art. 25 din Ordinul 1.333 furnizează setul de sarcini - de la (a) la (j) - pe care trebuie să le îndeplinească un responsabil. Sarcinile la care responsabilii PRMU înregistrează cea mai bună performanță (percepută) includ următoarele:
• (a1) Monitorizarea generală a activității PRMU, indiferent de anul de formare • (f) Organizarea cursurilor de pregătire teoretică și practică • (c1) Orientarea rezidenților și soluționarea problemelor pe parcursul modulelor de formare astfel
încât aceștia să dobândească cunoștințele și abilitățile practice oferite de fiecare modul
Așa cum este documentat în raportul anexă, sarcinile legate de responsabilii PRMU care au performanțele (percepute) cele mai slabe includ următoarele:
• (b2) Facilitarea implementării modulelor de formare și a stagiilor în spitalele partenere • (c2) Monitorizarea sarcinilor „de gardă” (plătite) ale rezidenților din diferite secții ale spitalului
O problemă evidențiată în raportul anexă este că pentru majoritatea sarcinilor cu evaluări mai slabe (autoevaluări), majoritatea responsabililor PRMU consideră că potențialul lor de a îmbunătăți situația în viitor este extrem de scăzut.
Alte provocări-cheie raportate în cazul responsabililor PRMU de a-și îndeplini în mod corespunzător îndatoririle sunt reprezentante de programul supraîncărcat al acestora; programul supraîncărcat al rezidenților; numărul insuficient de responsabili; lipsa unor reglementări clare; lipsa de formare specializată; lipsa de motivare în rândul rezidenților; lipsa motivației personale; și lipsa unor resurse suficiente/adecvate.
Responsabilii nu sunt plătiți pe baza rolului și sarcinilor lor în ceea ce privește PRMU, deoarece graficul salarial și regulile nu sunt clare. Modul în care salariul este calculat depinde foarte mult de conducerea spitalului.
Formarea formatorilor PRMU
Formarea inițială și continuă a directorilor/coordonatorilor și a responsabililor PRMU (adică, formatori) este reglementată prin art. 22, 23, 28, 29 și 30 din Ordinul 1.333. Cu toate acestea, Ministerul Sănătății nu a organizat un program intensiv de formare pentru formatorii nou-numiți ai programului PRMU din 2007. Acest lucru este valabil și în cazul programelor de formare continuă.
La nivelul centrelor PRMU, doar centrele din Dolj și Iași au declarat că au un program de selecție/instruire/evaluare a responsabililor.
Tabelul 9. Formarea formatorilor din cadrul PRMU
Centrul PRMU
DIRECTOR/COORDONATOR responsabil Formare
inițială pentru poziția PRMU
Formare continuă
Forme de pregătire în
Formare inițială pentru poziția PRMU
Formare continuă
Forme de pregătire în
42
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Interviuri cu directorii/coordonatorii (N = 16) și cu responsabilii (N = 104). Notă: Tabelul arată numărul de persoane.
Un program de formare formatori este esențial pentru îmbunătățirea calității procesului de învățare clinică și a rezultatelor, pe baza obiectivelor programului PRMU și a sarcinilor și îndatoririlor actorilor relevanți în implementare (directori/coordonatori, pe de o parte, și responsabili, pe de altă parte).
Ministerul Sănătății sau oricare organizație căreia i se deleagă o astfel de funcție ar putea să o pună în aplicare cu ușurință. Universitățile sau centrele PRMU ar putea să o pună în aplicare, atâta timp cât autoritatea de reglementare oferă orientări disponibile privind conținutul și obiectivele unui astfel de program de formare pentru a asigura coerența și uniformitatea între toate centrele PRMU.
Performanța formatorilor PRMU
Evaluarea performanței formatorilor (directori/coordonatori, responsabili) nu este luată în considerare în regulament. Nu există o procedură sau o metodologie pentru evaluarea formatorilor. Stabilirea unor indicatori cheie de performanță, coerenți și uniformi pentru toți formatorii vor fi definiți și implementați în toate centrele PRMU.
Rezidenții
Numărul de rezidenți
Numărul total al rezidenților și al pozițiilor solicitate de centrul PRMU (de către universitate și/sau de DSP) în perioada 2014-2016 variază între 5 rezidenți (în AR, CT, GL și BH); 15-20 de rezidenți (în IS, TM și CJ numai în 2016); și 150 de rezidenți (în BF). Celelalte 5 centre PRMU nu au furnizat date sau nu au declarat solicitarea niciunui rezident.
Ministerul Sănătății a aprobat un număr de locuri și posturi de rezidențiat. Cinci rezidenți au fost aprobați în 2014 și 2015 pentru AR, CT, GL și BH, însă în 2016 numai AR și BH au primit aprobarea, în timp ce în GL și CT numărul a fost redus la zero fără explicații. Cincisprezece rezidenți au fost aprobați în 2016 pentru centrele IS, TM și CJ RMU. Pentru BF, numărul de rezidenți MU aprobați a scăzut continuu de la 100 în 2014 la 80 în 2015 și 60 în 2016. În DJ numărul de locuri și posturi de rezident aprobate a crescut de la 0 în 2014, la 3 în 2015 și la 9 în 2016. Celelalte 4 centre PRMU nu au furnizat date. Acest lucru contribuie în mare măsură la instabilitatea și discontinuitatea programelor de formare, deoarece numărul de cursanți fluctuează foarte mult. De asemenea, acest lucru face foarte dificilă menținerea memoriei instituționale, întrucât cerințele educaționale asupra departamentului se schimbă rapid.
pentru postul PRMU
domeniul PRMU
pentru postul PRMU
domeniul PRMU
AR 1 0 1 2 0 2 BV 0 0 0 0 0 0 BU 0 0 0 0 0 0 BF 0 0 0 0 0 0 BB 1 0 1 1 1 2 CJ 0 0 0 1 0 1 CT 0 0 0 0 0 0 DJ 1 1 1 6 6 6 GL 0 0 0 0 0 0 IS 1 1 1 0 2 2 TM 1 0 1 5 2 5 MS 2 0 2 2 0 2 BH 0 0 0 0 1 1 Total 7 2 7 17 12 21
43
Mecanismul instituțional de solicitare și aprobare a locurilor și posturilor de rezident in MU nu este clar, deoarece este descris în moduri diferite în diferite centre PRMU.
Examenul de admitere
Rezidenții se înscriu în PRMU în urma unei proceduri de examinare considerate inadecvate de un număr semnificativ de respondenți, pe baza următoarelor motive principale: bibliografia depășită și inadecvată; examenul nu testează suficient abilitățile practice; și nu se include un interviu ca parte a examenului (așa cum se întâmplă în modelul de evaluare occidental). Ca rezultat, candidații MU sunt adesea percepuți de către formatori ca fiind prea puțini, insuficient instruiți și nemotivați. În schimb, pe baza datelor colectate, 72% dintre rezidenții MU au declarat că MU a fost prima lor opțiune.
Calitatea, relevanța și conținutul examenului de admitere și modul în care acesta ar trebui să fie îmbunătățit nu vor fi analizate în cadrul acestui raport, deoarece indică o problemă legată de educația medicală din România în general (înainte de înscrierea la o specialitate) și nu este specifică specializării MU.
2.4.2.4 Programul de formare Implementarea programului de formare PRMU în centrele PRMU Conform Art. 37 din Ordinul 1.333:
în timpul rezidențiatului în medicina de urgență în unitățile de primiri urgențe, rezidentul va avea un program obligatoriu de formare conform programei de formare prezentate în anexa nr. 1.
Odată cu prima serie de rezidenți care încep programul de formare după aplicarea acestei ordonanțe, se vor respecta durata etapelor și modul lor de execuție conform prevederilor prezentei ordonanțe. (Articolul 52)
Datele colectate sugerează că nivelul de respectare este semnificativ mai mare în centrele PRMU cu un număr mai mic de rezidenți MU (în medie, 72% dintre toți rezidenții de la A2 la A5). Programa de formare prevăzută în regulament este mai probabil să nu fie respectată în centrele PRMU din grabă, acolo unde rezidenții MU din A1 și A2 sunt suprareprezentați (23%).
Din cauza modului în care regulamentul prevede respectarea planurilor de formare, fiecare centru PRMU ar trebui să-și elaboreze propriul program detaliat care să fie implementat pe baza celor prevăzute în regulament. Deși s-a raportat că astfel de programe detaliate există în mai multe centre, astfel de dovezi nu au putut fi colectate pe durata proiectului, iar conformitatea sau posibilele inconsecvențe nu au putut fi evaluate.
Cunoștințe teoretice
Principalele deficiențe privind dobândirea cunoștințelor teoretice în cadrul programului PRMU, care au rezultat din colectarea datelor, au fost următoarele:
Bibliografie depășită, greoaie și irelevantă;
Lipsa accesului la manuale sau la cele mai recente ediții ale manualelor articolelor științifice;
Lipsa accesului liber și sau a sprijinului financiar pentru a participa la cursuri relevante pentru obținerea punctelor de educație medicală continuă;
„Lipsa de timp” pentru ca rezidenții să participe la cursuri și să învețe singuri;
„Lipsa de timp" pentru ca supervizorii să organizeze cursuri teoretice în cadrul programului PRMU;
Cunoștințele teoretice dobândite depind în mare măsură de interesul și efortul individual al rezidentului;
Cunoștințele teoretice dobândite depind în mare măsură de pregătirea și efortul supervizorului;
Lipsa unei evaluări periodice;
Lipsa unui sistem eficient de înregistrare a nemulțumirilor în ceea ce privește implementarea părții teoretice a programului.
44
Instruire practică PRMU
Conform Ordinului 1.333: […] rezidentul poate dobândi anumite abilități practice în timpul programului de rezidențiat înainte de a ajunge la anul de formare în care aceste competențe sunt obligatorii. Recomandările programei anexate se referă la faptul că rezidentul nu poate încheia etapa de formare respectivă fără a cunoaște aspectele stipulate în programa pentru anul respectiv, prin practica curentă sau prin instruirea pe simulatoare și exerciții.
Colectarea datelor pentru acest proiect s-a concentrat pe toate cele 31 de proceduri clinice și abilități fundamentale, atribuite anilor corespunzători de formare în PRMU atunci când rezidenții MU ar trebui să le îndeplinească obligatoriu22 . Rezultatele prezentate mai jos reflectă răspunsurile furnizate numai de rezidenții care au completat chestionarul. Există în mod clar o lipsă de evidență în diferitele centre PRMU în ceea ce privește efectuarea de către rezidenți a procedurilor clinice necesare. Nu există nicio înregistrare înainte de implementarea platformei de formare. Deși platforma de formare permite rezidenților să înregistreze procedurile clinice efectuate și responsabililor și/sau directorilor/ coordonatorilor să verifice câte proceduri au fost efectuate, platforma pare să fie insuficient utilizată. Mai mult, nicio cifră care să reflecte astfel de proceduri nu ar putea fi obținută pe baza datelor înregistrate în platformă.
Procedurile clinice și abilitățile obligatorii pentru rezidenții MU în primul an
1. Echipa BLS
2. Interpretarea gazelor sanguine
3. Ventilația non-invazivă
5. Monitorizarea pacientului în timpul analgeziei-sedării
7. Interpretarea CEG 12-16 derivații
10. Imobilizarea coloanei
14. Tehnici de transport pentru pacientul cu traumă
15. Tehnici de suturare a rănilor
28. Traumă (politraumă: explozie / distrugere / încarcerare / arsură, traumă pe segmente
Figura 5 Proceduri clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A1
22 În restul secțiunii, numărul de lângă fiecare procedură trebuie interpretat ca un cod de identificare. Codul este utilizat în interpretarea figurilor 5 până la 12.
100 100 99 97 98 98 97 89 980
20
40
60
80
100
Clinicalprocedure 1
2 3 5 7 10 14 15 Clinicalprocedure
28Exposure to cases in order to practice
manevră clinică 1
28 de manevre
clinice
Expunere la cazuri pentru a exersa
45
Figura 6 Proceduri clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A1 - tipul de practică
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionarele aplicate rezidenților MU (N = 232). Procentele tuturor rezidenților MU.
Manevre clinice și abilități obligatorii pentru rezidenții MU în anul 2
18. Tehnici de comunicare cu pacientul
19. Documentarea deciziilor clinice
20. Planul de management al diagnosticului
21. Susținerea diagnosticului - diagnostic diferențiat
22. Planul de monitorizare și reevaluare a pacientului
25. Coma (metabolică, toxică, vasculară, hipoxică)
26. Șocuri (cardiogene, hipovolemice, toxice septice, neurogenice)
27. SCR - stop cardio respirator -situații speciale (ritm șocant / fără ritm șocant )
29. Deshidratarea copiilor (induse, greață, diaree)
Figura 7 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU în A2
92 93 92 96 97 96 97 98 760
102030405060708090
100
Clinicalprocedure
18
19 20 21 22 25 26 27 Clinicalprocedure
29Exposure to cases in order to practice
Practică pe simulator/manechin ȘI pacient Practică doar pe simulator/manechin SAU doar pe pacient
Niciun fel de practică
1 manevră clinică
28 de manevre
clinice
18 manevre
clinice 29 de
manevre clinice
Expunere la cazuri pentru a exersa
46
Figura 8 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU în A2 - tipul de practică
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionarele aplicate rezidenților MU (N = 232). Procentele tuturor rezidenților MU.
Manevrele clinice și abilitățile obligatorii pentru rezidenții MU în anul 3
4. Drenajul toracic
9. Tehnici de decontaminare
11. Asistență de urgență: colici retro uretrale, insuficiență renală acută
23. IMA / dureri toracice severe (STEMI, non STEMI, șoc cardiogenic, aritmie)
24. Lipsă (aritmie, AVC, vasovagal)
Figura 9 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A3
Figura 10 Proceduri clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A3 - tipul de practică
53 57 56 66 63 58 61 71
43
33 30 3128 31 36 33
25
31
15 13 13 6 6 6 6 426
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Clinicalprocedure
18
19 20 21 22 25 26 27 Clinicalprocedure
29
No practice at all
Practice only on simulator/mannequi OR only on patient
Practice on both simulator/mannequi AND patient
8265
99 99 99
0
20
40
60
80
100
Clinical procedure 4 9 11 23 Clinical procedure24
Exposure to cases in order to practice
18 manevre
clinice 29 de
manevre clinice
Practică pe simulator/manechin ȘI pacient Practică doar pe simulator/manechin SAU doar pe pacient Niciun fel de practică
4 manevre clinice
Expunere la cazuri pentru a exersa
24 de manevre clinice
47
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionarele aplicate rezidenților MU (N =
232). Procentele tuturor rezidenților MU.
Manevre clinice și abilitățile obligatorii pentru rezidenții MU în anul 4
6.Interpretare imagistică- ecografie osoasă/pulmonară/abdominală
8. Mini traheostomie percutanată
12. Examen neurologic rapid, evaluare neurologică acută
13. Asistență în caz de urgență: corpuri străine intraoculare, glaucom cu unghi închis
16. Telemedicină și tehnici de transmitere a datelor
17. Tehnici de comunicare a problemelor etice și legislative
30. Eclampsie (comă, aspirație, aritmie)
31. Intoxicații cu medicamente, fungoide, alcool metilic)
Figura 11 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU din A4
Figura 12 Manevre clinice obligatorii pentru rezidenții MU 4 - tipul de practică
37 405 3 3
31 26
4327 33
32 3452
70 64
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Clinical procedure 4 9 11 23 Clinical procedure 24
Practice both on simulator/mannequin AND patient
Practice only on simulator/mannequin OR only on patient
Practice not at all
94
36
99
63 68
83
62
99
0102030405060708090
100
Clinicalprocedure 6
8 12 13 16 17 30 Clinicalprocedure 31Exposure to cases in order to practice
Practică pe simulatoare / manechine ȘI pacient
Practica numai pe simulator / manechin sau doar pe pacient
Nicio practică
4 manevre clinice 24 de manevre clinice
6 manevre clinice 31 de manevre clinice Expunere la cazuri pentru a exersa
48
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionarele aplicate rezidenților
MU (N = 232). Procentele tuturor rezidenților MU.
Figura 13 Realizări sub-standard și peste standard ale rezidenților MU în raport cu practicile la nivel național
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionarele aplicate rezidenților MU (N =
232). Note: Procentele tuturor rezidenților MU per coloană.
Pe baza rezultatelor graficelor de mai sus, cerința de a aplica programa de studiu integral stipulată de art. 39 din Ordinul 1.333 nu este respectată. Acest lucru este valabil în special în ultimii 3 ani de formare, în care se presupune că cele mai complicate intervenții și practici clinice au fost efectuate pentru a deveni un medic MU independent. Doar 50% dintre rezidenții din anul 3, 33% din rezidenții din anul 4 și 15% din rezidenții din anul 5 par să fi efectuat procedurile clinice conform programei. În plus, performanța procedurilor clinice variază considerabil în funcție de centrele PRMU23. De asemenea, după cum se arată în figura 14, un total de 41% din rezidenții MU din anul 2 până la anul 5 (sau 28% dintre toți rezidenții) au raportat o lipsă de expunere la cazuri care implică cel puțin o procedură clinică obligatorie pentru practică în anul/anii precedent(ți) de formare.
Figura 14 Expunerea la cazuri în cadrul programului PRMU
23 Trebuie remarcat faptul că dovezile demonstrează că realizările slabe și superioare ale rezidenților MU în relație cu practica sunt corelate atât cu respectarea programului de instruire, cât și cu volumul de muncă din UPU implicând cazuri critice.
10
63
3
48 4024
43
4
40
30
40
2724
3425
38
50
6
5725 37 42 33
58
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Clinicalprocedure 6
8 12 13 16 17 30 Clinicalprocedure 31
Practice both on simulator/mannequin AND patientPractice only on simulator/mannequin OR only on patientPractice not at all
Practică pe simulator/manechin ȘI pacientPractică doar pe simulator/manechin SAU doar pe pacientNiciun fel de practică
29 2711
45
11 12
58
1333
229 13
23
14
47
5
5
13
23
613
1312
13
32
9
2235 13
17
1413 7
15
57
13
53 4567
5337
60
27
58 65 6750
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
AR BV BU BF BB CJ CT DJ GL IS TM MS BH Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Over-achievers
According to the curricula
Both Under- and Over-achieversUnder-achievers
6 manevre clinice 31 de manevre clinice
Supra-performanți
Conform programei Atât sub-performanți cât și supra-performanți Sub-performanți
49
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionarele aplicate rezidenților MU (N = 232).
Note: Procentele tuturor rezidenților MU per coloană Manevrele clinice despre care rezidenții au raportat cea mai mare lipsă de expunere la cazuri au fost următoarele:
4. Drenaj toracic
8. Traheostomie mini percutanată
9. Tehnici de decontaminare
13. Asistență în cazuri de urgență: corpuri străine intraoculare, glaucom cu unghi închis
15. Tehnici de suturare a rănilor
16. Tehnici de telemedicină și tehnici de transmitere a datelor
17. Tehnici de comunicare a problemelor etice și legislative
29. Deshidratarea copiilor (induse, greață, diaree)
30. Eclampsie (comă, aspirație, aritmie)
În plus, în interviuri, alte manevre (de exemplu, cricotirotomie, infuzie intraosoasă, pericardiocenteză, intubație dificilă) au fost menționate ca fiind abia făcute nu numai de către rezidenți, ci și de specialiști. Aceste rezultate sunt un motiv de îngrijorare, deoarece majoritatea manevrelor și intervențiilor enumerate sunt foarte elementare.
Abilitățile practice sunt dobândite în moduri diferite și pe suporturi/echipamente diferite (pe manechine, prin simulatoare, direct pe un pacient - sub supraveghere, după verificarea faptului că teoria este cunoscută în prealabil), pentru a dezvolta abilitățile manuale ale rezidenților MU. Probleme mari sunt raportate în ceea ce privește utilizarea manechinului sau a altor echipamente, chiar dacă se presupune că materialul a fost achiziționat. Acest lucru se datorează cel mai probabil lipsei de instruire a formatorilor în ceea ce privește modul de utilizare și /sau modul de predare utilizând echipamentul.
Principalele deficiențe raportate în dobândirea de competențe și proceduri de învățare au fost următoarele: nu există suficiente cunoștințe teoretice din partea rezidenților; lipsa controlului asupra procedurilor de învățat în afara UPU; „lipsă de timp” din parteasupervizorilor; cunoștințele practice depind în mare măsură de interesul și efortul individual al rezidentului; iar cunoștințele practice depind în mare măsură de motivația supervizorului.
Aptitudini de bază ale medicului de medicină de urgență
Anexa 1 a Ordinului 1.333 prevede că programul PRMU ar trebui să ofere rezidenților condițiile adecvate pentru a dobândi abilitățile de bază enumerate.
12
43 39
67
4128
Y2 Y3 Y4 Y5 Total of residentsY2 to 5
Total of all EMresidents (all
years)
Lipsa de expunere la cazuri împlicând una sau mai multe proceduri clinice obligatorii pentru oricare dintre anii precedenți
Totalul rezidenților din
anii 2-5 Total tuturor
rezidenților de medicină de urgență (toți
anii de rezidențiat)
50
Table 10. Dobândirea aptitudinilor de bază
Aptitudini de bază
Constatări din raportul anexă Îmbunătățiri necesare
Îngrijirea pacientului
Facilitățile materiale actuale nu permit îngrijirea adecvată a pacienților
Nu este luată în considerare în cadrul prezentului raport
Cunoștințe medicale și abilități clinice
În plus față de studiul individual, alți factori externi influențează negativ dobândirea acestei abilități
Nu este luată în considerare în cadrul prezentului raport - Procedura / programul clar / transparent legat de modul în care sunt livrate modulele /stagiile - Actualizarea programei la nivel național, dacă este
posibil și relevant, și un program clar și publicat despre modul în care programa va fi implementată în fiecare spital, indicând obiectivele și țintele.
Abilități de comunicare și de colaborare interpersonală
- Lipsa de formare / modul / stagiu atât pentru rezidenți cât și pentru personal
- Comunicarea este percepută ca fiind problematică de toți actorii și la toate nivelurile
- Rezidenții trebuie să fie instruiți pe această temă - Îmbunătățirea comunicării cu pacienții, cu familiile
acestora, cu alte spitale și cu mass-media - prin instruire, îndrumare, numirea unei persoane responsabile instruite corespunzător etc.
Aspecte etice și juridice
Lipsa sau insuficienta pregătire a rezidenților și personalului
- Formarea trebuie îmbunătățită atât pentru formatori, cât și pentru cursanți: conținutul formării trebuie să fie clar definit la nivel național și trebuie să includă situații reale din viața de zi cu zi
- Spitalele ar trebui să furnizeze în mod regulat informații despre cele mai recente schimbări legislative și implicațiile lor în legătură cu MU
- Pregătirea ghidurilor la nivel național
Abilități de planificare, organizare și management
Accentul se pune pe gestionarea cazurilor
- Program clar, transparent, publicat al stagiului în fiecare centru PRMU
- Dacă este necesar, conținutul stagiului poate fi stabilit într-o manieră detaliată la nivel național
Educație și cercetare
Auto-educație și perfecționare, activități didactice, evaluare critică a literaturii, principii de bază ale cercetării clinice
Ar trebui să fie îmbunătățită în general
Printre abilitățile clinice care trebuie învățate de către rezidenții MU, raportul anexă sugerează că tehnicile de comunicare a problemelor etice și legislative și a tehnicilor de comunicare cu pacientul sunt cele mai puțin dezvoltate abilități, în timp ce abilitățile cele mai bine cotate sunt sprijinirea diagnosticului (diagnostic diferențiat) și planificarea monitorizării și evaluării pacientului (în toate centrele). Rezultatele interviurilor sugerează, de asemenea, diferențe semnificative între diferitele centre PRMU. Sunt necesare orientări standardizate, obiective clare și urmărirea activităților și / sau a evaluării, asigurarea formării uniforme și consecvente a diferitelor tipuri de abilități, precum și între diferitele centre PRMU. Aceasta ar trebui, de asemenea, să fie dezvoltată și pusă în aplicare pentru elementele esențiale ale competențelor fundamentale și gestionarea cazurilor - unde sunt raportate diferențe semnificative în ceea ce privește măsura în care acestea sunt transmise rezidenților.
Ajustări ale programului de formare PRMU
Ordinul 1.333 prevede că, printre alte sarcini, directorul /coordonatorul PRMU „trebuie să facă schimbările justificate în planul de formare pentru rezidenții care necesită o instruire mai intensă într-un anumit domeniu, nu [...] eliminând total un modul în favoarea altora, dar reducând cel mult 30%
51
din durata unui modul în favoarea altuia, acest drept fiind practicat numai în cazuri speciale.” De asemenea, „directorii programelor de rezidențiat vor avea dreptul să adapteze durata modulelor de instruire și modul în care se desfășoară rezidențiatul pentru rezidenții aflați în anii I, II, III, IV și V, prin documentarea schimbărilor în registrul de monitorizare a formării fiecărui rezident separat” (Art. 51).
Pe baza datelor colectate, această obligație specifică a obținut cel mai scăzut scor de performanță, cu un scor mediu de autoevaluare de 4,2 (pe o scară de la 1 la 10). În numai 5 centre PRMU, directorii / coordonatorii au raportat că au făcut unele ajustări pentru corelarea programei din 2007 cu cea din 2012.
Ar trebui să li se acorde îndrumări directorilor / coordonatorilor PRMU cu privire la criteriile care trebuie să fie utilizate și la elementele care trebuie luate în considerare la ajustarea programului, pentru a evita diferențele excesive de abordare în diferite centre PRMU.
Metode de supervizare și trasare a sarcinilor
Metode de supervizare
În conformitate cu Ordinul 1.333, „un responsabil al PRMU poate avea rezidenți din anii de formare diferiți”. Pe baza informațiilor colectate, 73 din 102 de responsabili coordonează rezidenții din ani de formare diferiți.
Două dintre cele mai utilizate metode de supervizare sunt responsabilul sau alt specialist care este prezent fizic sau este disponibil imediat prin telefon. Cu toate acestea, criteriile de stabilire a metodei de supervizare care trebuie să fie adoptate nu sunt foarte clare, așa cum se arată în tabelul de mai jos.
Tabelul 11. Metoda de supervizare în timpul PRMU – Depinde de anul de rezidențiat?
Centru RMU Director/coordonator Responsabili
da nu AR da 5 1 BV da 1 1 BU nu 7 2 BF da 7 9 BB nu 2 6 CJ da/nu 1 10 CT da 4 0 DJ nu 2 5 GL da 2 0 IS da 13 2 TM da/nu 5 5 MS da 6 2 BH nu 1 4 N 16 56 47
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Interviuri cu directorii / coordonatorii și responsabilii.
Planificarea turelor/gărzilor
În majoritatea centrelor PRMU, rezidenții sunt organizați în ture / pe linii de gardă pentru a se asigura că fiecare rezident beneficiază de oportunitatea de a lucra în diverse echipe, cu cât mai mulți medici sau specialiști în îngrijirea primară posibil. Conform datelor colectate, modul în care turele sunt gestionate în prezent a fost evaluat ca fiind „foarte benefic” pentru formarea rezidenților. Cu toate acestea, nu pare să existe instrumente sau reguli specifice care să garanteze că nu există diferențe semnificative între diferitele centre PRMU și să se asigure că diversitatea vizată este în fapt respectată.
52
Trasarea sarcinilor clinice
Conform reglementării, atribuirea sarcinilor clinice depinde în principal de (a) anul de formare și (b) cunoștințele, abilitățile și aptitudinile rezidentului. Cu toate acestea, multe centre PRMU nu par să aibă un proces formal prin care rezidenții să fie promovați de la un nivel la altul superior asociat cu responsabilități sporite în timpul perioadei de formare. În plus, nu există o procedură formală care să fie aplicată în mod uniform în întreaga țară.
2.4.2.5 Monitorizarea și evaluarea progresului rezidenților Evaluarea progresului rezidenților
Evaluarea teoretică și practică a fiecărui rezident la fiecare șase luni este prevăzută între sarcinile responsabililor. Rezultatele colectării datelor indică faptul că, pe lângă evaluarea efectuată la sfârșitul modulelor/stagiilor, nu toate centrele PRMU efectuează astfel de evaluări. Dintre aceștia, doar câțiva dintre ei efectuează evaluări bazate pe o procedură formală. În plus, instrumentele de evaluare, regularitatea cu care se desfășoară (vezi Figura 16) și participanții la evaluări (vezi Figura 15) variază de la centru la centru.
Figura 15 Cine participă la evaluarea progresului rezidenților? (%)
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Interviuri cu directorii / coordonatorii (N = 14) și cu supervizorii (N = 80), care au declarat că există o evaluare a progresului rezidenților (pe lângă cea de la sfârșitul modulelor). Răspunsurile lipsă nu sunt incluse.
Figura 16 Cât de frecvent are loc evaluarea?
Director/coordonator
15%
Responsabil/i30%
Director/coordonator sau r/i
33%
Alții medici UPU împreună cu directorul/coordonatorul și/sau
responsabilul5%
Nu știu17%
53
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Interviuri cu directorii / coordonatorii (N = 14) și cu supervizorii (N = 80), care au declarat că există o evaluare a progresului rezidenților (pe lângă cea de la
sfârșitul modulelor). Răspunsurile lipsă nu sunt incluse.
Datele colectate sugerează de asemenea că testele teoretice (teste cu răspunsuri multiple) și testele clinice teoretice (prezentări orale) sunt efectuate mai des decât testele practice (pe simulatoare de pacient). Rezultatele evaluărilor nu au alte consecințe decât stimularea /motivarea rezidenților sau, pentru cei din A3 la A5, aceasta poate duce la restricții de la efectuarea gărzilor plătite în timpul serviciului. În cele din urmă, rezultatele sunt disponibile pentru consultare de către rezidenți doar în câteva cazuri (a se vedea figura 17).
Figura 17 Au rezidenții posibilitatea să vadă rezultatele? (%)
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Interviuri cu directorii / coordonatorii (N =
14) și cu supervizorii (N = 80), care au declarat că există o evaluare a progresului rezidenților (pe lângă cea de la sfârșitul modulelor). Răspunsurile lipsă nu sunt incluse.
Dovezile colectate arată că nu există nicio metodologie, nicio procedură formală care să fie aplicată în mod uniform în întreaga țară. Rolul instrumentelor de evaluare ar trebui să fie clar și să servească
16%
27%
15%
Annualy
Biannually
Once every 3-4 months
Once every 3 months
Once every 2-3 months
Once every 2 months
Monthly
Once every 3 weeks
Twice every week
Daily
At Y3.5
Random
It was no longer done
Don't know
0 20 40 60
Uponrequest
Always
Othersituation
Don't know
Anual
Bianual
Odată la 3-4 luni
Odată la 3 luni
Odată la 2-3 luni
Odată la 2 luni
Lunar
Odată la 3 săptămâni
De două ori pe săptămână
Zilnic
În anii 3-5
La întâmplare
Nu s-a mai făcut
Nu știu
nu știu
alte situații
întotdeauna
la cerere
54
obiectivelor PRMU. Evaluările ar trebui să se concentreze, de asemenea, asupra aptitudinilor practice care trebuie învățate de către cursanți, iar rezultatele ar trebui să fie disponibile pentru revizuire.
Caietul rezidentului
Art. 32 din Ordinul 1.333 prevede utilizarea de către rezidenți a unui caiet pentru a-și monitoriza pregătirea. Elementele care trebuie să fie înregistrate în acest caiet sunt următoarele:
a) modulele de formare desfășurate, perioada în care au fost efectuate și semnătura și ștampila tutorelui;
b) evaluările periodice și rezultatele obținute, cu semnătura și ștampila responsabilului de rezidențiat;
c) data fiecărui schimb de gardă în cadrul UPU sau SMURD, semnată și ștampilată de către medicul primar la serviciu în ziua respectivă;
d)manevrele / procedurile / tehnicile efectuate în timpul activităților și modulelor de urgență (intubare, drenaj toracic, inducerea anesteziei, catetere centrale venoase etc.);
e) înregistrările, perioadele și modulele efectuate în timpul detașării;
f) seminarele, cursurile și conferințele la care au participat vor fi scrise într-un capitol separat.
Figura 18 Utilizarea caietului de rezident
Sursa: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă, interviuri cu directorii / coordonatorii (N =
16) și responsabilii (N = 105), precum și chestionarele rezidenților MU (N = 226).
Informațiile disponibile colectate pe tot parcursul proiectului sugerează că rezidenții MU nu utilizează caietul de monitorizare într-o manieră sistematică. Motivele speciale raportate sunt următoarele:
Caietele nu sunt obligatorii.
Conținutul caietelor nu este relevant sau coerent cu situațiile din viața reală (adică este nerealist).
Caietele nu sunt utilizate în scopuri de evaluare.
Informațiile incluse în caiet nu sunt fiabile.
Caietele sunt prea greu de utilizat.
05
1015202530354045
Au rezidenții un caiet în care să își înregistreze activitățile specifice,
veridice, pe care le-au efectuat pe parcursul
PRMU?
Sunt caietele 100%completate, luând în
considerare toatemanevrele care trebuie
dobândite?
Sunt caietele rezidenților permanent monitorizate
de către responsabil?
Există o procedură instituită pentru evaluarea
caietelor rezidenților?
Numărul de răspunsuri "DA"
Dir/coord Responsabili Rezidenți MU
55
Platforma de monitorizare MU (PMMU)
Platforma de monitorizare MU este un instrument electronic care a fost introdus pentru asigurarea unei monitorizări mai bune a PRMU. Cu toate acestea, informațiile colectate pe tot parcursul proiectului indică faptul că rezidenții și formatorii nu o utilizează în mod sistematic sau corect. În particular, așa cum se arată în figurile 19 și 20, nu există o corelație între înregistrările în platformă și utilizarea acesteia de către rezidenții MU.
Figura 19 Rezidenții MU înscriși în PMMU
Figura 20 Rezidenții MU care utilizează sistematic platforma
Sursa: Raportul cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă. Chestionare aplicate rezidenților MU (N =
226).
Ca urmare, activitățile actuale și specifice efectuate de rezidenți nu sunt înregistrate sistematic și nu există o urmărire efectivă a manevrelor pentru care trebuie dobândite cunoștințele. Pe de altă parte, formatorii nu utilizează sistematic platforma pentru a monitoriza permanent datele înregistrate, iar datele disponibile nu sunt evaluate.
Pe baza constatărilor din raportul anexă, utilizarea insuficientă a platformei se datorează mai multor motive:
26
72 7394 93
5889
66
74
28 276 7
4211
34
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 By place By position Total
No
Rezidenții MU înscriși pe platforma electronică (au un nume de utilizator și o parolă) (% din toți rezidenții)
28 2650
27 20 27 26 27
67 7138
73 78 69 72 70
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 By place By position Total
No
Rezidenții MU care utilizează platforma în mod sistematic (% dintre rezidenții înregistrați pe platformă)
per loc
per post
per post
per loc
56
Probleme tehnice (platforma nu funcționează corect la început, lipsa calculatoarelor pe care să o utilizeze - deși recent a fost activată o aplicație care permite accesul platformei prin intermediul telefoanelor inteligente)
Platforma nu este folosită ca instrument de evaluare sau ca instrument de furnizare de feedback
Există o lipsă de înțelegere a scopului platformei din partea formatorilor, precum și lipsa de stimulente pentru utilizarea acesteia
Este posibil ca funcționalitățile platformei să trebuiască să fie revizuite și îmbunătățite pentru a fi mai ușor de utilizat, accesibile medicilor din toate specialitățile etc.
57
3 Definirea problemei 3.1 Problema generală Analiza situației existente realizată în secțiunea 2 a prezentului raport indică faptul că rezultatele actualelor programe de formare postuniversitară în domeniul medicinei de urgență nu respectă în mod uniform standardele de calitate necesare cu privire la însușirea de către rezidenți a programei bazată pe competențe. Variabilitatea în implementarea standardelor pentru rezidențiatul în medicina de urgență la nivelul diferitelor centre PRMU (cu privire la organizarea, coordonarea și monitorizarea programului de rezidențiat în medicina de urgență) se datorează faptului că (a) actualul sistem în vigoare nu ajută la atingerea obiectivului de a se asigura că standardele privind rezidențiatul sunt implementate în diversele centre PRMU și că (b) actualul sistem în vigoare nu ajută la atingerea obiectivului de desfășurare a programului de rezidențiat în mod uniform în diferitele centre RMU. Rezultatele generate de colectarea datelor evidențiază o variație în implementarea diferitelor standarde care trebuie aplicate în mod uniform în România pentru a spori calitatea programului de formare în medicina de urgență, și, în consecință, o diferență de calitate a formării furnizate de diferitele centre.
Departe de a fi o problemă legată de o simplă neconformitate, această variație a calității formării oferite la nivel național poate avea implicații grave asupra rezultatelor sistemului de sănătate și în ceea ce privește furnizarea unui serviciu public esențial - menit să ofere acces egal la o calitate uniformă a îngrijirii.
În plus, secțiunea 2 prezintă și cazuri în care studiile efectuate până în prezent arată nu numai o lipsă a uniformității implementării, ci și elemente care lipsesc din ordinul actual - elemente care ar putea îmbunătății standardele de calitate cu privire la însușirea programei bazată pe competențe de către rezidenți.
Pe lângă rezultatele prezentate în secțiunea 2.4. a acestui raport (Implementarea sistemului RMU în România), care se bazează pe date calitative și cantitative, precum și pe percepția măsurată a respondenților care au participat la colectarea datelor, se poate afirma, pe baza analizei reglementării în vigoare (secțiunea 2.3. a acestui raport), că acesteia din urmă îi lipsesc instrumentele și mecanismele adecvate menite să asigure implementarea reală și uniformă a cerințelor reglementate. Aceasta duce a o disfuncție a sistemului de acreditare în sine, care a fost dezbrăcat de sens și conținut, pentru că reglementarea nu oferă mecanisme și instrumente suficiente și adecvate pentru a asigura (a) acreditarea inițială reală a centrelor PRMU (deja definite ca atare în reglementare), (b) autoevaluarea și procesele de evaluare externă a nivelului lor de performanță față de standardele stabilite și (c) metode de implementare pentru a îmbunătății continuu performanța sistemului.
Conform celor de mai sus, este nevoie să se implementeze instrumente, mecanisme și elemente noi pentru a contracara cauzele care stau la baza problemei. Soluțiile/reglementarea actuală nu au/a rezolvat încă aspectele sistemice care conduc la discrepanțe între un centru PRMU și altul. Acest raport dorește să sublinieze faptul că o consecință directă a lipsei unei calități uniforme în formarea medicilor MU rezultă direct într-o performanță sub nivelul optim a întregului sistem MU, afectând astfel spitalele, rezidenții, cetățenii care au nevoie de îngrijire de urgență și protejarea optimă a interesului public. În absența unor mijloace care să asigure calitatea uniformă a instruirii în fiecare centru RMU, în cazul în care medicina de urgență (ca sistem) este necesară, sistemul de sănătate poate fi afectat negativ, cu un potențial impact advers pentru întreaga populație. Aceasta se datorează caracterului neadecvat al formării și numărului medicilor MU.
Zonele critice de îmbunătățire pentru asigurarea atingerii obiectivelor PRMU sunt (a) introducerea unor criterii mai clare pentru a se asigura respectarea standardelor PRMU și însușirea competențelor profesionale, (b) implementarea unei monitorizări și evaluări periodice a performanței centrelor
58
PRMU pe baza programului de formare, și (c) clarificarea mandatelor, îndatoririlor și obiectivelor factorilor instituționali și ale celor care se ocupă de implementare.
Pe baza problemelor identificate mai sus, obiectul raportului s-a concentrat pe o evaluare a standardelor actuale și implementarea acestora pentru consolidarea cadrului de acreditare pentru programul românesc de formare postuniversitară în domeniul MU, inclusiv criteriile de acreditare și reacreditare, procedurile și arhitectura instituțională necesară. Dintr-o perspectivă guvernamentală, provocarea va fi să se aleagă - din punct de vedere al politicii educaționale și de sănătate, strategiei și al resurselor disponibile - gradul de oportunitate al următoarelor:
• Opțiunea 0: menținerea stării de fapt;
• Opțiunea 1: introducerea unui set de instrumente pentru a se asigura implementarea reală a reglementării;
• Opțiunea 2: modificarea reglementării actuale pentru a se asigura că obiectivele PRMU sunt implementate; sau
• Opțiunea 3: adoptarea unei reglementări noi, care ar include instrumente și mecanisme pentru îmbunătățirea continuă a sistemului PRMU.
Secțiunea 5 a acestui raport furnizează mai multe detalii.
Structura Programei Europene pentru Medicina de Urgență și structura și rezultatele finale a formării în specialitatea MU din buna practică internațională, pot determina linii de acțiune și soluții de politici care să fie luate în considerare pentru rezolvarea cauzelor de fond ale problemei din România.
3.2 Formularea problemei Performanța adecvată a sistemului PRMU în România nu este asigurată din cauza lipsei unei calități uniforme a formării medicilor MU și a instrumentelor insuficiente menite să asigure
implementarea standardelor privind rezidențiatul în centrele de formare
Prin „medici MU,” ne referim la medici specializați în medicina de urgență care au cunoștințele, abilitățile și atitudinile (implicând atât abilitatea de a comunica cu pacienții și rudele acestora, cât și abilitatea de a face față stresului și presei, printre altele) care să asigure competență în toate domeniile relevante ale competenței clinice, permițându-le să acționeze ca practicieni independenți în mediul lor de lucru.
Prin „sistem MU,” înțelegem „aranjamentul de personal, facilități și echipament pentru livrarea efectivă și coordonată a serviciilor MU necesare pentru prevenirea și gestionarea incidentelor care apar fie ca rezultat al urgențelor medicale, fie ca rezultat al unui accident, catastrofă naturală sau situație similară.”24
Problema este cauzată de către următoarele aspecte problematice:
• Deficiență în implementarea sistemului de acreditare (evaluarea și monitorizarea performanței centrelor de formare, precum și cea a factorilor responsabili cu implementarea), rezultând în probleme (sau diferențe, cel puțin) legate de (a) competențele profesionale ale rezidenților și (b) standardele de atins de către centrele de formare în implementarea programului RMU.
• Indicatorii de performanță nu sunt suficienți și clar menționați.
24 Kuehl, AE. (Ed) (2002).
59
• Un sistem neadecvat de guvernare (proliferarea actorilor implicați, cu funcții și responsabilități nu întotdeauna definite și/sau îndeplinite clar) – care nu asigură implementarea și funcționarea corespunzătoare și eficiente ale sistemului RMU.
Ca rezultat al celor menționate mai sus, actualul sistem de acreditare nu asigură o formare RMU care să fie (a) implementată corespunzăt or prin intermediul diferitelor centre de formare, care să fie (b) implementată corespunzător și în mod uniform în întreaga țară, iar (c) criteriile și cerințele cheie cu privire la standardele și competențele profesionale sunt respectate.
Diferitele componente ale problemei, precum și factorii determinanți și consecințele sale, sunt descrise în arborele problemei de mai jos.
Figura 21 Arborele problemei
3.3 Factorii determinanți ai problemei Lipsa medicilor cu același nivel de pregătire din sistemul MU din România, este asociată cu modul în care PRMU este reglementat, organizat și supravegheat, care nu garantează faptul că fiecare centru care oferă formare PRMU respectă aceleași standarde de calitate ridicată necesare pentru a se asigura că toți viitorii specialiști MU beneficiază de un program de formare satisfăcător. Configurația instituțională, lipsa unor standarde clare de performanță și organizarea programului RMU sunt principalii factori ce determină problema generală.
3.3.1 Configurația instituțională
i. Proliferarea factorilor care influențează politicile
Există (prea) mulți factori ce influențează politicile implicați în sistemul PRMU, dar rolurile acestora nu sunt suficient sau clar stabilite, și există o lipsă de mecanisme de coordonare (verticală și/sau orizontală) pentru a asigura o consecvență și cooperare adecvată din punct de vedere decizional.
ii. Lipsa evaluării și monitorizării centrelor PRMU
Problema standardelor de calitate a Lipsa instrumentelor de evaluare și monitorizare
Configurația instituțională *Proliferarea factorilor
care influențează politicile
*Insuficiente mecanisme de responsabilizare
*O relație neclară între centrele PRMU
Probleme aferente *O slabă planificare a
resurselor umane *Calitatea
rezidenților MU *Lipsa unei imagini
complete
Lipsa standardelor uniforme privind performanța
*Lipsa unor obiective clare *Lipsa standardelor de
performanță pentru centrele RMU
*Lipsa unor îndatoriri clare pentru
directori/coordonatori și
Organizarea programului: *Implementarea programelor *Lipsa îndrumării și proceselor
formale *Evaluarea insuficientă a progresului rezidenților *Insuficienta urmărire a
intervențiilor CAUZE
EFECTE
60
Nu există niciun mecanism real instituțional adecvat care să asigure o implementare efectivă a mecanismului de acreditare (și reacreditare). De asemenea, actualul sistem nu permite asigurarea succesului sistemului de acreditare în contexte în care factorii instituționali și cei responsabili cu implementarea se feresc de o implementare reală a sistemului de acreditare. Deoarece centrele acreditate sunt cele deja definite ca atare de către ordin, și există puține instrumente pentru monitorizarea activităților și rezultatelor fiecărui centru legat de formarea PRMU sau uneori aceste instrumente lipsesc complet, întregul sistem de acreditare este, în practică, lipsit de conținut.
iii. Insuficiente mecanisme de responsabilizare a centrelor PRMU
Reglementarea nu oferă un mecanism menit să asigure o evaluare internă efectivă și responsabilizarea centrelor PRMU. Nu există nicio dovadă a faptului că la nivelul centrelor PRMU există sisteme de management al calității. Așa cum arată raportul anexă, directorii/coordonatorii au raportat că existența unui sistem formal de management al calității pentru programul de rezidențiat nu e consecventă. În timp ce directorii/coordonatorii din AR, BF, CJ, IS și MS au raportat existența unui sistem de management al calității (cu punctaje suficiente între 5 și 8), directorii spitalelor au declarat că un astfel de sistem este disponibil doar în București.
iv. Relația dintre centrele implicate este neclară
Nu există acorduri formale încheiate între centrele afiliate și cele acreditate cu privire la implementarea unui program RMU. Cu toate că centrele acreditate și afiliate ar trebui să cooperează (în aspectele legate de cursurile de instruire, conferințe, ateliere de lucru — organizate de obicei în centrele acreditate — precum și migrarea temporară a rezidenților MU (transferuri și stagii de pregătire) cu privire la implementarea programului RMU, relația dintre centrele PRMU acreditate și afiliate nu este clară. De asemenea, protocoalele cu spitalele partenere sau alte secții spitalicești nu sunt standardizate sau obligatorii în contextul în care cooperarea dintre spitale este vitală pentru asigurarea calității formării și poate fi obstrucționată de conflictele locale dintre diferiții actori.
3.3.2 Lipsa unor obiective și standarde de performanță uniforme
i. Lipsa unor obiective clare ale sistemului RMU
Nu au fost stabilite obiective clare cu privire la programele de formare PRMU, factorii instituționali și cei responsabili cu implementarea, etc.
ii. Lipsa standardelor de performanță pentru evaluarea și monitorizarea activităților centrelor PRMU
Diferențele observate în diferitele centre ce oferă formare MU în România pot fi explicate prin lipsa unor standarde de performanță uniforme care ar putea fi impuse și controlate prin acreditare.
Criteriile de acreditare stabilite în această reglementare se referă la două categorii diferite de chestiuni. Pe de o parte, acestea se referă la spitalul în sine (structura spitalului și colaborarea cu alte spitale necesară pentru a completa formarea oferită); pe de altă parte, există criterii specifice privind unitățile de primiri urgențe ale respectivelor spitale. Totuși, nu există niciun criteriu legat de actuala performanță a programului de formare, care pare să fie o bună practică internațională.
Lipsa unor criterii mai detaliate pentru acreditarea și reacreditarea programelor de formare MU per total deschide posibilitatea unei variații mari între centrele de formare, în modul în care implementează actualele reglementări privind formarea MU, inclusiv pe cele legate de programa MU. O astfel de variație nu ar trebui confundată cu autonomia de care se bucură și ar trebui să se bucure centrele universitare. În schimb, este important să se stabilească criteriile de bază necesare care pot contribui la asigurarea unei practici mai uniforme și de o calitate superioară, pentru a face programele MU mai atractive și mai performante în viitor. Asigurarea faptului că acreditarea și reacreditarea devin
61
stimulente pentru o formare MU mai eficientă reprezintă o provocare pe care toate părțile interesate ar trebui să o susțină și să o promoveze25.
iii. Lipsa unor îndatoriri clare (și obiective) pentru directori/coordonatori și responsabili
Lipsesc obiectivele clare legate de performanța directorilor/coordonatorilor și responsabililor. Îndatoririle acestora sunt prevăzute în reglementare, dar nu sunt suficient de clare și detaliate, ceea ce conduce adesea la confuzie. De asemenea, indicatorii de performanță nu sunt clar stipulați și lipsesc evaluările performanței obiectivelor relevante și îndatoririlor ce urmează a fi îndeplinite. Lipsește complet o procedură sau metodologie pentru evaluare.
3.3.3 Organizarea programului
i. Programele reglementatoare nu sunt implementate holistic sau uniform în centrele PRMU
Implementarea programului RMU reglementat variază de la un centru PRMU la altul. Cu toate că reglementarea națională stabilește programele pentru fiecare an de rezidențiat (în Anexa 1 a Ordinului 1333), nu există instrumente pentru a asigura implementarea reală a acestora. Centrele PRMU fie o implementează direct, fie adoptă propriul program pe baza acesteia. Totuși, există întotdeauna o nevoie de a o adapta nevoilor seriilor de rezidenți cu privire la cursuri, prezentări de caz, ghiduri, simulări de caz și instruire practică pentru abilități. Atunci când există, programul de implementare al fiecărui centru PRMU și conformitatea sa cu programa stabilită de reglementare nu sunt evaluate.
Lipsesc și ghidurile standardizate, obiectivele clare și monitorizarea activităților și/sau evaluarea necesară pentru a se asigura o formare uniformă și consecventă pe diferitele tipuri de abilități și în rândul diferitelor centre RMU.
Cele de mai sus se aplică și conținutului și desfășurării modulelor obligatorii/modulelor predate de alte specialități.
ii. Lipsa îndrumării și proceselor formale
Organizarea deficientă a programului RMU, incluzând lipsa de îndrumare cu privire la criteriile și procesele formale duce la faptul că rezidenții nu-și însușesc în mod corespunzător și/sau în mod egal abilitățile și competențele profesionale necesare:
• Componentele esențiale ale programului RMU, cum ar fi planificarea turelor/îndatoririlor sau desemnarea îndatoririlor clinice nu sunt efectuate în mod adecvat/uniform.
• Nu se oferă îndrumare directorilor/coordonatorilor RMU cu privire la criteriile ce urmează a fi utilizate și la elementele ce urmează a fi luate în considerare la ajustarea programului pentru a evita diferențele excesive de practică în diferitele centre RMU.
• Nu sunt clare criteriile pentru a decide metoda de supervizare ce urmează a fi folosită pentru fiecare rezident.
• Se observă decalaje în formare în timpul rotațiilor (timp petrecut, proceduri învățate). • Nu este întotdeauna asigurat accesul adecvat la laboratorul de urgență și la echipamentul
necesar. • Nu există un mecanism adecvat de depunere a plângerilor într-o manieră uniformă și
consecventă. iii. Evaluarea insuficientă sau inexistentă a progresului rezidenților pe parcursul programului
Cu toate că evaluarea teoretică și practică a progresului rezidenților o dată la șase luni este prevăzută de reglementare în rândul îndatoririlor supervizorilor, aceste evaluări nu sunt efectuate în toate
25 Posibilele ținte ale unei proceduri de acreditare și reacreditare pentru programele de rezidențiat în MU ar trebui să includă i) instituțiile implicate, inclusiv un organism de acreditare; ii) personal și resurse; iii) admiterea rezidenților în program; iv) un program de formare (obiective, programa bazată pe competențe, orarele muncă-educație-odihnă); și v) evaluarea (rezidenți, personalul didactic și de formare, program).
62
centrele RMU. În plus, instrumentele de evaluare, frecvența cu care sunt realizateși participanții la evaluare variază de la centru la centru. Dovezile colectate arată că nu există o metodologie și nici o procedură formală care să fie aplicată în mod uniform în întreaga țară.
Testele teoretice și testele clinice teoretice sunt efectuate mai des decât cele practice. În final, când se efectuează evaluări, acestea nu implică un feedback ulterior către rezidenți.
iv. Insuficienta monitorizare a intervențiilor efectuate
Conform cerințelor programei reglementate, rezidenții ar trebui să efectueze proceduri medicale (practică reală și simulată). Aceasta presupune că ar trebui să se acorde o atenție specială pentru a se asigura repetarea necesară a manevrelor practice în cadrul programului de rezidențiat la implementarea programelor în diferitele centre PRMU. Ar trebui să existe și o evidență credibilă a intervențiilor, procedurilor clinice și manevrelor efectuate de rezidenți.
O cerință a reglementării prevede ca toți rezidenții să dețină și să completeze Caietul rezidentului și un Registru al Procedurilor, ambele fiind în mare măsură sub-utilizate (inclusiv pentru că acestea nu au fost tipărite în ultimul timp de către Ministerul Sănătății). O altă problemă este că aceste instrumente se concentrează pe urmărirea cantitativă a procedurilor efectuate de rezidenți, în loc de calitatea acestora. Drept rezultat, există un decalaj între nota pe care o primește rezidentul când termină un modul de formare și nivelul calitativ și cantitativ al abilităților dobândite în timpul modulului de formare.
În prezent, este disponibilă o soluție online, dar este sub-utilizată în acest moment. Platforma de monitorizare MU a fost dezvoltată acum câțiva ani la inițiativa MAI pentru monitorizarea formării rezidenților MU (numărul de proceduri efectuate, în funcție de tip pentru fiecare modul de formare). Rezidenții ar trebui să completeze detaliile procedurilor efectuate, iar responsabilul ar trebui să valideze informația încărcată. Aplicația este menită să furnizeze date online în timp real cu privire la modul în care este implementat programul de formare (și cu ce rezultate) și poate fi utilizată pentru a adapta organizarea formării în vederea atingerii obiectivele așteptate. Totuși, cu toate că rezidenții au spus că aplicație este utilă și cu toate că acum este disponibilă pe telefoanele inteligente, aceasta nu este folosită în mod uniform, parțial pentru că Ministerul Sănătății nu a instituționalizat utilizarea sa. Un alt motiv posibil ar fi faptul că este percepută ca o povară administrativă suplimentară pe umerii actorilor implicați în programul de rezidențiat (formatori și rezidenți).
Există o lipsă clară a documentării și urmăririi procedurilor clinice necesare efectuate de către rezidenți în diferitele centre RMU. Nu par să existe evidențe disponibile dinainte de implementarea platformei de formare.
v. Aspecte legate de resursele umane
Un număr de aspecte problematice sunt legate de selecția, formarea și starea resurselor umane:
• În ciuda unor eforturi recente de identificare a problemelor în programul rezidenților PRMU și formării formatorilor (în special, cu un curs realizat în ianuarie 2016), formatorii (atât directori/coordonatori și responsabili) sunt insuficient formați.
• Lipsește un program de selecție clar pentru directori, directori delegați și coordonatori.
• Nu există o dovadă că responsabilii, în special, sunt recompensați adecvat pentru munca acestora de formatori, fapt care este simptomatic pentru alte aspecte problematice:
o fișa postului nu este suficient de clară
o componentele educaționale ale activității acestora sunt banalizate (incluzând faptul că nu există un timp alocat pentru predare și coordonarea educației, volumul de pacienți nu este redus, etc.)
63
o abilitățile lor educaționale nu sunt suficient respectate, iar responsabilii nu sunt încurajați să-și îmbunătățească în mod continuu acele abilități prin dezvoltare profesională
o nu există o recunoaștere a calificărilor lor educaționale
o activitățile educaționale nu sunt întotdeauna contorizate și luate în considerare ca parte a avansării în carieră
vi. Organizarea și conținutul examenului de specialitate
Examenul de specialitate are nevoie de anumite îmbunătățiri pentru a acoperi cât mai multă informație critică posibil pentru a deveni un doctor MU competent.
3.4 Consecința problemei definite Drept rezultat al celor de mai sus, rezidenții nu sunt bine pregătiți în mod uniform pentru a susține examenul de specialitate la finalul perioadei de rezidențiat. Și mai important, sistemul PRMU nu se asigură că rezidenții vor deveni medici specializați care sunt pregătiți să practice profesia în mod corespunzător.
Toate acestea presupun consecințe directe asupra calității îngrijirii și gestionării pacientului (în special, compromiterea calității îngrijirii, și furnizarea unei îngrijirii de calitate egală de la un spital la altul) și, astfel, asupra rezultatelor finale asupra sănătății indivizilor și/sau comunității.
Departe de a fi o problemă legată de o simplă neconformitate, această variație a calității formării oferite la nivel național are implicații grave asupra rezultatelor sistemului de sănătate și în ceea ce privește furnizarea unui serviciu public esențial - menit să ofere acces egal la o aceeași calitate a îngrijirii.
3.5 Alte probleme specifice 3.5.1 O planificare slabă a resurselor umane
O planificare neadecvată a resurselor umane și nerespectarea standardelor existente privind forța de muncă pentru unitățile MU din cauza constrângerilor bugetare afectează negativ sistemul MU românesc. Spre exemplu, pe baza rezultatelor din raportul atașat, bugetul pentru formarea personalului este suficient să acopere cererile din partea PRMU, precum și programele de rezidențiat ale altor specializări doar în două centre PRMU. Aceasta conduce și la o lipsă de conștientizare a nevoilor medicilor din spitalele mai mici și un număr neadecvat de poziții de rezidențiat MU conform nevoilor sistemului MU.
În plus, în special din cauză că sunt implicate două organisme de reglementare diferite cu păreri și așteptări diferite, și cu puțină coordonare, nu există un plan centralizat care să determine câți specialiști MU ar trebui să fie produși. Aceasta este o lacună semnificativă, care se manifestă în special în lipsa unei evaluări cuprinzătoare a forței de muncă existente în MU (număr, vârste, nivel de formare, ani de experiență în MU și numărul de medici MU care părăsesc România să muncească în alte țări), în comparație cu așteptările și nevoile relevante din sector.
Totuși, problema este în afara obiectului acestei analizei26. Din punct de vedere metodologic, lipsa unui număr adecvat de personal în sistemul MU este o consecință a diferitelor elemente care nu sunt legate doar de acest subiect (precum stimulente, condiții de plată, activități legate de risc pe durata
26 Datele Eurostat privind cheltuielile pentru sistemul de sănătate (Ultima actualizare: 24.01.2018; extras la 15.02.2018), arată că România a alocat 7 925,31 milioane euro pentru sistemul de sănătate, în timp ce Regatul Unit a alocat 254 827,09 milioane euro, iar Franța a alocat 241 366,2 milioane euro.
64
vieții profesionale, echilibrul dintre viața personală și cea profesională, programul de lucru, perspective de carieră, etc.).
3.5.2 Numărul adecvat și ‘calitatea’ rezidenților MU nu sunt asigurate
Procesul de selecție a rezidenților MU nu se asigură că un număr corespunzător de rezidenți se înscriu în programul PRMU și nici că cei care se înscriu au aptitudinile cerute de profesie.
Rezidenții se înscriu în programul RMU în urma unei proceduri de examinare care este considerată de către mulți ca neadecvată din cauza următoarelor motive principale: bibliografia este învechită și neadecvată; examenul nu testează suficient abilitățile practice; examenul nu include niciun interviu (așa cum se întâmplă în modelul vestic de evaluare). Calitatea, relevanța și conținutul examenului de admitere și modul în care ar trebui să fie îmbunătățit nu vor fi analizate în acest raport, din moment ce aceste aspecte indică o problemă generală a educației medicale din România (anterior înscrierii la specializare) și nu sunt specifice specializării MU.
Numărul de rezidenți MU care nu planifică/intenționează să termine programul RMU — pentru că intenționează să-și schimbe specializarea, să se mute în străinătate sau să abandoneze programul — variază în mod considerabil în centrele PRMU. Acest lucru se poate datora altor cauze decât calitatea programului RMU sau modului în care este implementat27, dar putem conchide în mod rezonabil că respectiva calitate și condițiile în care se desfășoară programul PRMU sunt reflectate de numărul de oameni care păsăresc programul.
3.5.3 Specialității îi lipsește o percepție și imagine completă
Specialității îi lipsește o „imagine” completă din cauza unei lipse de comunicare cu privire la specialitate pe întregul drum educațional medical și printre celelalte specializări medicale mai consacrate. În consecință, rezidenții rareori cunosc elementele specifice ale specialității înainte de a intra în programul de rezidențiat. În plus, colaborarea cu alți specialiști medicali este uneori (dar nu uniform) dificilă.
În plus, sistemului MU îi lipsește o cartografiere completă pentru a îmbunătăți percepția privind specialitatea, pe baza vizualizării întregii structuri și funcțiilor sistemului.
27 Următoarele sunt câteva motive: • Efortul este adesea considerat disproporționat față de beneficii. Acest lucru este legat de aspectele financiare
(i.e., nicio posibilitate de a obține o remunerare suplimentară ca la alte specializări) dar și echilibru viață-muncă, durata turei fiind greu de gestionat, etc. Stimulentele financiare/salariile pentru practicienii MU urmează, totuși, să fie abordate într-un cadru diferit (plată unitară din fonduri publice) și implică Ministerul Finanțelor Publice ca principal factor de interes.
• Potrivirea cu profesia nu poate fi evaluată înainte de rezidențiat. • Profesia suferă din cauza unei siguranțe insuficiente cu privire la carieră (si anume, medicina de urgență adesea
nu poate fi practicată după o anumită vârstă din cauza limitărilor fizice, cum ar fi anduranța, lipsa somnului, etc.). • Condițiile de lucru și de viață sunt considerate a fi mai bune în alte țări: În general, emigrarea în sistemul de
sănătate pentru România este masivă și crește anual, așa cum indică datele RCP: la începutul anilor 1990, au fost circa 55.000 de medici, în timp ce în 2014 doar 37.363 au fost înregistrați ca activi. Cauzele acestui exod au fost identificate într-un studiu, în care nivelul venitului a fost situat doar pe al cincilea loc, principalele cauze fiind mediul de lucru nesănătos, o lipsă a succesului profesional, lipsa oportunităților de dezvoltare profesională, dotarea tehnică nesatisfăcătoare, lipsa stimulentelor, lipsa aprecierii din partea superiorilor și colegilor, prestigiul social scăzut și programul lung de lucru.
65
4 Scopul și obiectivele programului RMU Conform programei europene pentru Medicina de Urgență28, „Medicina de urgență este o specialitate medicală bazată pe cunoștințele și abilitățile necesare pentru prevenirea, diagnosticarea și gestionarea aspectelor acute și urgente ale bolilor și vătămărilor afectând pacienții de toate vârstele cu o gamă completă de tulburări comportamentale și fizice nediferențiate. Este o specialitate în care timpul este vital. Practica Medicinei de Urgență include recepția prespitalicească și intraspitalicească, resuscitarea și gestionarea cazurilor urgente și de urgență nediferențiate până la externarea din Compartimentul de Primiri Urgențe sau transferul în îngrijirea altui medic. Include și implicarea în dezvoltarea sistemelor medicale de urgență prespitalicești și intraspitalicești.”
O declarație similară este prevăzută de Colegiul Regal al Medicilor și Chirurgilor din Canada, care include și o definiție a medicului MU: „Medicina de urgență este o ramură a practicii de specialitate care se ocupă de gestionarea gamei largi de boli și vătămări acute ale tuturor categoriilor de vârstă. Specialistul în medicina de urgență este în primul rând un medic care folosește abilități foarte dezvoltate de raționament clinic pentru a îngriji pacienții cu probleme medicale acute și adesea nediferențiate, de multe ori înainte ca informațiile clinice și diagnosticul să fie disponibile.”29
Pe baza definițiilor specifice de mai sus, scopul sistemului de rezidențiat în medicina de urgență este acela de a asigura faptul că studenții dobândesc în egală măsură cunoștințele și abilitățile necesare pentru prevenirea, diagnosticarea și gestionarea aspectelor acute și urgente ale bolilor și vătămărilor afectând pacienții de toate categoriile de vârstă cu o gamă completă de tulburări comportamentale și fizice nediferențiate, cu scopul de a îmbunătății starea de sănătate individuală și/sau a comunității..
În acest sens, sistemul PRMU trebuie să atingă următoarele obiective și sub-obiective:
• Asigurarea unei calități ridicate a mediului clinic de formare pe durata programului RMU, prin:
a. obiective și îndatoriri transparente și clare ale tuturor factorilor implicați b. transparența și claritatea configurației instituționale c. resursele umane adecvate (factorii responsabili cu implementarea) d. stimulente și motivarea rezidenților
• Stabilirea unui program care să conducă la rezidenți bine pregătiți, încurajându-i pe rezidenți să stăpânească cunoștințele, abilitățile clinice și atitudinile esențiale pentru o practicare eficace a medicinei de urgență, și anume:
a. cunoștințe practice ale bazei teoretice a specialității b. cum să folosească metode pertinente de prioritizare, evaluare, intervenție, resuscitare și
gestionare ulterioară a pacienților până la momentul transferului c. abilități organizatorice în managementul compartimentului de primiri urgențe și gestionarea
catastrofelor • Realizarea unui program care să asigure faptul că rezidenții devin în mod uniform medici MU
competenți — și anume, unul care să asigure că fiecare centru RMU respectă standardele necesare și are ca scop îmbunătățirea continuă a sistemului RMU, prin:
a. mecanisme și instrumente instituționale și organizaționale adecvate pentru a se asigura (cu ajutorul evaluării și monitorizării corespunzătoare) că standardele privind rezidențiatul sunt implementate în mod egal în diferitele centre PRMU.
b. monitorizarea și evaluarea progresului rezidenților (inclusiv mecanisme de feedback)
28 Disponibil la: https://www.eusem.org/education/european-curriculum-of-emergency-medicine
29 Vezi Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (2014).
66
5 Alternative de politică Ghidul EIR revizuit, din 2015,30 prevede următoarele în privința opțiunilor de politică:
Opțiunile de politică trebuie să fie corelate în mod demonstrabil atât cu cauzele problemei, cât și cu obiectivele.
Se poate diferenția o opțiune pe baza conținutului intervenției (modificări substanțiale), sau tipului de intervenției (forma instrumentului ales).
Opțiunile de politică reprezintă soluții pentru problema formulată la Secțiunea 3 a acestui raport. Nu toate opțiunile de politică de mai jos au capacitatea de a rezolva problemele din definiția problemei. Totuși, fiecare opțiune de politică este corelată cu formularea problemei și diferitele sale elemente.
Merită să subliniem că în toate cazurile, sistemul ar trebui să vizeze evitarea fragmentării deciziilor și atribuțiilor între instituții și rolurile la nivelul Ministerul Sănătății, Ministerul Economiei, diferite universități și asociații medicale.
Cercetarea desfășurată și evoluțiile recente ale sistemului PRMU în România indică faptul că îmbunătățirea sistemului PRMU ar trebui să fie o prioritate. Asta presupune dezvoltarea unei noi abordări/unui model nou al metodologiei programului de rezidențiat, care să acopere toate aspectele: programele și standardele, criteriile de admitere, organizarea programelor de rezidențiat, examenele de final de an, acreditarea și reacreditarea etc. A avea programe RMU suficient de mari și robuste va contribui la crearea pe termen mediu și lung a unei forțe de muncă foarte bine pregătită care va îmbunătăți calitatea tuturor serviciilor.
Poate fi tentant să se urmeze o strategie pragmatică pentru a îmbunătăți calitatea forței de muncă existente și pentru a reduce decalajele existente, pe termen scurt. Totuși, în circumstanțele actuale, există șanse mari ca acestei abordări să îi lipsească sprijinul necesar pentru a avea succes, din diferite motive:
• Această abordare ar fi percepută ca privind spre trecut. Din 1993, accentul a fost pus pe construirea unui sistem de rezidențiat pentru pregătirea specialiștilor. • Această abordare, are și ea șanse să fie percepută ca amenințătoare. Ar putea rezulta în subminarea (și mai mare) a eforturilor care s-au făcut după 1993 pentru a crea sistemul de rezidențiat. • În trecut, reglementatorul a încercat să umple golurile din MU prin numirea de specialiști din afara MU. Măsura a fost percepută ca un dictat și nu a beneficiat de sprijin de la părțile interesate cheie. Aceste considerente sugerează dezvoltarea unui cadru complex pentru formarea PRMU care să acopere toate aspectele și elementele necesare pentru a se asigura că sistemul va funcționa adecvat în toate centrele de formare pe termen mediu și lung. Acest aspect ar conferi și credibilitate eforturilor care s-au depus până acum către abordarea bazată pe specializare a practicii medicale în MU.
5.1 Opțiuni de politică posibile în România 5.1.1 Opțiunea 0: non-acțiune (menținerea stării de fapt);
În lipsa unei acțiuni guvernamentale, nu se așteaptă o îmbunătățire semnificativă sau durabilă a problemei generale definite (vezi evaluarea relevantă a impactului a opțiunii 0 de la secțiunea 7.1. a acestui raport).
30 Ghidul a fost elaborat pentru a-i ajuta pe funcționarii publici din ministere și din organismele de stat însărcinați cu elaborarea notelor de fundamentare.
67
5.1.2 Opțiunea 1 - Introducerea unui set de instrumente pentru a se asigura punerea în aplicare a reglementării în vigoare;
Opțiunea de politică 1 este soluția mai puțin ambițioasă, dar are avantajul evitării oricărei modificări sau amendări a reglementării în vigoare în România. Este menită să asigure implementarea reglementării actuale într-o manieră uniformă și făcând posibilă atingerea obiectivelor de reglementare la nivel național. Aceasta sugerează un set de instrumente și măsuri ce pot fi dezvoltate într-un cadru de timp rezonabil și cu eforturi și resurse modeste, în special dacă sunt luate în considerare următoarele recomandări suplimentare:
1. Acolo unde este posibil, lecțiile pot fi învățate, iar exemplele pot fi preluate de la centrele PRMU considerate ca fiind ‘cele mai performante’ din țară sau din bunele practici internaționale31, sau instrumentele și măsurile ce există în anumite centre pot fi luate ca bază și îmbunătățite ulterior pentru a avea un model sau ‘standard’ uniform la nivel național.
2. O componentă cheie a opțiunii 1 este pregătirea instrumentelor, procedurilor și documentelor standard pentru a asigura un nivel satisfăcător al calității formării PRMU în diferitele centre PRMU. Astfel de procese și instrumente vor stabili un minim de atins, dar centrele PRMU dispuse să atingă standarde mai ridicate pot decide să-și îmbunătățească conținutul și/sau să introducă elemente care sunt inovatoare și/sau bazate pe bunele practici internaționale.
i. Sistemul de acreditare și reacreditare
1. Ca prioritate, constituirea unei comisii ad-hoc responsabilă de reacreditarea centrelor PRMU pe baza unei analize a activității și a rezultatelor obținute de către comisia de acreditare a programului de rezidențiat în medicina de urgență, conform reglementării în vigoare.
2. Demararea procesului de reacreditare a diferitelor centre PRMU în termen de 2 luni de la constituirea respectivei comisii ad-hoc.
3. Finalizarea procesului de reacreditare a centrelor PRMU în termen de 18 luni de la constituirea respectivei comisii ad-hoc.
4. Un mecanism informal (‘soft’) de coordonare între factorii instituționali implicați poate fi stabilit pentru a se asigura că sistemul de reacreditare este realmente implementat
ii. Cadrul instituțional
1. Dezvoltarea de protocoale de lucru standard menite să îmbunătățească relațiile (și responsabilitățile) între UPU-uri și alte secții și personalul de specialitate. Astfel de protocoale vor acoperi responsabilitățile și așteptările ce guvernează interacțiunile dintre UPU și secții și consultații, atât intraspitalicești cât și între spitale, și se concentrează pe îmbunătățirea coordonării dintre diferitele centre.
2. Dezvoltarea unui protocol standard de afiliere pentru a reglementa relațiile dintre centrele PRMU afiliate și cele acreditate.
iii. Factorii responsabili cu implementarea
1. Pregătirea caietului de sarcini (CS) pentru directori/coordonatori și responsabili la nivel național în baza îndatoririlor și obiectivelor acestora, conform reglementării în vigoare.
2. Dezvoltarea unui proces standard de evaluare a performanței directorilor/coordonatorilor și responsabililor pe baza îndatoririlor prevăzute în reglementare.
3. Continuarea programului de ‘formare a formatorilor.’
31 Secțiunea 2.2.2 a acestui raport oferă o serie de exemple care pot fi implementate la nivel național sau doar de anumite centre dispuse să-și îmbunătățească practica, rezultatele, și eficacitatea.
68
iv. Programul de formare
1. Dezvoltarea unei proceduri standard pentru adaptarea programului de formare.
2. Pregătirea unei proceduri standard pentru nemulțumiri/plângeri, nu doar pentru rezidenții MU, ci și pentru responsabili, cu privire la implementarea deficitară a modulelor și/sau stagiilor de către diferite secții ale spitalului principal, precum și ale spitalelor partenere.
3. Crearea de stimulente pentru responsabili pentru a îmbunătății calitatea instruirii.
4. Dezvoltarea unei proceduri formale pentru stabilirea îndatoririlor clinice în timpul programului de lucru pentru cursanți, responsabili și directori/coordonatori, ce urmează să fie aplicată în mod uniform la nivel național.
5. Dezvoltarea unei proceduri standard care să guverneze planificarea turelor/îndatoririlor utilizând bunele practici cunoscute.
6. Pregătirea liniilor directoare pentru programele școlare standard ale (a) procedurilor clinice și abilităților practice și (b) cursurilor teoretice.
7. Pregătirea liniilor directoare pentru a introduce consultarea și participarea la luarea deciziilor pentru a îmbunătăți modul în care programul de formare este implementat.
v. Evaluarea și monitorizarea progresului rezidenților
3. Introducerea în centre a unei evaluări periodice standard a rezidenților bazată pe obiective specifice, inclusiv pregătirea unei proceduri uniforme și standardizate pentru a evalua succesiv competențele rezidenților, așa este prevăzut de în programa școlară (acoperind gama de abilități și competențe pe care trebuie să și-o construiască).
4. Dezvoltarea și îmbunătățirea funcționalităților platformei de învățare pentru a supraveghea progresul rezidenților și pentru a monitoriza activitățile întreprinse (în special cele legate de procedurile clinice și abilitățile practice).
5. Crearea de stimulente (pentru rezidenți și formatori) pentru utilizarea platformei de învățare.
vi. Indicatorii de dezvoltare
1. Dezvoltarea unui sistem de management al calității standardizat pentru programul de rezidențiat ce urmează a fi introdus în diferitele centre PRMU.
2. Crearea de stimulente pentru a determina centrele să introducă (și să utilizeze) un sistem de management al calității.
3. Pentru a contribui la evitarea stresului psihologic, extenuării și a un echilibru dificil între viața personală și muncă, oferirea de stimulente pentru a introduce un program de respiro sau un alt program/proces de combatere a oboselii.
5.1.3 Opțiunea 2 - Introducerea unui set de modificări de reglementare (modificarea reglementării actuale pentru a se asigura că obiectivele PRMU sunt implementate)
Opțiunea 2 propune un set de modificări aduse reglementării în vigoare în prezent pentru a se asigura că obiectivele de reglementare sunt implementate în mod uniform la nivel național, printr-un mecanism de evaluare și acreditare adecvat. Adoptarea acestei soluții de politică necesită implicarea reglementatorului, precum și introducerea și implementarea unor procese și instrumente noi și a unui mecanism de penalizare atunci când centrele RMU vor fi considerate neconforme.
5.1.3.1 Factorii care influențează politicile
69
1. Clarificarea rolului, puterilor și mandatului fiecărui actor instituțional (în prezent: Departamentul pentru Situații de Urgență al MAI, Comisia Interministerială pentru Asistență Tehnică, Ministerul Sănătății, Ministerul Educației Naționale și Colegiul Medicilor).
2. Atunci când este posibil, reducerea numărului de factori instituționali; dacă acest lucru nu este posibil, clarificarea relațiilor dintre aceștia. Cea din urmă poate include un mecanism de coordonare.
3. Clarificarea mecanismului și responsabilității instituționale pentru solicitarea și aprobarea locurilor și pozițiilor în cadrul PRMU.
5.1.3.2 Acreditarea și reacreditarea Îmbunătățirea sistemului de acreditare reglementat cu privire la obiectivele (standardele) de atins, mecanismele de implementare și evaluare și guvernanța pentru asigurarea transparenței și clarității rolului instituțional al diferiților actori, prin intermediul următoarelor acțiuni:
1. Stabilirea clară a modului în care mecanismul de acreditare va fi stabilit, alcătuit, etc. (mecanism definit ca un proces de autoevaluare și evaluare externă folosit pentru a evalua cu acuratețe nivelul de performanță în raport cu standardele stabilite și pentru a implementa moduri de îmbunătățire continuă) pentru implementarea programului RMU — comisia prevăzută de actuala reglementare în vigoare.
2. Definirea clară a criteriilor și procedurilor de acreditare și reacreditare și constituirea mecanismelor adecvate pentru a se asigura că procedura este implementată și că îndeplinirea criteriilor relevante este evaluată și monitorizată în mod corespunzător.
3. Definirea clară a consecințelor pentru PRMU-urile care nu reușesc să îndeplinească criteriile de acreditare și reacreditare și care delimitează clar căile către remedierea sau terminarea PRMU.
4. Acordarea unui caracter obligatoriu sistemelor de management al calității pentru programul de rezidențiat pe baza unui «model» standard stabilit la nivel național.
5. Constituirea unui organism competent (acesta ar putea fi organismul de acreditare sau o comisie sau un grup de lucru) responsabil de evaluarea îndeplinirii criteriilor reglementate la cererea centrelor (în afara procesului de reacreditare), și care să facă recomandări cu privire la ce ar trebui și poate fi îmbunătățit și la modul de a promova oportunitățile de îmbunătățire.
5.1.3.3 Cadrul instituțional Crearea unor mecanisme de reglementare în rândul diferitelor centre PRMU pentru a se asigura că formarea PRMU poate fi realizată într-o manieră adecvată32:
1. Stabilirea protocoalelor de lucru menite să asigure o relație adecvată, consacrată și reglementată, pentru fiecare centru RMU atunci când programa rezidentului MU deleagă formarea în alte secții spitalicești.
2. Dezvoltarea de protocoale de afiliere obligatorii pentru a reglementa relațiile dintre centrele afiliate și cele acreditate.
3. Reglementarea detaliată a relațiilor dintre centrele PRMU, fie acestea acreditate sau afiliate, pentru a se asigura că fiecare PRMU are protocoale și acorduri suficiente pentru a satisface
32 Instituțiile — însemnând în primul rând centrele acreditate — trebuie să aibă resursele să formeze rezidenții MU. Aceste resurse (care adesea sunt alte servicii medicale de specialitate) trebuie să fie capabile și dispuse să ofere formare rezidenților MU. Este crucială existența unui mecanism pentru a verifica îndeplinirea reală a angajamentelor lor de a face aceasta. Centrele afiliate trebuie să le ofere în mod consecvent rezidenților lor accesul la formarea care poate să nu fie disponibilă în propria lor instituție.
70
toate cerințele acreditării. Acest angajament va fi un criteriu de acreditare, iar implementarea efectivă a colaborării va fi criteriul de reacreditare — adică, eșecul de a face acest lucru va atrage consecințele prevăzute pentru îndeplinirea criteriilor de acreditare și reacreditare.
5.1.3.4 Factorii responsabili cu implementarea 1. Stabilirea, prin intermediul reglementării, (a) a unei definiri clare și detaliate a îndatoririlor și
obiectivelor pentru directori/coordonatori și responsabili, (b) a unui mecanism de evaluare a performanței, precum și (b) a unui proces de selecție pentru angajarea formatorilor PRMU, fie aceștia directori, directori delegați, coordonatori sau responsabili.
2. Stabilirea unui program pentru oferirea unei formări corespunzătoare formatorilor (formare inițială și formare continuă).
5.1.3.5 Programul de formare 1. Actualizarea programei școlare conform bunelor practici internaționale (din punct de vedere
al conținutului) pentru a o face mai ușor și direct aplicabilă. Aceasta va include teorie și practică (inclusiv simulare și practică clinică).
2. Obligativitatea aprobării programului pentru implementarea programei școlare în centrele PRMU (inițial și la fiecare 5 ani), precum și publicarea acesteia și actualizările periodice.
3. Includerea în reglementare a procedurii pentru desemnarea responsabilităților clinice.
4. Dezvoltarea unei proceduri standard cu privire la planificarea turelor/responsabilităților.
5. Introducerea unei proceduri pentru adaptarea la programul de formare.
6. Introducerea unui mecanism corespunzător și eficace pentru nemulțumiri/plângeri, nu doar pentru rezidenții MU, ci și pentru supervizorii din diferitele centre, cu privire la implementarea defectuoasă a modulelor și/sau stagiilor de către diferite secții ale spitalului principal, precum și ale spitalelor partenere.
7. A face obligatorii consultarea și participarea la procesul decizional pentru a îmbunătăți modul în care este realizat programul de formare.
8. Includerea criteriilor legate de însușirea abilităților de bază, competențelor de cercetare și performanța activităților educaționale în rândul indicatorilor de performanță ce urmează a fi atinși de rezidenți și formatori.
9. Dezvoltarea și îmbunătățirea funcționalităților platformei de învățare.
5.1.3.6 Evaluarea și monitorizarea progresului rezidenților 1. Introducerea unei evaluări periodice obligatorii a rezidenților bazată pe obiective specifice,
constând în evaluarea competențelor rezidenților, așa cum sunt specificate în programa școlară (acoperind gama de abilități și competențe pe care trebuie să și-o însușească).
2. Obligativitatea utilizării platformei de învățare (nu numai pentru rezidenți, ci și pentru formatori) și includerea acesteia în metodologia națională și/sau procedura de evaluare.
3. Standardizarea examenului de specialitate cu privire la partea clinică/practică (de tip OSCE, VIVA, predare) prin reglementare pe baza obiectivelor formării.
5.1.3.7 Indicatorii de dezvoltare 1. Introducerea de măsuri care să ajute la evitarea stresului psihologic, extenuării și a unui
echilibru dificil între viața personală și muncă: implementarea unui program de respiro sau unui alt program/proces de combatere a oboselii, a unui program de lucru flexibil, etc.
71
2. Introducerea obligației de a implementa un sistem de management al calității în centre.
5.1.4 Opțiunea 3 - O reglementare nouă (inclusiv implementarea de instrumente și mecanisme pentru îmbunătățirea sistemului PRMU)
Opțiunea 3 este cea mai ambițioasă propunere și presupune nu numai implicarea reglementatorului și introducerea de instrumente și elemente inovatoare pe baza bunei practici internaționale, ci și modificări substanțiale — atât la nivel legal, cât și în practică. Aceasta este menită să se asigure că toate centrele PRMU livrează formare PRMU de cea mai înaltă calitate, luând în considerare circumstanțele, resursele disponibile și realitatea pe cât mai constant și uniform posibil.
5.1.4.1 Factorii care influențează politicile Crearea unui Comitet de Coordonare pentru Formarea în Medicina de Urgență, alcătuit din reprezentanți ai Departamentului pentru Situații de Urgență al MAI, Comisiei Interministeriale pentru Asistență Tehnică, Ministerului Sănătății, Ministerului Educației Naționale și ai Colegiului Medicilor care să ofere asistență autorității de acreditare.
5.1.4.2 Acreditarea și reacreditarea Înființarea unei autorități de acreditare (AA) care să nu fie parte integrantă a vreunui departament guvernamental pentru a se asigura că aceasta funcționează și își desfășoară activitatea departe de influența politică. Totuși, ministrul de resort poate fi responsabil, în ultimă instanță, de organismul de acreditare.
1. AA ar trebui să includă membri care sunt în prezent certificați de comisie și activi clinic în specialitatea Medicina de urgență.
2. AA acreditează instituțiile sponsor PRMU (universități), centrele PRMU și programele de formare.
3. AA stabilește standardele de acreditare pe baza obiectivelor RMU, programului de formare și obiectivelor educaționale.
4. Procesul de acreditare se încheie doar după o perioadă de probă, care include o vizită pe teren.
5. AA dezvoltă, cu implicarea Comitetului de Coordonare, indicatorii de performanță ce trebuie îndepliniți de către centrele MU, programe și medici33.
6. Centrele RMU trebuie să-și autoevalueze activitățile în raport cu altfel de indicatori34, să caute să-și îmbunătățească treptat și continuu rezultatele relevante și să trimită raportul relevant anual către AA.
33 Exemplele de bune practici internaționale pot fi valoroase pentru dezvoltarea unor astfel de indicatori. Cadrul de monitorizare a performanței, inspirat de experiența din Australia, poate fi elaborat pentru a urmări calitatea educației și formării clinice și a progreselor sistemului de sănătate într-o anumită perioadă de timp (vezi secțiunea 2.2.2.). Un mediu educațional clinic de calitate s-ar baza astfel pe următoarele elemente: • O cultură organizațională care valorizează educația • O practică clinică conform bunelor practici • Un mediu educațional pozitiv • O relație eficace serviciu de sănătate - furnizor de educație • Procese eficace de comunicare • Resurse și facilități adecvate 34 Potențiale metode privind modul în care se poate măsura performanța pe baza experienței internaționale bune sunt incluse în secțiunea 2.2.2. a acestui raport.
72
7. AA desfășoară vizite de reacreditare periodice la fiecare 5 ani după acreditarea inițială. Pe lângă respectarea tuturor standardelor procesului de acreditare inițială, reacreditarea va include o analiză a performanței absolvenților centrului la examenul național de final în Medicina de urgență.
8. Evaluările negative din partea AA pot conduce la implementarea unui statut de „acreditare de probă”, necesitând crearea unui plan de remediere și repetarea vizitei pe teren în termen de 18 luni pentru evaluarea eficacității remedierii. Evaluările negative repetate pot conduce la retragerea acreditării.
5.1.4.3 Cadrul instituțional 1. Directorii spitalelor ar trebui să certifice angajamentul instituțiilor lor de a respecta
standardele de acreditare MU.
2. Directorii Compartimentelor de Primiri Urgențe ar trebui să certifice angajamentul lor de a respecta standardele de acreditare MU.
3. Centrele acreditate ar trebui să furnizeze scrisori de înțelegere din partea Șefilor de servicii recunoscând condițiile impuse pentru formarea și educarea rezidenților în specialitatea medicină de urgență în cadrul instituției lor.
4. Centrele afiliate ar trebui să elaboreze un „plan suplimentar de învățământ” ce descrie modul în care rezidenții acestora vor respecta toate cerințele programei de formare MU, dacă aceasta nu poate fi respectată în cadrul instituției de care aparțin. Acest plan suplimentar ar trebui să fie însoțit de scrisori de aprobare pentru prestarea acestor servicii, de la o altă instituție. Existența unei implementări reale a unui „plan suplimentar de învățământ” și scrisoarea de aprobare atașată vor fi un criteriu de reacreditare — adică, imposibilitatea de a face acest lucru va atrage consecințele prevăzute pentru îndeplinirea criteriilor de acreditare și reacreditare.
5.1.4.4 Factorii responsabili cu implementarea 1. Stabilirea, prin intermediul reglementării, (a) a unor definiții clare și detaliate a îndatoririlor și
obiectivelor pentru directori/coordonatori și responsabili, (b) a unui mecanism de evaluare a performanței, precum și (b) a unui proces de selecție pentru angajarea formatorilor PRMU, fie aceștia directori, directori delegați, coordonatori sau responsabili.
2. Stabilirea unui program pentru asigurarea unei formări corespunzătoare formatorilor (formare inițială și formare continuă).
3. Formatorii ar trebui să dedice formării o mare parte a eforturilor lor profesionale și ar trebui să li se acorde timp suficient pentru a respecta cerințele educaționale ale programului.
5.1.4.5 Programul de formare 1. Actualizarea programelor școlare prevăzute în actuala reglementare în raport cu conținutul
„Programei europene pentru medicina de urgență”, pe baza următoarelor arii de competență:
a. Îngrijirea pacientului
b. Cunoștințe medicale
c. Abilitățile interpersonale, comunicare și colaborare
d. Profesionalism, etică și aspecte juridice
e. Abilități de planificare organizatorică și de managementul serviciilor
f. Educație și cercetare
73
2. Obligativitatea aprobării programului pentru implementarea programei școlare reglementate în centrele PRMU (inițial și la fiecare 5 ani), precum și publicarea acesteia și actualizările periodice.
3. Se vor elabora proceduri standard pentru următoarele:
a. Atribuirea responsabilităților clinice
b. Planificarea turelor/= responsabilităților
c. Adaptarea programului de formare
d. Mecanismul de depunere a reclamațiilor/plângerilor
4. Consultarea și participarea la procesul decizional vor fi obligatorii și raportate în autoevaluarea anuală a centrelor PRMU.
5. Sistemul de acreditare încurajează centrele RMU să se orienteze către îmbunătățirea implementării programului de formare și a rezultatelor privind asistența medicală, prin preluarea inițiativei de implementare a bunelor practici35.
6. Dezvoltarea și îmbunătățirea funcționalităților platformei de învățare.
5.1.4.6 Evaluarea și urmărirea progresului rezidenților 1. Înființarea unui sistem de evaluare continuă care testează dacă un rezident și-a însușit
cunoștințele, abilitățile, atitudinile și calitățile profesionale necesare pentru a practica profesia de medic MU.
Metodele de evaluare standard ar trebui să fie formative și sumative.
Caseta 11. Evaluarea formativă Evaluarea formativă este folosită ca parte a unui proces de învățare continuu sau de dezvoltare pentru oferirea feedback-ului și consilierii. Aceasta trebuie să ofere puncte de referință pentru a orienta cursantul. Aceasta trebuie să evalueze progresul cursantului și să identifice punctele forte și slabe ale persoanei respective. Evaluarea și orice recomandare trebuie să fie pe deplin împărtășite cursantului. Evaluarea formativă ar trebui să includă următoarele:
• Documentația formală a dezvoltării și progresului cursantului
• Evaluarea la locul de muncă: - Îngrijirea clinică observată a unor pacienți aleatorii, în timpul programului de lucru. - Operațiile video sau observate ale cursantului în cadrul unei echipe. - Mini-examen clinic (sau observarea directă a abilităților procedurale), pentru evaluarea cunoștințelor, abilităților procedurale și practice și atitudinilor interacțiunii cursantului cu un pacient. - Discuții pe baza cazurilor pentru explorarea raționamentului clinic a unui caz recent. • Evaluarea în afara locului de muncă
Aceasta include procese precum prezentări de caz, revizuirea cercetării în curs, o recapitulare a incidentelor critice, o recapitulare a predării de către cursant și predare prin jocuri pe roluri/scenarii.
35 A se vedea bunele practici cea ar putea fi implementate din secțiunea 2.2.2. a acestui raport. Inițiativele subliniate în căsuțe se bazează pe îmbunătățirea sistemului din perspectiva nevoilor pacienților.
74
Caseta 12. Evaluarea sumativă O evaluare sumativă este de obicei un test care are loc după o anumită perioadă de pregătire cu scopul de a decide dacă respectivul cursant a atins un standard pentru a trece la următorul nivel de pregătire sau pentru a-i fi acordat un certificat de absolvire a cursului. Metodele evaluării sumative ar trebui să includă următoarele:
• Examene scrise (întrebări cu mai multe variante de răspuns, întrebări cu răspunsuri scurte, eseuri). • Examene orale și practice (examene clinice de tip viva [verificare, îmbunătățire și validarea sistemelor bazate pe
cunoștințe] și examene clinice structurate obiectiv sau teste OSCE — adică, stații pentru evaluarea cunoștințelor medicale, comunicării și abilităților etice în scenarii scurte predeterminate).
• Evaluarea portofoliului cursantului
Sursă: Programa europeană pentru medicina de urgență, UEMS, disponibilă la: https://www.eusem.org/education/european-curriculum-of-emergency-medicine
2. Pentru evaluare, trebuie să se folosească un portofoliu bazat pe programul de formare. Rezidentul va folosi platforma de învățare pentru a documenta experiența teoretică, clinică și practică. Formatorii trebuie să valideze în mod regulat competențele dobândite.
5.1.4.7 Examenul de specialitate Orice modificări ale conținutului examenului de specialitate și ale modului în care ar trebui să se desfășoare pot fi modelate pe EEMU, un examen în două părți menit să confirme abilitatea candidatului pentru o practică independentă a profesiei de medic de urgență. Examinarea evaluează nivelul de cunoștințe, abilitățile și comportamentele necesare pentru practicarea clinică a MU36.
5.1.4.8 Indicatorii de dezvoltare 1. Introducerea monitorizării traiectoriei carierei medicilor de urgență în încercarea de a
optimiza longevitatea profesională în domeniu. Începând cu rezidenții din primul an, introducerea unor sondaje de satisfacție la locul de muncă pentru a măsura și, în final, combate stresul psihologic, extenuarea și un echilibru dificil între viața personală și muncă.
2. Introducerea de măsuri care să ajute la evitarea stresului psihologic, extenuării și a un echilibru dificil între viața personală și muncă: implementarea unui program de respiro sau unui alt program/proces de combatere a oboselii, a unui program de lucru flexibil, etc.
3. Urmărirea performanței sistemului medical de urgență folosind metrica recunoscută internațional a tratării bolilor: traume, cardiovascular, pediatrie, sănătatea femeilor și neurovascular.
36 În consecință, manualele recomandate pentru noul examen de specialitate sunt următoarele:
• Tintinalli ediția 2010 ca text de referință • Liniile directoare ESC din 2010: fibrilația atrială, sindrom coronarian acut cu elevare de segment ST, și
insuficiență cardiacă acută • Liniile directoare SIGN din 2010: antitrombotic • Liniile directoare NICE din 2010: epilepsie, hemoragie gastro-intestinală acută, tromboembolismul venos,
dureri de cap, și anafilaxie • Liniile directoare ale Consiliului European de Resuscitare din 2010 • Resurse specifice pentru ecografie: Ma O, Mateer J, Blaivas M: „Ecografia de urgență," McGraw Hill 2007.
75
6 Consultarea Procesul de consultare este un element important care contribuie la îmbunătățirea documentelor EIR ce prezintă obiectivele și efectele avute în vedere ale normelor propuse. Pe de-o parte, aceasta asigură o transparență mai mare a reglementărilor; pe de altă parte, este probabil ca aceasta să ofere informații importante cu privire la fezabilitatea propunerilor, la gama de alternative luate în considerare și măsura în care părțile afectate sunt dispuse să accepte reglementarea propusă. Prin urmare, consultarea este o măsură de susținere dinamică a procesului decizional37.
6.1 Întâlniri cu privire la definirea problemei În 2017 au avut loc întâlniri cu diferite părți interesate (grupuri de lucru inițiale de la MAI), reprezentanți ai factorilor ce influențează politicile și directorii/coordonatorii centrelor PRMU. Ținta acestor întâlniri a fost prezentarea exercițiului EIR și nevoia de a elabora o EIR pentru sistemul PRMU, precum și de a oferi o descriere detaliată a pașilor procesului EIR. Întâlnirile ulterioare au fost organizate în principal pentru a consulta părțile interesate cu privire la problema identificată, obiective și procesul de colectare a datelor.
6.2 Exercițiul de colectare a datelor cu privire la situația actuală a sistemului PRMU
În contextul actualului exercițiu EIR, consultarea a fost utilizată într-o anumită măsură în cadrul procesului de colectare a datelor cu privire la elemente specifice.
Caseta 13. Desfășurarea activității pe teren pentru raportul anexă Am desfășurat activitatea pe teren pentru acest raport în perioada mai - iulie 2017. Mai întâi am făcut o testare preliminară a instrumentelor de cercetare la PRMU Brașov, pe 15 și 16 mai 2017. Pe data de 19 mai 2017, am organizat consultări cu directorii și coordonatorii programului PRMU. Pe baza feedbackului primit, am revizuit și îmbunătățit formatul instrumentelor de cercetare.
Activitatea pe teren a acoperit toate cele 13 centre de formare MU din România și părțile interesate instituționale afectate direct de diversele standarde analizate. Acestea includ 6 centre universitare acreditate și 5 centre universitare afiliate, împreună cu 6 spitale acreditate, 3 spitale afiliate cu centre universitare acreditate și 5 spitale afiliate cu centre universitare afiliate.
S-au folosit atât instrumente de studiu calitativ, cât și cantitativ [Tabelul 12]. În mod specific, au fost desfășurate interviuri calitative cu și chestionare cantitative completate de toți directorii și coordonatorii programelor de rezidențiat MU din România. S-a urmărit aceeași abordare cu responsabilii din aceste programe. Mai întâi au fost organizate discuții structurate în cadrul grupurilor tematice cu rezidenții din fiecare locație și apoi a fost completat chestionarul . Pentru rezidenții care nu au putut participa la discuțiile de grupurilor tematice, s-au asigurat chestionare online pentru colectarea informațiilor relevante. Au fost organizate discuții în cadrul grupurilor tematice cu studenții, pentru a include perspectiva potențialilor rezidenți. Au fost intervievați toți directorii de spitale ce lucrează în MU din țară.
37 Rodrigo Delia (2005).
76
Tabelul 12. Date privind părțile interesate ce participă în cadrul studiului
Directori și
coordonatori Responsabili Rezidenți Studenți Directorii spitale
N 16 125 444 13 Interviuri 100% (16 INT) 83% (104 INT*) 100% (13 INT) Chestionare 88% (14 CH) 82% (102 CH*) 52% (232 CH)
Discuțiii de grup
26 DFG cu 175 de participanți (2 în fiecare centru)
2 DFG cu 19 participanți
Sursă: Raport cu privire la colectarea datelor și analiza cantitativă * Supervizoriii care nu au fot prezenți au fost în următoarele situații: 9 erau în concediu, 4 au avut examene, 3 erau în concediu parental, 2 erau în străinătate, 2 nu erau disponibili și unul 1 nu avea niciun rezident. Per total, 107 supervizorii fie au participat la un interviu, fie au completat un chestionar.
Au fost colectate informații de la toate părțile interesate relevante pentru a dezvolta o înțelegere comprehensivă a situației actuale.
Sursă: Extras din Optimizarea mediului clinic de formare în cadrul programului de rezidențiat în medicina de urgență din România. Raport cu privirea colectarea datelor și analiza cantitativă (Banca Mondială, 2018)
Interviurile (cu directorii/coordonatorii, responsabilii și directorii de spitale), discuțiile de grup (cu rezidenții) și chestionarele (pentru directori/coordonatori, responsabili și rezidenți) au inclus întrebări consultative cu privire la următoarele subiecte:
• implementarea anumitor programe pe baza bunelor practici din alte țări cu privire la echilibrul viață personală-muncă, gestionarea oboselii, etc.
• desfășurarea examenului de admitere • relevanța măsurării progresului rezidenților • introducerea unui mecanism pentru evaluarea performanței actorilor responsabili cu
implementarea însoțit de stimulente financiare. • modul în care turele/gărzile rezidenților sunt planificate • Resursele Departamentului de Urgențe (protocoalele activităților medicale, sistemul
electronic pentru gestionarea informațiilor pacienților, zonele adecvate (formare, dezvoltare, odihnă, etc.), manechinele, echipamentul și logistica pentru dezvoltarea abilităților manuale și practicarea manevrelor MU, acces la echipamentul TI și la cele mai recente noutăți din domeniul MU
• relevanța cunoștințelor teoretice acumulate în timpul programului de rezidențiat • o practică clinică suficientă • evaluarea programei PRMU • evaluarea programului PRMU • modul în care are loc planificarea îndatoririlor • criteriile folosite pentru atribuirea responsabilităților clinice rezidenților MU • examenul de specialitate
6.3 Consultarea ulterioară Va avea loc o consultare ulterioară pentru a colecta punctele de vedere ale părților interesate (factorii responsabili de implementare, asociațiile de medici, etc.) cu privire la opțiunile de politică propuse la secțiunea 7.1. Accentul ar fi pe implicarea, împreună cu MAI, a unei game largi de actori relevanți (instituții ale administrației publice centrale și locale, asociații ale medicilor, institute de cercetare, asociații ale pacienților, etc.). Tipul instrumentului(lor) de consultare urmează a fi definit, dar poate consta din una dintre următoarele opțiuni (sau poate include mai mult de una):
77
• Interviuri semi-structurate: cu părțile interesate, afectate direct sau indirect de aspectul de reglementare, sau cu întâlniri consultative cu observatori privilegiați cu privire la analiza pe mai multe criterii a opțiunilor de politică publică
• Forum de discuție: poate avea loc în diverse formate (conferințe de consens, atelierele de lucru cu părțile interesate, experimentarea votului) pentru a afla păreri, a discuta conținutul reglementării propuse, etc.38
Conform standardelor minime privind consultarea ale Comisiei Europene, rezultatele consultării opțiunii(lor) de politică propuse – și a altor elemente supuse consultării – trebuie ‘recunoscute’, adică procesate și publicate în mod corespunzător, spre exemplu sub forma unui raport publicat pe pagina(ile) de internet relevantă(e).
Este considerată o practică bună a se „furniza feedbackul adecvat către părțile respondente și către publicul larg. În acest scop, memorandumurile explicative ce vor însoți propunerile legislative […] ulterioare unui proces consultativ vor include rezultatele acestor consultări și o explicație a modului în care s-au desfășurat acestea și a modului în care rezultatele au fost luate în considerare în propunere. În plus, rezultatele consultărilor desfășurate în procesul de Evaluare a impactului vor fi rezumate în rapoartele aferente.”39
38 Vezi Blanc F and Ottimofiore G (2016). 39 A se vedea Comisia Europeană (2005), pp. 21-22.
78
7 Evaluarea impactului 7.1 Evaluarea impactului diferitelor opțiuni de politică Actualul context politic din România, configurația instituțională a sistemului PRMU — în care sunt implicați mai mulți factori care influențează politicile și care sunt responsabili cu implementarea, în timp ce relațiile lor efective și coordonarea nu sunt suficient de clare și sigure, făcând dificilă asigurarea faptului că situația este discutată cu cel mai adecvat interlocutor — precum și faptul că anumite cantități și tipuri de date nu sunt (sau nu sunt suficient) disponibile, înregistrate, structurate, de încredere (din punct de vedere al metodologiei folosite pentru colectarea datelor sau al integralității datelor disponibile), sau consolidate, face să fie dificil ca analiza de impact a diferitelor opțiuni de politică să fie bazată pe indicatori măsurabili. Pe de altă parte, având în vedere că datele legate de impactul reglementărilor sunt puține sau nu sunt suficient de sigure, colectarea unor astfel de informații va conduce cel mai probabil la încetinirea inutilă sau excesivă a etapei de evaluare a impactului a raportului EIR.
Aceasta conduce la o abordare a analizei de impact care se bazează pe o metodă calitativă, și anume pe potențiala atingere a obiectivelor inerente sistemului PRMU. Cu toate că metodologiile cantitative permit stabilirea unei opțiuni alternative bazată pe o analiză statistică și proporțională, evaluarea impactului opțiunilor propuse prin luarea în considerare a atingerii obiectivelor predefinite are și ea anumite avantaje. Optând pentru o metodă calitativă, devine posibilă oferirea unei imagini corecte a impactului asupra calității îngrijirii și managementului pacientului, indiferent de disponibilitatea datelor cantitative40. În timp ce folosirea ca indicatori a obiectivelor predefinite ale sistemului PRMU permite comparații sistematice, aceasta permite și o concentrare pe evaluarea potențialelor rezultate finale privind prestarea serviciului public (sistemul de asistență medicală) și pe atingerea obiectivelor fundamentale corespondente, înțelese ca raționament al sistemului instituțional și de reglementare al PRMU.
Evaluarea corespunzătoare este efectuată sub formă de tabel, prezentând o evaluare a elementelor opțiunilor propuse comparativ cu obiectivele cheie ale PRMU, pe baza unei scalede atingere a obiectivelor variind de la 1 (foarte slab) la 4 (excelent), unde 1-3 sunt folosiți ca indicatori pentru un nivel scăzut de îndeplinire și 4-5 sunt folosiți ca indicatori pentru un nivel ridicat de îndeplinire.
S-a utilizat următoarea scară: 1: foarte slab; 2: slab; 3: rezonabil; 4; bine; 5: excelent.
Robustețea tehnică a diverselor elemente ale opțiunilor propuse a fost punctată de către echipa care a elaborat raportul conform factorilor prezentați în tabelele de mai jos, care corespund obiectivelor și sub-obiectivelor formulate în secțiunea 4 a acestui raport.
Nici suportabilitatea politică, nici cea administrativă nu au fost testate: ambele pot face obiectul unei consultări, așa cum este explicat în secțiunea 6.3 a acestui raport. De asemenea, se poate efectua o analiză cantitativă, atunci când capacitatea reglementatorilor o permite. Caseta 14 detaliază principalele metodologii care ar putea fi folosite.
Caseta 14. Metode cantitative pentru evaluarea impactului41 A) Analiza cost-eficacitate
Termenul ‘eficacitate’ implică faptul că măsura este capabilă să obțină rezultatele scontate. Aceasta corelează efectele unei intervenții cu totalul componentelor introduse (costurile totale) necesare pentru a produce aceste efecte, având ca scop reducerea la minim a costurilor. În mod tipic, analiza cost-eficacitate implică o calculare a raportului cost-eficacitate folosind ‘metoda celui mai scăzut cost’, care menține constantă componenta rezultată
40 Vezi Schrefler L (2016). 41 Spre exemplu, Directoratul General pentru Cercetare, Comisia Europeană (2002), pp. 21 ff. prezintă un tabel ce rezumă avantajele și dezavantajele diferitelor abordări, precum și tehnicile de evaluare a costurilor și beneficiilor.
79
și caută cel mai ieftin mod de a-l atinge […]. Se poate folosi și o analiză cost-eficacitate completă, care include în calcul și costuri externe.
B) Analiza cost-beneficiu
Analiza cost-beneficiu (ACB) presupune identificarea și evaluarea monetară a beneficiilor economice și sociale anticipate și a costurilor inițiativelor publice propuse. O măsură este considerată a fi justificată atunci când ne putem aștepta la beneficii pozitive nete în urma intervenției. Principala diferență dintre ACB și analiza cost-eficacitate este că rezultatele sunt evaluate și traduse în beneficii monetare nete. ACB, ca instrument fundamental aplicat al economiei bunăstării, se bazează pe preferințele individuale și va asigura luarea în considerare a acestor preferințe atunci când se iau decizii . […] Se pot folosi tehnici bazate pe preferințele factorilor decizionali, ale grupurilor de interese sau ale experților, drept instrument de decizie alternativ sau complementar ACB.
C) Analiza multicriterială
Acest termen acoperă o gamă largă de tehnici care au toate același scop, de a combina o gamă de impacturi pozitive și negative într-un cadru unic pentru a permite o comparare mai ușoară a scenariilor și a procesului decizional. Tehnica poate fi utilă atunci când factorul decizional trebuie să evalueze proiecte pentru care există o cantitate mare de informații cu privire la diverse impacturi și unde acele informații sunt în diverse formate. Impacturile sunt prezentate ca o combinație de date calitative, cantitative și monetare și indică diverse grade de incertitudine. De fapt, există multe tehnici analitice care ar putea fi recunoscute drept analiză multicriterială (AMC) și, în consecință, multe softuri diverse care sunt create să ajute analistul la efectuarea acestor pași cheie întâlniți de obicei:
• identificarea obiectivului și opțiunilor pentru atingerea acestuia; • stabilirea criteriilor ce urmează să fie utilizate pentru a compara opțiunile (trebuie să fie măsurabile - cel puțin
din punct de vedere cantitativ); • un punctaj care să arate cât de bine sunt respectate criteriile de către fiecare opțiune; • atribuirea unei ponderi fiecărui criteriu pentru a reflecta importanța lor relativă în cadrul deciziei; • ierarhizarea opțiunilor prin combinarea ponderilor și punctajelor acestora.
D) Analiza de risc
Analiza de risc se referă la evaluarea riscului, pentru persoane și societate, de apariție a unui eveniment nedorit și posibilele consecințe în cazul în care acesta are loc (și anume, identificarea impactului). Evaluările riscurilor pot fi utilizate apoi pentru a determina ce opțiuni sunt disponibile pentru a reduce sau elimina riscul și/sau consecințele sale. Din punct de vedere conceptual, managementul riscului este o activitate distinctă de evaluarea sau aprecierea riscului, implicând o politică a nivelului de oportunitate și a modului în care să se răspundă unor riscuri privind sănătatea, siguranța și mediul. Nivelul adecvat de «risc acceptat» este mai degrabă o alegere de politică, decât una științifică. Există alte variante ale acestor metode și pot fi utilizate atunci când este adecvat. Astfel de exemple sunt evaluarea costurilor, evaluarea risc-risc, evaluarea transversală a riscurilor etc.
Sursă: Extras din Instrumente socio-economice pentru evaluarea impactului durabilității. Contribuția cercetării europene privind dezvoltarea durabilă (Direcția Generală pentru Cercetare, Comisia Europeană, 2002)
7.1.1 Opțiunea 0 – Evaluarea impactului
Tabelul 13. Evaluarea impacturilor opțiunii de politică 0 în raport cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului PRMU
Asigurarea mediului de învățare clinică de calitate înaltă
Stabilirea unui program care să conducă la rezidenți bine
pregătiți
Stabilirea unui program care asigură
faptul că rezidenții devin în mod uniform
medici MU competenți Obiective și responsabili
tăți transparent
Transparența și
claritatea
Resurse
umane
Cunoștințe practice ale bazei teoretice
Cum să folosea
scă metod
Abilități organizat
orice
Mecanisme și
instrumente
Monitorizarea și
evaluarea progresul
80
e și clare ale actorilor implicați
configurației
instituționale
adecvate
a specialităț
ii
e pertine
nte
instituționale și
organizaționale
pentru a se asigura că standardele privind
rezidențiatul sunt
implementate în mod
egal
ui rezidențil
or
Opțiunea 0 – Non-
acțiune (Mențin
erea stării de
fapt)
Responsabilitățile (și obiectivele) pentru directori/ coordonatori și responsabili nu sunt suficient de clare
Actori ce influențează politicile cu mandate și roluri neclare
Proliferarea factorilor care influențează politicile
O relație neclară între centrele implicate
Aspecte legate de selecția, formarea și starea resurselor umane
O planificare slabă a resurselor umane
O programă școlară reglementată aliniată la reglementările UE.
Când există o evaluare a rezidenților, aceasta se concentrează în principal pe aspectele teoretice
Metode neclare de supervizare
O slabă organizare a programului (din cauza lipsei îndrumării și proceselor și criteriilor formale)
Lipsa unor mecanisme și instrumente pentru evaluarea și monitorizarea centrelor PRMU
Mecanisme de responsabilizare insuficiente
Lipsa unor obiective clare privind sistemul PRMU
Lipsa standardelor de performanță pentru evaluarea și monitorizarea activităților centrelor PRMU
Evaluarea insuficientă sau inexistentă a progresului rezidenților
Insuficienta urmărire a intervențiilor efectuate
Examenul de specialitate trebuie să fie îmbunătățit
Punctaj 3 1 2 4 2 1 2
7.1.2 Opțiunea 1 – Evaluarea impactului
Tabelul 14. Evaluarea impacturilor opțiunii de politică 1 în raport cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului PRMU
81
Asigurarea mediului de învățare
clinică de calitate înaltă
Stabilirea unui program care să conducă la
rezidenți bine pregătiți
Stabilirea unui program care asigură faptul că rezidenții
devin în mod uniform medici MU competenți
Obiective și
responsabilități
transparente și
clare ale actorilor implicați
Transparența și
claritatea configurați
ei instituțion
ale
Resurse umane adecvat
e
Cunoștințe
practice ale bazei
teoretice a
specialității
Cum să
folosească
metode
pertinente
Abilități organizat
orice
Mecanisme și
instrumente
instituționale și
organizaționale
pentru a se asigura
că standardele privind rezidenția
tul sunt implemen
tate în mod egal
Monitorizarea și
evaluarea progresului rezidențilo
r
Opțiunea 1 -
Introducerea
unui set de
instrumente
pentru a se
asigura punerea
în aplicare
a reglementării în vigoare
Atribuții formatori
Dezvoltarea de protocoale de lucru standard menite să îmbunătățească relațiile și coordonarea dintre diferitele centre
Un protocol standard de afiliere
Un proces standard de evaluare a performanței formatorilor
Programul ‘formarea formatorilor’
Stimulente pentru responsabili pentru a îmbunătății calitatea instruirii
Îndrumare pentru programele școlare standardizate ale (a) procedurilor clinice și abilităților practice și (b) cursurilor teoretice.
Linii directoare pentru a introduce consultarea și participarea la îmbunătățirea modului în care programul de formare este implementat
Comisia ad-hoc
Desfășurarea procesului de reacreditare într-un cadru de timp dat
Un mecanism informal (‘soft’) de coordonare pentru a asigura procesul
Proceduri standard pentru adaptarea programului de formare; reclamații/plângeri; și îndatoririle clinice în timpul programului de lucru pentru cursanți și formatori, planificarea turelor/îndatoririlor
Un sistem standard de
Evaluări standard periodice
Îmbunătățirea funcționalităților platformei de învățare
Stimulente (pentru rezidenți și formatori) pentru utilizarea platformei de învățare
82
management al calității
Punctaj 2 2 3 3 3 3
7.1.3 Opțiunea 2 – Evaluarea impactului
Tabelul 15. Evaluarea impactului opțiunii de politică 2 în comparație cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului RMU
Asigurarea mediului de învățare clinică de calitate înaltă
Stabilirea unui program care să
conducă la rezidenți bine
pregătiți
Stabilirea unui program care asigură faptul că rezidenții devin în
mod uniform medici MU competenți
Obiective și responsabilită
ți transparente
și clare ale actorilor implicați
Transparența și
claritatea
configurației
instituționale
Resurse umane adecvat
e
Cunoștințe
practice ale bazei
teoretice a
specialității
Cum să
folosească
metode
pertinente
Abilități organizat
orice
Mecanisme și
instrumente
instituționale și
organizaționale
pentru a se asigura
că standard
ele privind
rezidențiatul sunt
implementate în
mod egal
Monitorizarea și
evaluarea progresulu
i rezidențilo
r
Opțiunea 2 -
Introducerea unui
set de modificăr
i de reglemen
tare (modifica
rea reglemen
tării actuale
pentru a se
asigura că
obiectivele PRMU
sunt impleme
ntate)
Un mandat, roluri și puteri clare ale fiecărui factor instituțional Definiții clare și detaliate ale îndatoririlor și obiectivelor pentru directori/coordonatori și responsabili
Mecanism de coordonare între factorii instituționali Mecanisme de reglementare în rândul diferitelor centre PRMU pentru a se asigura faptul că formarea PRMU este
Un mecanism de evaluare a performanței și un proces de selecție pentru angajarea formatorilor PRMU Programul formării inițiale și continu
Actualizarea programei școlare reglementate, conform bunelor practici internaționale Consultarea și participarea obligatorii pentru procesul decizional Însușirea abilităților de bază, competențelor de cercetare și performanța activităților educaționale ar trebui să devină indicatori de performanță
Îmbunătățirea sistemului de acreditare cu privire la obiectivele și criteriile ce trebuie să fie îndeplinite, a implementării mecanismelor de evaluare și evaluare (inclusiv a sancțiunilor corespunzătoare) și a guvernanței Sisteme obligatorii de management calitate Un organism care să emită și să ofere asistență cu privire la modurile de îmbunătățire a programului Aprobarea obligatorie a programului pentru implementarea
Îmbunătățirea funcționalităților platformei de învățare Utilizarea obligatorie de către rezidenți și formatori a platformei de învățare Evaluarea periodică obligatorie a rezidenților
83
realizată într-o manieră adecvată
e pentru formatori
pentru rezidenți și formatori
programei școlare de către centrele PRMU Proceduri standard și obligatorii pentru atribuirea îndatoririlor clinice; planificarea turelor/îndatoririlor; adaptarea programului de formare; un mecanism pentru nemulțumiri/plângeri.
Standardizarea examenului de specializare cu privire la partea clinică/practică
Punctaj 3 3 5 5 4 5
7.1.4 Opțiunea 3 – Evaluarea impactului
Tabelul 16. Evaluarea impactului opțiunii de politică 3 în raport cu obiectivele și sub-obiectivele predefinite ale sistemului PRMU
Asigurarea mediului de învățare clinică de calitate înaltă
Stabilirea unui program care să
conducă la rezidenți bine
pregătiți
Stabilirea unui program care asigură faptul că rezidenții devin în
mod uniform medici MU competenți
Obiective și
responsabilități
transparente și
clare ale actorilor implicați
Transparența și
claritatea
configurației
instituționale
Resurse umane
adecvate
Cunoștințe
practice ale bazei
teoretice a
specialității
Cum să
folosească
metode
pertinente
Abilități organizat
orice
Mecanisme și
instrumente
instituționale și
organizaționale
pentru a se asigura
că standardele privind rezidenția
tul sunt implemen
tate în mod egal
Monitorizarea și
evaluarea progresului rezidențilo
r
Opțiunea 3 - O
reglementare nouă (inclusiv
implementarea de
instrumente și
mecanism
Un Comitet de Coordonare pentru formarea în medicina de urgență O autoritate independentă de acreditare (AA) Standarde de acreditare clare și
Un mecanism de evaluare a performanței și un proces de selecție pentru
Actualizarea programelor școlare reglementate pe baza Programei europene pentru medicina de urgență42 Consultarea și participarea
AA pentru acreditarea universităților, centrelor și programelor de formare Standarde de acreditare clare și indicatori de performanță
Îmbunătățirea funcționalităților platformei de învățare Un sistem de evaluare continuă,
42 A se vedea Anexa 2.
84
e pentru îmbunătă
țirea sistemului
PRMU)
indicatori de performanță Directorii spitalelor și directorii PRMU ar trebui să certifice angajamentul de a respecta standardele de acreditare MU Scrisori de înțelegere din partea centrelor acreditate „Un plan suplimentar de educație” care să fie elaborat de centrele afiliate Definirea clară a îndatoririlor și obiectivelor formatorilor
angajarea formatorilor PRMU Programul formării inițiale și continue pentru formatori Recunoașterea rolului educativ al formatorilor Monitorizarea traiectoriei carierei medicilor de urgență
obligatorii pentru procesul decizional
Autoevaluarea centrelor PRMU și un sistem de responsabilizare O procedură clară de acreditare și reacreditare, care include vizite pe teren Măsuri în cazul evaluărilor negative efectuate de către AA Aprobarea obligatorie a programului pentru implementarea programei școlare de către centrele PRMU Proceduri standard pentru: atribuirea îndatoririlor clinice; planificarea turelor/îndatoririlor; adaptarea programului de formare; un mecanism pentru nemulțumiri/plângeri,
inclusiv evaluare standard formativă și sumativă Un portofoliu ce urmează a fi utilizat pentru evaluare bazat pe programul de instruire (prin folosirea platformei de învățare) Orice modificări ale examenului de specialitate trebuie să se bazeze pe EEMU
Punctaj 5 5 5 5 5
7.2 Opțiunea recomandată Având în vedere actualul context politic și instituțional din România, acest raport recomandă opțiunea care asigură cele mai bune rezultate finale pe baza exercițiului de evaluare a impactului cu privire la obiectivele reglementate privind PRMU.
Opțiunea de politică 3 - (o reglementare nouă - inclusiv implementarea de instrumente și mecanisme pentru îmbunătățirea sistemului PRMU) este opțiunea care este cea mai probabil să aducă cel mai mare impact pozitiv în ceea ce privește implementarea echilibrată a programului PRMU și, în consecință și cel mai important, îmbunătățirea rezultatelor finale privind sănătatea persoanelor și/sau a comunității.
Analiza efectuată arată că elementele, mecanismele și instrumentele incluse în opțiunea 3 vor asigura cel mai probabil un grad mare de îndeplinire (punctat drept ‘excelent’ în toate cazurile) a tuturor obiectivelor și sub-obiectivelor predefinite ale sistemului PRMU. După cum a fost deja menționat, opțiunea recomandată propune o agendă ambițioasă care necesită intervenția și angajamentul puternic al reglementatorului. Aceasta sugerează deasemenea adoptarea și introducerea unor instrumente de bune practici și modificări semnificative pentru o orientare eficientă către o abordare bazată pe obiective. Criteriile de acreditare, indicatorii de performanță, responsabilizarea bazată pe rezultate finale reale, transparența îndatoririlor și responsabilităților, claritatea configurației instituționale și organizaționale și evaluarea și monitorizarea reale ale programului RMU și ale tuturor factorilor instituționali și responsabili de implementare sunt mijloacele utilizate pentru a asigura faptul că rezidenții PRMU au șanse mari să devină medici formați în mod corespunzător și egal și că întregul sistem PRMU contribuie astfel la o calitate echilibrată a sistemului de îngrijire medicală.
85
Implementarea ulterioară, punerea în aplicare și monitorizarea opțiunii preferate prezintă implicații și provocări. Acestea includ, dar nu se limitează la:
Cu privire la implementare:
• În mod ideal, ar trebui să fie realizată o consultare ulterioară pentru a colecta punctele de vedere ale părților interesate relevante cu privire la opțiunea(ile) de politică propusă(e) (vezi secțiunea 6.3.)
• Procesul de consultare ar trebui să implice raportarea cu privire la rezultatele consultării(lor) (vezi secțiunea 6.3.)
• Îndrumare și informații clare și transparente ar trebui să fie furnizate tuturor factorilor implicați, în special celor care implementează opțiunea de politică aleasă.
Cu privire la punerea în aplicare:
• Ar trebui evitată pe cât de mult posibil fragmentarea deciziilor și atribuțiilor între instituții și rolurile Ministerul Sănătății, Ministerul Educației Nationale și alți factori instituționali.
• Atunci când vor fi implicați diverși factori, mecanisme adecvate de coordonare și consolidare (orizontal și/sau vertical) vor fi introduse și implementate efectiv.
• Deciziile operaționale nu vor fi influențate de factorii decizionali politici.
Cu privire la monitorizare:
• Factorii instituționali și cei care influențează politicile implicați, vor raporta cu privire la activitățile lor, la deciziile luate, la modul în care sunt luate deciziile, etc.
Trebuie efectuată o evaluare a implementării, în special pentru: (i) identificarea diferențelor critice dintre implementarea planificată și cea reală; (ii) identificarea barierelor și facilitatorilor implementării; (iii) colectarea informațiilor pentru susținerea interpretării viitoarelor evaluări de impact ale politicii; (iv) documentarea relațiilor dintre componentele modelului și influențele externe, și (v) informarea viitoarelor dezvoltări și îmbunătățiri ale politicii.
86
8 Anexa 1. Rezultatele evaluărilor independente din 2006 ale centrelor PRMU43
Centru
Perioadă de
evaluare
Programa școlară Cursuri
Laboratoare
procedurale
Evaluări ale
progresului clinic
Implicarea în
activitățile clinice
Ssupervizarea
clinică
Expunere la
condițiile MU
Responsabil cu
formarea
Odihna
personalulu
i
Facilități educațion
ale
Managementul
calității
Timișoara 2006 Nicio programă care să acopere subiectele de bază din MU
Câteva (întâlniri didactice săptămânale)
Nici unul Nici una Rolul desemnat
Bună Limitată/rezonabilă
Un singur director medical (niciun specialist)
Cluj August 2006
Nicio programă care să acopere subiectele de bază din MU
Nici unul Lipsa unei predări formale în timpul tuturor rotațiilor
Nici unul Nici una Rol activ Excelentă în mod uniform
Limitată Niciun specialist responsabil cu asigurarea unei formării adecvate a rezidenților
Două camere mici
O cameră mare
Politici și proceduri scrise
Constanța August 2006
Nicio programă școlară pentru rezidențiat publicată
Niciun efort sistemic pentru a urmării progresul
Implicare relativă în îngrijirea directă a pacientului
Limitată Un singur specialist MU
Două camere mici
O singură cameră
Nici unul
43 Gordon P (2006).
87
Centru
Perioadă de
evaluare
Programa școlară Cursuri
Laboratoare
procedurale
Evaluări ale
progresului clinic
Implicarea în
activitățile clinice
Ssupervizarea
clinică
Expunere la
condițiile MU
Responsabil cu
formarea
Odihna
personalulu
i
Facilități educațion
ale
Managementul
calității
rezidenților
Craiova Octombrie 2006
Nicio programă care să acopere subiectele de bază din MU
Câteva prelegeri Întâlniri didactice săptămânale
Nici unul Evaluări informale ocazionale ale progresului clinic
Rolul desemnat în activitățile clinice MU
Excelentă Expunere limitată Lipsa unei testări de bază
Personalul medical condus de un singur director medical Fiecare rezident desemnat unui membru specific al facultății
Câteva camere mici
O zonă mică
Politici și proceduri scrise indisponibile pentru revizuire Directorul medical MU revizuiește și răspunde la reclamații
Floreasca August 2006
Nicio programă care să acopere subiectele de bază din MU
Nicio prelegere Ședințe de 30 de minute ale personalului departamentului (orientat
Nici unul Nicio evaluare a progresului clinic
Rolul desemnat în activitățile clinice Responsabilitate limitată
Excelentă Limitată/rezonabilă
Niciun medic cu responsabilitatea specifică de a asigura o formare adecvată a rezidenților
Două camere mici
O zonă disponibilă
Politici și proceduri scrise disponibile pentru revizuire Directorul medical revizuiește și răspunde
88
Centru
Perioadă de
evaluare
Programa școlară Cursuri
Laboratoare
procedurale
Evaluări ale
progresului clinic
Implicarea în
activitățile clinice
Ssupervizarea
clinică
Expunere la
condițiile MU
Responsabil cu
formarea
Odihna
personalulu
i
Facilități educațion
ale
Managementul
calității
e relativ clinic)
la reclamații
Spiridon (Iași)
Septembrie 2006
Nicio programă care să acopere subiectele de bază din MU
Câteva prelegeri
Câteva laboratoare procedurale
Nicio evaluare a progresului clinic
Roluri variabile în funcție de ce specialist MU lucrează în departamentul MU
Excelent ă atunci când rezidenți au lucrat în mod activ
Limitată Două camere mici
Biroul directorului departamentului MU
Politici și proceduri scrise indisponibile pentru revizuire
89
9 Anexa 2. Programa școlară a programului de rezidențiat în specialitatea medicină de urgență: Modelul românesc și cel european
Programa MU românească este elaborată pentru un curs de 5 ani în scopul dobândirii experienței. Fiecare an este împărțit în module.
Anul I 6 luni Unitatea de primiri urgențe 3 luni 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU
unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10 ore pe săptămână
Anestezie pentru adulți
2 luni 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10 ore pe săptămână
Terapie intensivă adulții
1 lună 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Chirurgie generală
Anul II 4 luni Un orar al turelor de 10-12 ore pe zi sau noapte, cu un număr minim de 5 ture pe săptămână și o pauză de minim 10-12 ore între două ture consecutive
Unitatea de primiri urgențe
2 luni 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Pediatrie
2 luni 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Neonatologie
1 lună 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Anestezie în pediatrie
2,5 luni Anestezie pentru adulți 0,5 luni Bioetică
Anul III 4 luni Unitatea de primiri urgențe 1 lună Chirurgie plastică 1 lună Chirurgie toracică 1 lună 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU
unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Terapie intensivă coronariană
2 luni Anestezie în chirurgia cardiovasculară
1 lună Terapie intensivă pentru chirurgia cardiovasculară
1 lună Cardiologie (ambulatoriu) 1 lună 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU
unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Neonatologie
Anul IV 4 luni Unitatea de primiri urgențe/unitatea mobilă de resuscitare
2 luni 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde el/ea va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Ortopedie
1 lună 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Anestezie (obstetrică/ginecologie)
90
1 lună 4 zile pe săptămână timp de 7 ore pe zi, restul fiind în CPU unde acesta/aceasta va lucra cel puțin două ture de 10-12 ore pe săptămână
Obstetrică/ginecologie
3 luni Terapie intensivă adulți, inclusiv terapie intensivă toxicologie
1 lună Terapie intensivă pediatrie Anul V 12 luni
În anul cinci, rezidentul lucrează doar în camera de gardă și în cadrul unității mobile de resuscitare.
Elaborarea programei MU românești pare să fie conformă cu program europeană care face parte din Ordinul 1333. Programa include o listă detaliată a competențelor, cunoștințelor medicale și abilităților pe care rezidenții MU europeni trebuie să le dobândească la finalul pregătirii lor. Acestea sunt legate de următoarele 5 arii:
1. Competențele fundamentale ale medicului de urgență;
2. Cunoștințe fundamentale structurate pe sisteme;
3. Simptomatologia obișnuită la prezentare;
4. Aspecte specifice în medicina de urgență;
5. Proceduri și abilități clinice de bază.
Cunoștințele medicale detaliate sunt indicate pentru fiecare dintre acestea.
1. Competențele fundamentale ale medicului de urgență
Îngrijirea pacientului Cunoștințe medicale Abilități de comunicare și colaborare interpersonală Profesionalism, etică și aspecte juridice Abilități de planificare, organizare și management Educație și cercetare
2. Cunoștințe fundamentale structurate pe sisteme
Urgențe cardiovasculare implicând copii și adulți Urgențe dermatologice implicând adulți și copii Urgențe endocrine și metabolice implicând adulți și copii Tulburare hidroelectrolitică Urgențe ORL implicând adulți și copii Urgențe gastrointestinale ale adulților și copiilor Urgențe ginecologice și obstetrice Urgențe hematologice și oncologice ale adulților și copiilor Urgențe imunologice ale adulților și copiilor Boli infecțioase și septicemie ale adulților și copiilor Urgențe musculoscheletale Urgențe neurologice ale adulților și copiilor Urgențe oftalmologice ale adulților și copiilor Urgențe pulmonare ale adulților și copiilor Urgențe psihiatrice și tulburări comportamentale Traumatisme ale adulților și copiilor Urgențe dentare
3. Simptomatologia obișnuită la prezentare;
Durere abdominală acută Agitație și tulburări comportamentale Pierderi de cunoștință ale adulților și copiilor Dorsalgie Hemoragie (netraumatică) Stop cardiac Durere toracică Copil care plânge
91
Diaree Dispnee Febră Cefalgie Icter Dureri ale membrelor superioare Dureri ale membrelor inferioare Palpitații Convulsii ale adulților și copiilor Manifestări ale pielii în cazul adulților și copiilor Sincopă Simptome urinare Vertij și amețeală Vomă
4. Aspecte specifice medicinei de urgență
Abuzul și agresiunea asupra adulților și copiilor Analgezie și sedarea adulților și copiilor Medicina dezastrelor Accidente de mediu implicând adulți și copii Aspecte de medicină legală Profilaxia și promovarea sănătății Aspecte ale managementului pacientului în medicina de urgență Toxicologie implicând adulți și copii Asistență prespitalicească
5. Proceduri și abilități clinice de bază
Abilități pentru RCP Abilități pentru gestionarea căilor respiratorii Abilitățile pentru analgezie și sedare Abilități pentru gestionarea respirației și ventilării Abilități și proceduri pentru suportul cardiac și circulator Abilități și proceduri pentru susținerea funcției cardiace și circulatorii Abilități și proceduri de diagnosticare Abilități și proceduri ORL Abilități și proceduri gastrointestinale Abilități și proceduri genitalo-urinare Abilități și proceduri epidemiologice Tehnici musculoscheletale
În mod similar cu programa europeană pentru formarea în medicina de urgență, programa românească reunește teoria cunoștințelor medicale cu practica în cadrul structurilor de urgență. În timpul celor cinci ani de formare, rezidentul român de medicină de urgență ar trebui să dezvolte o îmbunătățire progresivă a abilităților clinice și o abilitate tot mai mare de a gestiona simultan un număr substanțial de pacienți, dezvoltându-și în același timp expertiza pentru luarea deciziilor clinice și identificarea eficientă a predispozițiilor pacientului.
Cu toate acestea, în timp ce programa europeană conține o listă a aspectelor specifice care trebuie gestionate de rezidenți, programa românească indică ce rezultate — în termeni de abilități medicale minime — trebuie să fie dobândite la finalul fiecărui modul.
92
10 Bibliografie Alberti G (2005), Transforming emergency care in England, available at: http://aace.org.uk/wp-content/uploads/2011/11/Transforming-Emergency-Care-in-England.pdf
Blanc F and Ottimofiore G (2016), Consultation, in Dunlop C and Radaelli C, Handbook of Regulatory Impact Assessment, pp. 155ff.
Boeriu C, Borcea H, Daramus I and Gordon P (2014), Emergency Medicine Training Facilities in Romania: Status Report
Care Quality Commission (2017), Meeting the quality challenge: Sharing examples of best practice from clinical leaders in emergency departments
Coleman P and Nicholl J (2010): Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for systems of emergency and urgent care, J Health Serv Res Policy, 15: 12-18. 10.1258/jhsrp.2009.009096
Department of Health and Human Services (State of Victoria) (2016), The Best Practice Clinical Learning Environment Framework, Melbourne, Australia
Directorate-General for Research, European Commission (2002), Socio-economic Tools for Sustainability Impact Assessment. The Contribution of EU Research to Sustainable Development. EUR 20437, available at: https://ec.europa.eu/research/social-sciences/pdf/other_pubs/socio-economic-tools-for-sustainability-impact-assessment_en.pdf
European Commission (2005), Towards a reinforced culture of consultation and dialogue - General principles and minimum standards for consultation of interested parties by the Commission, COM (202) 704 final, Brussels, available at: http://ec.europa.eu/governance/docs/comm_standards_en.pdf
Göransson KE, Ehrenberg A and Ehnfors M (2005), Triage in emergency departments: national survey, J Clin Nurs., 14 (9): 1067-1074. 10.1111/j.1365-2702.2005.01191.x
Gordon P (2006), REMMSY International Emergency Medicine Consultant Reports (Timișoara, Cluj, Constanta, Craiova, Floreasca, and Spiridon)
Graff L, Stevens C, Spaite D and Foody J (2002), Measuring and improving quality in emergency medicine, Acad Emerg Med., 9 (11): 1091-1107. 10.1111/j.1553-2712.2002.tb01563.x
Hallas P, Ekelund U, Bjornsen LP and Brabrand M (2013), Hoping for a domino effect: a new specialty in Sweden is a breath of fresh air for the development of Scandinavian emergency medicine, SJTREM, 21 (1): 26
Huang S, Chen P, Yang M, Chang W and Lee H (2004), Using a balanced scorecard to improve the performance of an emergency department, Nurs Econ., 22 (3): 140-146
Kaplan RS and Norton DP (2005), The balanced scorecard: measures that drive performance, Harv Bus Rev (USA), 83 (7): 172-180
Kuehl AE. (Ed) (2002), Prehospital Systems and Medical Oversight, 3rd edition, National Association of EMS Physicians
Neely A, Gregory M and Platts K (2005), Performance measurement system design: a literature review and research agenda, IJOPM, 25 (12): 1228-1263
Nicolay CR, Purkayastha S, Greenhalgh A, Benn J, Chaturvedi S, Phillips N and Darzi A (2012), Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare, Br J Surg., 99 (3): 324-335. 10.1002/bjs.7803
Pritchett L (2005), The Political Economy of Targeted Safety Nets. A Lecture On The Political Economy of Targeted Safety Nets, World Bank Institute, available at:
93
http://documents.worldbank.org/curated/en/283821468772779954/pdf/314980SP050101add0kywd0Safety0nets1.pdf
Rodrigo D (2005), Regulatory Impact Analysis in OECD Countries. Challenges for developing countries. South Asian-Third High Level Investment Roundtable, OECD
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (2014), Objectives of Training in the Specialty of Emergency Medicine, available at: http://www.royalcollege.ca/cs/groups/public/documents/document/y2vk/mdaw/~edisp/tztest3rcpsced000895.pdf
Samani DZ and Kohan MZ (2011), Framework for implementing balanced scorecard in hospitals, JIBED, 5 (4): 362-368. 10.1504/JIBED.2011.042390
Schrefler L (2016), Social impact assessment, in Dunlop C and Radaelli C, Handbook of Regulatory Impact Assessment, pp. 108ff.
Shetty A, Gunja N, Byth K and Vukasovic M (2012), Senior streaming assessment further evaluation after Triage zone: a novel model of care encompassing various emergency department throughput measures. Emerg Med Australasia, 24 (4): 374-382. 10.1111/j.1742-6723.2012.01550.x
Solberg LI, Asplin BR, Weinick RM and Magid DJ (2003), Emergency department crowding: consensus development of potential measures, Ann Emerg Med., 42 (6): 824-834. 10.1016/S0196-0644(03)00816-3
Sørup C, Jacobsen P and Forberg J (2013), Evaluation of emergency department performance – a systematic review on recommended performance and quality-in-care measures, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 21:62, available at: https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-21-62
UEMS and EuSEM (2013), Policy Statement on Emergency Medicine in Europe, available at: http://www.eusem.org/cms/assets/1/pdf/policy%20statement%20on%20em%20in%20europe%20-%20draft%20revision%20-%20may%202013.pdf
Walley P, Silvester K and Mountford S (2006), Health-care process improvement decisions: a systems perspective. Int J Health Care Qual Assur, 19 (1): 93-104. 10.1108/09526860610642618
WHO (2008), Emergency Medical Services Systems in the European Union. Report of an assessment project co-ordinated by the World Health Organization, available at: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/114406/E92038.pdf
94
Competența face diferența!/Competențe makes a difference!
ProiCEt selCEtat în cadrul Programului Operațional Capacitate Administrativă cofinanțat de Uniunea UEropeană, din Fondul Social UEropean ProjCEt selCEted under the Administrative Capacity Operational Program, co-financed by UEropean Union from the UEropean Social Fund
Competența face diferența!/Competence makes a difference!
Proiect selectat în cadrul Programului Operațional Capacitate Administrativă cofinanțat de Uniunea Europeană, din Fondul Social European Project selected under the Administrative Capacity Operational Program, co-financed by European Union from the European Social Fund
